愛華網(wǎng)系列專題：《向左走，向右走：美利堅(jiān)的未來之路》
現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)支出已經(jīng)高得令人瞠目結(jié)舌。美國當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)支出占GDP的比值已經(jīng)高達(dá)16%，預(yù)計(jì)到2015年該數(shù)字將達(dá)到20%，而其他發(fā)達(dá)國家的平均水平是11%。并且那些國家的社會(huì)保障惠及每個(gè)公民，而美國仍然有5 000萬人尚未納入社會(huì)保障體系，因此美國在公共醫(yī)療保險(xiǎn)方面真的沒有什么可以值得炫耀的。總的來說，現(xiàn)在美國雇主每年大概支付6 000億美元醫(yī)療保險(xiǎn)金和2 000億美元養(yǎng)老金，而其他發(fā)達(dá)國家的企業(yè)無須承擔(dān)此項(xiàng)成本。聽起來近乎瘋狂，但這都是事實(shí)：星巴克的醫(yī)療保險(xiǎn)支出比咖啡的支出還高；通用汽車公司的醫(yī)療保險(xiǎn)支出比鋼鐵的支出還高。然而這些企業(yè)對(duì)于咖啡和鋼鐵的成本了如指掌，但是對(duì)其為員工所投入的數(shù)萬億醫(yī)療保險(xiǎn)的回報(bào)卻知之甚少。 退休問題的境況也不容樂觀。養(yǎng)老金固定收益計(jì)劃（defined benefit pension）是魯瑟所傾力打造的社會(huì)保障體系的主要組成部分，其對(duì)勞動(dòng)力的覆蓋面也從20世紀(jì)70年代中期的40%下滑到如今的15%。那些仍然提供養(yǎng)老金的企業(yè)紛紛轉(zhuǎn)向養(yǎng)老金固定繳款計(jì)劃（defined contribution plan）。根據(jù)養(yǎng)老金固定收益計(jì)劃，退休工人每月可以領(lǐng)取由企業(yè)所支付的固定退休金；而養(yǎng)老金固定繳款計(jì)劃，比如401（k）養(yǎng)老金計(jì)劃，則是由雇主和雇員按一定比例每月向養(yǎng)老金賬戶繳納一定的資金，若干年后，雇員可以根據(jù)該賬戶的投資業(yè)績進(jìn)行提取。7 500萬全職工人除了社會(huì)保障之外，沒有任何其他的儲(chǔ)蓄和退休保障計(jì)劃。離開社會(huì)保險(xiǎn)是令人生畏的事情。難怪，專家們總是說，如果停止工作，數(shù)千萬人將無法維持退休前的生活水平。
這不是一幅美麗的圖畫。每年都會(huì)有越來越多的雇員放棄傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老金計(jì)劃，并且越來越多的選民告訴民意調(diào)查機(jī)構(gòu)自己缺乏安全感。這種擔(dān)憂已經(jīng)變成了一股有力的政治力量。 盡管環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了根本性的變化，并且醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老金支出在企業(yè)和公眾眼中已經(jīng)成為一種威脅，但是美國企業(yè)在社會(huì)保障問題上對(duì)政府的態(tài)度仍然沒有改觀。醫(yī)療保險(xiǎn)就是令人煩惱的例證。企業(yè)堅(jiān)決維護(hù)自己的觀點(diǎn)，認(rèn)為如果政府保證最基本的保險(xiǎn)項(xiàng)目（政府提供普遍的基本養(yǎng)老金）可能會(huì)取代自己目前的資助和管理角色。莫名其妙的是，企業(yè)的所作所為似乎是在對(duì)山姆大叔說：“不管你怎么做，千萬不要讓我從混亂的困境中擺脫出來。”如果你詢問商界領(lǐng)袖情況為什么會(huì)這樣？為什么21世紀(jì)的美國人仍然向雇主而不是向國家尋求這種幫助？那么，你所面對(duì)的思維碰撞和推斷將十分混亂。因?yàn)椋雄E象表明，許多超越了因果關(guān)系的因素正在發(fā)揮作用。美國商會(huì)主席湯姆·唐納休解釋道：“如果我獲得了一個(gè)很好的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，那么你就可以回家告訴穆里爾說‘我比沒有醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的街上的流浪漢多了一個(gè)雇用你的好機(jī)會(huì)’?！比绻軌虮ＷC基本的社會(huì)保險(xiǎn)，那么企業(yè)也可以通過提供補(bǔ)充福利留住人才。但是，以雇主為基礎(chǔ)的保障體系提供的是世界上成本最昂貴的醫(yī)療保險(xiǎn)。美國商業(yè)圓桌會(huì)議(Business Roundtable)主席約翰·卡斯特萊納說：“不論如何，這一次成本已經(jīng)超出了我們的控制，我們將終止支付?！卑堰@些作為問題的答案實(shí)在是太牽強(qiáng)了。如果強(qiáng)大的企業(yè)游說團(tuán)將永久降低企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)成本作為改革的目標(biāo)，而不是盲目地把政府排除在外，那么企業(yè)今天的成本就不會(huì)如此之高。Safeway的首席執(zhí)行官斯蒂夫·伯德認(rèn)為，如果政府承擔(dān)了這些費(fèi)用，那么像Safeway這類企業(yè)將失去賴以生存的創(chuàng)新和效率。但是也不盡然，比如退伍軍人管理局的醫(yī)療系統(tǒng)被認(rèn)為是利用技術(shù)和實(shí)證醫(yī)學(xué)（evidence?based medicine）?實(shí)證醫(yī)學(xué)，又稱為循證醫(yī)學(xué)。指利用科學(xué)方法獲取證據(jù)來確認(rèn)醫(yī)療實(shí)踐效果，并嘗試對(duì)醫(yī)療手段（這也包括放棄治療）的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和療效進(jìn)行評(píng)估?！g者注 ? 改善健康、降低成本的典范。多數(shù)雄心勃勃的醫(yī)療改革提案要求政府考慮Safeway及其他企業(yè)所采取的預(yù)防性醫(yī)療保險(xiǎn)方案。但是，根據(jù)伯德的邏輯，Safeway應(yīng)該為雇員設(shè)立學(xué)校，并組建自己的軍隊(duì)來保護(hù)他們。很顯然，這種邏輯是錯(cuò)誤的。那么企業(yè)究竟是怎么想的呢？
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