大家好，我是郝醫(yī)生。

這一講的題目是功能失調(diào)性子宮出血病。

這個(gè)病，在婦科門診非常常見(jiàn)，也就是大家時(shí)常所說(shuō)的功血。功能性子宮出血；功能性，也就是經(jīng)過(guò)診查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)全身及生殖器官器質(zhì)性病變，而是由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)，所引起的子宮異常出血。身體沒(méi)有子宮肌瘤、內(nèi)膜息肉等等容易導(dǎo)致子宮異常出血的疾病。

這種異常出血，主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則出血。

功血，根據(jù)有沒(méi)有排卵，通常將功血分為無(wú)排卵型功血和排卵型功血兩大類，無(wú)排卵型最為多見(jiàn)，約占80～90%，主要發(fā)生在青春期和更年期，有排卵型多見(jiàn)于生育期婦女，占10～20％。在無(wú)排卵型功血中，更年期功血的比例超過(guò)半數(shù)，比青春期功血更常見(jiàn)。

不過(guò)，由于我的講座主要是圍繞優(yōu)生優(yōu)育的生育期講座，因此，在涉及到更年期功血的時(shí)候，我就不展開講了。

一，功血的病因和發(fā)病機(jī)制

每一個(gè)病的病因都很重要，知道了病因，對(duì)于預(yù)防和治療，無(wú)疑是十分有幫助的。

功血既然不是因?yàn)榧膊∫穑怯捎谏窠?jīng)內(nèi)分泌，也就是指下丘腦－垂體－卵巢軸的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)的功能失調(diào)引起。

我們就先來(lái)了解一下，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)的原因。

我們知道，心理壓力、情緒異常、精神刺激、工作生活失去規(guī)律、營(yíng)養(yǎng)不良、寒暖失節(jié)、環(huán)境變遷、氣候改變、全身消耗性疾病等，都可以干擾神經(jīng)內(nèi)分泌的協(xié)調(diào)功能，使生殖系統(tǒng)的激素分泌不平衡，影響到子宮內(nèi)膜，就可能會(huì)出現(xiàn)功能性子宮出血。

有些人著涼以后月經(jīng)周期改變了，有些人從南方來(lái)到北方上大學(xué)，來(lái)到學(xué)校月經(jīng)就不正常了，放假回到家鄉(xiāng)，又恢復(fù)了；很多人劇怒之后，月經(jīng)剛剛來(lái)了一天，就被氣回去了；還有最近工作特別忙，通宵達(dá)旦的工作，結(jié)果月經(jīng)周期和睡眠一樣也失去規(guī)律性了；等等；

之所以出現(xiàn)這樣的改變，是因?yàn)椋５脑陆?jīng)周期是一種類似生物鐘的現(xiàn)象，每個(gè)女性都有自己的晝夜節(jié)律、周期節(jié)律，任何內(nèi)外因素干擾了性腺軸的正常調(diào)節(jié)，都可以導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)和功血。

子宮的異常出血，也就是子宮內(nèi)膜的異常脫落，我們?cè)谂怕驯O(jiān)測(cè)中講過(guò)，大家應(yīng)該還記得子宮內(nèi)膜周而復(fù)始的脫落的變化，我們?cè)賮?lái)簡(jiǎn)單的復(fù)習(xí)一下。

正常的子宮內(nèi)膜是隨著性腺軸的周期變化而變化的，我們還是以28天的月經(jīng)周期為例。

月經(jīng)后，在卵泡刺激素的作用下，卵巢內(nèi)有卵泡發(fā)育，發(fā)育的卵泡分泌雌激素，雌激素讓子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞在脫落的那些地方增生，向上覆蓋子宮粘膜的表面，在月經(jīng)周期第5～7天內(nèi)膜厚度約1～2mm，剛剛覆蓋過(guò)來(lái)；到了第8～10天，優(yōu)勢(shì)卵泡出現(xiàn)了，雌激素分泌的更多了，內(nèi)膜厚度約3～4mm，第11～12天約5～6mm；到了第13～14天，雌激素的分泌達(dá)到高峰，誘發(fā)了黃體生成素的大量分泌，導(dǎo)致排卵，這個(gè)時(shí)候的內(nèi)膜厚度正常是8～9mm；這是月經(jīng)的前半期，是以雌激素為主導(dǎo)的卵泡期，也是子宮內(nèi)膜的增生期；排卵后，卵泡破裂的地方形成黃體，黃體分泌大量孕激素和少量雌激素，子宮內(nèi)膜進(jìn)入分泌期，呈分泌反應(yīng)，內(nèi)膜含有豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有利于受精卵著床。在排卵后1～2天，內(nèi)膜厚度達(dá)到11～12mm；排卵后6～10天，也就是孕激素達(dá)到峰值的時(shí)候，內(nèi)膜厚度也達(dá)到峰值，如果受精，在著床的時(shí)候，內(nèi)膜厚度大約是15～19mm，之后，如果沒(méi)有受精，黃體進(jìn)入退行期，也就是月經(jīng)前期，內(nèi)膜上皮細(xì)胞開始萎縮變性，內(nèi)膜厚度減少，大約是10～12mm左右。隨著黃體的進(jìn)一步萎縮，黃體分泌的孕激素和雌激素也就迅速減少，減少到一定程度，子宮內(nèi)膜驟然失去這兩種性激素的支持，就像是臨床上我們進(jìn)行的激素撤退性出血試驗(yàn)，迅速減少的激素會(huì)讓子宮肌層收縮，引起內(nèi)膜功能層的螺旋小動(dòng)脈持續(xù)痙攣，內(nèi)膜血流減少、變性、壞死，血管壁通透性增加，使血管破裂導(dǎo)致內(nèi)膜底部血腫形成，促使內(nèi)膜壞死剝脫。變性壞死的內(nèi)膜與血液混在一起排出，這就是月經(jīng)來(lái)潮。來(lái)月經(jīng)后雌激素、孕激素水平降低到一定程度，下丘腦受到負(fù)反饋，又趕緊分泌促性腺激素釋放激素，卵巢的卵泡開始生長(zhǎng)，雌激素分泌增加，子宮內(nèi)膜血管斷端閉合并長(zhǎng)出新血管，內(nèi)膜逐漸修復(fù)，開始下一個(gè)月經(jīng)周期。因此，大家可以看到，正常月經(jīng)的出血量比較恒定，是自然止血的。

大家還要了解一點(diǎn)，就是這個(gè)子宮內(nèi)膜分為基底層和功能層?；讓淤N近子宮肌層，不受月經(jīng)周期中激素變化的影響，在月經(jīng)期不發(fā)生脫落；我們前面所說(shuō)的脫落，是功能層的脫落，功能層受激素的影響呈現(xiàn)周期性變化。

好了，了解了這些，我們就更容易清楚無(wú)排卵型功血和有排卵型功血的發(fā)生原因了。

無(wú)排卵型的功血我們主要講青春期功血。也就是由于下丘腦－垂體－性腺軸發(fā)育不成熟或者成熟延遲，在下丘腦體與卵巢之間，沒(méi)有建立起完善的正反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，雌激素是有了，也可以分泌很多，但分泌很多以后，也不能通過(guò)正反饋，讓下丘腦分泌卵泡刺激素和黃體生成素形成高峰，我們知道，尤其是黃體生成素是導(dǎo)致排卵的，沒(méi)有黃體生成素陡增的峰值，也就是沒(méi)有排卵，沒(méi)有排卵，黃體無(wú)法形成，卵巢不能合成孕激素，那子宮內(nèi)膜就一直在雌激素作用下增生，沒(méi)有孕激素對(duì)抗，子宮內(nèi)膜就一直在增厚，當(dāng)厚到一定程度，雌激素水平就不能維持這些內(nèi)膜的增厚速度，這個(gè)時(shí)候，就容易內(nèi)膜脫落，形成突破性出血，一個(gè)地方修復(fù)好了另一個(gè)地方又脫落，導(dǎo)致出血持續(xù)不斷，由于缺乏孕激素，子宮內(nèi)膜的螺旋動(dòng)脈斷了的那一端不收縮，不能形成斷端血栓，致使出血量多，這樣就導(dǎo)致，如果內(nèi)膜脫落區(qū)有多個(gè)開放性的出血血管，出血量就驟增，出血多了，就容易導(dǎo)致貧血。

青春期的女孩，初潮以后，卵巢重量?jī)H為成熟時(shí)的40％，這個(gè)時(shí)候大多是不排卵的，大多數(shù)女孩，會(huì)在1年內(nèi)月經(jīng)變的逐漸規(guī)律，少部分是在兩年之內(nèi)，但到了兩年以后，仍有30～50％的女孩是無(wú)排卵周期，等過(guò)了4、5年以后，也就是上高二、高三之后，才逐漸接近成年女性的排卵水平。當(dāng)然，也有些人是成熟后下丘腦－垂體－性腺軸不穩(wěn)定，容易受到環(huán)境和個(gè)人因素的干擾而失調(diào)。這就是成年后無(wú)排卵型功血。

青春期功血是因?yàn)榘l(fā)育不成熟、不完善，更年期功血，那主要是由于卵巢功能自然衰退，卵泡不能發(fā)育成熟，同時(shí)卵泡對(duì)黃體生成素的反應(yīng)降低，導(dǎo)致更年期無(wú)排卵功血。

這兩者是有很大區(qū)別的，就像是小孩子容易發(fā)高燒，同樣的感冒，大人有可能僅僅是37.5度，而兩歲的孩子有可能是40度、41度，因?yàn)樗捏w溫調(diào)節(jié)中樞還比較幼稚、不成熟而導(dǎo)致的。

所以，對(duì)于家長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，發(fā)現(xiàn)自己的孩子在初潮后月經(jīng)周期不規(guī)則，先不用擔(dān)心和慌張，等等看，一般這個(gè)問(wèn)題，通常在一年內(nèi)，至多在兩年內(nèi)就自然解決了；但如果孩子上高中了，月經(jīng)周期還很不規(guī)則，就要警惕了，如果上大學(xué)了還不規(guī)則，就一定需要看醫(yī)生了，因?yàn)椋^大多數(shù)原發(fā)性不孕不育患者，都是在這個(gè)成年后月經(jīng)不規(guī)則的群體之內(nèi)發(fā)生的。

相對(duì)于無(wú)排卵型功血，有排卵型功血是有排卵的，一般月經(jīng)周期相對(duì)規(guī)律的，多發(fā)生于成年生育期女性。

一般來(lái)說(shuō)，成年女性的下丘腦－垂體－性腺軸是相對(duì)穩(wěn)定的，發(fā)生有排卵型子宮異常出血的原因，是與雌激素、孕激素水平不穩(wěn)定、黃體功能不足相關(guān)，通常有下面幾種形式：

⑴雌激素水平高的月經(jīng)過(guò)多。

通常主要表現(xiàn)為經(jīng)量過(guò)多，少部分表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)，或者是二者同時(shí)存在情況下的有規(guī)律周期性出血。

大多數(shù)是因?yàn)榇萍に厮狡?，?nèi)膜較厚或子宮收縮功能欠佳而導(dǎo)致。

⑵排卵期出血。

女性在月經(jīng)中期，即排卵期，由于雌激素水平短暫下降，使子宮內(nèi)膜失去激素的支持而出現(xiàn)部分子宮內(nèi)膜脫落引起有規(guī)律性的陰道出血，稱為排卵期出血。當(dāng)雌激素分泌足夠量時(shí)則內(nèi)膜又被修復(fù)而止血。

⑶月經(jīng)前出血。

可以因?yàn)榕怕亚按萍に胤置诓蛔?，?dǎo)致黃體發(fā)育不良而過(guò)早萎縮。出現(xiàn)正式來(lái)月經(jīng)之前的幾天有點(diǎn)滴出血或少量出血，這種情況往往在35歲以上的女性中出現(xiàn)，為黃體功能不足的表現(xiàn)之一。通常是黃體期縮短，孕酮分泌不足，子宮內(nèi)膜分泌差，引起提前少量出血，為暗紅色或咖啡色。這種患者懷孕后，比較容易導(dǎo)致早期流產(chǎn)。

⑷月經(jīng)過(guò)頻。

也是黃體功能不足的表現(xiàn)，是黃體過(guò)早衰退，造成黃體期明顯縮短導(dǎo)致的，過(guò)頻，通常是指周期少于21天的月經(jīng)。基礎(chǔ)體溫雙相型，但上升緩慢，懷孕后也容易早期流產(chǎn)。

⑸黃體萎縮不全。

黃體萎縮不全，會(huì)導(dǎo)致雌孕激素不能迅速下降，BBT也就是基礎(chǔ)體溫下降緩慢，子宮內(nèi)膜脫落不規(guī)則，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜脫落不全，但月經(jīng)間隔時(shí)間仍多正常，在經(jīng)期第2、3天量多，經(jīng)期延長(zhǎng)到10天以上，出血量增加，如果是月經(jīng)的第五天取內(nèi)膜檢查，仍可以看到分泌期腺體?；A(chǔ)體溫雙相型，常在排卵后緩慢上升，上升幅度偏低，且升高后維持時(shí)間不長(zhǎng)，以后又緩慢下降。

⑹子宮內(nèi)膜修復(fù)延緩。

是由于這個(gè)月來(lái)月經(jīng)之后，下一周期新的卵泡沒(méi)有及時(shí)發(fā)育或發(fā)育遲緩，所分泌的雌激素不足，以致子宮內(nèi)膜不能如期再生修復(fù)，也可以導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)到10天以上，它與黃體萎縮不全的區(qū)別就是，它的基礎(chǔ)體溫和內(nèi)膜檢查都是正常的。

這是功血的發(fā)生機(jī)理。

二，功血的臨床表現(xiàn)

不管功血有沒(méi)有排卵，月經(jīng)量變多是共性。什么叫多？正常的月經(jīng)量，在30～100毫升之間，平均70毫升左右，一片衛(wèi)生巾是5毫升，一個(gè)月經(jīng)期就是14片左右，這是正常量，月經(jīng)量變多，每個(gè)人還有每個(gè)人的標(biāo)準(zhǔn)，主要是跟她自己比較，平時(shí)是12塊，從這個(gè)月開始變成15片、甚至超過(guò)20片了這就是增多，個(gè)體差異比較大。

無(wú)排卵型功血，主要發(fā)生在40歲左右、更年期之前的女性和青春期初中生、高中生這個(gè)年齡組。我們主要來(lái)看看青春期功血的表現(xiàn)。

青春期功血的主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期和經(jīng)期長(zhǎng)短都出現(xiàn)異常。月經(jīng)提前或錯(cuò)后，血量時(shí)多時(shí)少，或突然增多，也可能閉經(jīng)一段時(shí)間后發(fā)生出血，出血的量與持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間沒(méi)有規(guī)律性，有的僅表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)，也有的出血可以持續(xù)好幾個(gè)月不止，或者周期短于21天，時(shí)流時(shí)止。出血多、時(shí)間長(zhǎng)的患者，就容易造成貧血癥狀，心慌、氣短、乏力、頭暈、食欲不振等癥狀，稍微活動(dòng)就不能耐受，心悸、頭暈眼花。

體檢發(fā)現(xiàn)，生殖器檢查正常，或雙側(cè)卵巢對(duì)稱性地輕度增大。由于雌激素刺激，子宮可稍大，宮頸口松，宮頸粘液透明、量多，可呈不同程度的羊齒狀結(jié)晶?；A(chǔ)體溫為單相型。子宮內(nèi)膜活檢多為單純性或囊性增生，偶爾可見(jiàn)腺瘤樣或不典型增生。有時(shí)也可呈萎縮性變。由于缺乏孕激素刺激，內(nèi)膜停留在增生期的基礎(chǔ)水平。長(zhǎng)期或大量出血的有貧血貌，

排卵型功血，就像我們前面講的六條分類，一般發(fā)生在育齡期，存在規(guī)律的月經(jīng)周期和雙相基礎(chǔ)體溫，可以表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)中期出血、經(jīng)前出血、經(jīng)期縮短、經(jīng)后淋漓出血等。

臨床檢查一般沒(méi)有異常發(fā)現(xiàn)。

三，功血的危害

功血的危害，主要有這么幾點(diǎn)：

1.影響心情和正常生活。老是淋漓不止的出血，總是壓在心底的石頭；同時(shí)，出血帶來(lái)很多不便，影響運(yùn)動(dòng)、出行、游泳、比賽等等，對(duì)生活的影響比較大。

2.造成貧血。長(zhǎng)期出血就會(huì)引起不同程度的貧血，有的還會(huì)造成重度貧血，尤其那些家長(zhǎng)不太注意的初中生、高中生。

3.繼發(fā)感染。長(zhǎng)期的子宮出血，給細(xì)菌、病毒侵襲造成可乘之機(jī)。因此，功血患者容易繼發(fā)盆腔感染，引起腹痛，分泌物異常等表現(xiàn)。有些育齡期女性，在一個(gè)月經(jīng)周期中沒(méi)有幾天是不流血的，因此，也容易造成流血期同房，增加生殖道感染的機(jī)會(huì)。

4.可以造成不育。功血患者因不排卵、月經(jīng)中期出血同房減少等，不容易懷孕；同時(shí)，功血的黃體功能不足，容易造成早期流產(chǎn)，而且，貧血、生殖道感染也是造成不孕的原因。

5.增加了患癌的機(jī)率。尤其是對(duì)于無(wú)排卵的功血患者來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期的高雌激素刺激，讓子宮內(nèi)膜持續(xù)增生增殖，增生增殖呈現(xiàn)高度的腺囊型增生、腺瘤型增生，增生過(guò)度，有可能進(jìn)展成為非典型增生或子宮內(nèi)膜癌。需要重視。

6.如果是絕經(jīng)后又發(fā)生異常子宮出血，不是一個(gè)好現(xiàn)象，應(yīng)該盡快到醫(yī)院排除惡性腫瘤的可能性。

7.青春期功血很容易合并多囊卵巢綜合征，同時(shí)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，功血患者成為多囊卵巢患者的機(jī)率較大，尤其是月經(jīng)稀發(fā)的患者，對(duì)以后的受孕、心血管疾病以及子宮內(nèi)膜癌都有一定的影響，因此，有功血的癥狀要早診斷、早治療，并排除多囊卵巢。

四，功血的檢查和診斷

我們前面講了，功血的原因很多，臨床表現(xiàn)的也各式各樣，像是經(jīng)前出血、月經(jīng)中期出血、經(jīng)后出血、青春期功血，不同的功血有不同的治療方式，因此，要求診斷要清楚，確定異常子宮出血的病因、病理和臨床分型，并排除生殖道器質(zhì)性病變所導(dǎo)致的出血。

功血的接診非常重要，要詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史，根據(jù)患者年齡，個(gè)人發(fā)育史和月經(jīng)史包括初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、伴隨癥狀和體征等，還有出血的病因和誘因、發(fā)病情況、診療過(guò)程，詳細(xì)詢問(wèn)，排除口服激素的情況，應(yīng)該能得出是青春期功血、有排卵功血和更年期功血的初步印象；

接下來(lái)要進(jìn)行查體，重點(diǎn)關(guān)注有沒(méi)有貧血、血液病和出血疾病的癥狀體征，像是出血點(diǎn)、瘀斑、紫癜等等；還要進(jìn)行淋巴結(jié)、甲狀腺、腹部腫塊、肝脾是否腫大以及乳房的檢查；除外其他原因引起的功血；

再就是婦科檢查，沒(méi)有性行為的女性做肛腹診，也就是通過(guò)直腸和腹部的檢查，有性行為女性做常規(guī)三合診檢查，除外婦科合并癥。

基本上這樣做就可以下臨床診斷，但，要確診或者是更精確的診斷，還需要做實(shí)驗(yàn)室檢查。

實(shí)驗(yàn)室檢查主要是診斷性刮宮、激素測(cè)定、基礎(chǔ)體溫、陰道細(xì)胞學(xué)檢查和宮頸粘液檢查、B超檢查和血常規(guī)檢查。凡是有性行為的患者，建議做早孕檢查，排除流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等。

對(duì)于診斷性刮宮，要監(jiān)測(cè)排卵就應(yīng)該在月經(jīng)前1～2天或來(lái)月經(jīng)后頭6小時(shí)內(nèi)診刮。要確定功血類型，就應(yīng)該在行經(jīng)第五天診刮。診刮兼有診斷和治療的雙重意義，既可以迅速止血，又可以明確原因，在做的時(shí)候要注意兩側(cè)宮角部，刮出物全部送檢。多為單純性或囊性增生，偶可見(jiàn)腺瘤樣或不典型增生。有時(shí)也可呈萎縮性變。除沒(méi)有性行為的少女外，診斷性刮宮或藥物性刮宮是功血診療必行步驟。

激素檢查，在月經(jīng)的第2、3天可以做一個(gè)激素的六項(xiàng)檢查，也可以除去孕酮和催乳素僅僅做四項(xiàng)檢查，之后，排卵前查一下卵泡刺激素、黃體生成素和雌二醇，看看有沒(méi)有峰值；之后一周，查一個(gè)孕酮；主要是這三個(gè)時(shí)期查；

基礎(chǔ)體溫最經(jīng)濟(jì)，但耗時(shí)耗力，需要堅(jiān)持，基礎(chǔ)體溫單相，這是無(wú)排卵的象征；

陰道脫落細(xì)胞檢查，了解有無(wú)排卵的周期性變化和黃體情況；

宮頸粘液檢查，可呈不同程度的羊齒狀結(jié)晶，而很少看到孕激素作用下的橢圓小體；

B超檢查，可以觀察卵泡發(fā)育、排卵情況、黃體情況等，并排除子宮肌瘤、子宮息肉、卵巢腫瘤等；

血常規(guī)能初步了解血小板的數(shù)量，結(jié)合身體檢查，必要的時(shí)候做出凝血試驗(yàn)，以排除血液系統(tǒng)的疾病；

如果臨床上合并有甲狀腺的問(wèn)題、腎上腺的問(wèn)題，需要的時(shí)候還要查T3、T4或尿17酮類固醇。

通過(guò)上面的檢查，一般都能確診。

有排卵型功血的檢查和診斷，相對(duì)比無(wú)排卵的簡(jiǎn)單一些，因?yàn)閺牟∈飞蟻?lái)說(shuō)，一般都有規(guī)律的月經(jīng)周期和規(guī)律性的出血，基礎(chǔ)體溫雙相、有排卵，僅僅是某些時(shí)間的出血增多。前面說(shuō)的檢查都可以做，首先要除外早孕，其次在除外血液疾病、卵巢和子宮、宮頸疾病等。但需要明確的是屬于雌激素水平高、還是雌激素不足，孕激素不足還是黃體萎縮不全等。

五，功血的治療

關(guān)于治療，我們就按照分型，分開來(lái)說(shuō)，先看無(wú)排卵型功血的治療：

㈠無(wú)排卵型功血的治療

無(wú)排卵型功血，它的治療原則是：迅速止血、調(diào)整月經(jīng)周期，恢復(fù)排卵，防止復(fù)發(fā)和糾正貧血。

1.止血。

⑴孕激素藥物性刮宮：

也就是孕激素撤藥性出血法，就是應(yīng)用黃體酮20mg，1次/天，肌肉注射，連用5天，使子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)分泌期改變，然后停藥，在停藥后3天左右，內(nèi)膜剝落出血，最晚剝落也在1周之內(nèi)，出血約1周。藥物性刮宮之后，再通過(guò)自身的雌激素修復(fù)子宮內(nèi)膜而達(dá)到止血目的。

適用于停經(jīng)已經(jīng)超過(guò)正常周期，或出血時(shí)間長(zhǎng)、但出血量較少以及單用雌激素?zé)o效的患者。如果患者已經(jīng)大量出血，或已經(jīng)大出血后還沒(méi)有干凈的患者，建議不要使用，效果不好。

也可以改用安宮黃體酮，10～16mg/d，持續(xù)7～10天?？诜容^方便。

改用婦寧片、婦康片這樣的孕酮藥物也是可以的。

⑵雌激素：

雌激素能使脫落的子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)而達(dá)到止血目的，適用于出血量多的患者。

可以使用苯甲酸雌二醇：2mg肌注，每6小時(shí)1次，可以使出血量多的患者在2～3天內(nèi)出血停止，如果出血不止可以加量。苯甲酸雌二醇有些人副反應(yīng)挺大，如果惡心嘔吐反應(yīng)嚴(yán)重，可以加用維生素B6或滅吐靈。

止血后，逐漸減量，每三天減少1/3，也就是第三天改為2mg肌注，每8小時(shí)1次，第六天為2mg肌注，每12小時(shí)1次，九天后改為2mg肌注，每天1次，第12天改為乙烯雌酚1mg口服，一天一次，同時(shí)，從止血后第12天，口服安宮黃體酮每天10mg，同乙烯雌酚一起連用10天后停藥，停藥一周內(nèi)發(fā)生撤退性子宮出血。

⑶雄激素：丙酸睪丸酮25～50mg肌注，可以減少子宮出血量，但對(duì)下丘腦及垂體前葉的抑制作用較強(qiáng)，久用后可能影響青春期女孩的下丘腦－垂體－性腺軸的功能恢復(fù)，年少的女孩不適宜多用，由于避孕藥中的炔諾酮與丙酸睪丸酮一樣具有弱雄激素作用，因此，避孕藥不宜作為年輕女孩的首選藥物。

⑷止血藥：配合上述之一，聯(lián)合應(yīng)用。

常用的有止血敏、氨基己酸、止血芳酸靜滴，或維生素K、安絡(luò)血、維生素C口服。云南白藥：0.2～0.3g，每4小時(shí)1次。

一個(gè)小插曲，關(guān)于云南白藥。

云南白藥在傳統(tǒng)上大量應(yīng)用于出血性疾病，包括功血，多年來(lái)我自己使用后效果十分不理想，并且，在臨床治療宮糜、宮頸息肉的時(shí)候，那粘膜很容易一碰就出血，因此，開始的時(shí)候我也按照傳統(tǒng)的方法，使用云南白藥，但發(fā)現(xiàn)這個(gè)藥止血效果非常不好，和我們部隊(duì)上使用的一種非常便宜的止血粉效果沒(méi)法比，你就是把安絡(luò)血碾碎撒到傷口上，也比云南白藥不知道好上多少倍，這個(gè)藥是所謂的國(guó)家保密配方，我不迷信，再大的頭銜，療效是根本。我建議同仁或者是患者，做一個(gè)小實(shí)驗(yàn)，當(dāng)然這個(gè)實(shí)驗(yàn)我沒(méi)有做過(guò)，建議用麻雀，或者藥物實(shí)驗(yàn)的小白鼠，你用小刀給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物開上一樣大小的傷口，你用云南白藥和燒香用的香灰相比，看看效果哪個(gè)好？你用云南白藥和安絡(luò)血比比效果誰(shuí)好，大家說(shuō)好才是真的好。這個(gè)實(shí)驗(yàn)有點(diǎn)不夠人道，對(duì)于經(jīng)常四肢碰傷的人，你可以在小意外發(fā)生之后，自己實(shí)驗(yàn)一下。我個(gè)人對(duì)患者已經(jīng)試用的太多了，這個(gè)藥早就棄用了。

和同學(xué)談起這件事，同學(xué)在國(guó)外，兩年前他就給我寄來(lái)了云南白藥的成分，原來(lái)，所謂國(guó)家保密配方僅僅是對(duì)大陸中國(guó)人保密，對(duì)國(guó)外不保密，大家看看，試試療效。（保密配方圖）

云南白藥散劑成分與含量說(shuō)明（Supplement Facts）

Serving Size/次含量：0.5g/0.5克

Servings Per Container/每盒服用次數(shù)：48

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　　　　　　　　　　　　　　Amount Per Serving

　　　　　　　　　　　　　　　次食量中之含量

Proprietary Blend　　　　　　　總成分500mg

Ajuga Forrestii Diels　　　　　散瘀草 85mg

Dioscoreae Parviflora Ting　　 苦良姜 30mg

Herba Geranli & HerbaErodii　 老鸛草 36mg

herba Inulae Cappae　　　　　　白牛膽 25mg

Radix Notoginseng　　　　　　　田　七200mg

Rhizoma Dioscoreae Nipponicae　穿山龍 57.5mg

Rhizoma Dioscoreae　　　　　　 淮山藥66.5mg

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我已經(jīng)10年不用這個(gè)藥了，建議云南白藥集團(tuán)，好好抓抓質(zhì)量，讓我們醫(yī)生信任，撐起國(guó)學(xué)經(jīng)典的這面旗幟。

治療的第二點(diǎn)，是：

2.調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。

用以上方法撤退性出血后，繼續(xù)使用人工周期維持3～5個(gè)月經(jīng)周期，然后停藥觀察是否出現(xiàn)排卵性月經(jīng)。

人工周期，也就是雌孕激素療法，是模擬正常月經(jīng)周期的激素變化規(guī)律，先用雌激素，后用孕激素，停藥后子宮內(nèi)膜脫落出血，血止后再重復(fù)用藥，連續(xù)3～5個(gè)周期。

具體的做法是，在月經(jīng)期第5天，口服乙烯雌酚0.5毫克，每天1次，連續(xù)服用21天,從月經(jīng)第16天開始加用安宮黃體酮10毫克，每天1次口服，連續(xù)10天，停藥2～7天以內(nèi)發(fā)生子宮內(nèi)膜剝脫而出現(xiàn)撤藥性出血。這個(gè)過(guò)程就是一個(gè)人工周期的療程。

連續(xù)應(yīng)用3～5個(gè)療程后，暫停治療，并測(cè)量基礎(chǔ)體溫，如為雙相型，表示已排卵，可以停止治療。這個(gè)雌孕激素療法適用于年少及性征尚未發(fā)育成熟的女孩，部分女孩治療后，可建立排卵周期。

如果經(jīng)過(guò)治療仍為單相型，再用孕激素7～10天/月。重復(fù)3～5個(gè)月，少數(shù)女孩可出現(xiàn)排卵月經(jīng)，這種方法適用于年齡較大，性征發(fā)育良好的少女。

3.促排卵。

在應(yīng)用前面人工周期的方法之后，如果沒(méi)有建立有排卵周期，或者服藥后反應(yīng)重，不能堅(jiān)持，或者病情頑固的時(shí)候，可以選用克羅米芬促排卵。這是建立規(guī)律周期的次選。

具體用藥是克羅米芬，于月經(jīng)周期第五天開始，每天服用50mg，1次/天共5天，5～10天后排卵，排卵成功率在成年婦女為80%，如無(wú)效，逐月增加劑量50mg，連續(xù)3～4個(gè)月經(jīng)周期。

4.糾正貧血。

如果功血患者嚴(yán)重貧血，血紅蛋白在8g以下時(shí)，可以輸血，輸血球或全血?？紤]到輸血較多的輸血反應(yīng)和血液制品的隱患性，最好是口服鐵劑加食療的方式。

補(bǔ)充鐵劑，可以口服或肌注右旋糖酣鐵，或者口服硫酸亞鐵。

也可以在補(bǔ)充蛋白質(zhì)的同時(shí)，多吃黑木耳、動(dòng)物肝臟、大棗、豆類，可以有效補(bǔ)鐵。當(dāng)然，食物中的鐵不易吸收，可以同時(shí)補(bǔ)充維生素E，幫助吸收。如果再加上維生素C，補(bǔ)血的效果會(huì)更好。

在治療功血的同時(shí)，大家不要忘記了功血的原因，因此，那些導(dǎo)致垂體性腺軸功能紊亂的內(nèi)外刺激，大家要盡量避免，保持心態(tài)平和、作息規(guī)律、出血期間要注意保暖，避免環(huán)境和心境劇烈變化等。同時(shí)，青春期功血預(yù)后良好，但治療重點(diǎn)是調(diào)整周期和促進(jìn)正常排卵，單純見(jiàn)血止血，往往導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。

其次，我們?cè)賮?lái)看看有排卵型功血的治療：

㈡有排卵型功血的治療

1.雌激素水平高的月經(jīng)過(guò)多。

可以利用孕激素對(duì)雌激素的對(duì)抗作用來(lái)治療。一般采用孕激素周期療法，也就是從月經(jīng)的第5天開始，安宮黃體酮每天4mg，每天一次，連用21天。當(dāng)然孕激素也可以改成婦康片或者婦寧片，都可以對(duì)抗雌激素，降低子宮內(nèi)膜的厚度。

既然是對(duì)抗過(guò)高的雌激素，也可以使用甲基睪丸素，每次5mg，一天1～2次，舌下含化，從月經(jīng)第11天開始，連用10天。或者也可以肌注丙酸睪丸酮。

⑵排卵期出血。

對(duì)于排卵期出血，如果出血時(shí)間短，出血少可以不予處理。如果出血多，或者時(shí)間長(zhǎng)，可以在排卵期口服乙烯雌酚，每天0.125mg～0.25mg，共2～5天。

⑶月經(jīng)前出血。

月經(jīng)前出血，首先是因?yàn)榇萍に胤置诓蛔悖瑢?dǎo)致黃體發(fā)育不良。治療：

乙烯雌酚0.25mg，一天一次，連用21天，從月經(jīng)第5天開始服用，可以促使卵泡成熟，改善黃體功能。

⑷月經(jīng)過(guò)頻。

應(yīng)用人工周期或者克羅米芬治療。

⑸黃體萎縮不全。

可以在月經(jīng)前一周開始，黃體酮20mg肌注，每天一次，連用5天。或安宮黃體酮12mg口服，每天一次，連用5天?；蛴萌斯ぶ芷?個(gè)周期，然后停藥觀察，都有助于內(nèi)膜及時(shí)全部的脫落而止血。如果再無(wú)效可以月經(jīng)第五天診刮。

⑹子宮內(nèi)膜修復(fù)延緩。

從月經(jīng)第5天開始，口服乙烯雌酚0.125～0.25mg，每天一次，連用10天。

六，功血的預(yù)防

功血現(xiàn)在非常常見(jiàn)，給很多女性帶來(lái)煩惱，治療不是全部的目的，能更好的預(yù)防也很重要。在生活中，要盡量保持樂(lè)觀和積極，避免過(guò)多的心理壓力，善于減壓，研究表明青春期少女的情緒變化往往較一生中的其他時(shí)期為大，而情緒波動(dòng)或精神刺激又是青春期功血的重要誘發(fā)要素之一。這一時(shí)期父母?jìng)儾粌H要關(guān)注女孩的學(xué)習(xí)狀況與膳食狀況，還要重視女孩的情緒變化，與其多溝通，了解其內(nèi)心世界變化，幫助其釋放不良情緒，以使其保持相對(duì)穩(wěn)定的精神心理狀態(tài)，避免情緒上的大起大落。

規(guī)律作息，不要一下子上網(wǎng)幾天幾夜，防止因生活無(wú)規(guī)律、過(guò)度勞累而致內(nèi)分泌紊亂，促使功血的發(fā)生與發(fā)展。

注意經(jīng)期的衛(wèi)生和適當(dāng)?shù)谋ＥS著天氣變化加減衣服、被褥，避免過(guò)冷過(guò)熱引起機(jī)體內(nèi)分泌紊亂而致經(jīng)期延長(zhǎng)，出血增多。

忌食生冷食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。增加富含蛋白質(zhì)、鐵與維生素的食物，如肉、蛋、奶與新鮮蔬菜、水果等。合理膳食既有利于改善機(jī)體代謝，增強(qiáng)體質(zhì)；又有利于增強(qiáng)血紅蛋白含量，減輕貧血程度。

我要說(shuō)的一點(diǎn)的是，幾乎所有的教科書都說(shuō)在預(yù)防上要忌食辛辣食物，其實(shí)，湖南、四川是吃辣子聞名于世的，那湖南、四川的妹子，得功血的并沒(méi)有顯著增多，廣州、深圳喜歡甜食的地方并沒(méi)有顯著減少，起碼，在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上，沒(méi)有差別。也就是說(shuō)，你吃辣子和不吃辣子，對(duì)于是否罹患功血、包括一些其他的病，是沒(méi)有區(qū)別的。因此，這些教科書也該修改修改了。對(duì)于喜歡川菜口味的女士們，當(dāng)然就不用顧忌了。

這一講我就講到這里，謝謝大家。下一講，原發(fā)性痛經(jīng)，歡迎大家繼續(xù)收看。

再見(jiàn)。

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