愛華網(wǎng)高度重視新生兒缺氧缺血性腦病
這些年關(guān)于“新生兒缺氧缺血性腦病”，各醫(yī)院診斷多，家長咨詢多，整理一下留作自己回復(fù)有關(guān)內(nèi)容時參考備查。
新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是指由于圍生期窒息、缺氧所導(dǎo)致的腦缺氧缺血性損害，臨床出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)。常見于嚴重窒息的足月新生兒，嚴重者可死于新生兒早期，幸存者可留有發(fā)育遲緩、智能低下、痙攣性癱瘓、癲癇等后遺癥?！ ?/p>
[●病因] 1）圍生期窒息包括宮內(nèi)窘迫、分娩過程中或出生時的窒息。腦部病變與窒息時間和缺氧缺血程度有關(guān)。2）新生兒疾病包括嚴重的呼吸暫停、肺泡表面活性物質(zhì)缺乏、胎糞吸入綜合征、嚴重肺炎，心搏驟停、心力衰竭、休克等。
[●機理]1）缺氧時腦細胞能量供應(yīng)不足，使腦細胞氧化代謝發(fā)生障礙，體液由血管內(nèi)經(jīng)組織間隙轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)，產(chǎn)生腦水腫。2）缺氧也使血管通透性增加，產(chǎn)生細胞外水腫，繼而使腦血管受壓，發(fā)生腦缺血。嚴重缺氧時心搏減少，腦血流量明顯減少，更加重腦組織的缺氧缺血，最終導(dǎo)致腦組織軟化、壞死、腦干萎縮。3）缺氧使靜脈淤血，毛細血管通透性增加，紅細胞滲出或組織壞死使血管破裂，引起顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血常見腦實質(zhì)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血?！?/p>
[●臨床表現(xiàn)]出生后3天內(nèi)往往出現(xiàn)意識障礙、激惹、過度興奮、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、昏迷、顱內(nèi)壓增高（4-12小時逐漸明顯）、肌張力改變（早期肌張力增加，后期及嚴重者肌張力減弱消失）、原始反射異常（擁抱、吸吮反射減弱或消失）、驚厥（最遲3-4天發(fā)生）、腦干功能障礙（瞳孔改變、眼球震顫和呼吸不整暫停）等?！ ?br /> [●輔助檢查]
(1) 血清肌酸磷酸激酶同工酶(CPK-BB)正常值＜10U／L，腦組織受損時升高。
(2)神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)正常值＜6μg／L，神經(jīng)元受損時血漿中此酶活性升高。
(3)B超具有無創(chuàng)、價廉、可在床邊操作和進行動態(tài)隨訪等優(yōu)點，對腦室及其周圍出血具有較高的特異性。
(4) CT掃描有助于了解腦水腫范圍、顱內(nèi)出血類型，但對預(yù)后的判斷僅有一定的參考價值供臨床分析，最適檢查時間為生后2-5天。輕度：散在、局灶性低密度影分布于2個腦葉；中度：低密度影超過2個腦葉、白質(zhì)灰質(zhì)對比模糊；重度：彌漫性低密度影，灰質(zhì)白質(zhì)界限消失，但基底節(jié)及小腦尚有正常密度。中、重度者常有顱內(nèi)出血。（經(jīng)臨床研究：●胎齡在28-33周、34-36周、37-42周的正常足月兒和早產(chǎn)兒，其小腦CT值分別為27.7±4.7Hu、25.0±3.4Hu、27.9±2.9Hu；腦干CT值分別為22.2±3.1Hu、23.6±2.8Hu、26.5±2.3Hu；基底節(jié)CT值分別為20.4±2.8Hu、21.7±3.7Hu、25.3±2.1Hu；丘腦CT值分別為19.9±2.6Hu、22.7±3.3Hu、25.8±2.3Hu；白質(zhì)CT值分別為26.4±6.7Hu、27.9±5.4Hu、31.2±4.0Hu；灰質(zhì)CT值分別為26.4±6.7Hu、27.9±5.4Hu、31.2±4.0Hu；腦室CT值分別為6.6±2.6Hu、7.1±2.7Hu、7.9±2.8Hu。隨著胎齡的增加，腦組織CT值也逐漸增大，且3組間小腦、腦干、基底節(jié)、丘腦、白質(zhì)、灰質(zhì)CT值均有顯著性差異。研究還發(fā)現(xiàn)，不同性別新生兒的腦組織CT值無明顯差異?！裨?strong>足月HIE患兒中，輕度HIE患兒、中度HIE患兒、重度HIE患兒的小腦CT值分別為27.8±4.1Hu、25.2±3.9Hu、22.8±3.8Hu；腦干CT值分別為25.5±4.0Hu、23.1±3.2Hu、19.5±2.8Hu；基底節(jié)CT值分別為24.1±4.1Hu、23.3±4.1Hu、17.6±2.5Hu；丘腦CT值分別為24.3±4.8Hu、21.8±3.1Hu、17.5±3.3Hu；白質(zhì)CT值分別為17.3±3.6Hu、14.6±3.5Hu、11.2±2.4Hu；灰質(zhì)CT值分別為29.7±4.0Hu、27.2±3.7Hu、26.2±2.8Hu；腦室CT值分別為7.7±2.5Hu、7.4±2.4Hu、6.9±2.5Hu。這些檢測結(jié)果顯示，足月HIE患兒各部位腦組織CT值較正常新生兒均有降低，且臨床分度越重，腦組織CT值越低；輕度HIE患兒與正常新生兒的各部位腦組織的CT值無顯著性差異；中度HIE患兒與正常新生兒小腦、基底節(jié)、丘腦、白質(zhì)CT值有顯著性差異，在腦干、灰質(zhì)CT值上有非常顯著性差異；重度HIE患兒與正常新生兒各部位腦組織的CT值均有非常顯著性差異。---以上淡綠色字內(nèi)容僅供參考）
要強調(diào)一下，CT掃描的放射量大約相當(dāng)于拍400張胸片，醫(yī)生正確掌握CT適應(yīng)癥是十分重要的。近年來，隨著對HIE研究的進展，臨床上已經(jīng)廣泛選用核磁共振(MRl)檢查。有一些兒科醫(yī)師，包括我本人，是不建議用CT的。CT對預(yù)后的判斷沒有多大的意義，而且CT畢竟是有放射性的，對新生兒是有害無益的。如果要作相關(guān)檢查，磁共振MRI比較合適，沒有放射性，價格也在下降?！?br /> (5) 核磁共振(MRl)分辨率高、無創(chuàng)，具有能清晰顯示顱后窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變的特點。磁共振成像(MRI)、彌散加權(quán)成像(DWI)、質(zhì)子磁共振波譜(MRS)、彌散張量磁共振成像(DTI)均有其特征（不多贅述），對臨床綜合診斷及預(yù)后評價很有意義。
(6) 腦電圖可客觀地反應(yīng)腦損害程度，判斷預(yù)后及有助于驚厥的診斷。
[●診斷]結(jié)合圍生期窒息史、生后2天內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，以及輔助檢查資抖，可明確診斷。鑒別診斷應(yīng)與其他引起新生兒驚厥的疾病鑒別，如損傷性顱內(nèi)出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、低血鈣、低血糖等。
HIE臨床分度
分度 | 輕度 | 中度 | 重度 |
意識 | 過度興奮 | 嗜睡、遲鈍 | 昏迷 |
肌張力 | 正常 | 減低 | 松軟或間 歇性伸肌 張力增加 |
原始反射 | 稍活躍 | 減弱 | 消失 |
吸吮反射 | 正常 | 減弱 | 消失 |
驚厥 | 無 | 常有 | 多見，頻 繁發(fā)作 |
中樞性 | 無 | 無或輕 | 常有 |
瞳孔改變 | 無 | 無或縮小 | 不對稱或 擴大、光 反應(yīng)消失 |
前囟張力 | 正常 | 正?；蛏?br />飽滿 | 飽滿、緊張 |
病程及預(yù)后 | 興奮癥狀在 24小時內(nèi)最 明顯，3天 內(nèi)逐漸消失 ，預(yù)后好 | 癥狀大多在 1周末消失， 10天后仍不 消失者可能 有后遺癥 | 死亡率高 ，多在1 周內(nèi)死亡 ，存活者 癥狀可持 續(xù)數(shù)周， 后遺癥多 |
(5) 腦水腫處理：避免輸液過量是預(yù)防和治療腦水腫的基礎(chǔ)，每日液體總量不超過60-80ml／kg。顱內(nèi)壓增高時，首選利尿劑呋塞米，每次lmg／kg，靜注；嚴重者可用20％甘露醇，每次0.25-0.5g／kg，靜注，每4-6小時1次，連用3-5天。一般不主張使用糖皮質(zhì)激素，但危重時也可以考慮早期加用腎上腺皮質(zhì)激素，有持續(xù)緩解腦水腫的作用。常用地塞米松，每次0.5-lmg／kg，每6-12小時1次，48小時后視情停用或減量?！ ?br /> (6) 其他如亞低溫、高壓氧艙、硫酸鎂和神經(jīng)營養(yǎng)因子等治療的療效尚待進一步證實?！●預(yù)后]
本病預(yù)后與病情嚴重程度、搶救是否正確及時有關(guān)。病情嚴重，驚厥、意識障礙、腦干癥狀持續(xù)時間超過1周，血清CPK-BB和腦電圖持續(xù)異常者預(yù)后差。幸存者常留有不同程度的運動和智力障礙、癲癇等后遺癥。積極推廣新法復(fù)蘇，防止圍生期窒息是預(yù)防本病的主要方法。附：有關(guān)新生兒顱內(nèi)出血（2009.12.29二稿；2010.9.22中秋節(jié)三稿）
