愛華網(wǎng)一個創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的案例
一、求助者背景資料
李某某、女、28歲、未婚、大專、公司會計。
身材偏瘦，皮膚白皙。交談之間能感覺到該求助者比較斯文、有修養(yǎng)，性格偏內(nèi)向。大學(xué)畢業(yè)后在南京工作過一年，因某種原因辭職到了溫州，現(xiàn)在溫州某公司任會計。高中時與一男同學(xué)開始戀愛，進(jìn)入大學(xué)后雙方斷斷續(xù)續(xù)還有書信來往，畢業(yè)后分手了。家中有一姐，已婚，孩子已七歲；有一個弟弟最近結(jié)婚了，其老婆也懷孕了。近兩年，父母經(jīng)常催其找對象，不久前，求助者參加一次同學(xué)聚會，看到老同學(xué)差不多都成雙成對，內(nèi)心壓力很大。
由于上個月受了一件意外事件（被小偷打了一巴掌）的驚嚇，心里一直處于應(yīng)激狀態(tài)，焦慮、情緒低落、噩夢不斷、身體也不舒服、懷疑自己得了抑郁癥，經(jīng)朋友介紹，前來咨詢。之前曾聽說過心理咨詢，但還沒有接受心理咨詢的經(jīng)歷。
二、求助者問題自述
一個月前的一天傍晚，近六點鐘，天蒙蒙黑，我從公司下來，準(zhǔn)備到公交車站坐車，突然感覺到后面有人掏我的背包，我轉(zhuǎn)頭一看，一個中年婦女的手已經(jīng)伸進(jìn)我的包里，我罵了她一句，她冷不防的打了我一個巴掌，我又驚又氣，本想跟她打架，看看周圍有幾個新疆男子，我想有可能是一伙的，心里害怕，所以不敢打她，嚇得我當(dāng)場就哭了。回家后，又哭了一晚，至今感覺心里還有陰影。近來胃口很差，睡眠本來就不好，經(jīng)歷這一刺激后，老做噩夢，如夢到自己被蛇咬死，死前很痛苦等等。自己覺得很累，對外界什么都沒興趣。每想起這件事，就想哭，覺得生活沒有意思。
三、評估與診斷
1.精神狀態(tài)：求助者態(tài)度平靜，應(yīng)對自然，思維清晰；當(dāng)敘述到應(yīng)激事件時，控制不住悲傷落淚。自語有抑郁癥。
2.身體狀態(tài)：身材高挑，偏瘦，無疾病史，無物質(zhì)濫用史。在經(jīng)歷應(yīng)激事件前，睡眠不良、胃口一般。
3.社會功能：刺激事件后，注意力難集中，對什么事情都沒興趣，勉強(qiáng)應(yīng)付工作。
4.心理測驗結(jié)果： SDS標(biāo)準(zhǔn)分68分，中度抑郁；
SAS標(biāo)準(zhǔn)分60分，中度焦慮；
BDI28分，重度抑郁；
SCL-90總分219分，顯示陽性；其中抑郁、焦慮因子分較高。
5.可能診斷：創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)
診斷依據(jù)——求助者心理障礙的出現(xiàn)有明顯的突發(fā)事件（被小偷打了一巴掌）的誘因。表現(xiàn)為反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷體驗，控制不住回想即時情景，常做噩夢，心理測驗結(jié)果有明顯的焦慮、抑郁，近一個月以來持續(xù)的表現(xiàn)為擔(dān)心、緊張、無助感、有自殺意念出現(xiàn)，等等這些都源于刺激事件的情感體驗，持續(xù)的警覺性增高，表現(xiàn)為注意力集中困難、坐立不安、工作能力下降。有明顯的回避行為，不愿見人。符合癥狀未滿三個月。當(dāng)事人認(rèn)識到這一心理困境，但不能自行解脫。根據(jù)CCMD-3,故診斷為創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)。
四、病源理論
可以肯定的說，PTSD具體是由個體經(jīng)歷的創(chuàng)傷性事件引起的。另外還有一些假設(shè)的因素：1、PTSD的發(fā)展可能和創(chuàng)傷性事件的強(qiáng)度有關(guān)。2、個體因素。脆弱的人更容易患上PTSD。3、有些個體更容易讓自己置入引發(fā)PTSD的情境。4、不穩(wěn)定的家庭背景因素。5、個體有焦慮障礙的家族史，患PTSD的危險更大。6、社會文化因素。大量研究表明，假設(shè)人們經(jīng)歷了創(chuàng)傷事件，但如果他們有強(qiáng)大的支持系統(tǒng)（家庭和朋友），那么他們患上PTSD的可能性就要小一些。嘗試對創(chuàng)傷情境進(jìn)行應(yīng)對（而非逃避）。而不是變得憤怒或者責(zé)備他人，對預(yù)防PTSD也有一定的幫助。
五、策略與過程
（一）、策略
1.支持性傾聽
2.重建思維模式和行為模式
（1）、隔斷對偶然事件的思索，降低關(guān)注心理和無謂探求，避免造成對自身的再傷害。
（2）、恢復(fù)自我價值感，提升自我認(rèn)同度。
（3）、增進(jìn)適應(yīng)性行為，通過學(xué)習(xí)放松方法，應(yīng)對不良情緒。
（4）、堅持參加一項體育活動，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)代謝水平，提高身體素質(zhì)。
（5）、鞏固行為模式，制定人生新的目標(biāo)。
（二）、過程
我一共見該求助者6次。前面兩次，我做出共情和對案例的概念化；中間3次，主要是對求助者采取認(rèn)知行為方面的干預(yù)，還有就是對她進(jìn)行自我價值感的認(rèn)同和提升；最后一次，是治療的復(fù)習(xí)和鞏固。
我總的基本的干預(yù)策略是認(rèn)知行為方向，因為來訪對象較高的認(rèn)知水平和所表現(xiàn)出來的個性特點，促使我決定先從不良認(rèn)知這個缺口入手，再塑造她的正向行為，最后達(dá)到走出陰影、建立良好自我形象的目標(biāo)。這是我的思路。還有一個原因就是咨詢師本身的理論傾向。當(dāng)然，如何使咨詢師這些美好的愿望能夠在求助者身上順利的開展工作，首先必須基于良好的咨詢關(guān)系這個平臺。人本主義哲學(xué)提醒了我……
求助者：我覺得自己得了抑郁癥。
治療師：你能具體談?wù)剢幔?/p>
求助者：（表情憂郁）近段時間睡眠不好、吃東西沒胃口、不想出去玩、工作無精打采、覺得生活沒意思、最近老做噩夢……
我的第一感就是求助者在這之前必定經(jīng)歷了一件突發(fā)事件的刺激，但我不想馬上探尋求助者造成目前心理狀態(tài)的原因，我只是靜靜地聽著，默默地注視著，聽她的家庭情況、成長史、學(xué)習(xí)情況、社交情況、工作情況、戀愛情況等等。求助者非常需要一個讓她比較信任的人去聽她的敘述，她的無助、傷心、流淚，在長長的傾訴中得到一些釋放。作為一個剛剛執(zhí)業(yè)的心理咨詢師，培養(yǎng)支持性傾聽的習(xí)慣，給求助者創(chuàng)造一個良好的傾訴環(huán)境，使她信任、有安全感、解除阻抗，這非常重要。
第一次談話后，我給她布置了一個作業(yè)，讓她回去多找親人朋友傾訴，以聯(lián)絡(luò)感情、獲得心理支持。
在接下來的訪談中，我了解到造成她目前心理狀況的原因——經(jīng)歷了一件意外的刺激（被小偷打了一巴掌）。這對于一個孤身在外的女孩子來說，不亞于一件災(zāi)難性的事件，其打擊程度可想而知。而放大這種感受的是一些不良的認(rèn)知。
治療師：你覺得經(jīng)歷這樣的事情，對你意味著什么呢？
求助者：我從小到大，連我爸媽都沒有打過我，到了這里，好端端的被小偷打了一巴掌，有冤無處伸。這個世界怎么會這樣，做人還有什么意思？
治療師：你經(jīng)常會去想這件事嗎？
求助者：我不敢想，但有時會不由自主的想，一想起來就哭。
被小偷打了一巴掌，就覺得生活沒意思。這顯然是一種不良認(rèn)知。還有，對未來喪失信心、不抱希望，這是對未來的不良預(yù)期。在求助者身上我看到了她對現(xiàn)實的失望和挫敗感、思維僵化的傾向。針對這些，采用提問和自我審查技術(shù)，我著重跟她做了邏輯方面的分析。求助者良好的思維力幫了她的忙。幾次談話結(jié)束后，我都布置了家庭作業(yè)——寫“認(rèn)知治療日記”，包括日期、事件或情景、情緒、自動想法、合理回答，下一次帶來咨訪雙方共同分析討論。并且，讓他學(xué)會轉(zhuǎn)移注意力，比如說看小說、看電視、聽音樂、參與社交，以減少刺激事件的回放次數(shù)。
一個青年人情緒如此低落、悲觀，往更高的層次上說，很有可能是自我價值感和自我認(rèn)同感方面的缺失。我的來訪者正處于需要咨詢師幫她一把的時候。指導(dǎo)求助者找出自己的優(yōu)點，給自己一個正確客觀的評價，還要多多回憶刺激事件以前的平常性事件，重現(xiàn)那些美好情景，做正性的體驗。
在整個咨詢過程中，我自始至終強(qiáng)調(diào)兩個輔助性的療法——肌肉放松療法和運動療法。說句實話，我自己都把這兩種方法當(dāng)做應(yīng)對現(xiàn)實壓力的武器，效果確實非常好。最后，求助者這么說——
求助者：經(jīng)過這段時間的思考，我收獲很大。我所經(jīng)歷的事情完全是一個偶然事件，沒有必要太過在意，它并不能意味著什么，我想明白了。接下去我要好好工作、找一個男朋友、準(zhǔn)備還要考會計師。
從求助者如釋重負(fù)的面容和爽朗的笑聲里，我看到了原來的求助者——她是一個多么青春、漂亮、自信的女孩。
六、討論
治療雖然結(jié)束了，但思考遠(yuǎn)未結(jié)束。僅僅讀理論是肯定不夠的，通過實踐來加深理論給我的印象，把自己學(xué)到的理論有效地運用到實際咨詢中，我似乎部分達(dá)到了這樣一個目的。另外，我得關(guān)注認(rèn)知行為療法的適用性問題。作為本案的對象，由于較高的文化程度，較強(qiáng)的領(lǐng)悟力，其適用無須懷疑，那么其他治療對象呢？擴(kuò)展到什么程度？由于治療的特殊性——作為我的一個熟人（雖然并不深交，但已經(jīng)有這層關(guān)系）；求助者初次接受心理治療的陌生感。這些都會對治療產(chǎn)生或多或少的影響。比如非純粹咨詢關(guān)系帶來的雙方的暴露程度；良好依存關(guān)系的建立；對咨詢師的可信任度，等等阻抗是不可避免的。
