愛華網(wǎng)大家好，我是郝醫(yī)生。
之前我說過，內(nèi)異癥、輸卵管阻塞和多囊卵巢是婦科生殖科臨床醫(yī)生必須要全面掌握的疾病，既是因?yàn)樗鼈兊奈：π?、多發(fā)性，又是因?yàn)樗鼈兊膹?fù)雜性。
這一講，我來和大家一起探討多囊卵巢綜合征，這是常見的婦科內(nèi)分泌和代謝紊亂性疾病，也是婦科門診的重點(diǎn)難點(diǎn)。
多囊卵巢恐怕大家都聽說過，臨床上主要是月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕、多毛、肥胖、痤瘡、脫發(fā)等多種表現(xiàn)的一個(gè)綜合征。
這個(gè)病是1935年才被命名的疾病，它的發(fā)病機(jī)制目前還不完全清楚，一般從青春期開始發(fā)病，高發(fā)年齡是16～31歲，由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，發(fā)病率據(jù)估計(jì)有5％～10％，這是學(xué)術(shù)界都認(rèn)可的一個(gè)比例，實(shí)際上還沒有真正的大樣本統(tǒng)計(jì)，只是估計(jì)。根據(jù)這個(gè)估計(jì)，全中國有著龐大的患者群，大約有600萬～1200萬多囊卵巢患者。這個(gè)病，在20～30年前發(fā)病率是比較低的，近些年發(fā)病率有不斷上升的趨勢(shì)。我自己也有親身感受，我接診的病人中，從單個(gè)疾病上來看數(shù)量，多囊卵巢病人是最多的。
據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，多囊卵巢占無排卵性不孕癥的50%～70%，婦科內(nèi)分泌門診量的20％～60％，占繼發(fā)性閉經(jīng)婦女的30％，占輔助生殖技術(shù)助孕病人的50％。為什么發(fā)病率有這么一個(gè)大的波動(dòng)范圍，主要由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，過去有各種各樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括睪酮水平來診斷，卵巢的形態(tài)學(xué)改變來診斷，包括LH/FSH的比值來診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一造成了患病率的不統(tǒng)一。
直到2003年，歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會(huì)與美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的專家，在鹿特丹會(huì)議上，終于擬定了一個(gè)診斷的標(biāo)準(zhǔn)，也就是常說的三選二，在我們國家，雖然中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組于2006年11月在重慶召開了婦科內(nèi)分泌學(xué)專家擴(kuò)大會(huì)議，但直到一年以后的2007年三亞會(huì)議，才達(dá)成了共識(shí)，基本認(rèn)可了多囊卵巢綜合征的鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)和我們國家的治療專家共識(shí)。
這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)就是：稀發(fā)排卵或無排卵；卵巢多囊性改變；臨床或者實(shí)驗(yàn)室檢查有高雄激素改變；這就是常說的三選二，我稍微解釋一下：
稀發(fā)排卵或無排卵，在臨床上的表現(xiàn)也就是稀發(fā)月經(jīng)或者繼發(fā)性閉經(jīng)，沒有月經(jīng)當(dāng)然沒有排卵了，但是，個(gè)別人有規(guī)律的月經(jīng)，通過排卵監(jiān)測(cè)，并不一定會(huì)有排卵，沒有排卵的卵巢中小卵泡的存在也就構(gòu)成了多個(gè)囊泡；關(guān)于稀發(fā)月經(jīng)，大家知道，正常的月經(jīng)周期21～35天，那么，長于35天的月經(jīng)周期，就是月經(jīng)稀發(fā)；
第二個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)就是卵巢的多囊性改變，就是超聲下小卵泡圍繞卵巢邊緣，呈車輪狀排列，常說的項(xiàng)鏈征，多囊性改變的診斷標(biāo)準(zhǔn)跟過去的診斷標(biāo)準(zhǔn)是差不多的，但是特別規(guī)定了一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑2～9mm的卵泡≥12個(gè)，和（或）卵巢增大，卵巢體積≥10 ml；不是原先的一個(gè)B超的切面大于10個(gè)，雖然與原先差不多，但稍有改動(dòng)；
實(shí)際上，最大的變化在于第三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，也就是臨床或者實(shí)驗(yàn)室檢查有高雄激素改變；大家注意，第三條從表面上看起來好像跟原來的診斷標(biāo)準(zhǔn)沒有很大的不同，但是這里面有一個(gè)或者，或者這兩個(gè)字，也就是說不管它是臨床上有高雄激素表現(xiàn)，還是實(shí)驗(yàn)室檢查有高雄激素表現(xiàn)，都可以算作是雄激素增高。
那么這三條里頭具備兩條，三選二，就可以作出診斷，當(dāng)然在雄激素高的這些人當(dāng)中還需要除外其他引起高雄激素血癥的原因。
這個(gè)病之所以直到近年才統(tǒng)一了標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)檫@個(gè)病很特別，也就是具有高度的異質(zhì)性。什么叫異質(zhì)性，也就是說，雖然很多人都得了多囊卵巢綜合征，但不管是臨床表現(xiàn)還是實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查，只要是不同的個(gè)體，它的表現(xiàn)都不一樣，這在多囊患者的身上表現(xiàn)的淋漓盡致，幾乎沒有一種臨床表現(xiàn)是所有人共有的，這跟我們熟知的其他疾病有很大的區(qū)別，比如瘧疾，連皇帝得了也得忽冷忽熱的打擺子；急性喉炎，都說不出話來；急性膀胱炎，都有程度不同的尿頻、尿急、尿痛的膀胱刺激征；急性闌尾炎，都有劇烈的腹痛和壓痛反跳痛，等等。但這個(gè)多囊，不是這樣，沒有一種臨床表現(xiàn)是所有的患者都共有的，比如我們剛才提到的多毛，有60％的患者有，其他的40％患者會(huì)很正常；會(huì)有45％～65％的患者有痤瘡；會(huì)有7％～28％的人月經(jīng)規(guī)律，會(huì)有10％～30％的患者沒有多囊的改變；肥胖的發(fā)生率也是僅僅占了一半，40％～60％，不是所有的患者都肥胖等。因此，多囊的臨床癥狀很多，有可能這個(gè)患者是這幾樣，那個(gè)患者是那幾樣，很少有完全重樣的，根據(jù)這個(gè)特點(diǎn)，在治療上也就是提倡采取個(gè)性化的治療康復(fù)方案，不能一百個(gè)人一個(gè)藥方。
異質(zhì)性是多囊卵巢的第一個(gè)特點(diǎn)。
多囊卵巢的第二個(gè)特點(diǎn)，就是不能完全治愈。由于這個(gè)病雖然確切的遺傳病因不是很清楚，但學(xué)術(shù)界都認(rèn)為這是一種遺傳性疾病，多基因遺傳性疾病，我們知道遺傳性疾病是終身攜帶的，一般都不好治，不能從根本上治愈。但如果在醫(yī)生的正確指導(dǎo)下，從生活到保健到用藥，長期控制的好的話，就和正常人沒有什么差別，大家了解乙肝，如果僅僅是乙肝的健康攜帶者，生活和常人是沒有什么差別的。
多囊卵巢也是，如果控制得好，與常人沒有差別。如果控制得不好，也就是找的醫(yī)生不是很內(nèi)行，或者不遵照醫(yī)生的醫(yī)囑，或者把一些輔助治療作為主要治療方式，這個(gè)病就會(huì)進(jìn)行性加重。這也是在這個(gè)病不進(jìn)行及時(shí)正確干預(yù)的情況下的第三個(gè)特點(diǎn)，就是進(jìn)行性加重。前面我們已經(jīng)講過一個(gè)從癥狀上，明顯的進(jìn)行性加重的疾病，就是子宮內(nèi)膜異位癥，總是這個(gè)季度要重于上個(gè)季度。
多囊卵巢的進(jìn)行性加重，還是很嚴(yán)重的，也就是多囊的遠(yuǎn)期并發(fā)癥是很嚴(yán)重的，一個(gè)就是代謝紊亂綜合癥，包括糖代謝異常和脂代謝異常，糖代謝異常會(huì)導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生，而脂代謝異常會(huì)導(dǎo)致心血管疾病，會(huì)導(dǎo)致冠心?。贿€有一個(gè)遠(yuǎn)期并發(fā)癥就是子宮內(nèi)膜癌，當(dāng)然，這個(gè)病長期存在以后，長期僅僅有雌激素的刺激，由于很少排卵，缺乏孕激素的保護(hù)，尤其是40歲以上的女性，容易發(fā)生子宮內(nèi)膜癌，當(dāng)然由于異質(zhì)性的存在，有一部分40歲以上的患者，月經(jīng)失調(diào)現(xiàn)象和高雄激素血癥會(huì)逐漸趨于正常。
異質(zhì)性、終身性、進(jìn)行性這就是多囊卵巢的主要特點(diǎn)。
一，多囊卵巢綜合征的病因
了解病因是了解疾病臨床演變和治療預(yù)防的第一步。遺憾的是，多囊卵巢的病因迄今為止，還不是完全清楚。但臨床流行病學(xué)的資料顯示，它的家庭聚集現(xiàn)象提示遺傳因素，在多囊的發(fā)病中起著重要的作用。
文獻(xiàn)顯示，多囊卵巢直系親屬中母親和姐妹患多囊卵巢的機(jī)率分別是24％和32％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般人群5％～10％的發(fā)病率。近50％的多囊患者的姐妹以及兄弟的血睪酮水平升高，男性雄激素增高，也就是容易30歲以前頭發(fā)早禿，提示高雄激素是主要特征。遺傳發(fā)病的方式大多符合常染色體顯性遺傳病的遺傳方式，結(jié)合患者的高度異質(zhì)性，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)一部分患者屬于X－連鎖顯性遺傳，也有的屬于多基因遺傳。
同時(shí)也有研究表明，女性暴露于環(huán)境內(nèi)分泌干擾物，是多囊卵巢發(fā)病的高危因素。所謂的環(huán)境內(nèi)分泌干擾物，也就是干擾人體的激素功能，引起人群可逆性或不可逆性生物學(xué)效應(yīng)的環(huán)境化合物。比如塑料制品焚燒產(chǎn)物的二惡英、廚房油煙中的雙酚A、使用一次性塑料杯喝水及居住室或工作室近期裝潢史。
個(gè)人生長發(fā)育史，包括胎兒的時(shí)候在宮內(nèi)高雄激素環(huán)境、低出生體重或高出生體重、抗癲癇藥物、地域、營養(yǎng)和生活方式等，可能與多囊卵巢的發(fā)病也有一定的聯(lián)系。
因此，目前比較一致的觀點(diǎn)是認(rèn)為，多囊卵巢是由多個(gè)遺傳關(guān)鍵基因?qū)е碌?、遺傳因素與環(huán)境因素共同作用或相互作用的疾病。
二，多囊卵巢綜合征的發(fā)病機(jī)制
既然多囊卵巢是遺傳與環(huán)境綜合作用的結(jié)果，那么它通常的發(fā)病機(jī)制是怎樣的呢？
這個(gè)問題也困擾我好多年，有可能很多內(nèi)分泌專家到現(xiàn)在也一直被困擾著，研究的人員都知道，雄激素過高是多囊卵巢的核心，腎上腺、垂體下丘腦、胰島素抵抗、卵泡膜細(xì)胞等都可以導(dǎo)致雄激素升高，但誰先誰后，誰是因誰是果，是先有雞還是先有蛋，沒有統(tǒng)一的解釋，于是我檢索過很多的國內(nèi)外文獻(xiàn)，現(xiàn)在大家認(rèn)為多囊卵巢起源于青春期前后，這是沒有爭議的。
我是這樣理解的。青春期的發(fā)動(dòng)，我們知道，首先是從腎上腺機(jī)能初現(xiàn)開始，腎上腺機(jī)能初現(xiàn)是指，自6～8歲左右腎上腺開始分泌腎上腺雄激素并逐漸增加的這么一個(gè)過程，它和性腺機(jī)能初現(xiàn)是獨(dú)立的、分開的，不同的成熟過程。
8、9歲之前，有一部分女孩會(huì)出現(xiàn)陰毛生長，當(dāng)然不是那種成人化的陰毛，是在陰阜部位毛茸茸的稀疏、顏色較淺的陰毛，這叫陰毛早現(xiàn)，并不是我們通常所指的性早熟，與性早熟沒有關(guān)系，僅僅是單純的陰毛早現(xiàn)，除了這個(gè)其他的都正常，也不影響身高發(fā)育。這些陰毛早現(xiàn)的女孩，根據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，青春期后有45％的女孩會(huì)成為多囊卵巢患者，如果在陰毛早現(xiàn)的時(shí)候查查血，應(yīng)該會(huì)發(fā)現(xiàn)腎上腺來源的脫氫表雄酮、雄烯二酮增高。這是回顧性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)最早的多囊卵巢的征象。
也就是說，首先是腎上腺機(jī)能初現(xiàn)，引起雄激素的分泌，如果超過正常雄激素分泌水平成為過激的腎上腺機(jī)能初現(xiàn)，那這種過激的腎上腺機(jī)能初現(xiàn)就會(huì)引起高雄激素血癥，成為多囊卵巢發(fā)展的源泉。
雄激素過高，抑制肝臟性激素結(jié)合球蛋白的合成，使得性激素結(jié)合球蛋白下降，游離睪酮增加，就會(huì)產(chǎn)生多毛、肥胖、痤瘡等等這一系列臨床表現(xiàn)。
雄激素水平增加，引起脂肪組織芳香化酶活性增高，外周組織轉(zhuǎn)換雌酮增多，雌酮是除了雌二醇之外體內(nèi)的活性雌激素，這是一方面，另一方面，雄激素水平的增加可以導(dǎo)致性激素結(jié)合球蛋白下降。性激素結(jié)合球蛋白不光是結(jié)合了雄激素，也結(jié)合了雌激素。隨著性激素結(jié)合球蛋白水平下降和雌酮轉(zhuǎn)換增加，游離雌激素水平也會(huì)上升。游離雌激素升高一方面可以造成子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率增加，另一方面它可以反饋性的作用于垂體，使得卵泡刺激素水平下降、黃體生成素水平升高。卵泡刺激素的水平降低，導(dǎo)致卵泡不能成熟發(fā)育，不能成熟發(fā)育的卵泡不能排卵，不能排卵，黃體生成素分泌增加，刺激卵泡膜細(xì)胞增生和雄激素的生成。過多的雄激素促使卵泡閉鎖，卵巢粒層細(xì)胞早期黃素化，生長停止，導(dǎo)致不能排卵，又進(jìn)一步增加了黃體生成素的分泌、雌酮的增加和性激素結(jié)合球蛋白的降低，這樣就形成了高雄激素血癥的惡性循環(huán)。
同時(shí)，正常的青春期本身就存在不同程度的胰島素抵抗和高胰島素血癥，近期又有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，有半數(shù)的多囊患者的發(fā)病與胰島素受體中，絲氨酸磷酸化缺陷有關(guān)，這個(gè)缺陷導(dǎo)致胰島素升高，升高的胰島素與胰島素樣生長因子通過受體作用于卵泡膜細(xì)胞，促進(jìn)雄激素的合成和卵泡的閉鎖。這樣，又形成了另一個(gè)導(dǎo)致多囊卵巢的惡性循環(huán)。當(dāng)然，胰島素增加也會(huì)抑制肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白，導(dǎo)致游離雄激素增加，引起肥胖和多毛等。
還有，半數(shù)的多囊卵巢患者有體重的明顯增加，也就是肥胖，肥胖女性的胰島素受體是異常的，導(dǎo)致胰島素分泌增加和胰島素抵抗，產(chǎn)生高胰島素血癥，高胰島素血癥會(huì)導(dǎo)致卵泡膜細(xì)胞分泌雄激素的增加、肝臟性激素結(jié)合球蛋白的合成降低，游離睪酮水平增高；也會(huì)導(dǎo)致黃體生成素的分泌增加，黃體生成素增加，雄激素分泌也會(huì)增加；而且肥胖會(huì)增加脂肪組織中的芳香化酶的活性，將外周雄激素轉(zhuǎn)換為雌激素，雌激素增加，卵泡刺激素下降，進(jìn)一步引起不排卵和黃體生成素增加，黃體生成素增加又引起雄激素增加。而雄激素的增加，又會(huì)通過促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成的作用，加重肥胖；這又形成了一個(gè)惡性循環(huán)。在肥胖的人里頭這個(gè)惡性循環(huán)發(fā)生的更快，更為嚴(yán)重，引起的這種胰島素抵抗、高雄激素等等，造成的代謝問題也會(huì)更加嚴(yán)重。
因此，多囊卵巢可以因?yàn)檫^激的腎上腺機(jī)能初現(xiàn)、胰島素受體絲氨酸磷酸化缺陷以及肥胖引起，可以疊加作用、也可以單獨(dú)存在，比如雄激素增高引起男性型肥胖、肥胖引起胰島素利用下降的高胰島素血癥、高胰島素血癥引起雄激素增高；也可以是肥胖誘導(dǎo)胰島素抵抗，引起高胰島素血癥，高胰島素血癥引起高雄激素血癥，高雄激素血癥進(jìn)一步加重肥胖，同樣，胰島素抵抗和高胰島素血癥可以導(dǎo)致肥胖等等。
多囊卵巢就是在這樣一個(gè)個(gè)互為惡性循環(huán)的環(huán)節(jié)中不斷被放大、不斷被放大，最終出現(xiàn)臨床癥候群。
三，多囊卵巢綜合征的病理生理
我們知道在正常的排卵月經(jīng)周期中，排卵后，如果沒有懷孕，黃體退化，雌激素、孕激素下降到低水平，解除了對(duì)卵泡刺激素的負(fù)反饋抑制，使得卵泡刺激素上升，刺激一批卵泡發(fā)育，激活芳香化酶的活性，使優(yōu)勢(shì)卵泡的雄激素環(huán)境轉(zhuǎn)化為雌激素占優(yōu)勢(shì)。而多囊患者由于沒有排卵，雌激素維持在高水平，在卵泡早期雌激素該下降的時(shí)候不下降，對(duì)卵泡刺激素的負(fù)反饋?zhàn)饔脤?dǎo)致卵泡刺激素分泌減少，那么，必然導(dǎo)致相應(yīng)的顆粒細(xì)胞發(fā)育和芳香化酶的活性都不足，導(dǎo)致月經(jīng)中期雌激素的變化，不能達(dá)到足以誘發(fā)LH峰值的高度，這個(gè)峰值是觸發(fā)排卵的，因此不能排卵。
雖然不能排卵，但卵泡刺激素沒有被完全抑制，新卵泡還能不斷發(fā)育，但在高雄激素環(huán)境下，都不能發(fā)育到成熟和排卵的階段，這些小卵泡可能持續(xù)好幾個(gè)月，形成直徑2~9mm大小不等的囊泡，被增生的卵泡膜細(xì)胞包圍，在水平比較高LH的刺激下黃素化，這樣，一批老的卵泡閉鎖后，又被新的一批卵泡所取代，如此反復(fù)，惡性循環(huán)。卵泡閉鎖后，顆粒細(xì)胞退化，而卵泡膜細(xì)胞在高LH的刺激下增生，形成卵巢基質(zhì)，卵巢基質(zhì)越多，睪酮和雄烯二酮生成越多，卵巢變得越來越大，也就導(dǎo)致了惡性循環(huán)的高雄激素血癥，高雄激素又抑制了性激素結(jié)合球蛋白在肝臟的合成，使游離雄激素和雌激素增加，形成了一種相對(duì)穩(wěn)定的、沒有周期性變化的、中等水平的雌激素環(huán)境。
過去進(jìn)行的卵巢楔形切除手術(shù)，就是通過手術(shù)去除過多的卵巢基質(zhì)，使雄激素水平下降以恢復(fù)排卵，卵巢楔形切除就是根據(jù)這個(gè)道理。
因此，典型的多囊卵巢患者的體內(nèi)是高雄激素、高雌激素、黃體生成素增加、卵泡刺激素降低、高胰島素和胰島素抵抗這樣的一個(gè)內(nèi)分泌環(huán)境。
長期的惡性循環(huán)下的內(nèi)分泌刺激，使患者的卵巢可增大，當(dāng)然也有一部分人檢查起來接近正常。典型的卵巢增大，是雙側(cè)對(duì)稱性增大，表面皺褶消失，表面看起來是白色珍珠樣，富含血管，包膜肥厚，表面積成倍增加，體積可達(dá)正常的2～4倍，包膜下含有大小不等的早期發(fā)育和閉鎖的卵泡，始基卵泡的數(shù)量正常，生長和閉鎖卵泡的數(shù)量加倍，皮質(zhì)下基質(zhì)膜細(xì)胞的增生顯著，導(dǎo)致基質(zhì)增厚顯著，多少年來，大家都誤認(rèn)為增厚的包膜是排卵的機(jī)械障礙，而目前認(rèn)為它是慢性不排卵的結(jié)果，是多囊卵巢的形態(tài)表現(xiàn)。
四，多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn)
多囊卵巢患者的表現(xiàn)，都是因?yàn)轶w內(nèi)高雄激素、中等水平高雌激素、高黃體生成素、低卵泡刺激素、高胰島素和胰島素抵抗這樣的內(nèi)分泌特點(diǎn)導(dǎo)致的。
由于存在臨床高度的異質(zhì)性，也就是個(gè)體差異性，多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn)是一系列的癥候群，也就是月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)紊亂、繼發(fā)性閉經(jīng)、不孕、多毛、肥胖、痤瘡、脫發(fā)、黑棘皮等一系列表現(xiàn)。高發(fā)年齡是16～31歲，約占90％以上。
其中的月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)紊亂、繼發(fā)性閉經(jīng)是由于稀發(fā)排卵、不排卵引起的，稀發(fā)月經(jīng)居多，少見功血，偶有原發(fā)閉經(jīng)，絕大多數(shù)無排卵，少數(shù)稀發(fā)排卵，排卵后會(huì)有黃體功能不全，因此，多囊的患者即使懷孕也容易流產(chǎn)。我國學(xué)者有過臨床統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)多囊卵巢多是青春期發(fā)病，初潮年齡正常，有75.9％的患者的月經(jīng)紊亂開始于月經(jīng)初潮，其他的1/4，是初潮后最初幾年月經(jīng)規(guī)律，數(shù)年甚至十?dāng)?shù)年后發(fā)病。
當(dāng)然，也不是所有的多囊患者都是月經(jīng)不規(guī)則，也有少數(shù)月經(jīng)規(guī)則的不排卵患者。
長期的稀發(fā)排卵或不排卵就容易引起不孕。臨床上更多見的是因?yàn)椴粦言兴詠砜瘁t(yī)生的患者，很多人原先都是隨便吃點(diǎn)藥或者是看了不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)生，錯(cuò)過了最好的治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致了多囊卵巢的越來越重，難以懷孕。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，多囊患者不孕的發(fā)生率在74%左右。而且，由于LH和雄激素水平異常升高，即使懷了孕也容易發(fā)生流產(chǎn)。
多囊除了月經(jīng)稀發(fā)、不孕之外，最容易高發(fā)的癥狀是多毛。我們知道人體上面的毛發(fā)，有兩類，一類不太受性激素的影響，包括頭發(fā)、眉毛和眼睫毛等；另一類是在性激素的影響下逐漸長出，如陰毛和腋毛等。一般來說，女孩子從10～11歲起開始長出陰毛，我們前面說的陰毛早現(xiàn)是在8、9歲之前，性發(fā)育快結(jié)束的時(shí)候才長出腋毛。如果受雄激素的影響毛發(fā)增多，往往是出現(xiàn)在上唇的小胡須、胸背、乳頭乳暈周圍毛發(fā)生長，哪怕是一兩根，還有小腿、前臂以及陰毛的男性化生長，還有全身的毳cuì毛也就是常說的寒毛也增多。通常來說，女性性成熟后的陰毛是僅僅覆蓋在恥骨聯(lián)合比較高的這個(gè)地方的皮膚上，呈倒三角形，底線平直在上面，尖角向下，一直沿伸到兩側(cè)大陰唇外側(cè)。這是正常的，但如果陰毛向上向肚臍延伸，向下發(fā)展到了肛門周圍，也就是呈菱形分布，這就是男性化陰毛的征象，我們就認(rèn)為她是多毛。當(dāng)然，陰蒂陰唇的增大、乳頭的增大，也受雄激素增高的影響。在多囊中，多毛的發(fā)生率超過60％，但多毛的程度與雄激素水平有可能不成正比。
在多囊卵巢中，肥胖也是高發(fā)的，達(dá)到了40％～60％這樣的半數(shù)比例。多囊的肥胖是由于雄激素過高引起的，雄激素過高造成的肥胖，也就是我們常說的男性型肥胖。腰比胸粗、胸比臀粗，我們也常常叫海豚腰。通常，女性的胸腰臀這是三圍，最近中國的很多地方都在搞選美，那標(biāo)準(zhǔn)的三圍是很有講究的，臀圍最大相當(dāng)于身高的55％，胸圍相當(dāng)于53％，腰圍最細(xì)，相當(dāng)于身高的37％，這三圍差別大才好看，從審美上來說才是漂亮的未婚女性型體態(tài)。
但是，如果這個(gè)女性處于一種高雄激素狀態(tài)，那么她漸漸地就變成男性型的脂肪分布，三圍正好倒過來了，或者稍微輕一點(diǎn)的三圍數(shù)值差不多，類似水桶腰，這也叫向心型肥胖，而女性肥胖是下身型肥胖。
換句話說，如果多囊患者的腰比較粗，腰臀圍比就比較高，從我們臨床上來看，女性腰臀圍比如果≥0.85，我們就認(rèn)為是屬于男性型肥胖，假設(shè)這個(gè)女性1.60米，那么她的腰圍如果高于2尺3，就屬于男性型肥胖，或者，按照中國肥胖問題工作組提供的標(biāo)準(zhǔn)，她的腰圍如果超過了80公分，也被劃歸為男性型肥胖，當(dāng)然，還要看這個(gè)人的身高。
臨床上，也常常采用BMI，也就是體重指數(shù)，作為標(biāo)準(zhǔn)，也就是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)的平方得出的數(shù)字（kg/m2），比較準(zhǔn)確一些，正常為18.5～23.9，超重是24～26.9，輕度肥胖是27～29.9，中度肥胖是30～34.9，重度肥胖是大于35。通常以大于24作為女性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨著肥胖的加劇就會(huì)產(chǎn)生胰島素抵抗和瘦素抵抗，體重指數(shù)>25的占多囊卵巢患者的40％以上，患者肥胖往往從青春期開始，隨著年齡的增長而不斷加重。肥胖對(duì)于多囊是催化劑，可以放大和加重多囊卵巢而導(dǎo)致的各種異常。
痤瘡是一種慢性的毛囊皮脂腺炎癥，主要是由于雄激素水平增高以后，雙氫睪酮刺激皮脂腺分泌過于旺盛，皮脂中的游離脂肪酸過高，亞油酸過低，同時(shí)伴有痤瘡丙酸桿菌的感染，共同作用下造成的皮脂腺炎癥。多見于面部的前額、雙頰、胸背等處，一般連續(xù)3個(gè)月出現(xiàn)多處痤瘡，我們就認(rèn)為她的雄激素水平增高，大約有45％～65％的多囊患者有痤瘡的表現(xiàn)。
多囊患者的脫發(fā)、肌肉增多、嗓音變粗、喉結(jié)、陰蒂增大等，都是由于雄激素增高的結(jié)果，脫發(fā)，也是一種男性化脫發(fā)，是由于脂溢性皮炎造成的。
黑棘皮癥是嚴(yán)重的胰島素抵抗、高胰島素血癥病人的一種皮膚表現(xiàn)。多發(fā)生在身體的皮膚皺褶處，比如外陰、腹股溝、腋下、頸后這些經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的地方，是局部皮膚色素沉著造成的，局部皮膚灰棕色、片狀角化過度的表現(xiàn)。常呈對(duì)稱分布，這是嚴(yán)重的胰島素抵抗患者所獨(dú)有的一種皮膚表現(xiàn)，但并不是所有的胰島素抵抗的病人都會(huì)發(fā)生。
部分患者還有高泌乳素血癥的表現(xiàn)，也就是會(huì)發(fā)現(xiàn)乳頭有溢乳，尤其是同房或吸吮之后，多囊引起高泌乳素血癥的機(jī)制還不清楚，有可能與雌酮增多有關(guān)，發(fā)生率約為10%～15%，使用多巴胺激動(dòng)劑比如溴隱亭治療可以治愈。
另外，由于多囊卵巢存在糖、脂代謝異常，因此，臨床上也能看到部分患者同時(shí)具有高血壓、高血脂、脂肪肝等臨床表現(xiàn)。
五，多囊卵巢綜合征的危害
多囊卵巢綜合征的危害分為近期危害和遠(yuǎn)期危害。
近期的危害其一是多囊卵巢嚴(yán)重影響患者的外貌，不管是肥胖、多毛、痤瘡、黑棘皮、脫發(fā)等，都是對(duì)年輕女性的美麗摧殘，是女性美麗的殺手，往往對(duì)于女性來說，月經(jīng)紊亂、不排卵等往往都不是很在意，而我剛剛說過的那些癥狀，卻讓女孩煩惱不已。
多囊近期的危害之二是不孕不育。前面我們說過，多囊不孕的患者超過70％，不排卵是患者不孕的主要原因，尤其是對(duì)于出現(xiàn)閉經(jīng)已經(jīng)三年以上的患者來說，治療往往非常棘手。這也是世界性的婦科難題。
對(duì)于罹患多囊又懷孕的女性來說，由于LH和雄激素水平異常升高，即使懷了孕也容易發(fā)生流產(chǎn)，同時(shí)，妊娠糖尿病、先兆子癇、早產(chǎn)和胎兒圍產(chǎn)期死亡率以及入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房率的風(fēng)險(xiǎn)，都比正常高出了2～9倍，需要在孕前、孕期采取提前的干預(yù)措施，產(chǎn)時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。
好在，作為世界性的難題，全世界的醫(yī)生學(xué)者共同努力，在正確規(guī)范的治療之下，近年來多囊卵巢的的受孕率已經(jīng)達(dá)到了75％以上，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，最終僅僅有1/4的多囊患者沒有子女。這是一個(gè)了不起的成就，但前提條件是，正確、規(guī)范的治療。
對(duì)于遠(yuǎn)期的危害之一，主要是糖、脂代謝異常導(dǎo)致的，也就是高胰島素血癥、胰島素抵抗之后，如果不及時(shí)正確的治療，糖尿病的發(fā)生幾乎是水到渠成；而總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯升高和高密度脂蛋白下降，使高血壓的發(fā)病率達(dá)到了39％，而同年齡正常人的發(fā)病率僅僅有6％；隨著血脂代謝紊亂的加重，動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病也不期而遇。糖尿病、高血壓、冠心病，哪怕得了其中的一種，也會(huì)嚴(yán)重降低患病后的生活質(zhì)量，即使長壽，也是在病程中煎熬的長壽，大家了解一下周圍的患者就能感同身受了。
遠(yuǎn)期的另一個(gè)危害，就是腫瘤發(fā)生率明顯升高，尤其是子宮內(nèi)膜癌。這個(gè)往往與持續(xù)的、無周期性的、相對(duì)偏高的雌激素水平，對(duì)子宮內(nèi)膜的不斷刺激，又沒有孕激素保護(hù)，使子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率增加，達(dá)到正常人群發(fā)病率的2倍以上。但對(duì)于多囊卵巢綜合征是否引起乳腺癌，文獻(xiàn)報(bào)道不一致，有報(bào)道不排卵或高雄激素與乳腺癌相關(guān)，但有研究不支持乳腺癌和多囊卵巢綜合癥的關(guān)系。
大家注意，多囊卵巢患者的月經(jīng)周期，會(huì)隨著年齡的增長越來越規(guī)則，尤其是過了35歲之后，在超過40歲以后，月經(jīng)規(guī)律的比例基本接近正常人群。另外，統(tǒng)計(jì)資料顯示，多囊卵巢患者的絕經(jīng)期要比正常人群稍晚一點(diǎn)。
六，多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)
前面我們已經(jīng)說過多囊卵巢綜合征的鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)，也就是三條：
1.稀發(fā)排卵或無排卵；
2.卵巢增大或卵巢多囊性改變；一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑2～9mm的卵泡≥12個(gè)，和（或）卵巢增大，卵巢體積≥10 ml；
3.臨床或者實(shí)驗(yàn)室檢查有高雄激素改變；
三選二，具備上面的兩項(xiàng)，其次需要強(qiáng)調(diào)的是附加條件，也就是必須排除引起高雄激素血癥的其他原因，比如腎上腺疾病、分泌雄激素的腫瘤等，才能診斷為多囊卵巢綜合征。
參照鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)和國內(nèi)學(xué)者的建議，我要特別說說青春期多囊卵巢綜合癥的診斷建議，不是標(biāo)準(zhǔn)，這也是參照其他作者的，我個(gè)人認(rèn)為還是可以的。由于過去我們沒有青春期多囊卵巢診斷的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致很多患者沒有早期診斷、早期治療。這是一個(gè)五選四的標(biāo)準(zhǔn)，具體是：
1.初潮3年內(nèi)月經(jīng)稀發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng)；
2.臨床高雄激素血癥，比如持續(xù)三個(gè)月以上的復(fù)發(fā)性痤瘡、男性型多毛、脂溢性脫發(fā)等；
3.生化高雄激素血癥，血清睪酮>50ng/dl，LH/FSH>2等；
4.卵巢增大或卵巢多囊性改變；
5.胰島素抵抗或高胰島素血癥，特別是腹型肥胖、黑棘皮征、糖耐量受損、代謝綜合癥等表現(xiàn)；
五選四，而且把臨床高雄和生化高雄分開了，有可能不是太恰當(dāng)，如果有需要改進(jìn)的，請(qǐng)內(nèi)分泌專家給以指導(dǎo)。
早發(fā)現(xiàn)可以早治療，對(duì)于青春期多囊卵巢綜合征來說，往往父母不夠關(guān)心，本人比較忽視，以至于多囊卵巢成年后越來越重。因此，我列了這么幾條，下面這些女孩應(yīng)該做做多囊卵巢的篩查：
1.陰毛早現(xiàn)或者性早熟的女孩；
2.月經(jīng)初潮在11歲之前，或初潮第一年就月經(jīng)稀發(fā)的女孩；
3.有家族多囊卵巢好發(fā)史、或家族男性30歲前早禿史、或具有高血壓糖尿病家族史的女孩；
4.胎兒期高雄激素環(huán)境、低出生體重、高出生體重、青春期前肥胖的女孩；
5.有糖耐量減退、高脂血癥、高雄激素表現(xiàn)的女孩；
6.有嚴(yán)重痤瘡、多毛、黑棘皮征的女孩，需要進(jìn)行篩查檢查。
七，多囊卵巢綜合癥的檢查
對(duì)于成人多囊卵巢的檢查，鹿特丹三選二的標(biāo)準(zhǔn)是檢查的依據(jù)，看起來似乎很容易。但在具體的臨床診治過程中，有些問題還是要倍加重視的，比如說關(guān)于稀發(fā)排卵和無排卵的界定。這一點(diǎn)，對(duì)于稀發(fā)月經(jīng)和閉經(jīng)當(dāng)然好確定，但對(duì)于有些月經(jīng)規(guī)則的女性，就要進(jìn)行排卵監(jiān)測(cè)，排卵監(jiān)測(cè)的方法在不孕的檢查里面交代過，這個(gè)地方主要就是依靠基礎(chǔ)體溫的監(jiān)測(cè)和B超監(jiān)測(cè)，必要的情況下，也可以在月經(jīng)來潮前一周抽血檢查孕激素，通過孕激素的水平來判定排卵與否。
對(duì)于B超檢查多囊，典型的很容易，小卵泡車輪狀的項(xiàng)鏈征，2～9 mm的卵泡一側(cè)或雙側(cè)≥12個(gè)，就認(rèn)為是卵巢多囊改變；還會(huì)有間質(zhì)回聲增強(qiáng)的變化；或者還有卵巢變大、體積增大的改變，正常的卵巢體積是8毫升，卵巢的體積計(jì)算也就是應(yīng)用橢圓形體積公式，長半徑×短半徑×π×高，需要注意的是，B超檢查一般在月經(jīng)周期的第3～5天進(jìn)行，也就是早期卵泡期，對(duì)月經(jīng)不規(guī)則的檢查時(shí)期，為了防止卵泡增大帶來的誤判，應(yīng)該是以卵泡最大直徑小于10mm的時(shí)候?yàn)闇?zhǔn)，最好是采取高分辨率的陰道B超或者直腸B超來檢查，因?yàn)楦共緽超會(huì)有30％的漏診率。
卵巢的增大，70％能通過婦科檢查，也可以摸到增大的卵巢，一側(cè)或雙側(cè)增大，增大為正常卵巢的1～4倍，有的能有雞蛋大小。
對(duì)于成人，臨床高雄激素改變；通過普通檢查，多毛，尤其是小胡須、乳頭上的毛發(fā)和陰毛的男性化；痤瘡，復(fù)發(fā)型，長達(dá)三個(gè)月以上的，甚至是較重的膿皰、結(jié)節(jié)或者是囊腫型的；或者同時(shí)伴有脂溢性脫發(fā)；腹型肥胖，也就是中心型肥胖，體重指數(shù)大于24，甚至更高，腰臀比≥0.85，這是臨床高雄的征象。
對(duì)于生化高雄，不管多囊是屬于哪個(gè)類型，雄激素的增高是根本，由于雄激素增高會(huì)抑制肝臟性激素結(jié)合球蛋白的合成，導(dǎo)致游離睪酮增高，游離睪酮才是真正具有生物活性的雄激素，正常的女性80％的睪酮與性激素結(jié)合球蛋白結(jié)合，19％與白蛋白結(jié)合，只有1％的游離睪酮，但是，隨著性激素結(jié)合球蛋白的減少，游離睪酮會(huì)增加到2％以上，導(dǎo)致高雄體征。因此有些患者即使總睪酮是正常的，它的游離睪酮會(huì)增高，性激素結(jié)合球蛋白會(huì)降低，也會(huì)導(dǎo)致高雄體征的出現(xiàn)。
因此需要在月經(jīng)周期的第3～5天檢查激素，包括睪酮、雌二醇、催乳素、LH和FSH。同時(shí)還要檢查游離睪酮、雌酮和胰島素水平。如果月經(jīng)周期不規(guī)則，不能確定抽血時(shí)間的時(shí)候，先做一個(gè)B超，可在B超檢查沒有見到優(yōu)勢(shì)卵泡，也就是最大卵泡直徑小于10mm的時(shí)候，抽血檢查。
一般來講，多囊卵巢患者的總睪酮是中度升高，一般不超過150ng/dl，雄激素水平相對(duì)腫瘤或者卵巢卵泡膜細(xì)胞增生癥所形成的高雄激素血癥來說是中度升高；
雌二醇比較恒定，沒有正常的月經(jīng)周期性變化，維持在卵泡初期水平，但雌酮明顯升高；雌激素總量可達(dá)140pg/ml；
黃體生成素和卵泡刺激素是過去檢查必做的項(xiàng)目，包括它們的比值。它們的比值有70％會(huì)升高，尤其是LH/FSH＞2.5，LH＞10IU/L時(shí)，有輔助診斷意義。
為了排除高雄激素血癥是由于其他原因，比如說是腎上腺疾病引起或者分泌雄激素的腫瘤引起的，個(gè)別時(shí)候還需要做CT、核磁共振等排除下丘腦垂體或卵巢的腫瘤原因。
對(duì)于排除腎上腺疾病引起的高雄，一個(gè)是可以同期檢查尿液的17羥皮質(zhì)類固醇和17-酮類固醇，如果它們升高，反映的是腎上腺來源的雄激素增多。
有些時(shí)候還需要進(jìn)行進(jìn)一步的鑒別，比如利用地塞米松對(duì)腎上腺激素的抑制作用，進(jìn)行的地塞米松抑制試驗(yàn)，排除腎上腺腫瘤或增生；利用絨毛膜促性腺激素可以刺激卵巢合成雄激素、利用促皮質(zhì)素促進(jìn)腎上腺分泌雄激素等來做鑒別診斷，確定雄激素增高的來源。
對(duì)于青春期多囊卵巢患者的檢查，由于確診多囊卵巢意味著將來不孕、糖尿病、高血壓、冠心病、子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)度增加，又加上要同青春期的生理癥狀相區(qū)分，因此檢查的項(xiàng)目更多，比成人的診斷更為慎重。
青春期的患者患病時(shí)間短，高胰島素血癥有些人也許不是很典型，這個(gè)時(shí)候，最有變化意義的恐怕是胰島素抵抗和糖耐量異常，我們知道，胰島素抵抗是Ⅱ型糖尿病的發(fā)病基礎(chǔ)，更是貫穿多種代謝相關(guān)疾病的主線，胰島素抵抗之后，出現(xiàn)糖耐量異常，糖耐量異常是從正常人到糖尿病病人之間的過渡階段，有作者報(bào)告這個(gè)過渡階段大概需要6、7年的時(shí)間，有文獻(xiàn)顯示，原來血糖正常發(fā)展到糖耐量異常的病人有9%，血糖正常發(fā)展到糖尿病有8%，糖耐量受損發(fā)展到糖尿病有54%，因此，青春期多囊卵巢患者要進(jìn)行胰島素敏感試驗(yàn)、口服糖耐量試驗(yàn)和胰島素釋放試驗(yàn)等，以確定胰島素抵抗指征和高胰島素血癥。
八，多囊卵巢綜合征的治療
對(duì)于多囊的治療，我根據(jù)患者的不同年齡和不同治療要求，分了三類。
一類是因?yàn)槎嗄衣殉搽y以受孕，需要孕前治療的；
一類是青春期多囊的治療；
一類是產(chǎn)后，沒有生育要求的，主要是為了預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的患者的治療。
我們先來看看，孕前治療。
㈠孕前治療：
多囊卵巢綜合征引起的不孕占了多囊患者的70％以上，對(duì)于很多患者來說，治療不孕是他的最大目的。
圍繞著這一目的，孕前治療的原則是：減輕體重，降低高雄激素血癥，治療胰島素抵抗，兼顧調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，期待自然排卵或進(jìn)行促超排卵，達(dá)到受孕的目的。
要提高病人的受孕率，我們首先考慮的是要恢復(fù)患者的正常月經(jīng)周期和排卵。我們知道，多囊的高雄激素血癥、高胰島素血癥、胰島素抵抗、中心型肥胖等，構(gòu)成了多囊病情加重的惡性循環(huán)的一個(gè)個(gè)環(huán)節(jié)，這些因素的綜合作用，導(dǎo)致了排卵稀發(fā)和閉經(jīng)，要治療不孕，首先就要對(duì)它們進(jìn)行治療。
第一，圍繞減輕體重的生活方式的調(diào)整。
肥胖是多囊患者所有異常的催化劑，所有的異常因?yàn)榉逝值拇嬖冢?yīng)被逐漸放大。阻斷肥胖、阻斷胰島素抵抗，從而打破內(nèi)分泌代謝間的惡性循環(huán)，不但對(duì)阻斷多囊卵巢的進(jìn)程具有重要意義，更是預(yù)防Ⅱ型糖尿病、心血管疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)鍵。
多囊患者的治療，不管處于年齡的什么時(shí)期，都要進(jìn)行生活方式調(diào)整，戒煙戒酒，規(guī)律作息。如果還有腰臀比大于正常、體重指數(shù)大于24，首先要做的第一要?jiǎng)?wù)就是減輕體重。
各位千萬不要小看了減肥，對(duì)于體重指數(shù)大于24的多囊患者，體重減輕大于5％，會(huì)有20％以上的患者恢復(fù)排卵，體重減輕大于10％，會(huì)有50％以上的恢復(fù)排卵，流產(chǎn)率由75%減到25%；體重減輕大于15％，有報(bào)告顯示最高達(dá)到90％的患者恢復(fù)正常排卵，不管報(bào)告的數(shù)值是多少，全世界的研究大致就是這樣，減輕體重可以增加排卵率、懷孕率，改善妊娠結(jié)局、改善自尊、改善內(nèi)分泌指標(biāo)，從一定的意義上講，減輕體重強(qiáng)過了所有的治療，因此，是第一治療。
我曾經(jīng)有一個(gè)病人，因?yàn)椴荒軕言蟹浅？鄲?，一個(gè)醫(yī)生朋友把她介紹到我這里，結(jié)婚三年了，月經(jīng)很不規(guī)律，一年能來兩三次，還不正常，沒有多毛和雄激素體征，就是體重很高，170斤，外陰黑棘皮，第一次來檢查，就把我的檢查床的腳蹬給蹬壞了，印象深刻。這個(gè)病人沒有大的毛病，老公也健康，因此，我給她制定了減肥的計(jì)劃，配合一點(diǎn)胰島素抵抗的藥物，減肥九個(gè)月，計(jì)劃是減到140斤。病人雖然了解了減肥的重要性，但不了解減肥后對(duì)于孕育的效果，最后，給她解釋清楚了，很好，很堅(jiān)持，大家知道減肥很痛苦的，但這個(gè)會(huì)員很好，最后減到好像是130來斤，月經(jīng)早就恢復(fù)了，現(xiàn)在孩子早上幼兒園了。
減輕體重的方式很多，我會(huì)有專門的講座來討論這個(gè)問題。一般來說，是綜合的控制，不反彈的控制，主要包括飲食、運(yùn)動(dòng)和醫(yī)學(xué)干預(yù)。
節(jié)食的技巧很多、運(yùn)動(dòng)的技巧很多，醫(yī)學(xué)干預(yù)的方式也很多，這個(gè)地方先不展開講，大家去看專門的視頻。
但是，我要說，兩個(gè)比較有效的措施，一個(gè)是我們組織的多囊病友團(tuán)，在我們比較專業(yè)的平臺(tái)上，相同的疾病、相同的煩惱、相同的希望，大家在一塊在摸索經(jīng)驗(yàn)，一起在交流不足，相互支撐、相互鼓勵(lì)，還會(huì)定時(shí)得到專業(yè)人員的指導(dǎo)，還會(huì)有不斷的病友好孕的消息帶給其他人的鍥而不舍的動(dòng)力。包括減肥上，原先都是200斤，現(xiàn)在人家130了，你還170，會(huì)給你很多動(dòng)力、也會(huì)給你很多經(jīng)驗(yàn)和支持，大家都在監(jiān)督，堅(jiān)持下來，不僅成為窈窕淑女，而且好孕也比較容易實(shí)現(xiàn)了。
我們還專門組織了病友團(tuán)的驢友隊(duì)，這個(gè)驢友隊(duì)對(duì)減肥的貢獻(xiàn)很大，尤其是那些減肥困難的，只要周六周日有時(shí)間，跟驢友隊(duì)出發(fā)，爬山越野，一天20～40公里的步行運(yùn)動(dòng)量，只要你不當(dāng)逃兵，一個(gè)月減少4、5斤沒有問題。我們這里也分了好多隊(duì)，有初級(jí)的，有中級(jí)的，有高級(jí)的，根據(jù)你的情況不同，選擇不同的隊(duì)伍，我覺得效果很好，因此，想推廣給大家。將來，我們的優(yōu)生優(yōu)育網(wǎng)也會(huì)在各地組建這樣的病友團(tuán)，不光是解決惱人的肥胖和疾病問題。請(qǐng)大家關(guān)注。
這是關(guān)于減輕體重。
第二，降低雄激素水平
多囊卵巢患者過高的雄激素往往不是單一的來源，所以應(yīng)當(dāng)采用綜合性的抗雄激素治療，糾正過高雄激素水平以使促排卵治療獲得成功。
我先介紹幾種常用的藥物：
⑴醋酸環(huán)丙孕酮：
是孕酮的衍生物，也是經(jīng)常使用的避孕藥達(dá)英35的孕激素成分，這個(gè)環(huán)丙孕酮有較強(qiáng)的孕激素作用，既可以抑制卵巢和腎上腺雄激素的合成，又可以與睪酮競爭雄激素受體，又可以誘導(dǎo)肝酶加速睪丸酮的清除，因此有較好的降低雄激素水平的作用，但它沒有雄激素活性，能直接抑制子宮內(nèi)膜，同時(shí)對(duì)下丘腦有負(fù)反饋?zhàn)饔?，減少促性腺激素的釋放。
用法上主要有兩種，一種是低劑量法，一種是高劑量法。低劑量法也就是使用達(dá)英35，因?yàn)檫_(dá)英35是由2mg的環(huán)丙孕酮與35微克的炔雌醇構(gòu)成的，從子宮出血第5天起，每天1 片，連用21天，連續(xù)服用3～6個(gè)月；主要是用于嚴(yán)重多毛、嚴(yán)重痤瘡等高雄激素血癥。
副作用是能造成性欲減退、乳房腫大和男性胎兒女性化。對(duì)于孕婦、哺乳婦女、肝功能嚴(yán)重受損和血栓栓塞病人禁止使用。由于不能排除它對(duì)性腺軸的干擾，因此，青春期結(jié)束前慎用。
⑵安體舒通，也就是螺內(nèi)酯，
臨床上主要是作為利尿藥在使用。近年來發(fā)現(xiàn)它有抗雄激素作用，它與雄激素受體結(jié)合，抑制雄激素的生物合成，并加強(qiáng)睪酮的代謝清除率，因?yàn)榻档托奂に厮?，減少脫發(fā)，國外有藥商把它制成抗脫發(fā)乳液。常見的不良反應(yīng)是多尿，肝腎功能不全的病人禁止應(yīng)用。
⑶氟他胺，
這個(gè)藥物除了抗雄激素作用外，沒有任何激素的作用。它能在靶組織內(nèi)與雄激素受體結(jié)合，阻斷雙氫睪酮與雄激素受體結(jié)合，抑制靶組織攝取睪酮，從而起到抗雄激素作用。副作用偶見性欲減退和暫時(shí)性肝功能異常。
⑷非那雄胺：
非那雄胺是特異性Ⅱ型5α-還原酶抑制劑，抑制外周睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，降低血液和前列腺、皮膚等組織中雙氫睪酮水平。
⑸復(fù)方口服避孕藥：
復(fù)方口服避孕藥是目前最常用來治療多囊月經(jīng)紊亂的藥物，主要的作用是強(qiáng)制性規(guī)則月經(jīng)；減少子宮內(nèi)膜過度增生和癌變風(fēng)險(xiǎn)；減少LH的分泌，從而使雄激素分泌減少，卵巢也會(huì)縮??；同時(shí)能升高性激素結(jié)合球蛋白水平，降低游離睪酮水平；能有效改善多毛和痤瘡等。一般要連續(xù)治療3～12個(gè)月。
避孕藥治療3～6個(gè)月以后，就可以明顯減輕多囊的臨床癥狀，改善異常的激素水平，減小卵巢的體積，降低血脂的水平。對(duì)于耐克羅米芬促排卵的患者，在系統(tǒng)治療后的3個(gè)月內(nèi)，再次促排卵成功率會(huì)增高，3個(gè)月后，促排卵的敏感性會(huì)逐漸下降。
由于最常使用，避孕藥品種又多，臨床上很多不很了解的醫(yī)生會(huì)用錯(cuò)藥。我就多說一下。
避孕藥已經(jīng)發(fā)展到第三代，一般都是炔雌醇＋孕激素的復(fù)合制劑，雌激素使用量越來越少，孕激素的副作用越來越小，避孕藥是通過雌激素抑制FSH，孕激素穩(wěn)定子宮內(nèi)膜，并抑制LH的基礎(chǔ)分泌，降低雄激素，同時(shí)還促進(jìn)肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白，減少游離睪酮，雌孕激素聯(lián)合抑制LH排卵峰，抑制排卵等，因此，避孕藥既能降低雄激素，又能調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，又能保護(hù)子宮內(nèi)膜，是非常適合多囊卵巢的。
但是，大家要知道，在避孕藥的孕激素當(dāng)中，具有抗雄作用的僅僅是氯地孕酮、環(huán)丙孕酮和甲地孕酮，其中抗雄作用最好的就是達(dá)英35中使用的環(huán)丙孕酮。而其他的孕激素大多是含有雄激素活性的孕激素，會(huì)加重胰島素抵抗。達(dá)英35也很影響代謝，但比其他的避孕藥要好些。
因此，大家要注意，避孕藥治療多囊卵巢，不能用于肥胖的病人，會(huì)加重肥胖病人的胰島素抵抗，加速糖尿病的發(fā)生。
另外，大家還要清楚避孕藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，靜脈血栓栓塞、心梗、腦卒中等。因此我覺得，我們使用避孕藥的時(shí)候應(yīng)該充分權(quán)衡利弊，個(gè)體化治療。最常應(yīng)用的還是達(dá)英35這個(gè)降雄避孕藥，同時(shí)，常常同氟他胺等抗雄藥物和二甲雙胍等藥物聯(lián)用，以減少避孕藥的不利的作用。一般應(yīng)用3～6個(gè)月后停藥，看排卵恢復(fù)情況，40％的患者會(huì)產(chǎn)生有排卵的自發(fā)月經(jīng)周期。
抗雄激素藥物的使用大多數(shù)都是選用一種和其他的藥物聯(lián)用，根據(jù)治療的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于雄激素血癥嚴(yán)重的多囊患者，也可以從月經(jīng)的第一天加用地塞米松，每晚1次，使用時(shí)間的長短視個(gè)體情況而定，通常15～20天。
第三，治療胰島素抵抗
隨著對(duì)多囊卵巢病理生理學(xué)研究的不斷深入，尤其是1988年美國內(nèi)分泌專家提出胰島素抵抗以后，進(jìn)一步揭示了代償性增高的高胰島素血癥。胰島素抵抗是糖耐量降低和糖尿病的基礎(chǔ)，并且和肥胖互為因果。
治療胰島素抵抗，有非常合適的藥物，也就是降糖藥二甲雙胍，很常用。大量研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍除能改善胰島素抵抗，改善血糖、血脂代謝外，還能降低LH和T，改善多毛癥狀，增強(qiáng)口服避孕藥的治療作用，甚至還能提高妊娠率和減少流產(chǎn)率，而且不發(fā)生孕婦代謝性酸中毒和低血糖。而且，有學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍可以減少多胎妊娠和卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生率，減少妊娠期糖尿病的發(fā)生率。用法是每天口服3次，每次250～500mg，連用3～6個(gè)月。除惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)外，比較重的副作用是可能發(fā)生腎功能損害和乳酸性酸中毒。須定期復(fù)查肝腎功能。二甲雙胍屬妊娠B類藥，藥品說明上沒有把孕婦列為適應(yīng)人群，懷孕后是否繼續(xù)應(yīng)用，需根據(jù)患者具體情況和內(nèi)分泌科醫(yī)生建議慎重決定。一般在進(jìn)餐時(shí)服用，可減少副作用。
比二甲雙胍還要好的藥物，最常用的是胰島素增敏劑羅格列酮，這是一類藥，還有很多列酮，最常用的是羅格列酮。直接調(diào)節(jié)糖代謝異常所造成的胰島素抵抗，并增加對(duì)胰島素的敏感性，間接降低雄激素水平。有很好的促排卵協(xié)同效應(yīng)，常常和克羅米芬聯(lián)用。
二甲雙胍和羅格列酮也可以聯(lián)用，尤其對(duì)二甲雙胍不敏感的患者，聯(lián)用后發(fā)現(xiàn)血胰島素、血糖、胰島素抵抗等明顯下降，3、4個(gè)月后容易形成規(guī)律的月經(jīng)周期。
第四，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期：
多囊卵巢不孕的病人在經(jīng)過減輕體重、對(duì)高雄激素和胰島素抵抗進(jìn)行治療以后，如果治療得當(dāng)，大部分都能恢復(fù)自然的月經(jīng)周期，部分病人癥狀比較嚴(yán)重、患病時(shí)間較長，既可以在上述治療之后，進(jìn)行藥物月經(jīng)周期的調(diào)整，也可以在與上述的治療同時(shí)開始。
最簡單的方式還是口服避孕藥，避孕藥品種很多，包括第三代的媽富隆、敏定偶、美欣樂等，如果你把握不準(zhǔn)選擇哪種更好，你就選擇達(dá)英35。
通常就是在撤退性出血的第五天開始服用，每天一片，連服21天，停藥3～7天內(nèi)撤退性出血，然后在撤退出血第5天重新開始用藥，或停藥7 天后重新用藥。一般至少3～6個(gè)月，可重復(fù)使用。服藥前要排除口服避孕藥的禁忌證，注意用藥期間要監(jiān)測(cè)血糖、血脂的變化。
第五，促排卵治療
在經(jīng)過上面的治療之后，有些病人能夠正常排卵，也有些病人有時(shí)候能正常排卵，有時(shí)候又沒有排卵，或者其他的情況都已經(jīng)好轉(zhuǎn)，這就需要進(jìn)行促排卵治療，病人就容易正常懷孕了。
一線的促排卵藥物，我們也叫誘發(fā)排卵的藥物，主要是枸櫞酸氯米芬，也就是常說的克羅米芬，具有較強(qiáng)的抗雌激素作用和較弱的雌激素活性。低劑量能促進(jìn)垂體前葉分泌促性腺激素，從而誘發(fā)排卵；高劑量則明顯抑制垂體促性腺激素的釋放，不僅能促排卵，也能促進(jìn)精子數(shù)量增加。一般的用法是從自然月經(jīng)或撤退性出血的第5天開始，50mg/d，共5天，如果沒有排卵，可以逐步增加用量，每周期每天增加50 mg，最高增加到150 mg/d。
我的一個(gè)病人，她本身是多囊病人，非常胖、不過雄激素不高、不進(jìn)行撤退性出血就沒有月經(jīng)，從16歲得病，來的時(shí)候28、9歲了，在別的地方雖然治療了很多次，但都沒有規(guī)范治療，本來對(duì)懷孕已經(jīng)基本上放棄了，經(jīng)過病友介紹過來，又重新燃起了希望，因此，非常配合。從一開始就是全面的強(qiáng)化治療，首先是綜合的高強(qiáng)度的減輕體重，其次是二甲雙胍和羅格列酮一起上，這樣一個(gè)月后減肥十二三斤，40多天后來了少量的月經(jīng)，病人一看有門，來信心了，第二個(gè)月又減肥15、6斤，恰恰過了30天，月經(jīng)來了，也比較正常，但隨后的B超和基礎(chǔ)體溫監(jiān)測(cè)都沒有發(fā)現(xiàn)排卵，第三個(gè)月月經(jīng)正常來，體重也穩(wěn)定了，停掉二甲雙胍僅用羅格列酮，開始使用克羅米芬，50mg連續(xù)五天，但停藥后，卵泡發(fā)育很慢，如果用藥后卵泡期長或黃體期短往往說明劑量較低，B超監(jiān)測(cè)最后果然沒有排卵，劑量小了，下個(gè)月，提高到了100mg，仍然沒有排卵，再下個(gè)月，提高到了150mg，明顯的優(yōu)勢(shì)卵泡出來了，而且長勢(shì)良好，由于克羅米芬具有弱的抗雌激素作用，會(huì)影響宮頸粘液變稠，影響精子的生存與穿透，于是在卵泡長到17mm的時(shí)候，加上了乙烯雌酚0.25mg，也就是半片，用了三天，排卵，之后到了該來月經(jīng)的時(shí)候月經(jīng)沒來，患者一直推遲到月經(jīng)推后一個(gè)星期，才敢查早早孕，真的懷孕了。
需要提醒，在克羅米芬的使用過程中，要注意基礎(chǔ)體溫和B超的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)排卵和早孕。對(duì)于閉經(jīng)后撤藥性出血陰性的病人，不能用克米來治療?？肆_米芬一般很少導(dǎo)致卵巢過度刺激征，但個(gè)別敏感病人會(huì)出血卵巢增大和卵巢囊腫，使用克羅米芬懷孕后，統(tǒng)計(jì)顯示沒有增加出生缺陷發(fā)病率，但有學(xué)者的研究表明，過度增加劑量、延長使用時(shí)間會(huì)降低子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受性或增加自然流產(chǎn)率。
克羅米芬的使用在臨床上，常常有這么幾種組合：
1.克羅米酚＋二甲雙胍或羅格列酮，對(duì)于肥胖或者胰島素抵抗的病人，增加排卵效果；
2.克羅米酚＋hCG：適用于單用克羅米酚后卵泡發(fā)育良好，但不能自發(fā)排卵的病人。一般是在卵泡成熟時(shí)使用hCG5000IU，肌肉注射1次。如果單用克羅米酚無效或效果不好，也可以加用hCG。
3.克羅米酚＋雌激素：適用于用克羅米酚后宮頸粘液少或者粘稠的患者，前面說了用乙烯雌酚，也可以使用戊酸雌二醇，一天1～4mg，排卵期用2～4天。
4.克羅米酚＋皮質(zhì)激素：這個(gè)聯(lián)合主要是針對(duì)高雄激素患者，可以在月經(jīng)周期第5～14天，每天用地塞米松0.5mg；或從月經(jīng)周期第5天開始每天強(qiáng)的松5mg，連續(xù)5天，然后再用克羅米酚。也可以合并用藥，在月經(jīng)周期第2天開始用地塞米松0.5mg /天，周期第5天開始用克羅米酚。
5.克羅米酚＋溴隱亭：適用于高泌乳素血癥引起的無排卵病例，經(jīng)溴隱亭治療后如果還是不能排卵，就加用克米。
6.克羅米酚＋人絕經(jīng)期促性腺激素HMG（或FSH）＋hCG：在超促排卵中聯(lián)合應(yīng)用，可以降低昂貴的HMG（或FSH）用量，并且可以增加克米的療效。聯(lián)用的時(shí)候克羅米酚小劑量，50mg/天，共5天，然后每天肌內(nèi)注射HMG（或FSH）75IU，待卵泡成熟后再用hCG誘發(fā)排卵。
7.如果克羅米芬效果不好，他莫昔芬，也叫三苯氧胺，也可以替代克羅米芬使用，在月經(jīng)第5～9天服用每天10mg，5天一療程，如果沒有排卵，可增加到每天20mg，共5天，在克羅米芬失敗時(shí)，可與克羅米芬交替使用，可使排卵率提高。卵巢過度刺激癥也很少見。文獻(xiàn)報(bào)道，排卵率60%～80%，妊娠率10%～56%。
我再講一下：
二線的促排卵藥物：我們也叫超促排卵藥物，就是控制下的超促排卵；主要有人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG）、高純度人FSH（HP-FSH）和基因重組的FSH（r-FSH）。
值得注意的是，多囊患者本身LH的水平都比較高，用促性腺激素超促排卵容易引起卵巢過度刺激綜合征，因此，對(duì)于單純排卵障礙的多囊患者，建議使用小劑量的基因重組的FSH，遞增法誘導(dǎo)排卵，既比較安全也比較有效。當(dāng)然，近年來，報(bào)道的超聲引導(dǎo)下未成熟卵泡穿刺術(shù)，似乎療效不錯(cuò)，又僅僅是微創(chuàng)治療，我認(rèn)為會(huì)有不錯(cuò)的發(fā)展前景。
二線超促排卵藥物都比較昂貴，主要是用于使用克米后沒有排卵的不孕患者，作為二梯隊(duì)，不能一開始就用，不是因?yàn)榘嘿F，是由于這些藥物很容易引起多胎妊娠和卵巢過度刺激綜合征，因此，它的使用要求非常嚴(yán)格，必須具備盆腔超聲設(shè)備以及雌激素監(jiān)測(cè)的技術(shù)條件，并且需要具有治療卵巢過度刺激綜合征和掌握減胎技術(shù)的醫(yī)院；對(duì)于FSH水平升高的患者，提示卵巢性無排卵，不能應(yīng)用?，F(xiàn)在這些藥物有些濫用，甚至小的診所都在使用，動(dòng)不動(dòng)就注射HMG了，讓人非常擔(dān)心。
大家知道多囊病人有很多小的卵泡，如果你應(yīng)用這些藥物進(jìn)行超促排卵，很可能有過多卵泡同時(shí)生長，這樣就很容易發(fā)生卵巢過度刺激綜合征，這個(gè)病非常兇險(xiǎn)，非?？漆t(yī)生普遍對(duì)這個(gè)病認(rèn)識(shí)不足，它可以引起胸腹水、嚴(yán)重的肝腎損害、血栓和死亡，因此在使用這些藥物過程中，要求要有耐心、需要反復(fù)超聲和雌激素監(jiān)測(cè)，仔細(xì)的調(diào)整劑量控制卵泡在2～3個(gè)之內(nèi)。
預(yù)防卵巢過度刺激，首先是不要把超促排卵門診化，防止濫用；其次，要采用個(gè)體化的低劑量緩增超促排卵方案，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，如果有4個(gè)及4個(gè)以上卵泡直徑＞16mm，應(yīng)取消這個(gè)周期，再就是減少外源性hCG用量，對(duì)于難以排卵的患者采用未成熟卵母細(xì)胞體外成熟培養(yǎng)的技術(shù)，進(jìn)行體外受精胚胎移植。
在促排卵的治療中，對(duì)于藥物的方法效果不好，可以采用手術(shù)治療。給大家推薦的一個(gè)手術(shù)的方法是經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下的卵巢間質(zhì)水凝術(shù)。
卵巢間質(zhì)水凝術(shù)，是一項(xiàng)剛剛報(bào)導(dǎo)不久的新技術(shù)，說起來非常簡單，就是在陰超引導(dǎo)下，應(yīng)用取卵針向卵巢間質(zhì)內(nèi)注入75℃無菌生理鹽水，治療克米抵抗的多囊卵巢患者，有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后有73.1%的排卵率和26.9%的妊娠率，而且沒有任何的副反應(yīng)，這是一項(xiàng)在門診就可以完成的治療，不住院，痛苦小，費(fèi)用低，能迅速恢復(fù)排卵，有可能成為治療對(duì)克羅米芬抵抗的首選方法。
但是，實(shí)際上在促進(jìn)排卵治療手術(shù)中，被廣泛報(bào)道的是腹腔鏡下卵巢楔形切除或打孔手術(shù)。尤其是同時(shí)伴有盆腔粘連、輸卵管傘端粘連的患者，選擇腹腔鏡是比較適合的。
但是，由于腹腔鏡下卵巢楔形切除對(duì)卵巢功能損傷太大，目前實(shí)際上已經(jīng)被陶汰，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)不再被采用，現(xiàn)在主要被采用的是卵巢打孔技術(shù)。
卵巢打孔技術(shù)同卵巢楔形切除的原理是一樣的，都是破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，間接調(diào)節(jié)垂體性腺軸，鹿特丹會(huì)議也提出了參考標(biāo)準(zhǔn)，可以采用各種各樣的激光或電針進(jìn)行，如果采用電針的話，可以采用30W左右，每側(cè)建議打孔4、5個(gè)，根據(jù)患者卵巢大小個(gè)體化處理，每個(gè)孔接觸5秒鐘。需要注意就是打孔不要過多，也不要過深，避開卵巢門，并僅僅限于一次性治療。
腹腔鏡卵巢打孔后的治療效果，與病例的選擇是有很大關(guān)系的，肥胖的人效果就不理想，但是由于多囊卵巢的難治患者又大多數(shù)都肥胖，因此，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用受到限制。
由于手術(shù)本身就是對(duì)卵巢功能的損傷，因此有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，卵巢打孔之后容易導(dǎo)致卵巢早衰，并且再次腹腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)有20％的患者盆腔粘連。
同時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)了腹腔鏡下打孔手術(shù)與二甲雙胍藥物治療的效果比較，兩種方法不管是排卵率、妊娠率、流產(chǎn)率、多毛的效果都是差不太多的，藥物的方法同手術(shù)的方法可以相提并論，所以應(yīng)用手術(shù)有沒有必要，更要慎重，因此必須嚴(yán)格手術(shù)指征。
第六，體外受精-胚胎移植，也就是試管嬰兒技術(shù)
適合于各種方法促排卵失敗的患者，多囊患者小卵泡多，輔助生殖的時(shí)候可以獲得更多的卵子，但成功率較低。可以在促排卵后把所有胚胎全部冷凍保存的方法，也可以采用未成熟卵母細(xì)胞體外成熟的方法來進(jìn)行。
以上是對(duì)于有生育要求的女性，孕前的多囊卵巢治療。
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㈡青春期多囊卵巢綜合征的治療
任何的疾病發(fā)展都是循序漸進(jìn)的，多囊卵巢開始于月經(jīng)初潮前后，如果能早期診斷早期治療，對(duì)于遏制胰島素抵抗和高雄激素血癥這兩個(gè)互為惡性循環(huán)的環(huán)節(jié)，那是四兩撥千斤的舉措。前面我們說過關(guān)于青春期多囊診斷的五選四，一旦明確診斷，就要盡快治療。
青春期有青春期的特點(diǎn)，是學(xué)生、處于生長發(fā)育期、心理比較敏感而且反叛、特別在意外貌的變化等等，這是不同于孕前和生育以后的多囊患者的，因此，它的治療原則是：重視高危篩查，早期診斷、早期治療。減輕體重，降低高雄激素血癥，改善雄激素表現(xiàn)，治療胰島素抵抗，打斷多囊惡性循環(huán)的環(huán)路，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，促進(jìn)排卵功能的恢復(fù)。
在治療上，首先是建立規(guī)律的生活作息、合理的飲食結(jié)構(gòu)及熱能攝入、積極控制體重、參加體育鍛煉、避免長期精神緊張等。其中的重中之重還是減輕體重，但，減輕體重恰恰是青春期的難點(diǎn)。
這需要醫(yī)生要有充分的耐心和細(xì)致的工作，需要全面調(diào)查患者的飲食喜好、飲食量和飲食習(xí)慣，與家長一起，重視患者體重的控制，為患者制定切實(shí)可行的、既不妨礙發(fā)育又要減輕體重的個(gè)體化方案，包括怎樣處理患者在學(xué)校的進(jìn)食，怎樣進(jìn)行家庭內(nèi)控制，怎樣在忙亂的學(xué)習(xí)中進(jìn)行體育鍛煉等，最好利用寒假暑假在家長監(jiān)督支持下，幫助青春期患者減輕體重，青春期多囊對(duì)體重的減輕更加敏感，同樣的減肥效果，青春期的好轉(zhuǎn)機(jī)率更高，獲得正常有排卵的規(guī)律周期的機(jī)率也更高。個(gè)別人會(huì)使用各種各樣的減肥藥物，由于食欲抑制劑等減肥藥物的副作用巨大，我不建議使用。
對(duì)于青春期患者影響巨大的，莫過于肥胖、多毛和痤瘡，多毛和痤瘡都是高雄激素血癥的表現(xiàn)，綜合諸多的研究報(bào)告，青春期多囊的藥物治療，包括對(duì)肥胖、多毛與痤瘡的控制，還是聯(lián)合用藥的效果會(huì)更好，一般選擇避孕藥＋低劑量氟他胺＋二甲雙胍，或者是，低劑量氟他胺＋二甲雙胍，效果要比單用避孕藥作用顯著得多。至于避孕藥，太胖的患者不能使用，因?yàn)閷?duì)代謝的影響是不利的。如果使用就要向家長和患者交代清楚，避孕藥可以調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，至于使用哪一種，需要有接診醫(yī)生斟酌后定奪，一般使用達(dá)英35的機(jī)率較大，但是大家要清楚避孕藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。
如果患者沒有選擇避孕藥，或者沒有高雄激素血癥的患者，也可以在月經(jīng)周期后半期使用孕激素，然后通過孕激素停藥后出血來造成有控制的人工月經(jīng)周期，對(duì)于月經(jīng)周期的調(diào)整、子宮內(nèi)膜的保護(hù)，黃體生成素的降低也就是雄激素的間接降低都是很有好處的。
青春期的病情比較輕，治療相對(duì)比較容易，藥物控制也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下間斷應(yīng)用，但，因?yàn)榛颊咭姾镁褪眨粓?jiān)持，或者對(duì)疾病的危害認(rèn)識(shí)不夠，家長不夠重視等，青春期的治療也往往容易病情反復(fù)，由于多囊的特點(diǎn)之一就是進(jìn)行性加重，如果青春期沒有把病情有效控制，到了生育期就更難治療；而反過來，如果青春期在醫(yī)生的指導(dǎo)下多控制幾年，疾病有可能會(huì)完全逆轉(zhuǎn)，一生都不會(huì)發(fā)作，有可能不孕、糖尿病、冠心病一生都不會(huì)有，這些應(yīng)該到來的疾病都因?yàn)榍啻浩谧龅煤枚鵁熛粕ⅰ?/p>
我們前面說過，這個(gè)病像乙肝攜帶者，乙肝攜帶者更簡單，如果調(diào)理好自己的生活，規(guī)律作息、鍛煉身體，有可能一生都不會(huì)得上真正的乙肝，更不會(huì)肝硬化和肝癌。而我們今天講的這個(gè)多囊卵巢，與乙肝是很相像的，青春期很關(guān)鍵，如果青春期不作為，錯(cuò)過了早治療的最好時(shí)間，真是太可惜。
㈢無生育要求多囊卵巢綜合征的治療
在女性生育之后，或者放棄生育要求的患者，由于多囊這個(gè)疾病會(huì)終生存在，你治療的最好結(jié)果也就是不讓它發(fā)作，沒有癥狀，檢查不出異常。這是最好的。但大多數(shù)患者不是這樣，往往最后罹患糖尿病、冠心病，有些人甚至換上子宮內(nèi)膜癌，嚴(yán)重影響壽命和生活質(zhì)量。
沒有生育要求的治療原則，主要是這么幾條：就是減輕體重，降低高雄激素血癥，治療胰島素抵抗，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，防止子宮內(nèi)膜病變，預(yù)防代謝綜合征。
對(duì)于大多數(shù)艱難懷孕生育后的女性，生育后，就一心撲到小寶寶的身上，忘記了自己攜帶的疾病的治療。
糖尿病、高血壓、冠心病這些疾病就找上門來了。這三大疾病，都是嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病，得上一個(gè)，就會(huì)不得消停。
我們前面說過，高雄激素血癥和胰島素抵抗是多囊問題的核心，由于這兩個(gè)互為惡化的方面，導(dǎo)致了臨床上的肥胖、多毛、月經(jīng)紊亂等，如果沒有生育要求，我們僅僅需要控制癥狀，讓月經(jīng)規(guī)律起來，當(dāng)然，這種月經(jīng)的規(guī)律控制，不單是為了減少出血不發(fā)生功血，而是保護(hù)子宮內(nèi)膜不向子宮內(nèi)膜癌方向發(fā)展，肥胖的控制，不單是為了讓身材好看，更重要的是防止糖尿病和代謝綜合征。
那么治療的方法，還是因人而異的，我們提倡個(gè)性化的治療方案。如果這個(gè)病人沒有雄激素過高的癥狀，只有月經(jīng)周期的不穩(wěn)定，我們可以采用孕激素月經(jīng)周期的后半期定期撤退出血的方法就夠了；安宮黃體酮10mg，1次/d，共5天，這就是孕激素撤藥性出血，防止子宮內(nèi)膜過度增生?？梢蚤g隔28天、30天用一次，也可以40天、甚至60天用一次。
如果有雄激素水平增高，我們可以采用達(dá)英35這種抗雄激素避孕藥來治療；如果有胰島素抵抗，可以采用二甲雙胍，或者羅格列酮之類的胰島素增敏劑來進(jìn)行治療；在整個(gè)治療過程當(dāng)中，貫穿始終的應(yīng)該是生活方式的調(diào)整，也就是控制體重、加強(qiáng)鍛煉、控制飲食，避免脂肪堆積，改善飲食結(jié)構(gòu)，多吃蔬菜水果，限制高糖高脂飲食，規(guī)律起居放松心情，減輕壓力，保持良好心態(tài)等。
九，常見的誤區(qū)；
多囊卵巢是婦科內(nèi)分泌的重點(diǎn)難點(diǎn)，不光是患者容易產(chǎn)生誤區(qū)，就是醫(yī)生也容易有很多誤區(qū)。
比如多囊卵巢的總雌激素由于雌二醇維持在卵泡早期水平，雌酮增加，導(dǎo)致了總雌激素中等程度的增加，因此，不主張補(bǔ)充雌激素來對(duì)抗雄激素。
對(duì)于很多文獻(xiàn)中提到的高發(fā)病年齡是22～31歲，我對(duì)此持有異議，因?yàn)槲艺J(rèn)為這恐怕與患者自身不夠重視和原先的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，尤其是青春期多囊的診斷標(biāo)準(zhǔn)模糊導(dǎo)致的，這個(gè)病是青春期前后發(fā)病，如果到了青年期才發(fā)現(xiàn)，肯定是在22歲之前沒有很好的檢查診斷所導(dǎo)致的。
我是做臨床的，整天要與病人打交道，從一些新來的病人那里我得到的反饋是，整個(gè)婦科臨床醫(yī)生普遍對(duì)多囊患者減輕體重的重視不夠，其實(shí)減輕體重是第一要?jiǎng)?wù)，這從全世界的文獻(xiàn)上都能得到一致的結(jié)論，二甲雙胍作為一個(gè)優(yōu)秀降糖藥品，在全世界的使用排名中名列前茅，然而即使是這樣一個(gè)藥理藥效可靠的藥物，在糖尿病預(yù)防上，大量的統(tǒng)計(jì)資料表明，正確的運(yùn)動(dòng)和節(jié)食在降低進(jìn)行性Ⅱ型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)上，比二甲雙胍有效兩倍。那減輕體重對(duì)于恢復(fù)排卵的效果就更不在話下了。
順便說一下，如果患者是嚴(yán)重的肥胖、多毛或者痤瘡的病人，市面上有很多美容的機(jī)構(gòu)在治療，或者患者自己購買涂抹的外用藥治療，這都是完全治標(biāo)不治本的，它的病根可能在高雄激素血癥上，這樣的病對(duì)于醫(yī)院都是難題，對(duì)于美容機(jī)構(gòu)是那當(dāng)然是不會(huì)治本了，即使這一會(huì)治好了，很快又復(fù)發(fā)了，因此，看病不要去錯(cuò)了地方，去找婦科內(nèi)分泌醫(yī)生。
還有，很多醫(yī)生治療多囊，沒有進(jìn)行恰當(dāng)?shù)纳罘绞降恼{(diào)整，上來就促排卵，這樣不會(huì)獲得良好的效果，搞不好還對(duì)卵巢產(chǎn)生過度刺激。
說到卵巢的過度刺激，還要再次強(qiáng)調(diào)，超促排卵一定要在有條件的機(jī)構(gòu)，仔細(xì)、認(rèn)真、小心的可控條件下進(jìn)行，否則，容易招致兇險(xiǎn)的卵巢過度刺激綜合征。
對(duì)于腹腔鏡和輔助生殖，不管是鹿特丹會(huì)議還是國內(nèi)的重慶、三亞會(huì)議，都不把它們作為非常重要的選項(xiàng)，僅僅是一個(gè)不得已而為之的備選方式，腹腔鏡僅僅是靠通過破壞卵巢獲得排卵的一種方式，效果好不過二甲雙胍，更低于減輕體重，因此，一些業(yè)內(nèi)的醫(yī)院，總是拿著腹腔鏡當(dāng)招牌，來誤導(dǎo)多囊患者，于創(chuàng)傷、于療效、于付出，于情于理、于醫(yī)生道德，真的不應(yīng)該。
最不應(yīng)該的是某些中醫(yī)。中藥沒有進(jìn)入治療推薦的方案，我認(rèn)為是合情合理的。我曾經(jīng)受國內(nèi)大型藥業(yè)的委托，篩選中藥中可能對(duì)多囊卵巢、卵巢早衰等疾病，有效的方劑或者單方，由于多囊卵巢這個(gè)病從1935年才被命名，胰島素抵抗從1988年才被發(fā)現(xiàn)，而我們的中醫(yī)，靠的是二千多年以前古人的認(rèn)識(shí)，雖然各種各樣的研究很多，我不否認(rèn)中醫(yī)研究者的努力，但從所有的有效或者高效的報(bào)道中，你看不出整個(gè)中醫(yī)界有任何的共識(shí)，為什么這么說，因?yàn)槟銜?huì)發(fā)現(xiàn)，這個(gè)醫(yī)生報(bào)道我用這20味中藥效果達(dá)到85％，那個(gè)人報(bào)道我用另外的15味中藥效果達(dá)到80％，中間的藥物使用幾乎很少重疊，這也就是說，中藥中沒有發(fā)現(xiàn)治療的主藥，都是在套公式用藥，因此，當(dāng)年的篩選也以遺憾收?qǐng)觥?/p>
有些人一定會(huì)問，有很多報(bào)道是中藥效果優(yōu)于西藥，作為醫(yī)生，我也很盼望有這樣的結(jié)果，也迎合了很多患者的需要，但是，很遺憾，她們報(bào)道的治療效果很好，可是，使用的時(shí)候沒有重復(fù)性，科學(xué)是要有重復(fù)性的。
目前，在中國，我覺得很多事情你不能單純的去相信，對(duì)于藥物要尤其慎重，不僅要?jiǎng)e看廣告看療效，還要注意它的遠(yuǎn)期效果。2008年曾經(jīng)的苗嶺潔膚霜事件，這個(gè)潔膚霜是治療嬰幼兒濕疹效果非常好的，好到我懷疑它其中加有激素，盡管他們打著正宗苗藥、絕不添加任何激素的牌子，我不太相信，因?yàn)槲覜]有發(fā)現(xiàn)任何的天然中草藥對(duì)濕疹有這么好的效果，于是，我多次告誡我的會(huì)員，小心應(yīng)用，少量應(yīng)用。結(jié)果后來出事了，很多嬰幼兒因?yàn)榇罅渴褂?，得了無菌性股骨頭壞死了，什么因素造成了股骨頭壞死？那就是大量的激素啊。事后查明，苗嶺潔膚霜除了激素幾乎沒有苗藥。這是一個(gè)典型的案例。
對(duì)于多囊的中醫(yī)治療，大家要小心。
最后，我們?cè)賮砜矗?/p>
十，多囊卵巢綜合征的預(yù)防
多囊的預(yù)防很簡單，就是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，尤其對(duì)于陰毛早現(xiàn)、月經(jīng)初潮后就月經(jīng)稀發(fā)、青春期肥胖、出生體重不正常、以及青春期嚴(yán)重多毛、痤瘡的女孩，都要倍加警惕，還有生育后的婦女，并沒有船到碼頭車到站，即使生育了，預(yù)防工作還要繼續(xù)，還要注意保持良好的生活方式，控制體重，參加病友團(tuán)或者多囊互助小組，少使用塑料餐具、注意廚房油煙，遠(yuǎn)離裝飾裝潢材料等，并要建立自己的病情控制和治療檔案，定期拜會(huì)你信任的?？漆t(yī)生，積極防治遠(yuǎn)期的腫瘤及心血管并發(fā)癥。
朋友們，這一講內(nèi)容非常多，有很多是關(guān)于普通大夫應(yīng)該了解的內(nèi)容，這也是在講課之前特別設(shè)計(jì)的，普通網(wǎng)友朋友可能會(huì)覺得比較枯燥，請(qǐng)多包涵。
這一講就講到這里，下一講仍然是關(guān)于卵巢的內(nèi)容，是卵巢早衰，歡迎大家繼續(xù)收看。再見。
