新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”)制度是一項(xiàng)中國(guó)特色的農(nóng)民醫(yī)療保障制度。是整個(gè)社會(huì)保障管理體制中的一項(xiàng)。要建立健全新農(nóng)合的監(jiān)管，必須深化社會(huì)保障管理體制的改革的制度的建設(shè)。

一、現(xiàn)行社會(huì)保障管理體制的弊端

我國(guó)現(xiàn)行的管理體制分三個(gè)層次：一是法律層面，二是行政主管層面，三是業(yè)務(wù)主管經(jīng)辦層面。經(jīng)過(guò)多年的努力，社會(huì)保障管理體制建設(shè)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但目前仍存在較大問(wèn)題。

一是無(wú)法律保障? 現(xiàn)在整個(gè)社會(huì)保障包括住房、醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)、生育、工傷等，但還沒(méi)有一部健全的法律，部分有行政層面的條例如住房、養(yǎng)老，但醫(yī)療保障涉及到全社會(huì)所有人的卻沒(méi)有，連行政層面都沒(méi)有，僅有的是業(yè)務(wù)主管經(jīng)辦層面的文件，尤其是新農(nóng)合制度，2003年開(kāi)始試點(diǎn)，至今業(yè)務(wù)主管經(jīng)辦層面的文件也不健全，如統(tǒng)一的住院報(bào)銷(xiāo)病種，違規(guī)處罰，監(jiān)督管理手冊(cè)等。

二是政出多門(mén) 在眾多社會(huì)保障中醫(yī)療保障至少有二家：民政救助管貧困或大病救濟(jì)，勞動(dòng)和社會(huì)保障管城鎮(zhèn)職工、居民，衛(wèi)生管新農(nóng)合，整個(gè)國(guó)家和社會(huì)缺乏統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)管理，各部門(mén)決策權(quán)威性不足，部門(mén)利益政策難協(xié)調(diào)，如新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在為完成覆蓋率時(shí)，新農(nóng)合吸收居民參合，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保吸收在校農(nóng)村學(xué)生參保；在報(bào)銷(xiāo)狂苗接種費(fèi)時(shí)，新農(nóng)合補(bǔ)償100元，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)200元(目前狂苗總費(fèi)用不足300元)。??

三是政事不分 包括新農(nóng)合在內(nèi)的各項(xiàng)社會(huì)保障在決策、經(jīng)辦、監(jiān)督由同一部門(mén)負(fù)責(zé)，行政與事業(yè)，客觀(guān)與微觀(guān)調(diào)控，實(shí)施與監(jiān)督混在一起，基本上“一套人馬”包辦各項(xiàng)事務(wù)。新農(nóng)合工作看似資金由財(cái)政管、政策由政府出臺(tái)，上有部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)，下有群眾舉報(bào)，但實(shí)際上資金的使用，政策的制定解釋都是同一家，在眾多的審計(jì)工作中審計(jì)能起多大作用?“合管委”就更是有名無(wú)實(shí)。

二、新農(nóng)合所處的社會(huì)背景

全國(guó)新農(nóng)合是在2007年全面運(yùn)行，在縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下成立縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室(簡(jiǎn)稱(chēng)“縣合管辦”)具體負(fù)責(zé)基金的管理，使用和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督?？h合管辦接受縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，為副科級(jí)獨(dú)立事業(yè)單位。人員經(jīng)費(fèi)財(cái)政全額包干，工作經(jīng)費(fèi)定額包干。

三、新農(nóng)合目前存在的主要問(wèn)題：

新農(nóng)合全面運(yùn)行三年來(lái)，保障了不少農(nóng)民看病就醫(yī)，避免了部分農(nóng)民“小病拖、大病扛”，“因病致貧，因病返貧”現(xiàn)象。新農(nóng)合是一件新生事物，當(dāng)然也必須充分認(rèn)識(shí)到新農(nóng)合制度的一些缺陷和問(wèn)題。

一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變相套取新農(nóng)合基金? 主要表現(xiàn)在住院率大幅攀升，新農(nóng)合啟動(dòng)后，可能會(huì)提高農(nóng)民的住院意愿和消費(fèi)意愿，但不能大幅上升，必定住院是一件有利也有弊的事情，不是病情需要，大部分人還是不想住院。某縣2006年一2008年三年的住院率分別是(2006年數(shù)據(jù)依據(jù)新農(nóng)合規(guī)范調(diào)查所得)3.27％，3.76％，7.75％；縣級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)用大幅提高，2006—2008年分別是2935元，3425元，3379元，而2008年該省平均住院率是6．63％，次均住院費(fèi)用是2792元。

二是參合農(nóng)民套取新農(nóng)合基金? 有些農(nóng)民因外出或當(dāng)時(shí)身體好等原因未參加新農(nóng)合，現(xiàn)在有了病也想得到一些補(bǔ)償，就拿別人的農(nóng)合證住院；或定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)協(xié)同非參合農(nóng)民套取新農(nóng)合基金，如2008年某鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生協(xié)助10多位病人冒用他人新農(nóng)合證，在長(zhǎng)達(dá)半年的時(shí)間內(nèi)套取新農(nóng)合基金。

三是合管辦工作人員素質(zhì)參差不齊，駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作人員責(zé)任心缺失? 工作人員隊(duì)伍由三部分組成，一部分是在職醫(yī)療人員抽調(diào)，一部分是對(duì)社會(huì)公開(kāi)招考曾學(xué)過(guò)醫(yī)的人員，還有一部分是下崗的鄉(xiāng)鎮(zhèn)返聘干部；有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員中無(wú)一名專(zhuān)業(yè)從事過(guò)臨床的中級(jí)技術(shù)職稱(chēng)人員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)醫(yī)療行為把握不準(zhǔn)，說(shuō)不出所以然，工作人員中監(jiān)管責(zé)任不到位政策把握不準(zhǔn)、責(zé)任心不強(qiáng)，如2007年某鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)同非參合人員套取基金，從發(fā)生到發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)半年之久；有個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)還出現(xiàn)上班時(shí)間黨政領(lǐng)導(dǎo)到處找審核員。???

四是缺乏第三方監(jiān)管，宏觀(guān)把握不足? 2007年新農(nóng)合剛啟動(dòng)，政策設(shè)計(jì)時(shí)從緊，基金有部分節(jié)余，2008年在沒(méi)有充分論證情況下大幅提高報(bào)帳比例，放寬報(bào)帳條件，降低審核措施，導(dǎo)致2008年該縣基金透支20％以上。但審計(jì)基金使用時(shí)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯問(wèn)題，基金在日常使用時(shí)缺少合理監(jiān)管。

一是完善社會(huì)保障管理體制? 按照政出一家，政事分開(kāi)的原則和行政決策、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金運(yùn)營(yíng)、社會(huì)監(jiān)督相對(duì)分離的要求，明確職能，理順部門(mén)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)決策、執(zhí)行、監(jiān)督分工協(xié)作。

二是加快新農(nóng)合法律制度建設(shè)? 法制化建設(shè)是全國(guó)人大的工作，我們市縣級(jí)無(wú)能為力。那么市縣級(jí)必須加快新農(nóng)合制度建設(shè)，即時(shí)調(diào)整在運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)新問(wèn)題的政策依據(jù)，如報(bào)帳比例、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、住院病種、限制補(bǔ)償項(xiàng)目、補(bǔ)償程序。因?yàn)樾罗r(nóng)合是一項(xiàng)新政策，那么在執(zhí)行過(guò)程中肯定存在一些不足或意想不到的問(wèn)題，我們必須在保持出臺(tái)的政策相對(duì)穩(wěn)定的情況下進(jìn)行修訂。

三是新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該定期對(duì)基金使用情況進(jìn)行匯總公示? 保證參合農(nóng)民的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。對(duì)補(bǔ)償個(gè)案公示加強(qiáng)督促落實(shí)，確?；疬\(yùn)行安全。定期召開(kāi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)成員會(huì)議。

四是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管? 新農(nóng)合基金的流向雖是參合病人，很大程度上實(shí)際得利的是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人和新農(nóng)合辦進(jìn)行利益的“博弈”，這在全世界都存在，如加拿大的醫(yī)生是按病人就診次數(shù)獲取政府提供的報(bào)酬，那么他們就讓病人多次就診以獲得較高的報(bào)酬。我們現(xiàn)在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然大部分都是政府舉辦非盈利的事業(yè)單位，但他們是自負(fù)盈虧的。醫(yī)院為獲取更多的利益，必須千萬(wàn)百計(jì)誘導(dǎo)或促使病人過(guò)度消費(fèi)，次均住院費(fèi)用和住院率不合理的攀升可見(jiàn)一斑。所以必須完善規(guī)章制度，加大處罰力度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的監(jiān)督管理。

五是加強(qiáng)對(duì)基金管理使用的監(jiān)督? 合管辦擁有直接支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民補(bǔ)償款的權(quán)利，判定參合病人補(bǔ)償比例，監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)是否違規(guī)。他們的行為關(guān)乎基金的安全與否，必須引進(jìn)切實(shí)可行的監(jiān)督機(jī)制對(duì)基金的使用實(shí)行全程監(jiān)督，同時(shí)加大基金管理人員的培訓(xùn)。

六是引進(jìn)先進(jìn)的廉政制度和企業(yè)管理理念，防止權(quán)力尋租? 新農(nóng)合從籌資到使用是一項(xiàng)比較辛苦的工作，尤其是籌資，為達(dá)到基金的保障功能，必須做大基金規(guī)模，達(dá)到一定的參合率，這中間沒(méi)有利益回報(bào)誰(shuí)來(lái)做。醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受患者就診有利益回報(bào)，負(fù)責(zé)監(jiān)督使用基金的合管辦沒(méi)有直接利益回報(bào)，基金使用好壞與他的報(bào)酬不相關(guān)，在目前社會(huì)風(fēng)氣下誰(shuí)會(huì)毫無(wú)私利的嚴(yán)格監(jiān)督管理。所以有必要引入先進(jìn)的廉政制度或者采用先進(jìn)的企業(yè)理念管理。????

?????????????????????????????????????? （于2009年6月）

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