單純皰疹病毒性腦炎(Herpes Simplex Virus Encephalitis)是一種由于單純皰疹病毒感染腦實質(zhì)引起的，以發(fā)熱、口唇皰疹、頭痛嘔吐、意識障礙、偏癱、抽搐、精神異常為主要表現(xiàn)的，腦脊液可檢出單純皰疹病毒抗原或特異性抗體陽性的腦部感染性疾病。

單純皰疹病毒性腦炎_單純皰疹病毒性腦炎 -概述

單純皰疹病毒性腦炎又稱急性壞死性腦炎、急性包涵體腦炎。本病呈散發(fā)性，見于世界各地，無季節(jié)性傾向，任何年齡均可發(fā)病，也無性別差異，病情險惡，病死率高，據(jù)報道為30％～70％。本病屬于中醫(yī)溫病、溫毒、頭痛、癲狂等病證范疇，乃濕熱邪毒外襲，化火入營，上擾清竅，引動肝風(fēng)所致。 由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system, CNS）不含淋巴組織、巨噬細(xì)胞及潛在的免疫活性細(xì)胞，故本身的免疫應(yīng)答能力低下，而外周抗炎細(xì)胞和/或抗體不易通過血－腦屏障發(fā)揮作用，因此毒力較低的病原體亦可引起CNS的嚴(yán)重感染。全球大約有100余種病毒可引起CNS感染，單純皰疹病毒腦炎（herpes simplex virus encephalitis, HSE）是由單純皰疹病毒（herpes simplex virus, HSV）引起的腦部炎癥，是國內(nèi)外非流行性腦炎中最常見的類型，占已知病毒性腦炎的20%～68%。1941年，首次從HSE患者腦中分離、確定該病原體。HSV最常累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血性壞死，故HSE又稱為急性壞死性腦炎或出血性腦炎。

單純皰疹病毒性腦炎_單純皰疹病毒性腦炎 -流行病學(xué)

HSE呈散發(fā)性，見于世界各地，近年來發(fā)病

單純皰疹病毒性腦炎_單純皰疹病毒性腦炎 -病因和發(fā)病機(jī)制

HSE的病原體－HSV是嗜神經(jīng)的DNA病毒，四周包以立體對稱的蛋白質(zhì)衣殼，外圍再包以類脂質(zhì)的囊膜，病毒直徑約150～200mn，在電鏡下呈長方形。HSV分為兩個抗原亞型，即I型和II型，近90%的HSE是由HSV-I型引起，只有6%～15%系由HSV-II型引起。HSV-I經(jīng)呼吸道或唾液接觸傳染，初次感染通常發(fā)生在兒童或青春期，常無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為口炎、咽喉炎或呼吸道疾病，15歲時人群中大約有50%存在HSV-I的抗體，成人的抗體檢出率高達(dá)90%。病毒感染后沿三叉神經(jīng)各分支經(jīng)軸索逆行至三叉神經(jīng)半月節(jié)，并在此潛伏，數(shù)年后，當(dāng)各種原因致使機(jī)體免疫功能低下時，在非特異性刺激的誘發(fā)下，潛伏的病毒被激活，復(fù)制增殖，通常表現(xiàn)為口唇皰疹，約70%的HSE起因于內(nèi)源性病毒的活化。據(jù)推測，HSV可能是通過嗅神經(jīng)或三叉神經(jīng)侵入腦組織，損害額葉眶部、顳葉皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)。HSV-II主要引起生殖器皰疹，它所致的HSE主要見于新生兒，分娩時生殖道分泌物與胎兒接觸是導(dǎo)致新生兒感染的主要原因。HSV-II原發(fā)感染也見于年輕人，可通過性接觸傳播，引起成年人的無菌性腦膜炎，而非腦炎。HSV與神經(jīng)細(xì)胞之間的相互作用：病毒附著于周圍神經(jīng)軸膜時，脫失其外殼，外殼成分與核酸被傳入神經(jīng)元細(xì)胞核內(nèi)。HSV是可溶性的DNA病毒顆粒，在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制、增殖，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡。Vmw65是HSV-I轉(zhuǎn)移激活蛋白，是病毒外殼的主要成分之一，對病毒進(jìn)入神經(jīng)組織過程有促進(jìn)作用，病毒攜帶給細(xì)胞核Vmw65的量決定感染的后果。若有足夠量的Vmw65到達(dá)神經(jīng)細(xì)胞體，則病毒增殖環(huán)繼續(xù)，細(xì)胞死亡；如Vmw65量不足，病毒復(fù)制環(huán)不能啟動，則感染處于潛伏狀態(tài)。潛伏感染時，無HSV-I病毒顆粒出現(xiàn)，病毒DNA不會插入宿主細(xì)胞DNA進(jìn)行復(fù)制。此時，無神經(jīng)元顯著破壞，故在機(jī)體免疫功能完整的個體，HSV極少引起HSE。

單純皰疹病毒性腦炎_單純皰疹病毒性腦炎 -病理

HSE主要的病理改變是腦組織水腫、軟化和出血性壞死。彌漫性侵害雙側(cè)大腦半球，常呈不對稱性分布。以顳葉、邊緣系統(tǒng)和額葉最為明顯，偶亦可波及枕葉、下丘腦、腦橋與延髓。大腦皮質(zhì)的壞死常不完全，以皮質(zhì)淺層和第3、5層的血管周圍最重，可繼發(fā)顳葉鉤回疝致死。鏡下可見神經(jīng)細(xì)胞廣泛的變性和壞死，小膠質(zhì)細(xì)胞增生，血管壁變性、壞死，腦膜和血管周圍有大量淋巴細(xì)胞浸潤形成套袖狀。在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)有嗜酸性包涵體（Cowdry A包涵體），電鏡下可見包涵體內(nèi)有HSV的DNA顆粒和抗原。腦實質(zhì)出血性壞死和細(xì)胞核內(nèi)包涵體是本病的最特征性的病理改變。

單純皰疹病毒性腦炎_單純皰疹病毒性腦炎 -臨床表現(xiàn)

急性壞死性腦炎：多為HSV-I感染，主要見于成人。
1、一般情況：四季均可發(fā)病，原發(fā)感染的潛伏期為2～26天，平均6～8天，前驅(qū)癥狀可有上呼吸道感染、發(fā)熱、頭痛、頭暈、咽痛、肌痛、腹痛、腹瀉、乏力、嗜睡等。多為急性起病，少數(shù)表現(xiàn)為亞急性、慢性或復(fù)發(fā)病例，約1/4患者有口唇、面頰及其他皮膚黏膜移性區(qū)皰疹史，多數(shù)起病不久就有發(fā)熱，體溫最高可達(dá)40℃～41℃。本病病程長短不一，可持續(xù)數(shù)日到數(shù)月不等。
2、精神癥狀：早期以精神癥狀突出，發(fā)生率約69％～85％，多為人格改變，反應(yīng)遲鈍，注意力渙散，言語減少、不連貫、答非所問，煩躁不安，接觸不良，易激惹，幻聽、幻視、欣快和虛構(gòu)、瞻妄等，這些可能與顳葉和邊緣系統(tǒng)受損有關(guān)，部分患者可因精神行為異常為首發(fā)或唯一癥狀而就診于精神科。
3、神經(jīng)癥狀和體征：可表現(xiàn)為智能障礙，時間、空間定向力差，近事遺忘，肢體癱瘓，多種形式的癇性發(fā)作（全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作及部分性發(fā)作等）。體征包括偏盲、凝視障礙、瞳孔不等大、外展神經(jīng)麻痹、肌張力增高、偏癱、共濟(jì)失調(diào)、反射改變、錐體束征、腦膜刺激征等彌散性或局灶性腦損害表現(xiàn)。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)不同程度的意識障礙，甚至昏迷，重癥者可因廣泛腦實質(zhì)壞死和腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝形成而死亡。急性腦脊髓炎：多為HSV-II感染所致，主要見于嬰兒。呈急性爆發(fā)型感染，分娩過程中經(jīng)產(chǎn)道感染或胎兒期宮內(nèi)感染，個別患兒感染來源于保育人員，分娩時產(chǎn)道感染的潛伏期為4～21天。本病可有多個系統(tǒng)受累，常見的部位是皮膚、肝臟、肺臟和腦部。腦炎癥狀并不一定很突出，可表現(xiàn)為難喂養(yǎng)、激惹、嗜睡、部分性或全面性癲癇發(fā)作、囟門隆起、角弓反張、癱瘓、去大腦強(qiáng)直、昏迷，病死率高。

單純皰疹病毒性腦炎_單純皰疹病毒性腦炎 -輔助檢查

1. 血液檢查： 周圍血白細(xì)胞數(shù)增高，可達(dá)10×109/L以上，早期出現(xiàn)輕度中性粒細(xì)胞增多，血沉快。檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清中的特異性抗體可協(xié)助診斷，恢復(fù)期標(biāo)本HSV－1抗體（IgG）有4倍或4倍以上升高或降低者有診斷意義，常用的方法有補(bǔ)體結(jié)合試驗、間接免疫熒光試驗、放射免疫法、酶聯(lián)免疫吸附法等。

2. 腦脊液檢查： 腰椎穿刺壓力增高，腦脊液細(xì)胞數(shù)正常或輕、中度升高，一般在（10～100）×106/L，也可多達(dá)1000×106/L，以淋巴細(xì)胞為主，早期也可以異形核增多為主，部分患者可見到較多的紅細(xì)胞,（50～500）×106/L，蛋白質(zhì)含量正?；蜉p度升高，一般低于1.0g/L，糖和氯化物正常，檢出紅細(xì)胞或腦脊液黃變提示有出血性壞死。ELISA，雙份腦脊液做HSV抗體的動態(tài)測定，發(fā)現(xiàn)腦脊液抗體有升高趨勢，滴度達(dá)1：80以上，血與腦脊液抗體比〈40，或腦脊液抗體有4倍以上升高者，或標(biāo)本中HSV－1的IgM抗體陽性者有診斷意義。檢測腦脊液中HSV-DNA：用PCR可早期快速診斷，敏感性和特異性均較高。另外，約5～10％的病例早期腰穿檢查可完全正常，應(yīng)注意結(jié)合臨床癥狀、體征及其它排除診斷資料進(jìn)行綜合分析。

3. 腦電圖：腦電圖檢查可見α波節(jié)律消失，彌漫性高幅慢波背景上的局灶性尖波，多見單側(cè)或雙側(cè)顳、額葉異常，以顳葉為中心的周期性同步放電（2～3Hz）最具診斷價值。

4. 影像學(xué)檢查： 頭顱CT可正常，也可見一側(cè)或雙側(cè)顳葉、海馬及邊緣系統(tǒng)局灶性低密度區(qū)，若其中出現(xiàn)點(diǎn)狀高密度提示有出血性壞死，更支持診斷。嚴(yán)重者可有腦室受壓、中線移位等占位效應(yīng)。在早期MRI T2加權(quán)像可見到顳葉中、下部，向上延伸島葉及額葉底面有周邊清晰的高密度區(qū)。MRI優(yōu)于CT，尤其可發(fā)現(xiàn)早期病灶。

5. 腦組織活檢： 發(fā)現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)有嗜酸性包涵體（Cowdry A型）或電鏡下發(fā)現(xiàn)HSV病毒顆?？梢源_診。亦可以用腦組織標(biāo)本作PCR、原位雜交等檢查病毒核酸或進(jìn)行病毒分離與培養(yǎng)。

單純皰疹病毒性腦炎_單純皰疹病毒性腦炎 -診斷和鑒別診斷

由于HSE病情兇險，進(jìn)展迅速，而同時有效的抗病毒藥物以應(yīng)用于臨床，所以早期準(zhǔn)確的診斷非常重要。
1.臨床診斷依據(jù)：
（1）口唇或生殖器皰疹史，或本次發(fā)病有皮膚、粘膜皰疹；
（2）發(fā)熱、明顯的精神行為異常、抽搐、意識障礙及早期出現(xiàn)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；
（3）腦脊液紅、白細(xì)胞數(shù)增多（WBC≥5×106/L），糖和氯化物正常；
（4）腦電圖以顳、額區(qū)損害為

單純皰疹病毒性腦炎_單純皰疹病毒性腦炎 -治療

若不治療，大約70%～80％的患者是致命的，并且急性發(fā)病存活者常遺留嚴(yán)重的后遺癥。早期診斷和治療是降低本病病死率的關(guān)鍵，主要包括特異性的抗病毒治療，輔以免疫抑制劑治療和對癥支持治療。
1. 抗病毒化學(xué)藥物治療
（1）阿昔洛韋（Acyclovir） 第二代抗病毒藥物，系鳥嘌呤的衍生物，通過抑制DNA多聚酶的作用，抑制病毒DNA復(fù)制，進(jìn)而導(dǎo)致病毒結(jié)構(gòu)蛋白（γ類多肽）合成受阻，從而發(fā)揮抗病毒作用，具有很強(qiáng)的抗HSV的作用。常用劑量為：嬰兒（大于6月齡）HSE為500mg/m2，靜脈滴注，每8小時一次，療程10天。成人30mg/kg/日，分3次靜脈滴注，連用14～21天，少于10天常有復(fù)發(fā)。國際推薦治療時間為21天，若病情較重可延長治療時間或再治療一個療程。有學(xué)者提出抗病毒治療后，再用PCR方法檢測HSV的DNA來決定是否需要延長抗病毒治療的時間，國際最近的研究正在評價其可行性。由于其對造血系統(tǒng)和肝臟的毒性作用，使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測患者的肝功能和全血細(xì)胞分析。另外的主要副作用是短暫性腎功能不全，通常由于化合物在腎臟實質(zhì)內(nèi)形成結(jié)晶所致，故建議靜脈滴注宜緩慢進(jìn)行，每次在1小時以上，同時注意補(bǔ)液，囑患者多飲水，可有效預(yù)防其發(fā)生。
（2）更昔洛韋（Ganciclovir） 抗HSV的療效是阿昔洛韋的25～100倍，具有更廣譜的抗HSV作用和更低的副作用。用量是5～10mg/kg/日，靜脈滴注，療程10～14天。
2. 免疫抑制劑治療：
（1） 干擾素及其誘生劑 干擾素是細(xì)胞經(jīng)病毒感染后產(chǎn)生的一組高活性糖蛋白，具有廣譜的抗病毒活性，而對宿主細(xì)胞損害極小，60×106IU/日，連續(xù)肌肉注射30天；聚肌胞可使人體產(chǎn)生足量的內(nèi)源性干擾素。
（2） 轉(zhuǎn)移因子 可使正常淋巴細(xì)胞致敏而轉(zhuǎn)化為免疫淋巴細(xì)胞，皮下進(jìn)行注射，1～2次/周，每次1支。
（3）腎上腺皮質(zhì)激素 對病情危重、頭顱CT有出血性壞死灶及腦脊液紅細(xì)胞和白細(xì)胞明顯增多者可酌情使用。
3. 全身支持治療
對重癥及昏迷患者至關(guān)重要，注意維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)的平衡，保持呼吸道通暢。必要時給予靜脈高營養(yǎng)、加強(qiáng)生活護(hù)理，預(yù)防褥瘡及呼吸道感染等并發(fā)癥。
4. 對癥治療
包括對高熱的患者進(jìn)行物理降溫，抗驚厥、鎮(zhèn)靜、脫水降顱壓等。

單純皰疹病毒性腦炎_單純皰疹病毒性腦炎 -預(yù)后

本病病程持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，病死率19%～70％，少數(shù)病例（約5％～10％）經(jīng)治療1～3個月又復(fù)發(fā)。存活者中約有2／3殘留癲癇、精神異?；蛘J(rèn)知功能障礙等后遺癥，極少數(shù)甚至成為植物狀態(tài)。早期診斷和規(guī)范的抗病毒治療可顯著降低病死率和致殘率，甚至完全恢復(fù)至病前狀態(tài)。

單純皰疹病毒性腦炎_單純皰疹病毒性腦炎 -中醫(yī)學(xué)理論

中醫(yī)病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)病原因是由于人體正氣內(nèi)虛，時令溫?zé)嵋咝昂蜐駸嵋咝俺颂撉忠u。若感受溫?zé)岫拘?，多起病急驟，變化迅速，即表現(xiàn)為一派里熱熾盛之象，熱極化火生風(fēng)，可轉(zhuǎn)化為內(nèi)風(fēng)動越之象；火熱煎液成痰，可成風(fēng)痰或痰熱之證；若暑熱燔灼不解，風(fēng)、痰、火交織過盛則可因人體精氣耗奪，而出現(xiàn)內(nèi)閉外脫的危重證候，甚至引起死亡。若感受濕熱毒邪，起病較緩，熱勢不高，纏綿難解，易化濕生痰。溫?zé)釢裥皟?nèi)阻，脾胃運(yùn)化失調(diào)，胃氣上逆則胸脘滿悶、惡心嘔吐，蒙蔽心包則表情淡漠、嗜睡乃至昏迷。故本病的病機(jī)轉(zhuǎn)化過程主要為熱、風(fēng)、痰的相互轉(zhuǎn)化，而熱是生風(fēng)生痰的原始病因。疾病的后期邪戀正虛，耗津傷陰，病及肝腎。本病的病位在腦、髓、心、肝、心包，并可涉及脾腎，病性多為實證、熱證，亦可見虛實夾雜證。

單純皰疹病毒性腦炎_單純皰疹病毒性腦炎 -調(diào)攝護(hù)理

注意安靜；加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白質(zhì)、維生素飲

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