參保繳費和享受待遇指南
西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)自2007年9月啟動以來,在市委、市政府和省市人力資源社會保障部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下,市區(qū)縣社會保險部門不斷加大工作力度,采取各種有效措施,積極進行擴面宣傳,不斷創(chuàng)新管理和經(jīng)辦模式,提升醫(yī)保信息化管理水平,優(yōu)化工作流程,提升服務(wù)質(zhì)量,居民醫(yī)保工作已取得了良好成效。目前參保人員已達到36萬人,四年累計共為60余萬人次的參保人員報付醫(yī)療費用1.7億元。居民醫(yī)保待遇逐年提高,參保人員不斷受益,切實使群眾得到實惠。為了進一步做好居民醫(yī)保參保繳費工作,及時享受醫(yī)保待遇,市社保局編制了本指南。
一、 居民醫(yī)保繳費及享受醫(yī)保待遇時間
西寧市(含大通縣、湟中縣、湟源縣以下統(tǒng)稱西寧市)居民醫(yī)保參保繳費現(xiàn)已由繳費年度調(diào)整為自然年度,實行一年一繳費,醫(yī)保待遇一年一享受。
西寧市從今年開始,每年9月1日至12月20日為居民醫(yī)保下年度參保繳費期,享受居民醫(yī)保待遇期為次年1月1日至12月31日。參保繳費期截止后將不再辦理居民醫(yī)保參保繳費。
二、居民醫(yī)保參保范圍
具有西寧市戶籍,未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民(包括未成年人、老年人以及勞動年齡內(nèi)就業(yè)確有困難人員、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員);西寧市各類全日制大中專院校(含民辦)學(xué)生、研究生;在西寧市居住持暫住證人員和具有本省戶籍的城鎮(zhèn)居民。
三、居民醫(yī)保參保繳費辦法
(一)居民參保繳費:

參加居民醫(yī)保以家庭為單位。
新參保:居民持本人戶口簿到戶籍地(人戶分離的到居住地)所在社區(qū)居委會辦理參保登記后,到參保區(qū)、縣社保局免費領(lǐng)取居民醫(yī)保IC卡,持居民醫(yī)保IC卡到省農(nóng)業(yè)銀行下屬西寧市各營業(yè)網(wǎng)點(含三縣,下同)繳費,繳費后請索取繳費憑證,并妥善保管。
本省內(nèi)戶籍的城鎮(zhèn)居民和具有本市暫住證的居民持本人身份證或戶口簿(暫住證)到居住地所在社區(qū)居委會辦理新參保登記后,到參保區(qū)、縣社保局免費領(lǐng)取居民醫(yī)保IC卡,持居民醫(yī)保IC卡到省農(nóng)業(yè)銀行下屬西寧市各營業(yè)網(wǎng)點繳費。
續(xù)保:已參保居民可直接持居民醫(yī)保IC卡到省農(nóng)業(yè)銀行下屬西寧市各營業(yè)網(wǎng)點繳費,繳費后請索取繳費憑證,并妥善保管。
新生兒參保繳費:
出生6個月以內(nèi)的新生兒(已報戶口)可隨時參保。新生兒家長持戶口簿到戶籍或居住地所在區(qū)、縣社保局辦理參保登記手續(xù)后,持繳費通知單7日內(nèi)到指定的農(nóng)業(yè)銀行營業(yè)網(wǎng)點繳費,繳費后請索取繳費憑證。持繳費憑證到區(qū)、縣社保局免費領(lǐng)取居民醫(yī)保IC卡。
(二)大中專院校學(xué)生參保繳費:
大中專院校學(xué)生參加居民醫(yī)保以院校為單位,在就讀所在院校醫(yī)保辦公室辦理。由院校醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)本校參保大中專院校學(xué)生參保信息登記錄入,并做好大中專院校學(xué)生居民醫(yī)保個人繳費的收取工作。參保大中專院校學(xué)生到本院校醫(yī)保辦公室免費領(lǐng)取由市、縣社保局統(tǒng)一制做的居民醫(yī)保IC卡。
參保大中專院校學(xué)生畢業(yè)后穩(wěn)定就業(yè)的,應(yīng)當(dāng)隨用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,靈活就業(yè)的可按靈活就業(yè)人員身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。未就業(yè)或無穩(wěn)定工作的可繼續(xù)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,需到居住地社區(qū)居委會辦理變更身份手續(xù),按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)繳費,居民醫(yī)保IC卡可繼續(xù)使用。
四、居民醫(yī)?;I資與繳費標(biāo)準(zhǔn)
居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn):18歲以下居民(包括在校大中專院校學(xué)生)人均籌資280元,18歲以上居民人均籌資320元。
居民每人每年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)及財政補助標(biāo)準(zhǔn):男19-59歲、女19-54歲繳費110元,各級財政補助210元;男60歲以上、女55歲以上繳費60元,各級財政補助260元;18歲以下(含大中專院校學(xué)生)繳費40元,各級財政補助240元。
由各院校確認(rèn)的貧困生個人繳費20元,各級財政補助260元;低保、重殘居民參保個人不繳費,由民政部門代繳。
為進一步鼓勵城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保,從今年起建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險個人繳費結(jié)轉(zhuǎn)制度,凡在上年9月1日至當(dāng)年8月31日內(nèi)未享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診和住院醫(yī)藥費用補助的城鎮(zhèn)居民,可將當(dāng)年個人繳費部分的60%結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度用于沖抵個人繳費。個人繳費轉(zhuǎn)結(jié)后,參保居民應(yīng)繼續(xù)繳納個人繳費的40%,應(yīng)繳未繳的,停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項待遇。
五、居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)
凡符合《西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療目錄》、《西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》三個目錄的醫(yī)療費用,全部納入報銷范圍。
(一)參保居民醫(yī)保待遇
1、普通門診醫(yī)保待遇:每次報銷比例為50%,每人每年累計最高報銷80元。
2、特殊慢性病門診醫(yī)保待遇:28種特殊慢性病每次報銷比例為50%,其中尿毒癥血液透析、器官移植后抗排治療、癌癥3種特殊慢性病門診每人每年累計最高報銷額提高至3000元,其余特殊慢性病門診每人每年累計最高報銷額提高至1000元。
3、住院醫(yī)保待遇:住院醫(yī)療費用根據(jù)就診醫(yī)院不同等級按比例報銷,三級、二級和一級醫(yī)療機構(gòu)分別為65%、75%和85%,起付線分別為450元、350元和250元,每人每年累計最高報銷8萬元。
(二)參保大中專院校學(xué)生醫(yī)保待遇
個人繳納居民醫(yī)保參保費用的大中專院校學(xué)生可享受普通門診、特殊慢性病門診和住院醫(yī)保待遇,個人未繳納居民醫(yī)保參保費用的大中專院校學(xué)生只享受住院醫(yī)保待遇。大中專院校學(xué)生不實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險個人繳費結(jié)轉(zhuǎn)制度。
1、普通門診醫(yī)保待遇:個人繳納居民醫(yī)保參保費用的大中專院校學(xué)生領(lǐng)取本院校發(fā)放的《大中專院校學(xué)生普通門診就診卡》后即可享受普通門診40元補助金。本年度未使用完的可結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度門診繼續(xù)使用也可自愿互濟使用。
2、特殊慢性病門診醫(yī)保待遇:個人繳納居民醫(yī)保參保費用的大中專院校學(xué)生患糖尿病、高血壓Ⅲ期等28種特殊慢性病,每次報銷比例50%,按病種不同,每人每年累計最高報銷1000或3000元。
3、住院醫(yī)保待遇:住院醫(yī)療費用根據(jù)就診醫(yī)院不同等級按比例報銷,三級、二級和一級醫(yī)療機構(gòu)分別為65%、75%和85%,起付線分別為450元、350元和250元,每人每年累計最高報銷8萬元。
大中專院校學(xué)生因病休學(xué),可繼續(xù)享受完當(dāng)年的醫(yī)療保險待遇,次年保留學(xué)籍的,可繼續(xù)參保,并享受相應(yīng)待遇。
六、居民醫(yī)保就醫(yī)與報銷流程
(一)在西寧地區(qū)就醫(yī)
1、普通門診:參保居民持居民醫(yī)保IC卡到西寧市(含三縣,下同)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診。大中專院校學(xué)生憑本校發(fā)放的《大中專院校學(xué)生普通門診就診卡》到本校指定的醫(yī)療機構(gòu)就診。
2、特殊慢性病門診:患糖尿病、高血壓Ⅲ期等28種特殊慢性病的參保居民和大中專院校學(xué)生,持居民醫(yī)保IC卡到自己所選定的居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診。
3、住院就醫(yī):參保居民和大中專院校學(xué)生持居民醫(yī)保IC卡到西寧市居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診。
西寧市內(nèi)普通門診、特殊慢性病門診、住院就診所產(chǎn)生的醫(yī)療費均在居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行網(wǎng)絡(luò)即時結(jié)算,個人只負(fù)擔(dān)自付、自費金額。
(二)在西寧地區(qū)以外就醫(yī)
1、在西寧地區(qū)以外就醫(yī)的門診費用不予報銷。
2、轉(zhuǎn)外住院就醫(yī):參保居民和大中專院校學(xué)生因病情需要到外地醫(yī)療機構(gòu)就診的,到戶籍(居住地)或大中專院校所在區(qū)、縣居民社保局辦理轉(zhuǎn)外審批手續(xù),就診所產(chǎn)生的醫(yī)療費用先由個人墊付。出院后持住院相關(guān)票據(jù)和居民醫(yī)保IC卡到戶籍(居住地)或大中專院校所在區(qū)、縣社保局報銷,報銷按照三級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
3、異地安置及長期外出工作、學(xué)習(xí):需在戶籍(居住地)或大中專院校所在區(qū)、縣居民社保局辦理異地安置備案手續(xù)后,在縣級以上的醫(yī)療機構(gòu)中住院治療,就診所產(chǎn)生的醫(yī)療費用先由個人墊付。出院后持住院相關(guān)票據(jù)和居民醫(yī)保IC卡到戶籍(居住地)或大中專院校所在區(qū)、縣社保局報銷,報銷按照同級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
4、外出旅游、探親:因突發(fā)急性疾病需住院治療的參保居民和大中專院校學(xué)生住院治療,及時向參保地居民社保局提交備案。出院后出具社區(qū)居委會證明或車船機票、所產(chǎn)生醫(yī)療費用報銷按照同級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
5、參保大中專院校學(xué)生寒暑假、因病休學(xué)以及在學(xué)校規(guī)定的教育實習(xí)、課題研究、社會調(diào)查、短期在外學(xué)習(xí)等,因病需住院治療的,由學(xué)校醫(yī)保辦向?qū)W校所在區(qū)、縣社保局登記備案,報銷按照同級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
七、居民醫(yī)保特殊慢性病門診辦理流程
1、特殊慢性病的病種范圍(28種)
糖尿病、高血壓Ⅲ期、肺心病、冠心病、慢性胰腺炎、腦性癱瘓、再生障礙性貧血、失代償性肝硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、癲癇、帕金森病、慢性支氣管炎、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性宮頸炎、耐藥性結(jié)核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、盆腔炎、慢性腎炎、中風(fēng)后遺癥、慢性膽囊炎、痛風(fēng)、重型精神病、癌癥、尿毒癥血液透析、器官移植后的抗排斥藥物治療。
2、特殊慢性病門診的申請審批流程
凡患以上28種特殊慢性病的參保繳費居民(含已繳費大中專院校學(xué)生)可申請辦理特殊慢性病門診。
參保繳費居民(含已繳費大中專院校學(xué)生)持身份證、居民醫(yī)保IC卡到市、縣社保局確定的二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)取《西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特種慢性病門診審批表》,并附疾病相關(guān)資料(檢驗、檢查等各種報告單),由定點醫(yī)療機構(gòu)進行初審。
初審后到市、縣社保局居民醫(yī)保科辦理復(fù)審;復(fù)審后即可享受特殊慢性病門診醫(yī)療待遇。同時患有多種特殊慢性病的參保患者,按最高病種限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
八、居民醫(yī)保生育醫(yī)療費的報銷
符合計劃生育政策的醫(yī)療費用按規(guī)定給予報銷,參保居民生育住院就診時,生育一胎需向定點醫(yī)療機構(gòu)提供《育齡婦女優(yōu)質(zhì)服務(wù)證》;生育二胎需提供《育齡婦女優(yōu)質(zhì)服務(wù)證》或《第二個子女生育規(guī)劃表》。
九、中小學(xué)生參加居民醫(yī)保須知
根據(jù)《西寧市人民政府辦公廳關(guān)于進一步做好全市中小學(xué)生嬰幼兒參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》(寧政辦[2009]182號)的要求,建立中小學(xué)校和幼托機構(gòu)督促學(xué)生兒童參加居民醫(yī)保工作的長效機制,中小學(xué)校、幼托機構(gòu)是督促學(xué)生兒童參加居民醫(yī)保工作的實施主體。
各中小學(xué)校、幼托機構(gòu)要利用每年9月新學(xué)年開學(xué)的有利時機,在參保繳費期積極督促家長為學(xué)生兒童及時參保繳費,各班主任于每年10月中旬前收取本班學(xué)生兒童當(dāng)年參保的農(nóng)行繳費憑證復(fù)印件,低保、重度殘疾和丟失繳費憑證的學(xué)生兒童家長到戶籍(居?。┧趨^(qū)、縣社保局開據(jù)證明。對未參保繳費的學(xué)生兒童再次動員積極辦理參保繳費。同時于10月底前將各校學(xué)生兒童當(dāng)年參保繳費情況進行統(tǒng)計,并附學(xué)生兒童參保繳費憑證,中學(xué)報送市、縣教育局和社保局;小學(xué)及幼托機構(gòu)報送所轄區(qū)、縣教育局和社保局。市區(qū)縣教育局、人社局和社保局將在參保期內(nèi)定期到中小學(xué)校、幼托機構(gòu)對學(xué)生兒童參保工作進行檢查和督促。
十、居民醫(yī)保IC卡的相關(guān)事項
1、居民醫(yī)保IC卡的作用
居民醫(yī)保IC卡是居民參保身份的標(biāo)志。
居民醫(yī)保IC卡可用于居民參保繳費。
居民醫(yī)保IC卡可在西寧市居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診、住院就診醫(yī)療費用網(wǎng)絡(luò)即時結(jié)算。
2、居民醫(yī)保IC卡的掛失、補辦及修改
參保居民(含大中專院校學(xué)生)居民醫(yī)保IC卡丟失后持本人身份證或戶口簿到戶籍(居住地或院校)所在區(qū)、縣社保局辦理掛失、補卡手續(xù),同時需繳納醫(yī)保IC卡工本費。
參保居民(含大中專院校學(xué)生)領(lǐng)取居民醫(yī)保IC卡后,如信息有誤需更正的,持本人身份證或戶口簿到戶籍(居住地或院校)所在區(qū)、縣社保局重新辦理。
3、居民醫(yī)保IC卡初始密碼與修改
西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)保IC卡初始密碼為卡號的后四位數(shù)字,參保居民如需修改醫(yī)保IC卡密碼,到戶籍(居住地)所在區(qū)、縣社保局或社區(qū)居委會辦理(大中專院校學(xué)生到學(xué)校所在區(qū)、縣社保局修改)。
十一、居民醫(yī)保新政策
(1)提高了住院報銷比例,三級定點醫(yī)療機構(gòu)的住院報銷比例由原45%提高到65%,二級定點醫(yī)療機構(gòu)由原65%提高到75%,一級定點醫(yī)療機構(gòu)由原75%提高到85%。
(2)擴大了特殊慢性病門診病種,由原15種增加至28種。
(3)提高了特殊慢性病的報銷標(biāo)準(zhǔn)。其中癌癥病人的放化療和鎮(zhèn)痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的抗排治療,每人每年累計最高報銷額從原2000元提高到3000元;其余25種特殊慢性病每人每年累計最高報銷額從原800元提高到1000元。
(4)為進一步鼓勵城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保,建立了居民醫(yī)療保險個人繳費結(jié)轉(zhuǎn)制度,凡在上年度9月1日至當(dāng)年8月31日期間未享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診、住院醫(yī)藥費用補助的參保居民,可將當(dāng)年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的60%結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度,用于沖抵參保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費,參保居民應(yīng)繼續(xù)繳納個人繳費的剩余部分。
(5)從2012年1月1日起,西寧市居民醫(yī)保將實行市級統(tǒng)籌,在全市范圍內(nèi)所有居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)保就診“一卡通”網(wǎng)絡(luò)即時結(jié)算,方便居民就診和異地結(jié)算,切實解決了參保居民“排隊”、“墊支”和“跑腿”的問題。
十二、參加居民醫(yī)保的好處
1、個人繳費低;個人繳費為輔,政府補助為主。
2、28種特殊慢性病中25種特殊慢性病每人每年最高可報1000元,3種特殊慢性病每人每年最高可報3000元。
3、住院年最高支付限額8萬元。
4、居民參保繳費就診方便,參保在社區(qū),繳費在農(nóng)行,就診即時結(jié)算在定點醫(yī)療機構(gòu)。
5、建立了城鎮(zhèn)居民個人繳費結(jié)轉(zhuǎn)制度。
6、大中專院校學(xué)生普通門補助金40元,可自愿互濟使用,本年度未使用完普通門補助金的可結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度門診使用。
7、連續(xù)參保的居民,每年住院費用報銷比例在上年基礎(chǔ)上提高1%。
十三、西寧市居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)地址、聯(lián)系電話及網(wǎng)址
西寧市社保局居民醫(yī)保科
地址:西寧市昆侖路37號 國際商務(wù)大廈5樓
電話:6247356 6164431
西寧市社會保險網(wǎng)網(wǎng)址:www.qhxn.si.gov.cn
城東區(qū)社保局居民醫(yī)保核算中心
地址:昆侖東路188號 城東區(qū)政府2樓208室
電話:8172692
城中區(qū)社保局居民醫(yī)保核算中心
地址:昆侖中路83-41號 城中區(qū)政府服務(wù)中心1樓
電話:8231182
城西區(qū)社保局居民醫(yī)保核算中心
地址:五四大街21號 城西區(qū)政府2號樓1樓
電話:6111944
城北區(qū)社保局居民醫(yī)保核算中心
地址:門源路31-3號啟成大廈2號樓1樓
電話:5133715
大通縣社保局
地址:大通縣橋頭鎮(zhèn)解放南路90號
電話:2724019 2724018
湟中縣社保局
地址:湟中縣魯沙爾鎮(zhèn)團結(jié)南路37號
電話:2235893
湟源縣社保局
地址:湟源縣城關(guān)鎮(zhèn)西關(guān)街北大路30路
電話:7410700 7410705
十五、西寧市居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)
2012年西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)名單
(121家)
三級定點醫(yī)療機構(gòu)(15家):
青海省人民醫(yī)院
青海大學(xué)附屬醫(yī)院
青海省中醫(yī)院
青海省紅十字醫(yī)院
青海省婦女兒童醫(yī)院
青海省心血管??漆t(yī)院
青海省藏醫(yī)院
青海省傳染專科醫(yī)院
西寧市第一人民醫(yī)院
青海省第三人民醫(yī)院
青海省第五人民醫(yī)院
解放軍第四醫(yī)院
武警青海省總隊醫(yī)院
西寧中古友好眼科醫(yī)院
青海省婦幼保健院
二級定點醫(yī)療機構(gòu)(30家):
西寧市第二人民醫(yī)院
西寧市第三人民醫(yī)院
西寧市中醫(yī)院
西寧市回族醫(yī)院
西寧市婦幼保健醫(yī)院
青海省交通醫(yī)院
解放軍第五三六醫(yī)院
水電四局中心醫(yī)院
西寧市昆侖醫(yī)院
青海省康樂醫(yī)院
城北區(qū)中醫(yī)院
青海省仁濟醫(yī)院
興華醫(yī)院
青海華山醫(yī)院
西寧恒生骨傷專科醫(yī)院
西寧現(xiàn)代婦產(chǎn)醫(yī)院
青海省公安消防總隊醫(yī)院
青海東大肛腸醫(yī)院
大通縣人民醫(yī)院
湟中縣第一人民醫(yī)院
青海西寧長城醫(yī)院
大通縣中醫(yī)院
湟中縣第一人民醫(yī)院
湟源縣人民醫(yī)院
大通縣民康骨科醫(yī)院
湟中縣中醫(yī)院
湟源縣中醫(yī)院
大通縣紅十字醫(yī)院
湟中藏中醫(yī)院
湟源縣城關(guān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
一級定點醫(yī)療機構(gòu)和定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(76家):
城東區(qū)八一路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
城東區(qū)韻家口鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
城東區(qū)花園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
城東區(qū)佳和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
城東區(qū)國際村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
城東區(qū)學(xué)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
城東區(qū)一顆印社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
城東區(qū)樂家灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
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西寧市社會保險事業(yè)管理局
二〇一一年八月
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