愛華網(wǎng)膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤。多數(shù)為移行上皮細胞癌。在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心。膀胱腫瘤可先后或同時伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。在國外，膀胱腫瘤的發(fā)病率在男性泌尿生殖器腫瘤中僅次于前列腺癌，居第2位；在國內(nèi)則占首位。男性發(fā)病率約為女性的3～4倍，年齡以50～70歲為多。本病組織類型上皮性腫瘤占95%,其中超過90% 系移行上皮細胞癌。
膀胱癌轉(zhuǎn)移_膀胱腫瘤 -疾病概述
一、西醫(yī)學
膀胱腫瘤膀胱腫瘤是環(huán)境影響及外在危險因子所致，但與病人的遺傳學基礎(chǔ)也有關(guān)系。在我國的泌尿系腫瘤中，不論是發(fā)病率還是死亡率均占首位，近年來發(fā)病率有增長趨勢。世界各國膀胱癌的發(fā)病率相差可達十倍之多；西歐和北美最高，東歐和一些亞洲國家比較低。據(jù)上海市腫瘤登記資料：男性發(fā)病率為4.021/10萬，女性為0.929/10萬，占惡性腫瘤的1.23%。男女性別比4.8：1，好發(fā)年齡51－70歲，平均年齡54.8歲。罕見于30歲以前。患者若不治療，比出現(xiàn)癥狀到死亡平均只能生存16個月，約42%患者生存1年，16%患者生存2年，生存5年者的只占5%。因膀胱癌的預后與腫瘤細胞的生物特性、浸潤程度和治療及時與否密切相關(guān)。膀胱癌的發(fā)病率化學工業(yè)區(qū)比農(nóng)村地區(qū)略高，國內(nèi)、國外資料大致相同。
二、中醫(yī)學
中醫(yī)文獻尚無膀胱癌之病名，但有不少類似膀胱腫瘤的記載。如《景岳全書》曰："溺孔之血，近者，出自膀胱，其證溺時必孔道澀痛，小便紅赤不利……。溺孔之血，其來遠者，出自小腸，其證則溺孔不痛，而血隨溺出，或痛隱于臍腹，或遂見于臟腑……。"《金匱要略》曰："熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通。"《諸病源候論》指出："血淋者，是熱淋之甚者則尿血，謂之血淋。"《證治匯補.癃閉》曰"有熱結(jié)下焦，壅塞胞內(nèi)，而氣道澀滯者；有肺中伏熱，不能生水，而氣化不施者；……由久病多汗，津液枯耗者，有肝經(jīng)忿怒，氣閉不通者；有脾虛氣弱，通調(diào)失宜者?《備急千金要方》曰："人有因時疾，瘥后得閉塞不通，遂致夭命。大不可輕之。"其上述對膀胱功能，膀胱病因病機，預后的描述與膀胱腫瘤的壓迫癥狀、尿不通暢、無尿、血尿癥狀相似。本病屬于中醫(yī)"尿血"、"癃閉"、"淋病"等范疇。
膀胱癌轉(zhuǎn)移_膀胱腫瘤 -疾病病因
膀胱腫瘤的病因至21世紀初尚沒完全明確，比較公認的有：膀胱腫瘤①長期接觸芳香族類的工種，如染料、皮革、橡膠、油漆工等，可出現(xiàn)較高的膀胱腫瘤發(fā)生率。曾有統(tǒng)計在接觸苯胺的工人中，發(fā)病率較普通人群高30倍。聯(lián)苯胺、4，4二胺基雙聯(lián)苯、4-胺基雙聯(lián)苯等均被認為是較為肯定的外來化學性致癌物質(zhì)。這些物質(zhì)進入體內(nèi)后，經(jīng)肝臟代謝隨尿液排泄流入膀胱，再由葡萄糖醛酸甙酶分解成α氨基萘酸，使其具有致癌作用，可產(chǎn)生職業(yè)性膀胱癌。然而，致癌的潛伏時間較長，可達20年左右。②吸煙也是一種增加膀胱腫瘤發(fā)生率的原因。近年研究顯示，吸煙者尿中致癌物質(zhì)色氨酸的代謝增加50%，當吸煙停止，色氨酸水平逐漸恢復正常。同時發(fā)現(xiàn)，維生素C可以減少吸煙和不吸煙者色氨酸的活性。③體內(nèi)色氨酸的代謝異常。色氨酸的異常代謝可產(chǎn)生一些代謝產(chǎn)物，如3-羥-2-氨基苯乙酮，3-羥基-鄰-氨基苯甲酸，能直接影響到細胞的RNA和DNA的合成。這些代謝產(chǎn)物經(jīng)過肝臟作用排泄入膀胱，由葡萄糖醛酸甙酶作用后，具有致癌作用。往往這些致癌物質(zhì)在膀胱腫瘤病人的尿液中濃度明顯增加。④膀胱粘膜局部長期遭受刺激。如長期慢性的感染、膀胱結(jié)石的慢性刺激均可誘發(fā)膀胱腫瘤。而且腺性膀胱炎、粘膜白斑被認為是癌前期病變，可誘發(fā)癌變。⑤近年來某些藥物也可誘發(fā)膀胱癌。⑥寄生蟲病如發(fā)生在膀胱內(nèi)，亦可誘發(fā)膀胱癌。
21世紀初發(fā)現(xiàn)的煙與膀胱腫瘤有明顯關(guān)系，吸煙者比不吸的男人膀胱癌發(fā)病率高4倍；人工甜味品如糖精等有膀胱致癌作用，另外長期服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁亦能增加發(fā)生膀胱腫瘤危險。膀胱慢性感染與刺激以及藥物環(huán)磷酰胺亦能引起膀胱癌。
膀胱癌轉(zhuǎn)移_膀胱腫瘤 -疾病病理
一、中醫(yī)病理中醫(yī)認為風寒暑濕燥火等外因容易侵襲五臟，日久不散，瘀而化熱，熱灼傷津，久成痰結(jié)瘀塊而致癌瘤。同時病人素體虛弱，飲食勞倦所傷，七情太過或不及等內(nèi)因，對膀胱癌的發(fā)病有一定的作用。尤其是正虛邪陷是關(guān)鍵。如《雜病源流犀燭.腰臍病源流》曰："腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也，風寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標也，或從標，或從本，貴在無失其宣而已。"癃閉、尿血、淋證雖與膀胱有關(guān)，但究其病機，尤與肺、脾、腎、三焦氣化功能有密切關(guān)系。腰為腎之府，乃腎之精氣所溉之域。腎與膀胱相表里。腎虛而外感風寒濕熱諸邪致肺、脾、肝、三焦、膀胱功能失調(diào)。正氣虛損，邪乘于肺，肺熱氣壅，脾虛邪熱，濁陰不降，小便閉塞不通、肝氣郁結(jié)，氣機不利致三焦氣化功能失調(diào)，最終積聚成痰成塊，瘀阻脈絡(luò)，乃致膀胱癌的發(fā)生。茲對病機總結(jié)如下：1.腎氣虛弱膀胱氣化無權(quán)，溺不得出，氣不攝血，血絡(luò)受損，血不歸結(jié)，經(jīng)溺孔而出，脾氣虛弱不能升清降濁，小便閉塞不通，氣機不暢，氣滯血瘀成瘤成塊。2.肝郁氣滯七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，疏泄不及，致三焦運化、氣化功能失調(diào)，氣血瘀滯，滯而世瘤。3.下焦?jié)駸釢駸崽N積膀胱，氣化不利，灼傷津液，脈絡(luò)不暢，氣血瘀滯，形成瘤塊。4.肺熱氣壅外感熱邪，閉塞氣機，熱邪壅肺，肅降失司，氣機不暢，氣滯血瘀，久瘀成瘤成塊。二、西醫(yī)病理膀胱腫瘤可分為兩大類，即來源于上皮組織和非上皮組織的腫瘤。1．從上皮組織發(fā)生的腫瘤，主要包括移行上皮性腫瘤，腺癌及鱗狀上皮癌，98％的膀胱腫瘤來自上皮組織，其中移行上皮性腫瘤占95％。
(1)移行上皮性腫瘤：主要包括原位癌、乳頭狀瘤、乳頭狀癌及實體性癌。后兩者可在一個腫瘤同時出現(xiàn)，稱為乳頭狀實體性癌。這種分類便于臨床應(yīng)用，但從腫瘤生物行為來說，它們是一個病的不同階段的連續(xù)發(fā)展還是在開始時就獨自出現(xiàn)，是很有爭論的問題。
a．原位癌，是一個特殊的移行上皮性腫瘤，開始時局限于移行上皮內(nèi)，形成稍突起的絨毛狀紅色片塊，不侵犯基底膜，但細胞分化不良，細胞間的粘附性喪失，故細胞容易脫落而易于從尿中檢查。原位癌的自然過程難以預測，有些長期無癥狀，不出現(xiàn)浸潤，有些發(fā)展很快，以原位癌發(fā)展為浸潤癌一般需時間1年～5年，有長達20年的，因此有人認為原位癌存在兩種形式，一種代表有浸潤能力的實體性癌的前身，另一種卻無浸潤的能力，稱為矛盾性癌，是比較良性的。
b．乳頭狀瘤，是一良性腫瘤組織學上可見腫瘤源起于正常膀胱粘膜，像水草樣突入膀胱內(nèi)，具有細長的蒂，其中可見清楚的纖維組織及血管的中心束。乳頭狀瘤有復發(fā)的特點，5年內(nèi)復發(fā)率為60％，其中48．6％復發(fā)兩次以上。術(shù)后有必要定期膀胱鏡隨診。
c．乳頭狀癌，在移行上皮性腫瘤中最常見。病理特點是，各乳頭粗短融合，瘤表面不光潔，壞死或有鈣鹽沉著，瘤基底寬或蒂粗短。有時乳頭狀癌或長如小拳，但仍保留一蒂，對其他部位無浸潤。此形雖不多見，但應(yīng)注意，以免作不必要的全膀胱切除術(shù)。
d．實體性癌，在移行上皮性腫瘤中最為惡性，表面不平，無明顯乳頭形成，腫瘤表面有潰物，潰物邊緣高起，表面呈結(jié)節(jié)狀，早期向深處浸潤，故又稱為浸潤性癌。
各種移行上皮性膀胱的出現(xiàn)可能和移行上皮不同情況有關(guān)，在單純上皮增生而無上皮發(fā)育異常的情況下要以發(fā)展為表淺的乳頭狀瘤；當增生和發(fā)育異常同時存在時可以發(fā)展為惡性程度高的乳頭狀癌；若單純發(fā)育不良而無增生則可發(fā)展為扁平的原位癌。
移行上皮性膀胱腫瘤復發(fā)問題有時甚難分辨是復發(fā)還是新生的腫瘤。所謂的復發(fā)，可能有三種原因：①膀胱上皮繼續(xù)遭受尿內(nèi)致癌物質(zhì)的影響，反映膀胱上皮的不穩(wěn)定性及已潛在廣泛的上皮改變；②復發(fā)常出現(xiàn)于膀胱切口或膀胱頂部，說明是由于游離的瘤細胞種植；③原腫瘤未切除干凈或遺留未被肉眼發(fā)現(xiàn)的腫瘤。
(2)腺癌：又稱腺樣癌，粘液腺癌或印戒細胞癌，屬較少見的膀胱腫瘤。腺癌多見于膀胱三角，側(cè)壁及頂部。膀胱三角的腺癌常起源于腺性膀胱炎或囊性膀胱炎。而腺性和囊性膀胱炎與泄殖腔發(fā)育有關(guān)，因為在胚胎期，泄殖腔分隔為泌尿生殖竇及直腸，若腸粘膜在分隔時被遺留在泌尿生殖竇一側(cè)，將來則可能出現(xiàn)腺性上皮并可能發(fā)生腺性或囊性膀胱炎。慢性刺激亦能引起移行上皮的腺性化生。位于膀胱頂部的腺癌多起源于臍尿管殘余，位置隱蔽，出現(xiàn)癥狀時往往已到晚期。膀胱也可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腺癌，可來自直腸、胃、子宮內(nèi)膜、卵巢、乳腺或前列腺等原發(fā)腺癌，當然很罕見，有報告5000例尸檢中占0．26％。
(3)膀胱鱗狀細胞癌：亦不多見，國內(nèi)近年12篇膀胱腫瘤報告中占0．58％～5．55％。膀胱的移行上皮在各種刺激下能化生為鱗狀上皮。有報告指出局灶性鱗狀上皮化生可達60％，但主要仍屬移行細胞癌，只有在腫瘤各部出現(xiàn)一致的病理改變時，才能診斷為鱗狀細胞癌。國內(nèi)有不少膀胱結(jié)石伴發(fā)膀胱癌的報道。一般說來，膀骯鱗狀細胞癌比移行性上皮癌惡性度高，發(fā)展快，浸潤深，預后不良。
2.非上皮性膀胱腫瘤：為來自間葉組織的腫瘤，占全部膀胱腫瘤20％以下。計有血管瘤，淋巴管瘤，惡性淋巴瘤，平滑肌瘤或肉瘤，肌母細胞瘤，橫紋肌肉瘤，嗜鉻細胞瘤，惡性黑色素瘤、息肉、類癌、漿細胞瘤、纖維瘤、纖維肉瘤、粘液性脂肪肉瘤、癌肉瘤，組織細胞瘤、神經(jīng)鞘瘤、軟骨瘤、惡性畸胎瘤及皮樣囊腫等。其中惡性淋巴瘤可能是全身性疾病；血管瘤可能與毗鄰器官的血管瘤同時發(fā)生并有相連，使手術(shù)困難。橫紋肌肉瘤起源于膀胱三角區(qū)或膀胱粘膜下組織，一方面向粘膜下層擴展，另一方面，腫瘤推頂著膀胱粘膜向膀胱內(nèi)生長，形成小分葉狀腫物，狀如葡萄串，故又稱為葡萄狀肉瘤，但少數(shù)也可形成實塊性腫瘤。顯微鏡下可見橫紋肌樣纖維及幼稚的胚樣間葉細胞。
膀胱腫瘤的惡性度以“級”(grade)表示，最早使用的是Brqder4級法，準確使用比較困難，Ⅱ級及Ⅲ級就很難分別。近年多采用三級法：一級腫瘤的分化好，移行上皮層多于7層，其結(jié)構(gòu)及核的異形與正常稍有差異，偶見核分裂。二級除上皮增厚外，細胞極性消失中等度核異形性出現(xiàn)，核分裂常見。三級為不分化形，與正常上皮毫無相似之處，核分裂多見，此級相當于roder法的三級二級。有人傾向于把乳頭狀瘤與Ⅰ級乳頭狀癌并列，而有人則將乳頭狀瘤嚴格分出，我們主張后者，因為一部分乳頭狀瘤經(jīng)治療后可終生無復發(fā)，或有復發(fā)而始終仍為乳頭狀瘤。一般說來，級與浸潤性成正比，一級膀胱癌發(fā)展浸潤的可能性為10％，二級為50％，三級為80％。
膀胱腫瘤的分期是指膀胱腫瘤浸潤深度，根據(jù)分期可估計腫瘤的預后。有兩種主要分期方法，一種是經(jīng)Marshal改良的Jewer―Strong法(JSM)，另一種為國際抗癌協(xié)會(UICC)的TNM法。
膀胱腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑包括經(jīng)淋巴道、經(jīng)血行、經(jīng)直接擴散及瘤細胞直接種植等。淋巴道轉(zhuǎn)移是最常見的一種途徑，膀胱癌可轉(zhuǎn)移到髂內(nèi)、髂外、閉孔淋巴結(jié)群，或可到髂總淋巴結(jié)。有人指出髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)是膀胱癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。
經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，常見于晚期病例，最多見于肝臟，其次為肺及骨骼。皮膚、腎上腺、腎、胰腺、心臟、睪丸、涎腺、卵巢、肌肉及胃腸均曾有報道，但均占少數(shù)。
直接擴散常出現(xiàn)于前列腺或后尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外與盆腔粘連形成固定塊，或蔓延至膀胱頂部的粘膜。
腫瘤細胞直接種植可以出現(xiàn)于手術(shù)過程中，術(shù)后在膀胱切口處或皮膚切口下發(fā)生腫塊。膀胱內(nèi)腫瘤的復發(fā)或出現(xiàn)多發(fā)性的腫瘤，有一部分也是由于腫瘤細胞種植所致。膀胱全切除術(shù)后尿道殘端出現(xiàn)腫瘤也可能是手術(shù)種植的結(jié)果。
膀胱癌轉(zhuǎn)移_膀胱腫瘤 -播散及轉(zhuǎn)移
膀胱癌轉(zhuǎn)移有多種形式，但常見的仍是直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移。膀胱腫瘤1.直接浸潤膀胱癌可向膀胱周圍鄰近組織直接浸潤轉(zhuǎn)移。癌細胞穿透基底膜而進入粘膜下層，并且經(jīng)常向肌層和膀胱外脂肪甚至外層腹膜浸潤。晚期膀胱癌可發(fā)生盆腔周圍浸潤或遠外轉(zhuǎn)移。當腫瘤浸潤到后尿道、前列腺及直腸時，會出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。當腫瘤位于一側(cè)輸尿管口，引起輸尿管浸潤，可造成一側(cè)輸尿管擴張、腎積水。2.血行轉(zhuǎn)移膀胱癌的血行轉(zhuǎn)移多發(fā)生在晚期，腫瘤侵及血管后，腫瘤細胞進入血液可造成肝、肺、骨骼等處的轉(zhuǎn)移。3.淋巴轉(zhuǎn)移膀胱腫瘤經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移是最常見的一種轉(zhuǎn)移途徑。首先通過肌層淋巴管，當腫瘤侵及膀胱壁淋巴管，使得有一部分病例發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。若腫瘤已擴展至膀胱壁個脂肪組織，則盆腔淋巴結(jié)幾乎均有轉(zhuǎn)移、并可能已經(jīng)向腹主動脈旁淋巴結(jié)發(fā)展。腫瘤常轉(zhuǎn)移到骼內(nèi)、骼外、閉孔淋巴結(jié)群，或可到骼總淋巴結(jié)。4.腫瘤細胞直接種植腫瘤細胞直接種植可以出現(xiàn)在手術(shù)過程中，術(shù)后在膀胱切口處或皮膚切口下發(fā)生腫塊，約占10%。
膀胱癌轉(zhuǎn)移_膀胱腫瘤 -轉(zhuǎn)移后的癥狀
膀胱癌轉(zhuǎn)移途徑包括經(jīng)淋巴道、經(jīng)血行、經(jīng)直接擴散及瘤細胞直接種植等。淋巴道轉(zhuǎn)移是最常見的一種途徑，膀胱癌可轉(zhuǎn)移到髂內(nèi)、髂外、閉孔淋巴結(jié)群，或可到髂總淋巴結(jié)。有人指出髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)是膀胱癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，常見于晚期病例，最多見于肝臟，其次為肺及骨骼。皮膚、腎上腺、腎、胰腺、心臟、睪丸、涎腺、卵巢、肌肉及胃腸均曾有報道，但均占少數(shù)。直接擴散常出現(xiàn)于前列腺或后尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外與盆腔粘連形成固定塊，或蔓延至膀胱頂部的粘膜。
腫瘤細胞直接種植可以出現(xiàn)于手術(shù)過程中，術(shù)后在膀胱切口處或皮膚切口下發(fā)生腫塊。膀胱內(nèi)腫瘤的復發(fā)或出現(xiàn)多發(fā)性的腫瘤，有一部分也是由于腫瘤細胞種植所致。膀胱全切除術(shù)后尿道殘端出現(xiàn)腫瘤也可能是手術(shù)種植的結(jié)果。
膀胱癌轉(zhuǎn)移_膀胱腫瘤 -流行病學
男性發(fā)病高于女性3倍～4倍，51歲～70歲組發(fā)病率最高占58％。10多歲的青少年亦可發(fā)病，可能與吸煙有關(guān)，Javapour、Benson、張孝思及錢松溪分別報告40例、12例、3例及8例青少年膀胱癌，并三組中有26例每日吸煙1包～1．5包，并有2年～3年的歷史。Benson(1983)報告稱10歲以內(nèi)發(fā)病者(指移行上皮癌)文獻上只有17例。膀胱癌轉(zhuǎn)移_膀胱腫瘤 -臨床表現(xiàn)
膀胱癌因腫瘤的發(fā)生部位、類型、大小、發(fā)展階段、有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移而表現(xiàn)各異。膀胱腫瘤1.血尿為膀胱癌最常見的首發(fā)癥狀，85%的患者可出現(xiàn)反復發(fā)作的無痛性間歇性肉眼血尿。出血量可多可少，嚴重時帶有血塊。在膀胱癌發(fā)病的全過程100%或早或晚出現(xiàn)血尿。肉眼血尿中約68%為全程血尿，28%為終末血尿，4%為起始血尿。2.膀胱刺激癥狀癌腫本身的浸潤，癌組織潰瘍，壞死及感染和瘀血塊等均可成為是刺激因素使膀胱肌肉收縮而產(chǎn)生尿意；出現(xiàn)尿頻（8%）、尿急（8%）、尿痛（5%）及持續(xù)性尿意感，持續(xù)腰脹痛，癌腫侵及括約肌時出現(xiàn)尿失禁。對缺乏感染依據(jù)的膀胱刺激癥患者，應(yīng)采取積極全面的檢查措施，以確保早期做出診斷。凡出現(xiàn)膀胱刺激癥狀者，一般為預后不良的征兆。3.排尿困難癌組織脫落或腫瘤本身以及血塊阻塞膀胱內(nèi)口處，導致排尿困難約占7%，甚至出現(xiàn)尿潴留。4.上尿路阻塞癥狀癌腫侵及輸尿管口時，引起腎盂及輸尿管口擴張積水，甚至感染，而引起不同程度的腰酸、腰痛、發(fā)燒等。如雙側(cè)輸尿管口受侵，可發(fā)生急性腎功能衰竭癥狀。5.下腹部腫塊以此為首發(fā)癥狀者約占3%，多為膀胱頂部腺癌或其他部位惡性度高的膀胱實體癌。直腸（或陰道）指檢或解及高低不平之硬塊，用以了解腫瘤浸潤膀胱壁的范圍、深度，對腫瘤的分期估計有一定的幫助。6.全身癥狀惡心、食欲不振、發(fā)熱、消瘦、貧血、衰弱、惡病質(zhì)、類白血病反應(yīng)等。7.轉(zhuǎn)移癥狀腫瘤擴展到盆腔，腹膜后腔或直腸，引起腰痛，下腹痛放射到會陰部或大腿，直腸刺激癥狀等。以盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，轉(zhuǎn)移到子宮、直腸、結(jié)腸、肝、腎而引起各臟器相應(yīng)的臨床癥狀。8.其他膀胱鱗狀細胞癌與移行上皮癌有些不同，病情發(fā)展快，病程短，浸潤深而廣，除血尿外1/3有膀胱刺激癥狀。如發(fā)現(xiàn)晚，大多1年內(nèi)死亡。膀胱腺癌與移行上皮癌之不同，表現(xiàn)在一般癥狀相同，但病變多侵犯肌層，故轉(zhuǎn)移較早，預后不良。位于三角區(qū)及側(cè)壁的膀胱癌，常起源于腺性膀胱炎，故多有膀胱刺激癥狀。
膀胱癌轉(zhuǎn)移_膀胱腫瘤 -檢驗及檢查
一、尿常規(guī)檢查和尿濃縮找病理細胞C型臂應(yīng)作為首選檢查方法。由于檢查無痛苦、無損傷，患者易接受。特別是對于接觸致癌物質(zhì)的人群，可在膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤前數(shù)月，通過尿液細胞檢查可發(fā)現(xiàn)可疑細胞。收集尿液要求容器清潔、標本新印章最好晨起第二次尿液，腫瘤細胞陽性率約占70%-80%。對細胞學陰性者，可用膀胱沖洗液提高陽性率。用導尿管將50ml生理鹽水注入膀胱反復來回沖洗，然后取樣檢查腫瘤細胞。此法明顯優(yōu)于排尿檢查。這是因為膀胱灌洗液較尿液產(chǎn)生更多的脫落細胞，同時，低級別乳頭狀移行細胞癌和乳頭狀瘤僅根據(jù)細胞標準難以鑒別，若有組織碎片，為診斷提供有用的標本。細胞學檢查還可用于監(jiān)腫瘤復發(fā)，也可作為普查篩選。二、B型超聲波檢查經(jīng)腹部B型超聲波檢查對診斷膀胱腫瘤的下確性，與腫瘤的大小成正比，還與檢查者的經(jīng)驗和判斷能力有關(guān)。腫瘤直徑大于1cm的準確率高，反之則低。由于這種檢查沒有痛苦，可作為篩選手段。經(jīng)直腸探頭超聲掃描能顯示腫瘤基底部周圍膀胱底的畸形和突人膀胱腔的腫瘤回聲，可以確定膀胱腫瘤的范圍。診斷中最大困難是小容量膀胱。經(jīng)尿道內(nèi)超聲的探頭作膀胱內(nèi)掃描，對膀胱腫瘤的分期有一定幫助。三、膀胱鏡檢查腫瘤組織活膀胱鏡檢查在膀胱腫瘤診斷中占有極重要的地位，它可在直視下觀察到腫瘤的數(shù)目、位置、大小、形態(tài)和輸尿管口的關(guān)系等，同時可做活組織檢查以明確診斷，又是制定治療計劃必不可少的重要依據(jù)。凡臨床可疑膀胱腫瘤的病例，均應(yīng)常規(guī)進行膀胱鏡檢查。四、膀胱造影現(xiàn)應(yīng)用不多，但有時可補充膀胱鏡檢查之不足。膀胱容量較小或出血較重或腫瘤太大膀胱鏡難窺全貌時，往往不能用膀胱鏡檢查得以診斷，可用氣鋇對造影及分部膀胱造影方法。其中以分部膀胱造影方法為佳。其方法是，首先測定膀胱容量，準備相應(yīng)量的膀胱造影劑，先取其3/4量并攝片。若腫瘤表淺，則前后攝片圖像顯示膀胱均稱性充盈缺損，還對確定腫瘤是否浸潤特別有價值。五、靜脈腎盂造影由于靜脈腎盂造影不能清晰地明確顯示膀胱病變，因此對膀胱腫瘤的早期診斷意義不大。但是，對于膀胱腫瘤確診前必須作靜脈腎盂造影，它能排除腎盂和輸尿管的腫瘤，顯示因輸尿管口或膀胱底部浸潤性病變所造成的輸尿管梗阻，了解雙側(cè)腎臟功能。如果作放射性同位素腎圖，結(jié)合B超檢查，部分病例可不常規(guī)作靜脈腎盂造影。六、CT檢查能夠了解膀胱與周圍臟器的關(guān)系，腫瘤的外侵和程度，遠隔器官是否有轉(zhuǎn)移，有助于TNM分期，對制定治療計劃很有幫助。在揭示膀胱腫瘤及增大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)方面，CT診斷的準確率在80%左右。此外，輸尿管壁間段或膀胱憩室可能隱藏移行細胞瘤，這些腫瘤不易被其他檢查方法發(fā)現(xiàn)，而CT掃描可能有所幫助。七、腫瘤標志物測定由于免疫學的發(fā)展而利用免疫原理來尋找診斷早期腫瘤的方法。它包括測定宿主的免疫反應(yīng)性、加深對細胞的確了解并估計預后；尋找特異而敏感的免疫檢測指標--腫瘤標志物。但至今各種免疫檢測大多數(shù)是非特異性的。1.膀胱癌抗原（BTA）BTA檢測膀胱腫瘤的膜抗原的一種方法，對移行細胞膜上皮表面癌具有較高的敏感性和特異性，方法簡單實用，診斷膀胱癌的陽性率約為70%2.ABO（H）血型抗原它不是腫瘤的抗原，而是一種組織抗原。據(jù)檢測膀胱粘膜上皮表面ABO（H）抗原部分或全部丟失者，表示該腫瘤的惡性程度高并易復發(fā)，預后差；保留有ABO（H）抗原者則腫瘤不易出現(xiàn)肌層浸潤。因此對膀胱腫瘤的診斷、療效觀察和預后具有較現(xiàn)實的意義。3.癌胚抗原（CEA）癌胚抗原是一種腫瘤相關(guān)抗原。正常尿路上皮不存在癌胚抗原，但在膀胱患者血漿和尿中CEA明顯上升，被認為是有用的腫瘤標志物。但在相當一部分膀胱腫瘤患者中，血漿和尿中CEA僅有少量增加甚至不增加；同時CEA增加的量與腫瘤的大小、分化程度或浸潤范圍無關(guān)；而且尿路感染可影響CEA水平面出現(xiàn)假陽性。4.乳酸脫氫酶同工酶（LDH同工酶）在惡性腫瘤乳酸脫氫酶有不少會上升。正常膀胱上皮僅有LDH1T和LDH2，在腫瘤浸潤深的晚期膀胱癌中LDH5和LDH4占突出地位。5.其他標志物在膀胱腫瘤患者尿和血清中，還發(fā)現(xiàn)許多其他物質(zhì)或其數(shù)量明顯增加，如葡萄糖醛酸甙酶（GHS）、尿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、（類風濕因子、尿-N-乙-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、唾液酸、多胺等，其特異性及臨床應(yīng)用有待進一步研究。
膀胱癌轉(zhuǎn)移_膀胱腫瘤 -診斷
（一）臨床診斷膀胱腫瘤1.典型的臨床表現(xiàn)任何成年人，特別是40歲以上，出現(xiàn)無痛性、間歇性、全程血尿血時，應(yīng)該想到泌尿系腫瘤的可能，而以膀胱腫瘤最為多見。部分病人可伴有尿路刺激癥狀、排尿困難、尿潴留、貧血、下肢水腫等。
2.尿液脫落細胞檢查找到癌細胞或BTA檢測呈陽性結(jié)果，應(yīng)高度懷疑患有膀胱癌。
3.影像學檢查經(jīng)B超、CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤或膀胱鏡下肉眼所見或檢病理證實為膀胱腫瘤即可明確診斷。（二）臨床分期
1.TNN分期
原發(fā)腫瘤（T）分期：
Tx：無法對原發(fā)腫瘤作出估計。T0：無原發(fā)性腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌。Ta：非浸潤性乳頭狀癌。T1：腫瘤侵犯上皮下結(jié)締組織。T2；腫瘤侵犯淺表肌肉（內(nèi)半）。T3a：腫瘤侵犯深部肌肉（外半）。T3b：腫瘤侵犯膀胱脂肪。T4：腫瘤已侵犯下列之一：前列腺、子宮、陰道、盆壁、腹壁。區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期：
Nx：淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移不肯定。N0：淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。N1：單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑≤2cm。N2：單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑＞2cm、≤5cm?；蚨鄠€淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑均≤5cm。N3：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑＞5cm。
遠處轉(zhuǎn)移（M）分期：Mx：轉(zhuǎn)移范圍不肯定。M0：無遠處轉(zhuǎn)移。M1：有遠處轉(zhuǎn)移。2.臨床分期
O期：TisN0M0；TaN0M0。Ⅰ期：T1N0M0。Ⅱ期：T2N0M0。Ⅲ期：T3aN0M0；T3bN0M0。Ⅳ期：T4N0M0；任何T，N1~3，M0；任何T，任何N，M1。（三）病理診斷
在膀胱腫瘤中，以惡性腫瘤占極大多數(shù)，其中90%以上來源于移行上皮細胞，而鱗狀細胞癌、腺癌及非上皮性膀胱腫瘤則少見。膀胱腫瘤的惡性程度以"級"（grade）表示，即腫瘤分化程度。最早使用的是Broder4級法。其中Ⅲ及Ⅳ級很難區(qū)別，近年來多采用3級法：
Ⅰ級：腫瘤的細胞分化良好，其結(jié)構(gòu)用核的異形性稍有差異分，偶見核分裂，通常不累及固有層。
Ⅱ級：顯示腫瘤細胞分化不良，除上皮增厚外，細胞極性消失，中等度核異形性出現(xiàn)，核分裂常見。
Ⅲ級：為腫瘤細胞不分化形，與正常上皮毫無相似之處，核分別多見，此級相當于Broder法的Ⅲ和Ⅳ級。一般說來，級與浸潤性成正比，Ⅰ級膀胱腫瘤發(fā)生浸潤的可能性為10%，Ⅱ級為50%，Ⅲ級為80%。
膀胱癌轉(zhuǎn)移_膀胱腫瘤 -鑒別診斷
血尿為膀胱腫瘤的重要癥狀，其鑒別診斷主要是血尿的鑒別。膀胱腫瘤1.腎、輸尿管腫瘤膀胱腫瘤的血尿與腎、輸尿管腫瘤相似，均可為間歇性、無痛性血尿，且可同時存在，但膀胱腫瘤90%單獨存在，膀胱腫瘤血尿可能伴有尿路刺激癥狀或影響排尿，血尿開始或終末加重，可能有血塊或壞死組織。腎、輸尿管腫瘤無膀胱刺激癥狀，亦不影響排尿，血尿全程均勻，亦可能有條索狀或輸尿管鑄形血塊、無壞死組織。一般經(jīng)過B超、CT掃描、MRI掃描、尿路造影檢查不難鑒別。2.腎結(jié)核、膀胱結(jié)核血尿在長期尿頻以后出現(xiàn)，終末加重，尿量少?？砂槲绾蟪睙帷⒈I汗、消瘦等癥狀。尿常規(guī)檢查可能查到結(jié)核病菌。膀胱內(nèi)的結(jié)核性肉芽腫有時可能誤診為膀胱腫瘤。但經(jīng)組織活檢可以確診。3.非特異性膀胱炎已婚女性較為多見，血尿突然發(fā)生，但血尿發(fā)生在尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀之后。4.腺性膀胱炎臨床表現(xiàn)與膀胱腫瘤相似，需經(jīng)膀胱鏡檢查及活組織檢查鑒別。5.尿路結(jié)石主要癥狀為疼痛性血尿，一般血尿較經(jīng)，多數(shù)無膀胱刺激癥狀。6.放射性膀胱炎盆腔臟器腫瘤經(jīng)放射治療后可能出現(xiàn)放射性膀胱炎。患者均有放療病史。膀胱炎多在放療后兩年出現(xiàn)，但也有少部分在多年后出現(xiàn)。應(yīng)用膀胱鏡等檢查可以鑒別。7.前列腺增生由于前列腺增生后造成排尿不暢或繼發(fā)感染，可出現(xiàn)與膀胱癌相似的癥狀，同時尿潴留可以成為膀胱癌的誘因。經(jīng)過細胞學檢查或膀胱鏡檢查可以確診。8.前列腺癌前列腺癌侵入膀胱可出現(xiàn)尿血、排尿困難等癥狀，經(jīng)B超、CT掃描、MRI掃描以及直腸指診可以明確診斷。9.子宮頸癌腫瘤侵入膀胱也可出現(xiàn)血尿，經(jīng)婦科檢查即可鑒別。10.其他腎炎、藥物刺激、出血性疾病等等均可出現(xiàn)血尿，可根據(jù)病史進行鑒別。
膀胱癌轉(zhuǎn)移_膀胱腫瘤 -治療措施
膀胱腫瘤的治療比較復雜，應(yīng)根據(jù)不同的病理及臨床過程而選用不同的治療方法。對于表淺的膀胱腫瘤可采用經(jīng)尿道切除(TURBt)或電灼。分化屬于髓以上，分期在T2以內(nèi)，腫瘤直徑在2厘米以內(nèi)均是TURBt的適應(yīng)征。多發(fā)的腫瘤可分次切除。TURBt方法無切口，可反復進行，對病人打擊小，術(shù)后恢復快，在當前國內(nèi)外普遍被采用，幾乎可以取代膀胱部分切除術(shù)。國外并有報告TURBt效果優(yōu)于膀胱部分切除術(shù)。TURBt總的5年存活率約為70％，只有10％～15％發(fā)展為浸潤性癌而需積極治療。
膀胱腫瘤經(jīng)尿道切除腫瘤后2／3病例發(fā)生復發(fā)。一般都采用膀胱內(nèi)藥物灌注作為預防復發(fā)。所用藥物常用的有卡介苗(BCG)，絲裂霉素或阿霉素等，其中BCG效果最好。過去常用噻替哌，效果不夠滿意，而且有骨髓抑制的并發(fā)癥，多不采用。
(1)膀胱內(nèi)注射BCG的治療方法：國內(nèi)一般采用BCGl20mg(北京生物制品研究所生產(chǎn))和生理鹽水50毫升經(jīng)導尿管注入膀胱，保留2小時，初時每周一次，共6次。以后每月一次，堅持2年。國外所用BCG有屬于Tice，巴斯德、Moreau及Connaught等不同菌株。菌株不同及劑量不同可能對療效有影響。姚慶祥等報告(中華泌尿外科雜志，1987，8：158)36例用BCG膀胱內(nèi)注入預防復發(fā)，平均隨訪18．4個月，僅有2例分別在20個月和24個月復發(fā)。梅驊等報告(中華泌尿外科雜志，1987，8：28)43例(用廣州生物研究所生產(chǎn)的丹麥l號菌株)平均隨訪時間23．44月，2例復發(fā)。Brosman報告53例，平均隨訪21個月，4例復發(fā)。
此外，給藥方法尚有皮膚劃痕法和病灶直接注射，但已不被采用。
國內(nèi)孟莖等建議用小劑量BCG(巴斯德菌株的2號菌株，每毫升約含菌數(shù)2×10)1毫升或短棒菌苗(北京7627)2毫升(孟莖等，中華泌尿外科雜志，1987，7：23)兩者都是一個月一次，不間斷地灌注。腫瘤復發(fā)率也很低(約15％)。因為劑量小，并發(fā)癥也很輕，是值得重視的。
膀胱內(nèi)BCG灌注治療膀胱原位癌效果也很好。張德元等報告7例(中華泌尿外科雜志1987，8：264)，其中6例灌注3個月后活檢證明無腫瘤。Herr報告47例膀胱扁平原位癌，用巴斯德菌株Bcg120毫升加生理鹽水50毫升，每周1次，共6次(其中有23例同時給皮內(nèi)BCG)，總的效果是在6年32例(68％)已無腫瘤。
所以，BCG膀胱內(nèi)灌注顯然能降低膀胱腫瘤的復發(fā)率，能使一部分病人免于受膀胱切除的手術(shù)或推延手術(shù)時間。
BCG膀胱內(nèi)灌注的并發(fā)癥據(jù)LAMM，收集1278例的分析，91％的發(fā)生膀胱炎，發(fā)熱39．4度以上者占3．9％，肉芽腫性前列腺炎1．3％，BCG肺炎或肝炎0．9％，關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)痛0．5％，需要導尿或輸血的血尿占0．5％，皮診0．2％，低血壓0．1％，血細胞減少0．1％。按國內(nèi)外其他報告，尚有少數(shù)并發(fā)癥如肉芽腫性腎腫塊尿道周圍肉芽腫及膿腫等。后者常由于不用導尿管而直接向尿道注入BCG有關(guān)。
BCG膀胱內(nèi)灌注的作用機理有定論，有人認為可能是一種炎癥反應(yīng)，因為其療效與膀胱刺激癥狀成正比，也有人認為是一種非特異性的免疫反應(yīng)。有報告指出在應(yīng)用BCG膀胱內(nèi)灌注療法時，若純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗由陰性轉(zhuǎn)為陽性或膀胱內(nèi)出現(xiàn)肉芽腫時，療效常常良好。膀胱內(nèi)BCG灌注后臨床及動物實驗上可以見到膀胱壁內(nèi)有以淋巴結(jié)構(gòu)為主的圓形細胞浸潤，浸潤范圍由粘膜層延至肌層，這也說明對一些淺肌層浸潤的膀胱腫瘤，BCG治療也有效，認為BCG引起的炎癥可激活巨噬系統(tǒng)及T細胞繁殖。巨噬細胞吞噬BCG及腫瘤細胞后可刺激經(jīng)BCG致敏的T淋巴細胞而產(chǎn)生白介素2(interIenlcin2IL-2)后者能激活T前驅(qū)細胞繁殖而產(chǎn)生對腫瘤有特異殺傷能力的T細胞，誘發(fā)腫瘤特異性免疫。Merguerian報告膀胱內(nèi)灌注小劑量BCG60毫升加工IL-23500單位治療膀胱腫瘤13例，效果可與大劑量BCG相比擬，但BCG用量小，故膀胱反應(yīng)不嚴重，此法亦即利用外源性的IL-2以刺激有特殊功能的T細胞增殖。
(2)Netto提供口服BCG方法：依照皮膚反應(yīng)(如PPD、PNCB等試驗)程度“無”、“中度”、“顯著”三種，分別口服液體BCG800、400、200毫升，腫瘤復發(fā)率僅為6．2％。后來又以同法治療10例有肌層浸潤的膀胱腫瘤，結(jié)果7例腫瘤消失，亦無毒性反應(yīng)。但只此一家報道，病例尚不夠多。
(3)絲裂霉素膀胱內(nèi)灌注：認為較理想的劑量為40mg溶于40m1水中，經(jīng)導尿管注入排空的膀胱，每15分鐘變體位一次，共2小時。每周灌注一次，共8周。以后每月一次，共一年。本藥分子量大于200，不為膀胱粘膜吸收，如膀胱無創(chuàng)面或已經(jīng)愈合則無全身反應(yīng)，副作用主要為接觸性皮炎，灌注藥后即沖洗局部可避免。
(4)阿霉素膀胱內(nèi)灌注：50mg阿霉素溶于50m1生理鹽水中，TURBt后即灌注入膀胱內(nèi)，保留30分鐘，單次應(yīng)用，半年后復查膀胱鏡。亦有在TURBt后1周～2周作膀胱灌注，每周一次共4次，以后每周一次共一年。實驗證明，在圍手術(shù)期膀胱內(nèi)灌注阿霉素，血內(nèi)濃度極低，不會引起全身反應(yīng)。但從治療和預防看來，效果均不夠滿意。
上述各種膀胱內(nèi)化療之法可以用于治療腫瘤，但時間長，不如用TURBt方法迅速，故主要用于TURBt以后預防復發(fā)，但各種預防復發(fā)之法又以BCG膀胱內(nèi)灌注效果最佳。
(5)激光療法：局部消除表淺膀胱腫瘤的方法除TURBt外，尚有用激光治療或激光血葉啉衍生物(hematophyrinderivative，HPD)光照療法，有一定療效，江魚等報告使用YAG激光治療50例185個腫瘤治愈率95．13％，7例復發(fā)(11．8％)。激光照射量以50瓦5秒的光速作為煊單位，每一腫瘤約需20～50單位，腫瘤大小為1．5厘米～5厘米，數(shù)量為2個～8個，位于膀胱前壁、頸部及頂部的腫瘤照射困難，有2例激光照射后膀胱出血，需輸血400m1。另外Na：YAG激光功率如大于50瓦，穿透力強，照射過量則會引起膀胱穿孔。
激光血卟啉衍生物光照療法如下特點：血卟啉衍生物易被惡性細胞吸收并貯存時間較長久，經(jīng)激光照射后可毀滅瘤細胞，但需用的激光能量少得多。用法為經(jīng)靜脈注射HPD5mg／kg體重，24小時～72小時后經(jīng)膀胱鏡放入激光光導纖維進行腫瘤照射，所用激光為冠離子染料激光，為紅色激光，最大為910毫瓦，光端示端功率為100～500毫瓦，達應(yīng)庚等報告9例20個腫瘤中18個完全消失，隨診9―12．5個月，有3例復發(fā)。曾祥福等報告10例效果亦相似。Benson認為本法最宜于治療膀胱原位癌，報告4例治愈，本法一個缺點是病人在治療后需避光一月，否則發(fā)生光敏性皮炎，面部色素沉著長期不退。
應(yīng)用YAG激光或血卟啉衍生物激光照射療法是一個新的嘗試，是一種不出血的切除方法，避免手術(shù)播散瘤細胞而增加復發(fā)的機會。但激光設(shè)備復雜，費用也較高，未能廣泛推廣。
對于有肌層浸潤的膀胱腫瘤，單純TURBt效果很差，最好的5年存活率為40％，近年HERBt報告45例被認為適用于保守方法治療的(指TURBt加膀胱內(nèi)BCG灌注)，每次經(jīng)尿道徹底切除膀胱內(nèi)不正常部分并作膀胱內(nèi)藥物灌注，每次切除要進行嚴格的分期。這些病人隨診3年～7年，平均5．1年，保留膀胱功能的有30例(67％)，其中9例無瘤存活，2l例需反復作TURBt／及膀胱內(nèi)藥物灌注。治療失敗的15例中，11例做了膀胱切除，4例帶轉(zhuǎn)移瘤存活。HERBt的經(jīng)驗指出，在不斷的再分期中可以分出一組沒以經(jīng)常肌層浸注的、適于用保守療法以保留膀胱功能的人。
(6)膀胱部分切除術(shù)：本手術(shù)較簡單，能保留膀胱功能，易為病人所接受，但適應(yīng)癥范圍甚窄，只適宜于A單發(fā)的、不能經(jīng)尿道切除的較大腫瘤；B腫瘤以外的膀骯粘膜多處隨意活檢顯示無原位癌及無上皮發(fā)育異常的改變，同時要注意前列腺尿道亦無病變；C要能切除距腫瘤2厘米的正常粘膜。也有人主張術(shù)前加放射治療10～12Gy(1000～1200rad)以防傷口內(nèi)腫瘤細胞種植(約占膀胱切開手術(shù)的10％～20％)。本手術(shù)總的5年存活率為48％，其中A期100％，B1期67％，B2期37．5％。故本手術(shù)應(yīng)限于B1期以內(nèi)為宜。在有腔道內(nèi)設(shè)備條件下，應(yīng)用本手術(shù)的機會較少。
以上所述均為保留膀胱的手術(shù)。在治療后初時病人應(yīng)每3個月進行一次膀胱鏡檢，2年后每半年一次，以后可根據(jù)情況適當延長檢查間隔。青少年移行上皮癌的生物特性不同于老年人，絕大多數(shù)為低期低級的無浸潤腫瘤，很少復發(fā)，故不必作過多的膀胱鏡檢，治療方面應(yīng)多考慮保留膀胱的手術(shù)。
全膀胱切除術(shù)適用于復發(fā)快，每次復發(fā)腫瘤的期／級上升，或腫瘤以外的上皮已有發(fā)育不良或原位癌的膀胱腫瘤，也可以結(jié)合腫瘤細胞表面ABo(H)抗原有喪失來考慮。
B2期膀胱癌及實體性癌多有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，又可以考慮作根治性全膀胱切除術(shù)。全膀胱切除術(shù)和根治性全膀胱切除術(shù)死亡率分別是8％及11％左右。關(guān)于這兩個手術(shù)當前有兩個爭論的論點值得注意，一是在全膀胱切除術(shù)前應(yīng)用放射性治療的問題，放療一般是在術(shù)前4周內(nèi)盆腔照射40Gy(4000rad)，l～3周后作根治性全膀胱切除；或在4天內(nèi)照射12Gy(1200rad)，12天內(nèi)作根治性手術(shù)。
術(shù)前放療可以提高存活率，原因有二：①以消滅術(shù)后殘留的微量癌細胞；②可減少手術(shù)中癌細胞向淋巴管或血管播散的機會，并可降低已播散的癌細胞的生存能力。但近十幾年來各家對術(shù)前放療的效應(yīng)一直有爭論。whitmore報告主要的優(yōu)點是盆腔復發(fā)率低，但未為他人(如Prout，Skinner及l(fā)ieskovsky等)的研究所證實。有人指出進行術(shù)前放療是近年的事，和過去單純的全膀胱切除或根治性切除相比較是不合理的，因為現(xiàn)代手術(shù)操作及術(shù)后處理均有很大的提高。Skinner(1984)報告100例短療程術(shù)前放療與97例單純膀胱全切除比較。發(fā)現(xiàn)術(shù)前放療組在存活上無明顯優(yōu)越性。P2及P3a期單純膀胱切除的5年存活率為75％，P；a及P3b為40％；盆腔復發(fā)率兩組亦無明顯差異，分別是9％(術(shù)前放療組)及7％(單純膀胱切除組)?？磥?，由于術(shù)前放療耽誤手術(shù)日期及并發(fā)癥較多，在泌尿外科中未被普遍接受，且有日趨不用之勢。
另一問題是，盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)的評價問題。有人認為全膀胱切除時盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)只可作為一種診斷方法，明確膀胱癌的分期以估計預后，因為當盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，多有遠隔轉(zhuǎn)移或遠隔微轉(zhuǎn)移。但也有人認為約有10％～20％病人只有盆腔淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，在盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)后可存活5年以上。Skinner報告在徹底清掃淋巴結(jié)后，淋巴結(jié)陽性病人的5年存活率可達35％，其存活率與陽性率淋巴結(jié)有關(guān)(見表28.2)。Smith及Whitmore亦報告相似的情況，即在1334例區(qū)域淋巴結(jié)陽性中，總的存活5年無腫瘤；其中104例陽性淋巴結(jié)1個以上，僅4例存活。所以盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)對一小部分病例還是有效的，特別是對僅有鏡下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人有效，對陽性淋巴結(jié)在1個～2個以下者也可能有些療效。選擇性地進行盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)是可以考慮的。
放射治療效果不如根治性全膀胱切除，大多僅用于不宜手術(shù)的病人。但在英國對浸潤性膀胱癌仍以放療為主要治療方法，稱為根治性放射治療（radicalradiotherapy或derinitiveradiation）。一般用鈷外照射或用直線加速器，在7周內(nèi)分35次給7000cGy。根據(jù)Goffinet或Caldwell等報告，Caldwell等報告，B2期或C期膀胱癌5年存活率在14％及37％之間，但只有20％～25％腫瘤對放射敏感，其余病人的腫瘤或依然存在或進行膀胱切除，稱為補救性膀胱切除(Salvgecys-tectomy)，更多的是最后死于腫瘤。作補救性膀胱切除時為12％。表淺性腫瘤放療失敗后作補救性膀胱切除時存活率為60％～65％，而有浸潤的腫瘤為12％～25％。Jenkin等報告(BritJUrol，1988，62：343)T2及T3期182例，用直線加速器在4周內(nèi)分20次給照射5000～5500CGY?？偟募m正5年存活率為40％，在隨診中75例對放射敏感，無復發(fā)，5年存活率為20％；其中11例復發(fā)后作全膀胱切除，5年存活率為36％。而不作膀胱切除的9例均在3年內(nèi)死亡。放射無效的87例5年存活率為18％，其中22例作補救性膀胱全切除，5年存活率為47％，另65例不作手術(shù)的為3％。
放射治療一個主要并發(fā)癥為放射性膀胱炎。少數(shù)病人經(jīng)放射后因膀胱嚴重出血而被迫作膀胱切除，但病理檢查膀胱內(nèi)已無腫瘤，經(jīng)放射后膀胱腫瘤有降期現(xiàn)象(downstaglng)是存在的。
有轉(zhuǎn)移的膀胱癌預后很不好。在Smigh及Whienmore報告中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并進行根治性膀胱全切除的134例中，僅7％存活5年，82％死于癌，病人實際存活由N4期為7個月至Nl期的22個月。于這類病人有治療只能寄希望于化療上。近年Sternberg報告M-VAC方案(表28－3)治療92例晚期尿路移行性細胞癌(主要為膀胱癌)的經(jīng)驗可供參考。按資料齊全的83例分析，57例獲得完全緩解(PR)，平均存活19個月，在CR組及PC組平均存活42個月者有17例(30％，由26個月～49個月)，11例存活3年以上(占83例的13％，占CR組的35％)。在3l例CR組中，屬臨床CR的有11例，病理CR的有10例，經(jīng)手術(shù)切除殘余病變后達到CR的有10例。11例臨床CR者，平均用藥5周期。有6例腫瘤復發(fā)。11例臨床CR者，平均用藥5周期。有6例腫瘤復發(fā)。10例病理CR者，3例后來出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，1例骨轉(zhuǎn)移，1例肝轉(zhuǎn)移及1例原位復發(fā)。從上述簡單資料，可以看到M-VAC方案對有轉(zhuǎn)移的晚期尿路上皮癌是有效的，單獨應(yīng)用或與手術(shù)切除殘余病變合用，CR及PR可達到69％～100％，和從前未用M－VAC時的報告資料比較，CR病人的存活期明顯延長，轉(zhuǎn)移性病灶有明顯的清退現(xiàn)象，尤其是淋巴結(jié)及肺轉(zhuǎn)移的反應(yīng)比骨及肝者為好。
Sternberg等人初步嘗試用M－VAC時的方案治療50例無淋巴結(jié)及無其他轉(zhuǎn)移的膀胱癌，T2～4期，經(jīng)1個～5個周期治療，，臨床CR者22％，PR42％，有30例經(jīng)病理分期(包括膀胱全切除、部分膀胱切除剖腹探查選擇性淋巴結(jié)活檢等)證實原來為T3的病變，30％轉(zhuǎn)為P0，原來的T4的17％轉(zhuǎn)化為PO。
兒童膀胱葡萄狀肉瘤的治療近年有明顯的改進。手術(shù)和化療需綜合應(yīng)用，而化療顯得更為重要。由于化療，且有采用趨向切除腫瘤膀胱的手術(shù)方法，即在術(shù)前4周～6周應(yīng)用長春新堿至膀胱腫瘤縮小或不再縮時（多數(shù)腫瘤能縮小50％）作腫瘤剜除及清除術(shù)，保留膀胱，術(shù)后繼續(xù)用長春新堿共二年，同時術(shù)后每月順序輪用放線菌素D、環(huán)磷酰胺及阿霉素，亦均為期兩年，可稱之為VACA治療方案。
據(jù)了解北京兒童醫(yī)院用此方案治療膀胱橫縱肌瘤，其中2例已快完成術(shù)后2年的化療，已無瘤存活23個月。其余4例術(shù)后隨診6個月～10個月，2例無瘤存活，2例在膀胱出現(xiàn)小腫瘤，經(jīng)切除證實為原病，現(xiàn)均繼續(xù)治療，排尿功能正常。過去有用化療而行全膀胱切除的病孩，6例中有5例已存活7年～11年，1例出院后未按時進行化療，死于轉(zhuǎn)移。
從上面所述，可見化療將成為治療膀胱腫瘤的重要組成部分。
膀胱癌轉(zhuǎn)移_膀胱腫瘤 -中醫(yī)治療
膀胱癌大多以本虛標實為特點。本屬腎氣虛、脾氣虛、肺氣虛、肝氣郁結(jié)等，標實為濕熱、毒熱、痰濁、瘀血為患。其中藥治療原則應(yīng)以補腎健脾益肺為主，兼以利濕止血，清熱止血，解毒化瘀。同時應(yīng)用中藥可以減輕化療的毒副作用，提高患者的耐受化療的能力。而且效果明顯優(yōu)于單純化療患者。但由于某些客觀原因，中醫(yī)治療膀胱腫瘤還多局限于中晚期病例，而且病死率還很高。因此仍需要進行多方位的前瞻性臨床研究，進一步發(fā)掘、整理、篩選有確定抗癌效果的方藥及制定合理的治療方案，采用綜合治療方法，努力提高臨床存活率。
（一）辨證分型治療
膀胱腫瘤
1.腎氣虛弱型
證候：小便不通，或滴漓不暢，排出無力，腰痛乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細。
治法：補腎益氣。
方藥：參蛤散加減。石韋、瞿麥、淡竹葉、生苡仁各60g，豬苓、王不留行各30g，蛤蚧、人參各10g(另煎兌水)，黃芪25g，桑螵蛸、云苓、當歸各12g。
2.脾氣虛弱型
證候：小便欲解而不得出，或量少而不爽利，血尿，肢體倦怠乏力，肌肉消瘦，大便溏泄，納呆乏味，氣短言微等，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉無力。
治法：健脾益氣，通利水道。
方藥：補中益氣湯加減。石韋、瞿麥、淡竹葉、生苡仁各60g，豬苓、王不留行各30g，人參10g（另煎兌水），黃芪25g，白術(shù)、當歸、陳皮、升麻、柴胡各10g，甘草6g。
3.脾腎兩虛型
證候：腰痛、腹脹、腰腹部腫塊，血尿，納差，嘔吐惡心，消痛，面色白，虛弱氣短，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細無力或弱。
治法：健脾益腎，軟堅散結(jié)。
方藥：四物湯合左歸飲加減。石韋、瞿麥、淡竹葉、生苡仁各60g,豬苓、王不留行各30g,人參10g（另煎兌水），黃芪、補骨脂、杜仲各10g白術(shù)12g,黃精、枸杞子各30g，甘草6g。
4.肝郁氣滯型
證候：情志抑郁，或多煩易怒，小便不通或通而不暢，血尿，腰痛，脅腹脹痛，苔薄或薄黃，舌紅、脈弦。
治法：疏肝理氣，通利小便。
方藥：沉香散加減。石韋、瞿麥、淡竹葉、生苡仁各60g，豬苓、王不留行各30g，沉香、橘皮、當歸各10g，冬葵子12g，滑石25g，若氣郁化火，可加龍膽草、山梔以清郁火。
5.濕熱下注型
證候：小便不得出，或小便量少熱赤，尿急尿頻尿痛，血尿，小腹脹滿，腰背酸痛，下肢浮腫，口苦口粘，或口渴不欲，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。
治法：清熱利濕，化瘀止痛。
方藥：八正散加減。石韋、瞿麥、淡竹葉、生苡仁各60g，豬苓、王不留行、小薊、白茅根各30g，丹皮12g，乳香、沒藥、蒲黃各10g，赤芍、元胡各15g。
6.肺熱壅盛型
證候：小便不通或不暢，血尿，發(fā)熱，咳嗽，咽干痛，呼吸急促，煩渴欲飲，苔薄黃，脈數(shù)。
治法：清肺泄熱，通利水道。
方藥：清肺飲加減。石韋、瞿麥、淡竹葉、生苡仁各60g，豬苓、王不留行各30g，黃芩、桑白皮、麥冬、車前子、云苓、木通、山梔各10g。若心火旺，舌尖紅，可加黃連清心火，有鼻塞、頭痛，脈浮等表證，可加薄何、桔梗以解表宣肺。
7.瘀血內(nèi)阻型
證候：面色晦黯，腰腹痛，腰腹部腫塊，腎區(qū)憋脹不適，舌質(zhì)紫黯或斑瘀點，苔薄黃，脈弦或澀或結(jié)代。
治法：活血化瘀，理氣散結(jié)。
方藥：桃紅四物湯加減。石韋、瞿麥、淡竹葉、生苡仁各60g，豬苓、王不留行、丹參各30g，桃仁、紅花、川芎、元胡、香附、枳殼各10g，赤芍15g。鮮
8.陰虛內(nèi)熱型
證候：口干不欲飲，五心煩熱，小便短赤，大便干，腰骶部疼痛，低燒，消瘦，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細數(shù)。
治法：滋陰清熱，活血化瘀。
方藥：知柏地黃湯加減。石韋、瞿麥、淡竹葉、生苡仁各60g，豬苓、王不留行、丹參各30g，知母、黃柏、山藥、澤瀉、丹皮、云苓、熟地各10g，赤芍15g，澤蘭12g。
對于放、化療時所產(chǎn)生的毒副作用，中藥的防治可參見第七章第四節(jié)。
（二）專方驗方
1.仙鶴草、鴨跖草各30g，爵床草60g，金絲草45g，車前草、白毛藤各20g。水煎代茶。服用后如出現(xiàn)胃脹不適，加四君子湯同煎。適用于膀胱出血或合并感染者。1療程3周，有效可重復。
2.金錢草30-120g，煎湯代茶飲。適用于膀胱癌尿滴不暢者。
3.白花蛇舌草、金錢草、土茯苓各30g，尿痛加瞿麥、扁蓄各10g甘草梢、木通各5g；小便不利加車前草、澤瀉各10g；血尿加大薊炭、生地各15g。水煎服，每日1劑。適用于膀胱癌疼痛、血尿或小便不利者。
4.三棱、莪術(shù)、青皮、藿香、香附、甘草各5g，生姜3片，大棗2枚，水煎服。1日1劑，頻頻服用。適用于各型膀胱癌者。如小便不利，加扁蓄10g，薏苡仁15g，金錢草、車前草各30g；小便刺痛加茯苓10g，海金沙5g；尿潴留加大薊根、薏苡仁、玉米須各30。
5.太子參、茯芩、白術(shù)各15g，炙甘草、白花蛇舌草各10g，淡竹葉5g，薏苡仁30g，黃柏5g，六味地黃丸（包煎）30g，水煎服，每日1劑。適用于膀胱移行上皮乳頭狀癌，手術(shù)切除后復發(fā)者。
6.龍葵、白英、土茯苓、白花蛇舌草各30，蛇莓15，海金沙、燈心草、威靈仙各10。水煎服，每日1劑。適用于膀胱乳頭狀癌、移行細胞癌、鱗狀細胞癌。
7.黨參15g，黃芪、茯苓、女貞子、桑寄生、白花蛇舌草各30g，每日1劑，水煎服。適用于膀胱乳頭狀癌，體質(zhì)較差，正氣不足者。
8.斑蝥、大黃、人參、豬苓各適量。在斑蝥酒浸液入大黃、人參、豬苓茯苓末，用蛋清調(diào)勻，制成綠豆大藥丸。每次5粒，每天3次。適用于膀胱乳頭狀癌、腺癌、浸潤型癌及非上皮性腫瘤。并結(jié)合不同病期，結(jié)合辨證和辨病的原則，適用白花蛇舌草、山豆根、夏枯草、土茯苓、半枝蓮、黃芪、丹參、黃柏、五加皮、當歸等，水煎服，每日1劑，分2次服用。
9.威靈仙、豬茯苓、王不留行、小薊、茜草、敗醬草各30g，甜菜60g，赤芍、元胡、炮山甲各15g，水煎服。每日1劑，分2次服用。適用于膀胱癌壓迫致尿少不通暢，尿痛者。
（三）針炙治療
1.針刺主穴取關(guān)元俞、膀胱俞、腎俞、承扶、三陰交、陰陵泉等穴，配穴取內(nèi)關(guān)、翳風。耳穴取腎、腎上腺、內(nèi)分泌、心、肝等，補瀉交替，每日一次，每次留針20～30min。適用于各期膀胱癌者。
2.針刺和穴位注射止痛取穴關(guān)元、三陰交、腎交、腎俞穴，以0.5%～1%的普魯卡因注射注液2ml，分別注入兩側(cè)腎俞穴各0.5～1ml。每2天注射一次，連續(xù)10～15次。注射前須作普魯卡因皮試。適用于膀胱癌腰腹疼痛者。
3.電針刺激用電針治療儀，將電極板接于疼痛處，將負極放于疼痛對側(cè)處，以中低頻率刺激。適用于膀胱腫瘤疼痛者。
（四）推拿治療
取穴腎俞、關(guān)元、三陰交、大椎、曲池、合谷等穴位，采用擦、拿、抹、搖、拍擊等手法，以扶正祛邪，補腎健脾。適用于膀胱癌腰痛、尿潴留、全身脹痛者。
（五）外敷藥物
1.鮮金錢草不拘量，清水洗凈，加食鹽少量，搗爛，敷于腫痛相應(yīng)部位，稍厚如分幣，每天換一次。外敷處起皰灼痛以及破潰者可適用消毒，并服用抗生素預防感染。此法可減輕癌癥疼痛，方法簡便，適于基層或家庭腫瘤患者。
2.癌痛散山柰、乳香、沒藥、姜黃、桅子、白芷、黃苓各20g，小茴香、公丁香、赤芍、木香、黃柏各15g，蓖麻仁20粒。上藥共碾為細末，用雞蛋清調(diào)外敷腫瘤疼痛處。6小時更換一次。適用于膀胱癌腰痛者。
（六）膀胱癌介入治療
適應(yīng)癥：1、凡準備手術(shù)切除的病例術(shù)前均可介人治療。2、手術(shù)不能切除的膀胱癌。3、手術(shù)后復發(fā)的膀胱癌。4、膀胱癌并發(fā)不可控制的出血。
介入治療膀胱癌的方法步驟①局麻后股動脈穿刺插管，導管頭端置于第4腰椎平面腹主動脈下端造影診斷；②根據(jù)造影所見將導管選擇性插入骼內(nèi)動脈或進一步超選擇插入膀胱動脈；③由于膀胱接受雙側(cè)動脈支供血，故在完成病變側(cè)的灌注化療與栓塞后尚需進行另一側(cè)的治療，但應(yīng)以患側(cè)為主；④常用的化療藥有順鉑（30mg），5-氟尿嘧啶（1g）、絲裂霉素（1Omg），栓塞劑有自體血塊、明膠海綿和螺圈。
介入治療膀胱癌的并發(fā)癥及其處理：
1、一般無嚴重并發(fā)癥，即使出現(xiàn)與一般血管造影相同。2、骼內(nèi)動脈栓塞，可出現(xiàn)臀部麻脹感，一般在5-6天后消失。
膀胱癌轉(zhuǎn)移_膀胱腫瘤 -飲食調(diào)養(yǎng)
1、鮮馬齒莧120g，兔肉250g（切塊），加水煮熟，鹽調(diào)味，飲湯食肉，常服，抗癌防癌。2、絲瓜100（洗凈刮去皮、切塊），鴨血塊lOOg、加調(diào)料煮熟食之，能清熱利濕解毒，防治膀胱癌。
3、鮮葡萄榨汁l00g，鮮蓮藕榨汁l00g，鮮生地榨汁60g，混合放瓦罐中煮沸，調(diào)入適量蜜糖溫服，可用于膀胱癌血尿及尿痛。
4、苡仁30g，赤小豆30g，煮成稀粥食用，常服，抗癌防癌。相關(guān)閱讀：《膀胱癌要注意哪些飲食》
5、銀耳20g，水燉服，每日1次，抗癌防癌。
6、鮮蘿卜l00g切片，用白蜜腌一會，放鐵板上炙干，再蘸蜜反復炙，至50g白蜜炙盡。冷后，細嚼慢咽，再喝兩口淡鹽水，治膀胱癌尿痛。
膀胱癌轉(zhuǎn)移_膀胱腫瘤 -疾病預防
癌癥預防：一級預防、二級預防、三級預防一級預防:(PrimaryPrevention)－－第一級預防或病因預防。其目標是防止癌癥的發(fā)生。其任務(wù)包括研究各種癌癥病因和危險因素，針對化學、物理、生物等具體致癌、促癌因素和體內(nèi)外致病條件，采取預防措施，并針對健康機體，采取加強環(huán)境保護、適宜飲食、適宜體育，以增進身心健康。對個人，這是０期，是重要搗闌加諼慈?quot;時期。避免吸煙1、避免吸煙
吸煙已經(jīng)較明確的為人們所熟知的致癌因素，與30%的癌癥有關(guān)。煙焦油中含有多種致癌物質(zhì)和促癌物質(zhì)，如3-4苯丙芘，多環(huán)芳香烴、酚類、亞硝胺等，當煙草燃燒的煙霧被吸入時，焦油顆料便附著在支氣管粘膜上，經(jīng)長期慢性刺激，可誘發(fā)癌變。吸煙主要引起肺、咽、喉及食管部癌腫，在許多其他部位也可使其發(fā)生腫瘤的危險性增高。2、飲食結(jié)構(gòu)
美國飲食、營養(yǎng)及癌委員會（DNC）的調(diào)查表明：結(jié)腸癌、乳腺癌、食管癌、胃癌及肺癌是最有可能通過改變飲食習慣而加以預防的。事實上，合理的膳食可能對大部分癌都有預防作用，特別是植物類型的食品中存在各種各樣的防癌成分，這些成分幾乎對所有癌的預防均有效果。1997年中國營養(yǎng)學會公布的8條膳食指南為：
1）食物多樣，谷物為主。多種食品應(yīng)包括谷物與薯類、動物性食品、豆類及其制品、蔬菜與水果及純熱量食品等5大類。2）多吃蔬菜、水果與薯類，維護心血管健康，增加抗病能力，預防癌癥，預防眼疾。3）每天吃奶類、豆類及其制品。我國膳食中鈣普遍缺乏，僅為推薦供應(yīng)量的一半。而奶類食品含鈣量高，并與豆類食品一樣，是優(yōu)良的蛋白質(zhì)來源。4）經(jīng)常吃適量的魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉與葷油。動物性蛋白的氨基酸組成全面，賴氨酸含量高；而魚類的不飽和脂肪酸有降血脂、防血栓形成的作用。5）膳食與體力活動平衡，保持適當體重。早、中、晚餐的供熱量分別為30%、40%及30%為宜。6）吃清淡少鹽的膳食。我國居民的平均食鹽攝入量約每天15克，是世界衛(wèi)生組織建議值的兩倍以上，故應(yīng)減少食鹽量的攝入。7）飲酒應(yīng)節(jié)制。8）吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食品。包括選購符合衛(wèi)生標準的食品，尤其是綠色食品。3、其它如職業(yè)、環(huán)境、感染、藥物等
因職業(yè)和環(huán)境的原因而按觸一些化學物質(zhì)可導致不同部位的腫瘤。例如肺癌（石棉）、膀胱部（苯胺染料）、白血?。ū剑?。有些感染性疾病與某些癌癥也有很密切的聯(lián)系：如乙肝病毒與肝癌，人乳頭瘤病毒與宮頸癌。在一些國家，血吸蟲寄生感染顯著增加膀胱癌的危險性。暴露于一些離子射線和大量的紫外線，尤其是來自太陽的紫外線，也可以導致某些腫瘤，特別是皮膚癌。常用的有致癌性的藥物包括性激素--雌激素和雄激素、抗雌激素藥三苯氧胺。絕經(jīng)后婦女廣泛應(yīng)用的雌激素與宮內(nèi)膜癌及乳腺癌有關(guān)。
膀胱癌轉(zhuǎn)移_膀胱腫瘤 -有效預防膀胱癌
1、養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙限酒。煙和酒是極酸的酸性物質(zhì)，長期吸煙喝酒的人，極易導致酸性體質(zhì)。[4]2、不要過多地吃咸而辣的食物，不吃過熱、過冷、過期及變質(zhì)的食物。年老體弱或有某種疾病遺傳基因者酌情吃一些防癌食品和含堿量高的堿性食品，保持良好的精神狀態(tài)，才能有效預防膀胱癌。
3、有良好的心態(tài)應(yīng)對壓力，勞逸結(jié)合，不要過度疲勞?？梢妷毫κ前螂装┑闹匾T因。
4、加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，多在陽光下運動，多出汗可將體內(nèi)酸性物質(zhì)隨汗液排出體外，避免形成酸性體質(zhì)。
5、生活要規(guī)律，生活習慣不規(guī)律的人，都會加重體質(zhì)酸化，容易患膀胱癌。應(yīng)當養(yǎng)成良好的生活習慣，從而保持弱堿性體質(zhì)，使膀胱癌疾病遠離自己。
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