愛華網(wǎng)???? “在基本醫(yī)療風險得到公平保障的前提下，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度設(shè)計可以保留一定的彈性，允許籌資水平與待遇標準適當掛鉤，使得參保者可以根據(jù)自己的情況進行選擇?！?月7日，全國人大代表、山西省腦康復(fù)醫(yī)院院長郭新志向《中國經(jīng)營報》記者表示，這份建議她計劃經(jīng)過調(diào)研、和專家座談后，形成議案再提交。 而就在3月1日，衛(wèi)生部部長陳竺在廈門舉行的中國社會資本辦醫(yī)論壇上也提出了一個新思路：對于有條件的家庭，甚至于一般的農(nóng)村家庭，如果適當提高家庭和個人的繳費水平，就可以使得一般疾病的報銷比例從目前的70%提高到85%。而大病可能實現(xiàn)政策范圍內(nèi)的全報銷。據(jù)專家測算，這只需要個人多負擔100~200元的費用。“這些問題是需要我們進行研究的。”陳竺說。 這是否意味著未來將在基本醫(yī)保的機制內(nèi)，實施差異化醫(yī)保制度，即報銷比例與繳費水平相掛鉤？ 衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心一位內(nèi)部人士日前告訴記者，衛(wèi)生部確實針對新農(nóng)合做過相關(guān)測算和研究。此外，人力資源和社會保障部（下稱“人社部”）一位內(nèi)部人士表示，未來有提高醫(yī)保報銷比例的傾向，但如何繳費還沒有研究。
多繳費、多報銷？ “城鄉(xiāng)居民間收入差距較大，有的農(nóng)民收入比城鎮(zhèn)人還高，可以實行差別化的醫(yī)保制度?！?p> “現(xiàn)在大家也在思考，對于有條件的家庭，甚至于一般的農(nóng)村家庭，有沒有可能通過適當提高個人和家庭繳費的水平，使得一般的疾病報銷比例從現(xiàn)在的70%提高到85%左右。而對于大病來說，通過個人、家庭在參保的時候增加一點自付的部分，實際上就是在原來的保障平臺上再搭幾個樓梯，使抗風險能力進一步增強?！痹?月1日舉行的中國社會資本辦醫(yī)論壇上，衛(wèi)生部部長陳竺對提高新農(nóng)合保障水平提出了一個新的思路。 陳竺說，實際上這并不需要繳納太多的費用。有專家測算，只需個人多增加100~200元，一般疾病的醫(yī)療報銷比例就可能達到85%，而大病有可能實現(xiàn)政策范圍內(nèi)的全報銷。 “我認同這一思路，應(yīng)該適當提高個人繳費的水平，通過有條件的個人多做貢獻，提高報銷水平，這也完全符合醫(yī)療保險風險分擔的特點。其中可以對低收入人群進行保護?！?中歐國際工商學院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南向記者表示，若要提高報銷水平，要么政府多出錢，要么個人多負擔，而目前的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，政府承擔的比例較大，個人較小。 我國醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，后者包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱“新農(nóng)合”）。目前，新農(nóng)合由衛(wèi)生部牽頭管理，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保由人社部負責。 事實上，從2003年試點開始，新農(nóng)合一直在做增量。試點初期，新農(nóng)合參合人數(shù)只有0.8億，人均籌資標準只有30元。10年過去了，衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)顯示，2012年，全國參合人數(shù)達8.05億，參合率98%，人均籌資水平達300元，是2003年的10倍，最高支付限額逾6萬元。 2013年，我國再次提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資標準，達到340元左右，其中各級政府補助為280元。盡管近幾年新農(nóng)合籌資力度不斷加大，但衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生司司長楊青也曾在2012年公開表示，300元的籌資水平仍然是低的。 他表示，新農(nóng)合就醫(yī)流向理想的狀態(tài)是，90%的病人在縣域內(nèi)能解決，不超過10%的病人到市及市以上的醫(yī)療機構(gòu)。但如果往上級醫(yī)療機構(gòu)移動的人數(shù)增加，基金的壓力就會非常大了。 “醫(yī)療是全民共同做的事情，將來的發(fā)展趨勢是個人繳費的比重將增加，完全依靠政府的財政，隨著醫(yī)保覆蓋面的擴大、醫(yī)保水平的提高，這個困難會很大?！辈探险f。 “目前各省份之間、同一地區(qū)不同區(qū)縣的籌資水平、報銷比例本身就是有差異的，這一思路應(yīng)該是指同一地區(qū)新農(nóng)合內(nèi)部根據(jù)不同人群，繳費水平高的可以多報銷?！北本┐髮W公共衛(wèi)生學院教授周子君認為，公平性、老百姓的接受程度、如何實施都是需要考慮的問題。 蔡江南認為，有條件的人群可以多繳費，但報銷待遇應(yīng)該一視同仁?！耙话闵鐣ｋU，不會在福利上造成區(qū)別，報銷福利與繳費水平掛鉤有失公平。至于收入高的人群，可以購買商業(yè)保險。” 蔡江南說，所謂的差別化，是指不同收入地區(qū)人群的繳費水平可以差別化。在同一個地區(qū)，針對不同人群，也可以設(shè)計更為細致的方案，但繳費水平不應(yīng)該與醫(yī)保待遇相掛鉤。 全國人大代表、山西省腦康復(fù)醫(yī)院院長郭新志表達了不同的看法。今年提交了28份建議，其中一份“關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的建議”中提出，在基本醫(yī)療風險得到公平保障的前提下，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度設(shè)計可以保留一定的彈性，允許籌資水平與待遇標準適當掛鉤，使得參保者可以根據(jù)自己的情況進行選擇。 “城鄉(xiāng)居民間收入差距較大，有的農(nóng)民收入比城鎮(zhèn)人還高，可以實行差別化的醫(yī)保制度?！钡U費如何與報銷掛鉤，郭新志告訴記者，兩會后，她會就此進行深入調(diào)研、聽取專家意見，爭取形成議案再提交。 不僅僅是精算問題 “多繳費多享受是公平的，但醫(yī)療服務(wù)資源是一定的。所以需要考慮這和醫(yī)改建立公平高效醫(yī)療服務(wù)體系的目標是不是一致的?！?p> 而事實上，目前各省市之間根據(jù)經(jīng)濟水平不同，醫(yī)保籌資水平也并不統(tǒng)一。比如2013年，北京新農(nóng)合全市統(tǒng)一人均籌資標準不低于每人每年680元，其中個人籌資不低于每人每年100元；陜西省籌資標準為365元，比國家人均籌資標準340元多出25元，其中政府補貼300元，個人僅出65元；山東省人均籌資標準為350元以上。 此外，即使同一個省份，不同城市甚至區(qū)縣之間的人均籌資水平也不一樣，比如山東青島，2013年為375元，而濟南是350元，而青島開發(fā)區(qū)又是青島乃至全省籌資水平最高的，人均450元。 “差別化的制度設(shè)計從精算支付的角度是可以實現(xiàn)的，但這不僅僅是一個精算問題?！?北京大學光華管理學院經(jīng)濟學教授、國務(wù)院醫(yī)改咨詢專家劉國恩說，醫(yī)保只是醫(yī)療服務(wù)體系中的一部分，還有醫(yī)療服務(wù)提供，如果有支付能力的人享受更高的報銷水平，那么意味著提供更多的醫(yī)療服務(wù)，這會引起醫(yī)療服務(wù)層面的結(jié)構(gòu)變化，二者是有關(guān)聯(lián)的。 “多繳費多享受是公平的，但醫(yī)療服務(wù)資源是一定的。所以需要考慮這和醫(yī)改建立公平高效醫(yī)療服務(wù)體系的目標是不是一致的，僅僅考慮保險有些片面，要綜合考慮籌資和醫(yī)療服務(wù)提供?！眲飨蛴浾弑硎?。 此外，他認為，目前新農(nóng)合實際報銷比還較低，多負擔100~200元就可以使一般疾病的報銷比例從70%提高到85%的測算基礎(chǔ)是什么，還需要進一步研究?！安粌H新農(nóng)合，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也可以探索這個路子?！眲髡f。 事實上，我國部分地區(qū)已經(jīng)在探索同一種新農(nóng)合制度下，繳費水平與報銷待遇相掛鉤的模式。比如成都，在成為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗區(qū)后，于2009年開始將城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險合二為一，并將繳費標準分設(shè)100元、200元、300元3檔，財政補助的基本標準統(tǒng)一為每人每年80元，也就是說，3檔中個人繳費部分分別為20元、120元、220元不等。與此相應(yīng)的，報銷支付限額也相應(yīng)分為4萬元、5萬元和6萬元3個等級，為居民根據(jù)自身情況選擇參保標準提供了空間。到2013年，成都的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個人繳費標準已經(jīng)調(diào)整為每人每年140元和每人每年70元兩檔。據(jù)記者了解，重慶、杭州也有類似的模式。 “三大醫(yī)療保險統(tǒng)籌在一起，實行不同檔次的繳費水平，可行性較分散管理要高一些。如果在同一個制度里實行差別化，需要試點?！眲髡f。 國務(wù)院醫(yī)改規(guī)劃提出，“加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源。有條件的地區(qū)探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度?！薄八嗅t(yī)療保障應(yīng)該統(tǒng)籌管理，但不同人群還有各自的特點，收入結(jié)構(gòu)、疾病譜還有差別，還是要做好精細化管理?！毙l(wèi)生部一位內(nèi)部人士向記者表示。 “在中國現(xiàn)有的醫(yī)保制度下，如果在同一個地區(qū)實行差別化的福利待遇，這是一個值得討論的話題?！辈探险J為。他也同時認為，目前新農(nóng)合醫(yī)保個人繳費還是相對較低的，在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，個人籌資部分仍有上升空間。 目前，我國已建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，全民基本醫(yī)保體系初步形成，各項醫(yī)療保險參保超過13億人，其中新農(nóng)合參合人數(shù)最多。 “實際上，近幾年新農(nóng)合一直在做增量，個人繳費和財政補助在不斷增加。在增量的過程中，某一些大病就可以進來，分配的增量里，只需要幾塊錢，就可以把某幾個腫瘤病目納入進來，在不降低他人報銷水平的基礎(chǔ)上，對新增的經(jīng)費做了一個統(tǒng)籌，使得這些大病的保障能提高一個報銷水平。而這些主要基于科學管理新農(nóng)合的嘗試和測算。”前述衛(wèi)生部內(nèi)部人士表示。 但該人士也認為，陳竺部長的這一思路可能是一種醫(yī)療補充的方式?！坝行﹪以诨踞t(yī)保領(lǐng)域?qū)嵭醒a充，有些是采取商業(yè)保險補充，實際上就是多重保障機制來實現(xiàn)補充。很多國家在醫(yī)保建立上都是多重機制，實行單一機制的很少?！?p> 他解釋說，補充和差別化并不矛盾，繳納最低醫(yī)保費用的時候，就可以邁進門檻享受最基本的醫(yī)療保障。如果個人還有支付能力，對自己的健康風險憂慮較多，還能提供一個更高層次的保障水平。如果不在商業(yè)險里選擇，在基本醫(yī)療保險里做一些工作，很多國家也是有很多成功的經(jīng)驗。在這方面做出嘗試，還是有可能實現(xiàn)的。
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