愛華網(wǎng)???神木醫(yī)改的制度設(shè)計，是通過嚴(yán)格的費用指標(biāo)控制，來約束醫(yī)生和醫(yī)院的行為，限制這些曾經(jīng)在醫(yī)患關(guān)系中因為擁有賣方市場位置和醫(yī)療專業(yè)知識而占據(jù)上風(fēng)的服務(wù)提供方，以避免公共資源被濫用。神木縣政府這一年通過和各種不算嚴(yán)重但也未停止過的欺詐手段交鋒，完善制度框架內(nèi)的細(xì)節(jié)。但站在定點醫(yī)院分為“公立”和“民營”這個本來就有差異的起點上，神木醫(yī)改尋找“公平”這個黃金分割點的過程更為曲折。 1.8億元，是福利，也是市場 上午11點是神木縣醫(yī)院的下班時間，大部分醫(yī)生都會在這個時候脫下白大褂，在兩個多小時的午休時間里暫時舒緩一下緊張的神經(jīng)。自從去年3月1日實行全民免費醫(yī)療以來，既釋放了窮苦人的就醫(yī)需求，也增加了醫(yī)生們的工作量。縣醫(yī)院作為神木縣最大的，也是唯一一家公立醫(yī)院，擔(dān)負(fù)了整個免費醫(yī)療約1/3的服務(wù)量。按照縣醫(yī)院向本刊提供的數(shù)據(jù)，2008年，該院收治住院病人9064例，而2009年，一共有1.2萬人享受了免費醫(yī)療的住院服務(wù)。2008年的手術(shù)是1996例，但2009年，這個數(shù)字上升到了3370多例，主要承擔(dān)危重病人手術(shù)的腫瘤科，“從3月到12月，開了350多臺手術(shù)，業(yè)務(wù)量比去年翻了一番”。腫瘤科主任化建彪對本刊記者說。 因此，一到中午11點以后，縣醫(yī)院各科室的醫(yī)生辦公室大多鎖上了房門，但王建國還不能休息。這位腫瘤科的主治醫(yī)師趴在辦公桌前，快速填寫著病人的病歷、長期醫(yī)囑單等厚約十幾頁的資料。這些不僅是病人治療的憑據(jù)，也是免費醫(yī)療監(jiān)管部門審核的重點。如果說以前這些資料的填寫不周，最多只是醫(yī)生的職業(yè)道德問題，現(xiàn)在則和經(jīng)濟(jì)懲罰直接相關(guān)。 自2010年3月以來，神木縣出臺了3份有關(guān)免費醫(yī)療費用控制指標(biāo)的調(diào)整文件，總結(jié)來說就是分層更細(xì)，控制更嚴(yán)。去年設(shè)定的費用控制指標(biāo)對所有參與免費醫(yī)療的定點醫(yī)院一視同仁，新規(guī)則根據(jù)各醫(yī)院的規(guī)模大小，去年一年各自的運行費用，將人均報銷總額、住院天數(shù)、藥品占總藥費比例、檢查陽性率分為6個等級，對每個考核指標(biāo)每月進(jìn)行核查，超過一個百分點罰款2000元。同時還對醫(yī)院的管理列出了10項考評標(biāo)準(zhǔn)，比如是否有虛掛病床、輕病人住院、出院時超額帶藥等內(nèi)容，每例違規(guī)情況折算為0.5～2分，每半年綜合評分一次，得分在55～94分的，都會領(lǐng)到不同等級的罰款，最高為12萬元。55分以下的，會給予黃牌警告，在全民免費醫(yī)療調(diào)度會上做檢查，如果繼續(xù)超標(biāo)，就會出局。 控制公共財政的資金不被濫用仍然是神木醫(yī)改最重要的一項任務(wù)。神木縣2008年的醫(yī)保報銷金額才8000多萬元，但免費醫(yī)療實施后一年，全縣已累計報銷費用1.49億元，其中93.83%的報銷群體是農(nóng)居民。這些數(shù)字一方面證明了免費醫(yī)療的成功，廣大農(nóng)民群眾確實是這一政策的受益者，但另一方面也包含著免費醫(yī)療的隱憂。政府給神木縣的醫(yī)療市場注入了比前一年多6000萬元的資金，2010年的投入財政預(yù)算是1.8億元，比2009年又增加了3000萬元——這些資金不僅是福利，也是市場。這些增量中，多少能滿足釋放的合理就醫(yī)需求，多少又被免費激起的欺詐沖動所攝取，這是神木縣過去的一年和未來要不斷面對的判斷題。 醫(yī)生的算賬生活 在2010年的新細(xì)則中，縣醫(yī)院的所有考評指標(biāo)都排在第一等級，人均住院4600元/人，比其他醫(yī)院多600元，最高住院天數(shù)也比別的定點醫(yī)院多一天。但這并不意味著縣醫(yī)院的管理者和醫(yī)生們就更輕松。作為縣里唯一一家擁有感染科，有能力做心臟介入治療，代表陜西省縣級最高醫(yī)療水平的醫(yī)院，去年在考評中4項費用超標(biāo)，在定點醫(yī)院中排名倒數(shù)第二，人均住院費用達(dá)到5200元，比新的定額標(biāo)準(zhǔn)還高出600元。因此，今年縣醫(yī)院內(nèi)部形成了越來越嚴(yán)格的內(nèi)控制度。從寫病歷到開每一瓶藥，主治醫(yī)師王建國和他的同事們都被各種細(xì)節(jié)約束著，其中最重要，也最有效力的是每日花費經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。縣醫(yī)院給各個科室設(shè)定了每天每個病人花費的最高限額。比如內(nèi)科的最高限額是198元，兒科的最高限額是98元。而王建國所在的腫瘤科因為收治的大多是危重病人，獲得了醫(yī)院科室中的最高限額230元。 這些數(shù)字可不是表面文章。王建國辦公桌對面有一臺黑色的電腦，電腦中的系統(tǒng)與醫(yī)院的藥房等其他科室聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)生們每天都要通過它為病人下醫(yī)囑，開藥品，然后護(hù)士直接去藥房取藥。這本來是簡化醫(yī)療人力成本的一種現(xiàn)代化系統(tǒng)，現(xiàn)在還擔(dān)負(fù)起了免費醫(yī)療看門人的作用——如果醫(yī)生給病人一天的治療費用超過了230元，電腦就會自動停止醫(yī)生的開藥權(quán)?！熬拖袷謾C(jī)欠費一樣，被自動停機(jī)了?！蓖踅▏鴮Ρ究浾哒f。 王建國已經(jīng)被“停機(jī)”3天了。起因是他接治了一個因為過量飲酒而大吐血的病人?！皠偹瓦M(jìn)醫(yī)院的時候血色素還有7克多，但后來開始大吐血，吐了半臉盆，緊急輸了1200毫升血，血色素也只有5.3克，說明他失血最多的時候，可能只有1克多?！蓖踅▏鴮Ρ究浾哒f。這是相當(dāng)危險的情況，“我當(dāng)時就怕是DIC（播散性血管內(nèi)凝血），病人才38歲啊”。為了搶救病人，王建國使用了一些貴重的藥品，“除了大量輸血外，還有聚明膠肽，一種抗休克的藥，一瓶就是80多塊”。 免費醫(yī)療制度對費用的考核是以平均價計算，因此，醫(yī)生們的費用控制也是以所管轄病人的平均花費為標(biāo)準(zhǔn)。本來這個月王建國要完成人均230元/天的指標(biāo)并不困難。他一共有8個病人，其中還有兩個疝氣病人，“每天的費用只需要花100元左右，還能給我省出200多元的定額”。但這個大出血病人打亂了全盤計劃，不僅用光了王建國在輕病人身上攢下的費用定額，還讓平均數(shù)大大超出了230元/天的指標(biāo)。王建國被電腦停掉了在正常程序上的治療權(quán)，建立在電腦中的病人賬戶被凍結(jié)，他只能通過一種叫做公共窗口的系統(tǒng)繼續(xù)行使醫(yī)生的權(quán)利。 公共窗口是為越線醫(yī)生的“法外開恩”。所有使用這套程序行醫(yī)的醫(yī)生，首先要向醫(yī)務(wù)科解釋，自己是因為什么原因超過了230元的費用紅線——通常原因是出現(xiàn)了費用不得不超標(biāo)的搶救病人。如果解釋得到認(rèn)可，他們才可以通過公共窗口繼續(xù)治療。但會因此付出更多的時間成本。“公共窗口和原來的系統(tǒng)完全不兼容，因此要重建病人的病歷，重新寫醫(yī)囑?！蓖踅▏钢掷锖窈竦尼t(yī)囑單對本刊記者說。需要重寫的內(nèi)容包括病人的飲食、用藥，每天的護(hù)理要點等等，而且被同時停掉的包括王建國的其他幾位病人，重建一次病人檔案?！吧儆谝粋€小時下不來?！蓖踅▏f。在公共窗口辦公的3天，所有病人的費用在原來的系統(tǒng)內(nèi)都不發(fā)生，可以漸漸拉低超額的費用?！爸挥谢氐?30元以內(nèi)，我才能再通過正常程序開藥。”王建國說。他現(xiàn)在的費用平均額已經(jīng)下降到230.5元，可是“差5毛錢也不行”。 算賬是所有醫(yī)生都要面臨的新問題。為了控制藥費指標(biāo)，“開藥都是一盒一盒地開，有時候甚至幾顆幾顆地開”。二醫(yī)院內(nèi)科主任高旭霞對本刊記者說。治療危重病人是醫(yī)生成就感的重要來源，但在費用限額的指標(biāo)下，現(xiàn)在危重病人的到來多少有些意味著“運氣不好”。王建國指著對面一位同事說：“他值班的時候接了4個病人，有兩個都是需要手術(shù)的，他天天也在算賬，有沒有超標(biāo)。”
免費醫(yī)療之后，醫(yī)生角色一個共同的變化就是不僅要有傳統(tǒng)的仁心和醫(yī)術(shù)，還要有很敏感的財務(wù)意識，并且要承擔(dān)一些行政人員的工作，比如核實病人的身份，以免出現(xiàn)冒用合療證的病人。免費醫(yī)療設(shè)定的考核指標(biāo)，是為了約束醫(yī)生的大處方?jīng)_動和病人過分吃免費午餐的道德風(fēng)險，但這兩個群體濫用公共財政的風(fēng)險，絕大部分都是通過控制醫(yī)生行為一方得以實現(xiàn)，一個客觀的結(jié)果是，化建彪說，“壓力和矛盾都集中到醫(yī)生這里了。病人想用高級藥，想用好的設(shè)備，即使專業(yè)判斷告訴他不需要，但他仍然覺得自己有權(quán)利用這些醫(yī)療資源，老覺得醫(yī)生在控制他”。
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