愛華網(wǎng)醴陵市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法實(shí)施細(xì)則 公務(wù)員實(shí)施細(xì)則試行
醴陵市勞動(dòng)和社會(huì)保障局發(fā)文
醴勞字[2008]01號(hào)
醴陵市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法實(shí)施細(xì)則
第一章 總則
第一條 為切實(shí)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，根據(jù)《醴陵市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（ ）（以下簡(jiǎn)稱《試行辦法》），制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 本細(xì)則適用于醴陵市轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）。醴陵城市規(guī)劃區(qū)內(nèi)未參加農(nóng)村合作醫(yī)療的失地農(nóng)民亦參照此辦法實(shí)行
第二章 參保對(duì)象和登記
第三條 《試行辦法》所稱中小學(xué)階段的學(xué)生是指經(jīng)教育、勞動(dòng)、民政部門批準(zhǔn)設(shè)立的在醴全日制中小學(xué)校、職業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、特殊教育學(xué)校等學(xué)校就讀的學(xué)生（不含專科學(xué)歷以上的學(xué)生）；18周歲以下其他非從業(yè)的人員亦在此列。
第四條 《試行辦法》所稱非從業(yè)居民和老年居民是指參保登記時(shí)已滿18周歲和60周歲的居民；出生日期以本人身份證為準(zhǔn)。在醴陵經(jīng)商的外來務(wù)工人員家庭可以憑城鎮(zhèn)戶口本、和醴陵市公安局頒發(fā)的“暫住證”，在社區(qū)辦理參保手續(xù)。
第五條 《試行辦法》第四條所稱的“以家庭為單位”是指一個(gè)家庭中有多名居民同時(shí)符合參保條件的，必須整體參保。
第六條 城鎮(zhèn)居民辦理參保登記手續(xù)時(shí)，需攜帶戶口簿、身份證、一寸免冠照片1張。以下幾類人員參保時(shí)還須提供相關(guān)證明材料的原件和復(fù)印件一份：
（一）享受最低生活保障待遇人員需攜帶當(dāng)年度有效的《醴陵市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》；
（二）鑒定為一級(jí)、二級(jí)殘疾人員需攜帶《中華人民共和國殘疾人證》；
（三）“五保戶”、“三無”人員，需攜帶由民政局發(fā)放的相關(guān)證件或證明；
（四）18周歲以上的學(xué)生需攜帶《學(xué)生證》。
第七條 城鎮(zhèn)居民辦理參保登記手續(xù)時(shí)須以家庭為單位填寫《醴陵市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)登記表》。申請(qǐng)登記表應(yīng)由參保人或其監(jiān)護(hù)人、供養(yǎng)人填寫，填寫有困難的可由工作人員代填，填寫完成后，參保人或其監(jiān)護(hù)人、供養(yǎng)人要在登記表上簽字確認(rèn)。
第八條 享受最低生活保障待遇人員、一、二級(jí)殘疾人員、“五保戶”和“三無人員”，由戶籍所在地社區(qū)每年進(jìn)行一次公示，公示時(shí)間為7個(gè)工作日。
第九條 新生兒在辦理戶籍登記后，可隨時(shí)辦理參保手續(xù)，6月30日前參保的，繳納全年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，7月1日后參保的，繳納半年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十條 在異地辦理退休手續(xù)并領(lǐng)取養(yǎng)老金和退休金的人員，戶口遷入本市的，原則上不參加本市居民醫(yī)保。其他遷入本市戶口的人員，從辦理戶籍一年以后參加醴陵城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。
第十一條 每年的10月1日至11月30日為下一年度城鎮(zhèn)居民參（續(xù)）保和繳費(fèi)期，城鎮(zhèn)居民參（續(xù)）保登記、繳費(fèi)及補(bǔ)助確認(rèn)等手續(xù)一律在參保繳費(fèi)期內(nèi)完成。信息變更以及新生兒參保手續(xù)可隨時(shí)辦理。在規(guī)定的參保繳費(fèi)期內(nèi)辦理參（續(xù)）保手續(xù)并足額繳費(fèi)的，從繳費(fèi)次年的1月1日起享受居民醫(yī)保待遇。
第十二條 《試行辦法》第十八條規(guī)定的3元/人的代辦費(fèi)，市勞動(dòng)部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各街道、社區(qū)完成參保人數(shù)、基金征收情況予以分等級(jí)撥付。即各辦事處所轄區(qū)內(nèi)參保人數(shù)年終結(jié)算時(shí)達(dá)到應(yīng)參保人數(shù)80%以上的，按3元/人撥付；達(dá)到60%以上的，按2元/人撥付；60%以下的，按1元/人撥付。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳
第十三條 城鎮(zhèn)居民辦理完參保登記手續(xù)后，按辦事處或社區(qū)通知的繳費(fèi)時(shí)間、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，到指定地點(diǎn)一次性繳清下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，再憑繳費(fèi)憑證領(lǐng)取《醴陵市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)保手冊(cè)》）。
第十四條 繳費(fèi)期結(jié)束后，各辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障站編制本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民參保情況匯總表（含財(cái)政補(bǔ)助人員名單及應(yīng)補(bǔ)助款），報(bào)市勞動(dòng)保障部門；市勞動(dòng)保障部門匯總各辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)上報(bào)的參保情況表，報(bào)市財(cái)政部門審核；
第十五條 市財(cái)政部門負(fù)責(zé)政府安排和配套資金并按規(guī)定撥付。
第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系變更
第十六條 參保居民在保險(xiǎn)年度內(nèi)出國定居、參軍、戶籍遷出或死亡的，已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不辦理退費(fèi)手續(xù)，保險(xiǎn)關(guān)系自行中止。但在繳費(fèi)后至下一保險(xiǎn)年度前（1月1日）發(fā)生上述異動(dòng)情況的，參保人可持戶籍變動(dòng)證明材料和繳費(fèi)收據(jù)到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退費(fèi)手續(xù)。
第十七條 在校學(xué)生高中或職高、中專（技校）畢業(yè)時(shí)，當(dāng)年不退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)，個(gè)人類別、身份不變。
第十八條 城鎮(zhèn)居民參保后如按規(guī)定轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，不再享受居民醫(yī)保待遇，所繳費(fèi)用不予退回。
第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受
第十九條 居民醫(yī)保的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍（“三個(gè)目錄”）的使用管理規(guī)定，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，省、株洲市如有增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”的通知，醴陵參照?qǐng)?zhí)行。
第二十條 《試行辦法》第二十八條規(guī)定的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于一級(jí)以上醫(yī)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級(jí)別的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第二十一條 《試行辦法》第二十八條規(guī)定的最高支付限額是指一個(gè)保險(xiǎn)年底內(nèi)在“三個(gè)目錄”規(guī)定內(nèi)的基本醫(yī)療用藥、診療和服務(wù)項(xiàng)目范圍內(nèi)所發(fā)生的住院和大病門診醫(yī)療費(fèi)總額。《試行辦法》第二十九條規(guī)定的報(bào)銷比例，市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政部門有權(quán)根據(jù)每年資金運(yùn)行的情況進(jìn)行調(diào)整。
第二十二條 參保人員中斷繳費(fèi)不滿6個(gè)月的，可以按《試行辦法》第二十條的規(guī)定續(xù)保。中斷繳費(fèi)超過6個(gè)月的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止。終止后需重新參保。
第二十三條 符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保條件而在2008年未參保的，在2008年10月1日至11月30日繳納下一年度醫(yī)保費(fèi)開始，并實(shí)行6個(gè)月的醫(yī)療等待期制度，等待期不享受醫(yī)療報(bào)銷待遇，即在上年度10月1日至11月30日繳足下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)，從參保的下一保險(xiǎn)年度4月1日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；其他時(shí)間新參保或重新參保的，繳足一年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，6個(gè)月后享受當(dāng)年度剩余時(shí)間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十四條 嬰幼兒在出生三個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)的次月1日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過三個(gè)月參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)的30天后起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十五條 參保人員發(fā)生因在醴陵不能診治的疾病，需經(jīng)湖南省師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院（三甲醫(yī)院）醫(yī)保科核實(shí)后，報(bào)醫(yī)保局審批才能轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診治。參保人員經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院住院的、探親、休假等情況因急病在外地醫(yī)院住院的，發(fā)生的符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；未批準(zhǔn)或特殊情況未在48小時(shí)內(nèi)申報(bào)的，再增加個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，再按《試行辦法》第二十九條的規(guī)定結(jié)算。
第六章 就醫(yī)服務(wù)管理
第二十六條 《試行辦法》第三十五條所規(guī)定的參保人員辦理住院手續(xù)時(shí)須提供的身份證明是指成年居民須提交個(gè)人身份證，沒有身份證的少年兒童，可憑戶口簿、參保登記時(shí)的供養(yǎng)（監(jiān)護(hù)）人身份證、居委會(huì)證明等辦理。辦理住院手續(xù)時(shí)證明材料不全的，應(yīng)在住院后3日內(nèi)補(bǔ)齊。逾期不能提供的的，醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)。
第二十七條 參保人意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹪瓌t上不予支付，確因身體原因引起的或兒童無第三者責(zé)任的意外傷害，經(jīng)醫(yī)保局認(rèn)可后先行支付20%后再按《試行辦法》第二十九條的規(guī)定結(jié)算。
第二十八條 參保人員因急診、搶救未在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)保局醫(yī)審股（0733-3222769），條件允許時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)回定點(diǎn)醫(yī)院治療。
第二十九條 參保居民在醴陵市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)出的醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人自付的，由本人以現(xiàn)金支付給定點(diǎn)醫(yī)院；屬基金支付的，由醫(yī)保局與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。目前醴陵市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即成為我市居民醫(yī)保首批定點(diǎn)醫(yī)院。各定點(diǎn)醫(yī)院在啟動(dòng)居民醫(yī)保工作時(shí)，應(yīng)增設(shè)居民醫(yī)保窗口，配備專門工作人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保導(dǎo)診、結(jié)算、宣傳等工作。
第三十條 轉(zhuǎn)診以及探親、休假等情況因急病在外地醫(yī)院住院治療的，先由患者墊付醫(yī)療費(fèi)用，治療終結(jié)90天內(nèi)，憑有效證明、醫(yī)院病歷、診斷證明、費(fèi)用明細(xì)清單、有效票據(jù)到市醫(yī)療保險(xiǎn)處結(jié)算費(fèi)用。結(jié)算辦法按本細(xì)則第二十五條的規(guī)定執(zhí)行。
第三十一條 對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督規(guī)定及相關(guān)制度執(zhí)行。
第七章 附則
第三十二條 本實(shí)施細(xì)則同《醴陵市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》一并執(zhí)行，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。在實(shí)施過程中，可另作補(bǔ)充規(guī)定。
第三十三條 本實(shí)施細(xì)則自2008年4月1日起實(shí)施。
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