愛華網(wǎng)???前不久《國務(wù)院研究機構(gòu)對中國醫(yī)改的評價與建議》這份報告出臺，“總體不成功”的結(jié)論一時激起千層浪。報告中強化政府職責(zé)和功能的建議得到一致贊同，有關(guān)醫(yī)療改革市場化的問題再次引起各方爭議。然而我們發(fā)現(xiàn)，近年來，全國各地許多醫(yī)院紛紛開始探索和實施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制這樣一種變革之道，尤其是江浙地區(qū)更為突出；從醫(yī)院性質(zhì)看，有公立醫(yī)院，有民營醫(yī)院，其中不乏名牌醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院；就醫(yī)院規(guī)模言，有幾百張床位的中小醫(yī)院，還有千張床位的大型綜合性醫(yī)院。????????那么，何謂主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制？它是指由一個主診醫(yī)師帶領(lǐng)若干名主治或住院醫(yī)師組成一個治療組，全面負(fù)責(zé)并實施患者的接診、住院、診療操作（包括手術(shù)等）及出院隨訪等工作的一種醫(yī)療管理模式。通常由三個層次的人員組成，第一層主診醫(yī)師一般由副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)當(dāng)，負(fù)責(zé)本醫(yī)療組的全面事務(wù)；第二層一般由主治醫(yī)師以上人員擔(dān)當(dāng)，是主診醫(yī)師的主要助手；第三層住院醫(yī)師是與患者接觸交流最頻繁的醫(yī)師，負(fù)責(zé)觀察病人、匯報病情、記錄病歷等具體事宜。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是一整套管理體系，涉及醫(yī)療、人事、分配、信息管理等方方面面，還有效地將“病人選醫(yī)生”的理念融入其中。某些文獻(xiàn)報道的“經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)制”、“首席醫(yī)師負(fù)責(zé)制”、“醫(yī)療小組負(fù)責(zé)制”等與主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制有相同之處，但不如其全面系統(tǒng)，影響較之也小。???
據(jù)報道，國內(nèi)最早實行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的為重慶市中山醫(yī)院，該院從1993年開始便逐步實施這一舉措：每個科室由一位主治醫(yī)生（或副主任醫(yī)師）任組長，1－2位住院醫(yī)師任組員，組成幾個醫(yī)療小組，每個小組獨立承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任，在科主任的幫助指導(dǎo)下開展工作。醫(yī)院根據(jù)每個醫(yī)療小組實際工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和病人的滿意程度，多勞多得，優(yōu)質(zhì)優(yōu)酬。同時，實行高職低用、低職高用。??????2000年3月，時任國務(wù)院副總理的李嵐清同志在重慶考察時對該院的做法給予了充分肯定，建議在全國予以推廣。但當(dāng)時對這種做法稱為醫(yī)療組組長負(fù)責(zé)制，尚不稱為主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。浙江邵逸夫醫(yī)院從1994年建院開始時就實施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，以后不斷完善，逐漸建立了一整套考核制度，并將考核結(jié)果作為崗位競爭和分配的重要依據(jù)，取得了顯著效果，被同行公認(rèn)為國內(nèi)實施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的領(lǐng)頭羊。??? 上海長海醫(yī)院是國內(nèi)實行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制最早的大型綜合性醫(yī)院之一。該院自2002年進(jìn)行改革以來，工作質(zhì)量、工作效率和工作效益均有較大提高，避免了人力、物力和財力等資源的浪費，形成公平競爭的良好局面。其它實施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的還有浙江省人民醫(yī)院、紹興市人民醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附二醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院、上海市第七人民醫(yī)院等。????????從實踐意義上看，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的成效是顯著的：????????一是工作積極性大大提高，邵逸夫醫(yī)院在2000年依靠僅有的400張床位，手術(shù)量達(dá)8963例，平均住院日9.47天；蘇北人民醫(yī)院實施主診改革一年后，出院人數(shù)比上一年同期增長30％，手術(shù)例數(shù)增長27.1％。????????二是工作責(zé)任心進(jìn)一步加強，主診醫(yī)師自我加壓，對病人全程服務(wù)的各個環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，有利于醫(yī)療缺陷的控制，患者滿意度明顯提高。????????三是獎金分配更加合理，實現(xiàn)權(quán)、責(zé)、利的統(tǒng)一，增加按知識、風(fēng)險、責(zé)任等生產(chǎn)要素分配的比重，使獎金發(fā)放逐步從福利型向激勵型轉(zhuǎn)變。??? 從理論意義上看，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制推到底實際上進(jìn)行了生產(chǎn)要素的產(chǎn)權(quán)改革，將人力、床位等關(guān)鍵性生產(chǎn)要素的產(chǎn)權(quán)落實到了主診組或是主診醫(yī)師個人，讓他們有足夠的自由選擇將邊際收益做到與邊際成本相等，實現(xiàn)競爭約束下的均衡效率。其次，在分配制度的設(shè)計上，最理想莫過于績效工資，即做出多少貢獻(xiàn)就分配多少收入。然而主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在獎金分配中引入計件成分，把工作量與收入部分掛鉤。有人認(rèn)為這會導(dǎo)致醫(yī)生重數(shù)量輕質(zhì)量，其實這樣的設(shè)計是合理的。績效工資固然好，但績效度量也是有成本的，而醫(yī)療風(fēng)險的不確定性和效果測量的經(jīng)驗性客觀說明這種成本不會小，計件制恰好降低了度量成本。事實證明，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制分配設(shè)計中的計件成分既能提高工作積極性，又能降低績效考核成本，帶來的好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其不足。計時制則只會陷入干多干少一個樣的局面。再次，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制提高了專業(yè)化水平，擴大了分工網(wǎng)絡(luò)，這是效率增長的重要原因。而專業(yè)化的深入得益于交易效率的提高，交易效率的提高在于生產(chǎn)要素產(chǎn)權(quán)的清晰界定以及財務(wù)、信息等輔助系統(tǒng)的完善。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實現(xiàn)了服務(wù)產(chǎn)品市場向醫(yī)生人力市場的轉(zhuǎn)換，從而將“病人選醫(yī)生”理念落到實處。另外，專業(yè)化分工的結(jié)果必然加劇主診組之間的信息不對稱，增加協(xié)調(diào)的困難度，例如影響院內(nèi)會診、病例討論、聯(lián)合攻關(guān)，甚至學(xué)科建設(shè)。如何處理主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制帶來的專業(yè)化收益和協(xié)調(diào)成本同時上升的兩難沖突，科主任的作用至關(guān)重要?？浦魅螛I(yè)務(wù)好、能力強、權(quán)威高，能有效降低協(xié)調(diào)成本，保證專業(yè)化收益，這就是為何主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下醫(yī)院都突出強調(diào)科主任的權(quán)力和職責(zé)，甚至不讓科主任單獨帶主診組，有的醫(yī)院更明確實行“科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”。而有人認(rèn)為?？漆t(yī)院或中小醫(yī)院實行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制更容易，那是因為專科醫(yī)院科室均質(zhì)性強，中小醫(yī)院規(guī)模不大，其協(xié)調(diào)成本自然相對較小。????????綜上所述，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制恰恰是運用市場化的產(chǎn)權(quán)制度、競爭機制、分配機制、效率機制等手段和方式來深化醫(yī)院內(nèi)部改革，為病人提供溫馨、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。它何以繞開市場化的爭議而受到越來越多的醫(yī)院青睞，這是值得繼續(xù)思考的課題。
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