愛華網(wǎng)血證關(guān)鍵在脾胃——李可學(xué)術(shù)思想探討之四
簡(jiǎn)介：針對(duì)見血止血和苦寒止血問題，進(jìn)一步探討了李可學(xué)術(shù)思想。李可之血證分型：胃氣上逆，血熱妄行；脾氣不升，血失統(tǒng)攝；肝不藏血，血熱妄行；火不歸原，上熱熏蒸；腎不封藏，氣隨血脫；陰損及陽，陽微欲絕。李氏之血證論特點(diǎn)：血證關(guān)鍵在脾胃；重要一環(huán)肝傳脾；氣隨血脫腎不固；陰損及陽陽欲絕；善后固本拔病根；選方用藥偏于溫；四炭三七平淡神。
關(guān)鍵字：血證；分型論治；特點(diǎn)；李可；醫(yī)案
出血證是血液不循常道溢出于外，中醫(yī)術(shù)語稱作“血液妄行”。治療血證，首先應(yīng)分別出血部位。因?yàn)楸浅鲅痛笮”愠鲅膬?nèi)臟和病因不同。一般以血得熱而妄行，清血比較多用。又因急則治標(biāo)，故多用收澀法。但失血原因并不簡(jiǎn)單，不是涼血澀血所能包括的，因而有用溫補(bǔ)法，如黃土湯治便后下血。有用益氣法，如當(dāng)歸補(bǔ)血湯治崩漏不止。虛火上浮的吐血，還可用引火歸原法，方如肉桂七味丸。李可在前人血證理論基礎(chǔ)上，對(duì)血證的病因病機(jī)、治療規(guī)律，進(jìn)行系統(tǒng)整理和發(fā)揮。筆者根據(jù)李氏之血證醫(yī)案近30例，整理出以下內(nèi)容：
1 見血休止血
前人有“見血休止血”之說，意思是出血只是表面現(xiàn)象，釀成血證有寒熱、虛實(shí)、上下之分，不探求其本源，僅用止血法是不起作用的。李可認(rèn)為，見血止血為血證大忌，也是醫(yī)者易犯的通病。治血如治水，一味堵澀，愈補(bǔ)愈瘀，必致沖決堤壩。見效于一時(shí)，遺害于無窮（125頁）。下面看一則見血休止血案：
腦出血合并眼底出血 一農(nóng)婦，37歲?；荚l(fā)性高血壓18年，由于暴怒引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，昏迷48小時(shí)，醒后暴盲。診見寒戰(zhàn)、咳逆無汗，查顱內(nèi)血腫、水腫，雙眼底出血、水腫。眼科名家陳達(dá)夫云：凡目疾，無外癥而暴盲，為寒邪直中少陰，玄府（毛孔）閉塞所致，當(dāng)用麻黃附子細(xì)辛湯溫腎散寒。李可見此婦稟賦素壯，證見寒戰(zhàn)無汗，純屬表實(shí)，與少陰無涉，遂徑與麻黃湯一劑令服。次日診之，夜得暢汗，小便特多，8小時(shí)約達(dá)3000毫升，頭脹痛得罷，目珠脹痛亦止，目赤亦退，血壓竟然復(fù)常，已可看到模糊人影。又以通竅活血湯沖服水蛭末12克，調(diào)理一段，終于復(fù)明，左、右眼視力分別為1.2、0.8（《中國中醫(yī)藥報(bào)》2005.8.4）。
按 中醫(yī)雖無“蛛網(wǎng)膜出血”這樣的病名，但患者寒戰(zhàn)無汗，純屬表實(shí)。病機(jī)既合，投一劑麻黃湯之后，夜得暢汗，頭痛得罷，目赤亦退，可看到模糊人影。前后診治，竟無一味止血藥，卻“效如桴鼓”。可見，中西醫(yī)結(jié)合，絕對(duì)不能“對(duì)號(hào)入座”。
2 血證分型論治
李可把血證分為6個(gè)基本證型，一個(gè)變通型，2個(gè)善后方?，F(xiàn)分別論述如下：
2.1 胃氣上逆 血熱妄行
李可認(rèn)為，胃失和降，氣逆而為火，火性炎上，血熱妄行，血從上溢則病吐衄。證見面赤氣粗，口苦苔黃，脈象數(shù)實(shí)。此時(shí)急以旋覆代赭湯加炙枇杷葉30克，降肺胃之氣。氣有余便是火，氣降則火降，血自歸經(jīng)（125頁）。下面舉例證之：
肺結(jié)核大咯血 董某，男，36歲?；挤谓Y(jié)核10年，3年來不斷發(fā)生大口咯血，頻咳不止，胸痛，神疲，住院7日，未能控制。每次大咯血約200毫升，現(xiàn)仍頻頻咳喘，面赤氣粗，胸痛徹背，脈洪大，舌紅尖赤，邊有瘀斑。每次犯病，即用針劑止血，血雖暫止，胸膈積瘀已甚，難免堤防潰決，不可收拾。肺胃以降為順，今氣火沖逆，有升無降，血熱妄行，咯血不止。但降其氣，氣降則火降，血自歸經(jīng)。血證不可一味兜澀，于止血之中行瘀、化瘀：旋覆花12g（包），代赭石30g，瓜蔞30g，薤白15g，生半夏30g，姜汁1盅（對(duì)），丹參30g，檀降香各10g，炙枇杷葉30g，桃杏仁各15g，甘草10g，童便、韭汁各30毫升對(duì)入，“三七5g、白芨10g”研粉煮糊加紅白糖服，3劑。二診：血止，病象顯露，面色蒼白少華，擬培元固本散善后（310頁）。
按 患者肺胃氣逆，血熱妄行，咯血不止，以旋覆代赭湯加灸枇杷葉，但降其氣，氣降則火降。又每次犯病，即用針劑止血，血雖暫止，胸膈積瘀已甚，證見胸痛徹背，舌有瘀斑，故用瓜萎薤白合丹參飲加味。
2.2 脾氣不升 血失統(tǒng)攝
李可指出，脾氣不升，則血失統(tǒng)攝而下出，而病崩漏便血。證見少氣懶言，面色萎黃，甚則蒼白欠華，脈多細(xì)弱，寸部尤弱。急以補(bǔ)中益氣湯重用黃芪，峻補(bǔ)其氣，加四炭溫經(jīng)止血，紅參、五靈脂等量研粉益氣止血、化瘀。脾氣漸旺，自能攝血（126頁）。茲舉其病例如下：
青霉素過敏后血崩 張某，女，48歲。3天前青霉素過敏休克，急以毫針刺素髎穴，行雀啄術(shù)蘇醒脫險(xiǎn)。然暴受驚恐，氣短身軟不能起床。前日適值經(jīng)期，遂致暴崩不止，經(jīng)婦科搶救，仍淋漓不斷，邀李會(huì)診。見患者面色蒼白，氣喘自汗，食少頭暈，心動(dòng)神搖。血色鮮紅無塊屑，脈沉細(xì)弱，舌淡紅。此由驚則氣亂，恐則氣下，脾胃氣虛下陷不能攝血，陷者舉之：生芪60g，當(dāng)歸20g，煅龍牡、朱茯神各30g，山萸肉60g，姜炭、三仙炭、紅參（另燉）、靈脂、炙草各10g，柴胡、升麻各6g，鮮姜5片，棗6枚，3劑。二診：血止，脈起，食納好，隱隱頭痛不休，此由血脫氣陷，血不上榮所致，予補(bǔ)中益氣湯3劑而愈（123頁）。
按 此由驚恐而起，驚則氣亂，恐則氣下，脾胃之氣隨之下陷而不能攝血，治以當(dāng)歸補(bǔ)血合補(bǔ)中益氣湯加減，3劑血止，脈起。
2.3 肝不藏血 血熱妄行
李可認(rèn)為，血證初期，多見肝不藏血，血熱妄行。證見血上溢或下出，勢(shì)急量多，面赤氣粗，暴躁易怒，頭暈脅痛，口苦脈弦數(shù)。以丹梔逍遙散舒肝之都，炙枇杷葉30克清金制木；生地、阿膠，滋水涵木，涼血養(yǎng)血，止血柔肝，赭石降氣抑火平木。梔子炒炭減其苦寒之性，又能入血瀉火而止血。煨姜易姜炭3克以護(hù)胃氣，加三七粉6克吞服，止血化瘀不留瘀，最是血證妙藥（126頁）。現(xiàn)附驗(yàn)案，以為佐證：
乳衄 劉某，女，34歲。雙乳房憋脹竄痛半年多，漸見乳頭內(nèi)陷，乳房萎縮。擠壓乳房有粘稠之黃臭液及鮮血溢出。近來乳衄頻發(fā)，變?yōu)橛袗撼粑吨谘?，每次可淹濕一條毛巾。兼見脅肋脹痛，帶多黃臭。曾去省醫(yī)院檢查，不能確診，建議手術(shù)切除雙乳，免除后患。邀李氏商治，詢知病由長(zhǎng)期氣惱所致，診脈弦。七情內(nèi)傷，肝失疏泄，五志過極化火、化毒。擬疏肝解郁，通絡(luò)化瘀，解毒化濕為治：柴胡15g，歸、芍、茯苓、白術(shù)各30g，丹皮15g，梔子10g，酒炒龍膽草10g，苡仁30g，蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、橘絡(luò)、炮甲珠、六路通、甘草各10g，漏蘆12g，公英90g，連翹、王不留行各30g，貫眾炭5g研粉沖服，車前子10g（包），鮮姜10片，棗10枚，10劑。二診：服7劑后出血止，帶亦減。10劑服完諸證悉除，且內(nèi)陷萎縮之雙乳亦漸形豐滿，2年后生一子（119頁）。
按 此由氣惱所致，證見乳房憋脹竄痛，乳衄頻發(fā)惡臭之黑血，帶多黃臭。當(dāng)屬肝郁化火、化毒，治以丹梔逍遙合四妙散加味，疏肝解郁，解毒化濕，通絡(luò)化瘀。7劑后血止、帶減，10劑后諸證悉除。
2.4 火不歸原 上熱熏蒸
李可指出，火不歸原，上熱熏蒸，勢(shì)急如焚，面赤如醉，白睛溢血，鼻衄，舌衄，吐血，口舌生瘡，目赤如鳩，比之實(shí)火尤為暴急。以腰困如折，雙膝獨(dú)冷，尿多不渴為辨。乃腎陰虧極，逼龍雷之火上奔無制，以大劑引火湯加肉桂3克米丸先吞，引火歸原（127頁）。對(duì)于火不歸原兼脾虛泄瀉者，用引火湯易增加腹瀉，故李氏改用四君合肉桂七味丸變通。下面舉例證之：
齒衄 王某，男，44歲。腹瀉3-5次。月余不愈。近一周來，上下牙齦出血，紅腫如柿色。舌紅少苔，脈細(xì)肢涼、雙膝尤冷。腰困不耐坐立，近日尤感氣怯身軟。證由泄瀉日久，脾陽大傷，且下焦腎氣虛寒已露，火不歸原。擬四君七味加減：黨參、焦術(shù)、茯苓各30g，炙草、姜炭、三仙炭各10g，熟地、砂仁各10g，山藥、山萸肉各30g，五味子、澤瀉各10g，骨碎補(bǔ)12g，油桂3g。二診：6劑后瀉止，牙齦腫斂，出血亦止。原方守服3劑善后（297頁）。
按 此案牙齦出血，紅腫如柿色，舌紅少苔，脈細(xì)膝冷，證屬火不歸原。李氏喜用引火湯加肉桂，溫臟斂陽。但本例病人，脾虛泄瀉，中陽火傷，故改為四君補(bǔ)脾，七味益腎，骨碎補(bǔ)、肉桂引火歸原，投之皆效。
2.5 腎不封藏 氣隨血脫
李可認(rèn)為，腎不封藏輕癥，僅見腰困微喘，自汗尿多不渴，出血如注，急以大劑當(dāng)歸補(bǔ)血湯加紅參助元?dú)?，重用山萸?0g，斂肝固腎救脫，加腎四味鼓舞腎氣，龍牡固攝腎氣，姜炭止血，阿膠30克，三七粉3克，挽血脫之危（127頁）。下面看一則腎不封藏案：
蠻補(bǔ)致崩 馬某，女，30歲。素有“功血”宿疾，赴外地求醫(yī)，連服芪歸、阿膠、龍牡大劑10余劑。至經(jīng)期不行，腹痛如絞，次日暴崩，一天下血一痰盂。3日后，變?yōu)榱芾觳粩嘤?日，血色素6克，面色萎黃無華，自汗而喘，心悸，夜不能寐，脈反洪數(shù)，124次/分。血脫脈宜細(xì)弱，大則病進(jìn)，恐有氣隨血脫之變，急固之：山萸肉100g，生芪30g，當(dāng)歸15g，紅參10g，五靈脂5g，白芍15g，沉香、四炭、炙草各10g，麥冬、五味子各10g，龍牡、磁石各30g，3劑。二診：血止，汗斂喘定。唯覺腰困如折，原方制小其劑，加腎四味（枸杞、菟絲子、補(bǔ)骨脂、仙靈脾）各15克，胡桃4枚，以固封藏之本。3劑后諸證悉除（125頁）。
按 此案素有“功血”宿疾，連進(jìn)芪歸、阿膠、龍牡大劑，蠻補(bǔ)致崩，一天下血一痰盂，血色素5克，自汗而喘，氣隨血脫，急以來復(fù)湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、生脈散復(fù)方大劑，重用山萸肉，以救危急。
2.6 陰損及陽 陽微欲絕
李可指出，腎不封藏重證，出血如注，腰困尿多不渴，證見腎不封藏輕型，而見四末不溫或四肢厥冷，神疲欲寐，大汗暴喘，氣息微弱，脈沉遲微細(xì)，或反見數(shù)極無倫，七急八敗，一分鐘超過120次以上，為氣隨血脫，陰損及陽，陽微欲絕，生命垂危。急投破格救心湯平劑，龍牡煅用，山萸肉加至120克，干姜改姜炭10克，三仙炭各10克，血余炭4克沖，生芪30克，當(dāng)歸15克，阿膠20克，或加熟地45克，以滋陰救陽，益氣止血固脫（14、127頁）。現(xiàn)附驗(yàn)案，以為佐證：
暴崩脫癥 王某，女，42歲。突然暴崩，出血一大便盆，休克1小時(shí)許，面如白紙，四肢冰冷，氣息奄奄，六脈俱無，下三部太溪脈似有似無，廠醫(yī)注射止血、強(qiáng)心劑無效，現(xiàn)仍出血不止，被褥狼藉。遂從血脫亡陽立法，以破格救心湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯為治：山萸肉120g，附子100g，姜炭50g，炙草60g，煅龍牡、紅參各30g（搗末同煎），生芪60g，當(dāng)歸30g,血余炭6g沖，2時(shí)50分邊煎邊灌，并以大艾柱灸神闕。3時(shí)30分血止，厥回脈漸出，黃昏時(shí)開口說話，夜1時(shí)索食藕粉、蛋糕，脫險(xiǎn)。后以當(dāng)歸補(bǔ)血湯加紅參、山萸肉、龍眼肉、腎四味、龜鹿二膠連服7劑始能起床，以紅參、靈脂、三七、琥珀、胎盤、烏賊骨、茜草炭、腎四味，制粉服40日始康復(fù)，現(xiàn)仍健在，已70歲（124頁）。
按 李可用破格救心湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減，治療婦科大出血21例，其中晚期宮頸癌2例，子宮肉膜異位3例，更年期功血11例，原因不明暴崩5例，全部在8小時(shí)內(nèi)脫險(xiǎn)。
2.7 善后固本 以求根治
李氏認(rèn)為，肝不藏血，血熱妄行，以丹梔逍遙散加味。血止后，當(dāng)養(yǎng)血柔肝，滋水涵木以治本，以七味都?xì)馔柚捷侨鉃榫?，加枸杞子并三七粉蜜丸服?26頁）。對(duì)于血證各型，善后均給予增減培元固本散1~2月，培補(bǔ)先天，修復(fù)受損臟器，重建人身免疫力，以求根治（12頁）。詳見“胃潰瘍大出血案”（14頁）。
3 李可血證論特點(diǎn)
根據(jù)李氏血證諸多醫(yī)案，可以歸納出以下特點(diǎn)：
3.1 血證關(guān)鍵在脾胃
李可認(rèn)為，治血如治水，補(bǔ)中兼疏導(dǎo)，引血?dú)w經(jīng)則愈。血證的關(guān)鍵在脾胃，脾主中氣，氣為血帥，統(tǒng)血而主升；胃為水谷之海，統(tǒng)沖任而主降，為人身氣機(jī)升降的樞紐。脾升胃降，血循常道（125頁）。根據(jù)李氏之血證6種分型，可以看出脾胃的重要作用。如胃氣上逆、血熱妄行和脾氣不升、血失統(tǒng)攝型，病的主臟在脾胃，勿需多言。肝不藏血、血熱妄行型，多犯胃克脾，故用丹梔逍遙散舒肝，術(shù)、苓、草健脾，煨姜護(hù)胃?；鸩粴w原、上熱熏蒸型，李氏又設(shè)置了“火不歸原兼脾虛型”，以四君七味地黃丸加減變通，詳見“齒衄案”（296頁）。腎不封藏、氣隨血脫型，其病機(jī)為脾不統(tǒng)血、肝不藏血累及于腎，變?yōu)槟I不封藏，生命之根本動(dòng)搖，故用大劑當(dāng)歸補(bǔ)血湯加紅參、姜炭益氣溫脾止血，重用山萸肉90克斂肝，加腎四味、龍牡益腎固攝。陰損及陽、陽微欲絕型，李氏又明確指出病機(jī)為脾腎陽衰，不能統(tǒng)攝血液，應(yīng)投破格救心湯合當(dāng)補(bǔ)血湯加四炭、阿膠滋陰救陽、益氣止血固脫。以上可以看出，血證6型均與脾胃有關(guān)。根據(jù)李氏之血證醫(yī)案，也可以看出脾胃重要作用，其全書血證醫(yī)案27則，其中主臟在胃者7人，涉及脾臟者13人，可見“血證關(guān)鍵在脾胃”是言之有據(jù)的。
3.2 重要一環(huán)肝傳脾
李氏指出，肝臟體陰而用陽，又為“生命之萌芽”，木能克土，若過用苦寒攻伐，損此萌芽，則虛化為脾不統(tǒng)血，病變又深一層矣！善于理肝，則可截?cái)嘌C傳變，實(shí)為重要一環(huán)（126頁）。下面看一則肝傳脾病例：
乳衄 劉某，女，44歲。乳衄2月余，由生悶氣漸致兩肋竄病，右乳結(jié)核如胡桃大，乳頭溢出鮮血。每適經(jīng)期，必頭眩泛嘔，血黑多塊。常覺有一股熱流從右肋下章門穴向乳房涌來，立即灼痛如針刺狀，隨即有鮮血溢出，轟熱自汗，左側(cè)亦有同感。每月經(jīng)行2次，經(jīng)量少則乳頭出血必多。舌紅無苔口苦，脈沉弦而數(shù)。脈證合參，必是七情內(nèi)傷，肝氣久郁化火。今見一旦動(dòng)氣，病必發(fā)作，明是木強(qiáng)侮土。疏泄太過，則肝不藏血；脾胃過弱，則不能統(tǒng)血。治法擬養(yǎng)脾胃之陰，清金制木而解胃之圍，兼柔肝之體而斂其用：醋柴胡10g，當(dāng)歸、白芍、生地、石斛、沙參、枸杞、山萸肉、烏梅各30g，麥冬15g，川楝子10g，三仙炭各12g，丹皮、黑梔子、炙草各10g，3劑。二診：藥后塊消血止，但增少腹脹如孕狀，視之，少腹鼓凸。神倦、腰困膝冷，舌紅無苔，脈沉，右寸極弱。一診見患者口苦舌紅，遂用大劑養(yǎng)胃湯之甘寒，丹梔之苦寒，致?lián)p中下之陽，中氣隨之下陷，故有此變，醫(yī)之罪也！遂改投大劑補(bǔ)中益氣湯升提下陷，加腎四味溫養(yǎng)腎命：生芪60g，當(dāng)歸、白術(shù)各20g，紅參（另燉）、靈脂、炙草、三仙炭、柴胡、升麻、桔梗各10g，陳皮3g，腎四味120g，鮮姜10片，棗10枚，胡桃4枚（打）?；颊哌B服9劑，已痊愈，且腰困、經(jīng)亂亦愈（120頁）。
按 患者服一診方，藥后竟塊消血止，應(yīng)當(dāng)說療效可觀。但李氏鑒于又增腹脹如孕狀，腰困膝冷，脈沉右寸弱，卻進(jìn)行檢討：“一診見患者口苦舌紅，遂用大劑養(yǎng)胃湯之甘寒，丹梔之苦寒，致?lián)p中下之下陽，中氣隨之下陷，故有此變，醫(yī)之罪也！”深刻感人。
3.3 氣隨血脫腎不固
因氣虛而血出不止，前人多用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、黃土湯、固本止崩湯，均以甘溫補(bǔ)中為主，佐以養(yǎng)血收斂。但李可認(rèn)為，氣隨血脫，不僅僅是脾不統(tǒng)血，更重要的是肝氣不斂、腎不封藏，證見血出如注，自汗微喘，腰困多尿不渴，除了應(yīng)用大劑當(dāng)歸補(bǔ)血湯加姜炭外，還加紅參助元?dú)猓赜蒙捷侨?0克斂肝固腎救脫，腎四味鼓舞腎氣，龍牡固攝腎氣挽血脫。如“小兒白血病案”（367頁）。
3.4 陰損及陽陽欲絕
出血從陽虛論治，以“火神派”為杰出代表，清代名醫(yī)鄭欽安之血證詩可見一斑：吐血都傳止血方，生軍六味作主張；甘寒一派稱良法，并未逢人用附姜。血水如潮本陽虧，陽衰陰盛敢僭為；人若識(shí)得升降意，宜苦宜辛二法推。所以，“火神派”常用四逆湯，附子理中湯、甘草干姜湯治血證。李可治血證，亦從陽虛立法，但病機(jī)的著眼點(diǎn)不同。他說，各種大出血，突變四肢厥冷，大汗淋漓，面白如紙，氣息奄奄等，此為氣隨血脫之甚者，是陰損及陽，脾腎陽衰，不能統(tǒng)攝血液，速投破格救心湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味（14頁）。在李氏看來，陰陽是相互依附的，陰沒有了，陽也就沒有了。故既用大劑當(dāng)歸補(bǔ)血湯加紅參、阿膠滋陰，又用破格救心湯救陽。如“暴崩欲脫案”（123頁）。
3.5 善后固本拔病根
日久不止，反復(fù)大出血者，必?fù)p及于腎。在血證分型論治后，血雖止住了，但不等于治愈，日后多有復(fù)發(fā)。為了修復(fù)重要臟器病理損傷，再造人體免疫之功，李氏又研制了培元固本散：胎盤、鹿茸、紅參、靈脂、三七、琥珀（392頁）。一般連服40天，即可拔除病根，如“暴崩脫癥案”（124頁）。
3.6 選方用藥偏于溫
李可之血證6型論治，含苦寒、甘寒之劑，只有丹梔逍遙散和引火湯。對(duì)此，他在治療效能不變的前提下，又采取了相應(yīng)措施，把苦寒、甘寒之性降到最低點(diǎn)。如丹梔逍遙散，梔子炒炭減其苦寒之性，又能入血瀉火止血；把煨姜改成姜炭，以護(hù)胃。對(duì)于引火湯，脾胃怯弱者，熟地可小其劑，或加砂仁拌炒，或改為四君七味地黃湯變通；或引火湯加肉桂，既可引火歸原，又能反佐寒涼之劑，以護(hù)脾胃（347頁）。總之，李可之血證分型論治，方如旋覆代赭湯加味，補(bǔ)中益氣湯加味，來復(fù)湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味，破格救心湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味等，選方用藥均偏于溫。
3.7 四炭三七平淡神
李可之血證6種分型論治，所用止血藥為四炭、三七、血余炭。其血證醫(yī)案27則，所用止血藥為四炭、三七、血余炭、蒲黃、三芨、韭汁、大薊、地榆、苧麻根、灶心土等，其中用四炭者13人，三七者9人。李可認(rèn)為，四炭(炮姜炭.三仙炭)是治脾不統(tǒng)血要藥，為山西中醫(yī)學(xué)校溫碧泉老師心傳，平淡中寓神奇之效，百試不爽，頗堪倚重（126頁）；三七止血化瘀而不留瘀，最是血證妙藥（126頁）。
以上從7個(gè)方面歸納李氏之血證論特點(diǎn)，其中前5條突出理論特色，后2條側(cè)重方藥特點(diǎn)。
李可血證學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)簡(jiǎn)要?dú)w納如下：李氏之血證分型：胃氣上逆，血熱妄行；脾氣不升，血失統(tǒng)攝；肝不藏血，血熱妄行；火不歸原，上熱熏蒸；腎不封藏，氣隨血脫；陰損及陽，陽微欲絕。李氏之血證論特點(diǎn)：血證關(guān)鍵在脾胃；重要一環(huán)肝傳脾；氣隨血脫腎不固；陰損及陽陽微絕；善后固本拔病根；選方用藥偏于溫；四炭三七平淡神。
病證沖突當(dāng)從證——李可學(xué)術(shù)思想探討之五
簡(jiǎn)介：針對(duì)中醫(yī)治西醫(yī)病存在先入為主和對(duì)號(hào)入座問題，進(jìn)一步探討了李可學(xué)術(shù)思想。李可治西醫(yī)病思路：認(rèn)清人、病、證三者之間關(guān)系；諸病當(dāng)先解表；伏邪百日當(dāng)引邪外透；以陰陽為綱，寒熱虛實(shí)分型；針對(duì)個(gè)體特異性，一把鑰匙開一把鎖；面對(duì)西醫(yī)急性炎癥，也不要跟著“炎”字跑；不在病名上鉆牛角，六經(jīng)辨證統(tǒng)百??；萬病不治求脾腎，不治之治最上乘。
鍵字：西醫(yī)病 中醫(yī)證 解表 透邪寒熱虛實(shí)分型 六經(jīng)辨證 不治之治 李可醫(yī)案
辨病與辨證相結(jié)合，是中醫(yī)臨床工作者普遍采用的一種形式。辨病，是指辨西醫(yī)之?。槐孀C，是講辨中醫(yī)之證。隨著中西醫(yī)結(jié)合的不斷深入，多數(shù)人認(rèn)為中醫(yī)在宏觀、定性、動(dòng)態(tài)方面的研究有獨(dú)到之處，但在微觀、定量、靜態(tài)方面的研究似有不足。而從中西醫(yī)結(jié)合的現(xiàn)狀來看，大部分地方是西醫(yī)診斷，中醫(yī)用藥，按圖索驥，對(duì)號(hào)入座。李可對(duì)此有截然不同的做法?，F(xiàn)根據(jù)其諸多醫(yī)案，整理出以下內(nèi)容：
1認(rèn)清人、病、證三者之間關(guān)系
1．1人與病
自古以來，中醫(yī)就認(rèn)為，從人體與疾病來說，人體是本，疾病是標(biāo)。但是，由于時(shí)代的原因，中醫(yī)所謂的“病”，大多是以證狀來命名的，如咳嗽、胃脘痛、哮喘等等。那么，西醫(yī)之“病”與人又是怎樣的關(guān)系？李可認(rèn)為，氣化之理，總是以人為本，病為標(biāo)。正勝則邪從熱化、實(shí)化；正虛則邪從寒化、虛化（146頁）。下面看一則病從寒化之案例：
補(bǔ)法治痢疾脫癥溫某，女，50歲。1975年8月7日發(fā)病，起病即噤口，饑不能食，渴不能飲，水米不入，頻頻嘔逆，痢下赤白相雜，腹痛后重，日夜不休，約10分種1次，喘汗如油，肛脫不收，面赤如妝，心悸躁擾不寧，熱勢(shì)方張（39.50C），聲低神萎，舌胖齒痕，中有黃膩苔，脈大如波濤洶涌，重按則似有似無。詢知患者已病休10年，素有晨瀉之疾，時(shí)時(shí)昏眩傾倒，稍觸風(fēng)寒即感冒纏綿病榻，顯系脾腎元?dú)獯筇?，暴感時(shí)邪作痢，起病正氣先潰，已見脫象。古人謂“痢疾脈大身熱者死”，蓋即邪毒盤踞，精血下奪，正氣不能內(nèi)守而外越，油盡焰高，倏忽將滅，確是危候。亟亟固脫為要：山藥120g，歸、芍各30g，山芋肉90g，山楂30g，紅參（另燉）、石蓮子、黃連、肉桂、炙草各10g，龍牡各30g，三七粉6g（沖），紅白糖各30g（沖入），姜汁1小盅（對(duì)入），2劑。未服藥前先點(diǎn)刺舌下金津、玉液，雙尺澤放血，以泄其毒，嘔勢(shì)已平，服藥安然入胃，至夜半子時(shí)，脈斂，痢止，安然入睡，次晨全好。
李按此病例發(fā)生于當(dāng)年靈石疫痢流行高峰期，凡病皆然，殊少不同，“辟穢解毒湯”投治輒效。但本例病情蹊蹺，從體質(zhì)秉賦，察知同中有異。正虛則邪從寒化、虛化，正氣無力與外邪抗?fàn)帲醪〖凑龤庀葷?，生命垂危。不僅用山藥、紅參之甘平益氣滋液，且用山萸肉、龍牡之酸澀固脫，去邪僅黃連、三七、山楂，猶恐黃連苦寒傷胃，更輔以肉桂。所擬方即張錫純氏“來復(fù)湯”加味（146頁）。
本案發(fā)生于疫痢流行高峰期，即有暴痢日夜不休，下痢赤白相雜，腹痛后重，高熱39.50C等疫痢之征；又有喘汗如油，脫肛不收，面赤如妝，躁擾不寧，脈大如波濤洶涌等脫象。李氏根據(jù)正虛則邪從寒化、虛化，急投來復(fù)湯加味，2劑而解。
1．2 病與證
李可從氣化理論去把握人與病的關(guān)系，并進(jìn)一步提出中醫(yī)“證”的概念。他認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)的“證”，正是人體陰陽氣血、五臟生克、氣機(jī)生降——整體失調(diào)在患病階段的主要矛盾的集中點(diǎn)。其中包含了“個(gè)體特異性”，即同樣的病，在不同的病人身上，有特異的表現(xiàn)，更是辨證的關(guān)鍵（39、116頁）。簡(jiǎn)而言之，中醫(yī)之“證”是整體失調(diào)在患病階段主要矛盾的集中點(diǎn)。那么，西醫(yī)之病與中醫(yī)之證又是什么關(guān)系？李可說，一切局部的病變，皆由整體失調(diào)所派生。故治“證”即是調(diào)節(jié)整體，整體康復(fù)，則局部的病變，常可奇跡般地不治而愈（39頁）。他一語道出了中醫(yī)之證與西醫(yī)之病為主從關(guān)系，其影響將是深遠(yuǎn)的。
1．3人、病、證三者之間關(guān)系、
當(dāng)西醫(yī)之病與中醫(yī)之證發(fā)生沖突時(shí)，應(yīng)當(dāng)怎么辦？李可認(rèn)為，當(dāng)中醫(yī)之“證”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之“病”發(fā)生沖突時(shí)，要毫不猶豫地舍病從證。中西醫(yī)結(jié)合，中醫(yī)沒有現(xiàn)成飯可吃。在多數(shù)情況下，需要另起爐灶，獨(dú)立辨證。有時(shí)甚至要反其道而行之（23頁）。下面看一則舍病從證案例：
小兒白血病程某，男，13歲。由其父背來就診。詢知兩月前突然高熱寒戰(zhàn)，體溫400C，鼻衄如注，2日不止，大便如柏油狀。急赴山醫(yī)三院，診斷：血色素4克，白細(xì)胞36萬，急性粒細(xì)胞型白血病。經(jīng)搶救脫險(xiǎn)，但血色素4克，輸血1600毫升無效，用化療2療程后，處于彌留狀態(tài)?；颊呙嫔S虛浮，唇指白如麻紙，眩暈不能坐立，納呆日進(jìn)食1～2兩，五心煩熱，心動(dòng)震衣，自汗如洗，兩目失神；舌如豬腰子，光降無苔而干，六脈浮弦搏指，一息七至以上。從脈舌形神見證，已屬氣陰兩竭之死候。但不吐不瀉，胃氣未至敗亡。李氏遂以當(dāng)歸補(bǔ)血湯、生脈散合方，重用參芪，加山萸肉益氣固脫：黃芪30g，當(dāng)歸、紅參（另燉）、麥冬、五味子、三仙炭、炙草各10g，山萸肉、熟地各30g，砂仁10g，元肉、女貞子、旱蓮草各10g，阿膠10g，生姜5片，大棗6枚，濃煎，小量多次分服。二診：首劑得效，服3劑可起坐，服5劑可進(jìn)食半斤，服7劑已能下床散步，服完10劑后，日可進(jìn)食1斤多。不料前日忽然泛嘔泄瀉，臍下筑動(dòng)應(yīng)衣，喉中痰嗚如拽鋸，下肢發(fā)涼，瑟縮畏寒，脈浮尺虛。此必久病傷腎，元陽不固，厥脫先兆。本應(yīng)加鹿茸血肉有情之品，奈患者貧病交困，姑以腎四味代之，溫養(yǎng)腎命，雙補(bǔ)氣血為治：黃芪30g，當(dāng)歸、紅參（另燉）、元肉、姜炭、三仙炭、炙草各10g，炒白術(shù)、山藥、炒谷麥芽各30g，阿膠、生半夏、茯苓各12g，腎四味60g，生姜10片，大棗6枚。三診：服2劑胃寒退，瀉止脈斂，服5劑臍動(dòng)隱，元陽固，可戶外玩耍，10劑后已如常人，血色素上升至7.5克，白細(xì)胞降至11萬。效不更方，加參鹿膏10g，10劑。四診：血色素上升至9.5克，白細(xì)胞降至5萬7千，原方守服7劑后，血色素11克，白細(xì)胞2萬7千.因貧困停服中藥,予單味參鹿膏150g,半月量。3周后,血色素12g,白細(xì)胞19500。李氏囑病家慎飲食,避風(fēng)寒,以防不測(cè)。不料1周后,其母高熱昏迷,買一大西瓜,病孩乘其父外出配藥偷吃多半個(gè)(約5公斤),當(dāng)夜腹痛作瀉,急用大劑參附龍牡山萸肉,投劑不應(yīng),不幸夭亡。
李按小兒血白病類似“小兒急癆”。本例稟賦素虛，邪從寒化、虛化，初病即見正氣先潰，氣隨血脫，奄奄待斃，復(fù)加化療摧殘，氣血耗傷殆盡。當(dāng)此生死存亡系于一發(fā)關(guān)頭，則當(dāng)急急固脫為先。一切攻癌解毒、苦寒?dāng)∥钢罚聊┎豢烧创?。?jīng)搶救4個(gè)月，服藥40劑，未用一味抗癌藥，終于降服白細(xì)胞，使血色素恢復(fù)正常。可見“以人為本”的思想，固護(hù)脾腎元?dú)獾闹蝿t，在癌癥治療中具有特殊地位（370頁）。
從中可看出，李可對(duì)人、病、證三者之間的學(xué)術(shù)傾向：①以人為本：氣化之理，總是以人為本，病為標(biāo)。②證與病為主從關(guān)系：中醫(yī)之“證”是整體失調(diào)在患者階段主要矛盾的集中點(diǎn)；一切局部的病變，皆由整體失調(diào)所派生。③病證沖突當(dāng)從證：當(dāng)中醫(yī)之“證”與西醫(yī)之“病”發(fā)生沖突時(shí)，要毫不猶豫地舍病從證。治證即是調(diào)節(jié)整體，整體康復(fù)，則局部的病變，常可奇跡般地不治而愈。
2 諸病當(dāng)先解表
李可指出，《內(nèi)經(jīng)》明示“上工救其萌芽”、“善治者，治皮毛”。凡病，但有表證便當(dāng)解表為先。外邪侵入，先從皮毛肌表而入。此時(shí)，邪在輕淺表層，妥施汗法，開門逐盜，一服可解。如有正虛的據(jù)，則佐以益氣、養(yǎng)血、滋陰、助陽等法（176、198頁）。他治西醫(yī)病，無論是急性病，還是慢性病，都反復(fù)提到“諸證當(dāng)先解表”，即使是有數(shù)十年病史者，也不忘用解表法，這令筆者眼界大開。下面看一則慢性久病而用解表法之案例：
肺間質(zhì)纖維化張某，女，44歲。20年前，產(chǎn)后暴感寒邪，患咳喘，久治不愈，凡節(jié)令交替或氣候驟變必犯，逐成痼疾。近因感冒纏綿不斷，終至喘不能步而住院。經(jīng)省二院診為“特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化合并肺心病”，用大劑繳素療法、吸氧等無效。心衰、呼吸衰竭日見嚴(yán)重，病危出院。診見羸瘦脫形，面色青慘。兩目無神，聲啞無音，喘息抬肩，氣息奄奄。唇指青紫，桿狀指，下肢凹陷性水腫。喉間痰嗚漉漉，咳吐白痰涎沫。四肢厥逆，脈急而促，133次/分（頻發(fā)房性室早搏）。舌胖，苔灰膩，兩側(cè)瘀斑成條。唯食納好，胃氣尚存，雖亡陽厥脫諸癥畢見，尚有可挽之機(jī)。李氏遂以大劑破格救心湯救陽固脫為先，參蛤散納氣歸腎，麝香辟穢，化濁痰，開上竊，以救呼吸衰竭，加開水急煎，晝夜連服3劑。二診：服首劑的2/3，痙咳暴喘得罷，上肢回溫，基本脫險(xiǎn)。服完2劑，安睡約2小時(shí)。醒后痰嗚聲一度消失，暴喑20余日，第一次發(fā)出聲音。一晝夜用附子600g，指掌雖溫而下肢冰冷如昔。近半年來，盛夏不離棉衣，自覺如入冰窯，背部似冷水澆灌。此次重病月余，始終惡寒無汗，全身如繩索捆綁。胸痛徹背，憋悶如窒。病雖20年，而小青龍證之主證不變。營衛(wèi)閉塞，寒邪冰伏，少陰亡陽與太陽表實(shí)同見，成為本病一大死結(jié)。逐擬一方，師法麻黃附子細(xì)辛湯意，助元陽、開表閉：麻黃30g（單煎150毫升），細(xì)辛20g，附子200g，干姜25g，炙草60g，山萸肉120g，生半夏、茯苓、生姜各45g、蔥白3寸，麗參20g、蛤蚧1對(duì)、麝香0.5g（研粉分吞）。服藥選午前陽旺之時(shí)，以助正氣。每次對(duì)入麻黃汁50毫升，得汗后止服。三診：上午于9時(shí)服1次，至10時(shí)30分，仍無汗意。令縮短給藥時(shí)間，加服1次，并以生姜末、紅糖、胡椒粉煮湯1碗，熱服以助藥力。午時(shí)頭部見汗，少頃頸項(xiàng)胸背皆得潤(rùn)汗，令去麻黃汁繼服藥液。四診：藥后表閉一開，真陽敷布，背部冰冷及全身如捆之感，一服而解。上肢厥冷已退，喉間痰鳴消失，唇指色轉(zhuǎn)淡紅，喘定，痙咳偶見一二次，小便增多，踝腫亦退。脈象緩和，80次/分，頑固性心衰及呼吸衰竭之危，得以解除。二日來吐痰甚多，胸中憋悶感亦大為松寬?？梢姾狗ǖ靡耍兄谌梭w正氣來復(fù)，使盤踞肺絡(luò)之濕痰死血，漸有外透之機(jī)。逐改方調(diào)治，以下從略（28頁）。
按 本案病已20年，而小青龍湯證之主證不變。李可重用麻黃，1劑則表閉即開，真陽敷布，病由此使步入坦途。所以李可反復(fù)告戒我們：“諸癥當(dāng)先解表”，似乎是老生常談，平淡之極。然而正因?yàn)樗降?，往往被醫(yī)者忽略，而造成嚴(yán)峻局面。表居八法之首，凡兼挾外邪諸證，皆當(dāng)以解表為先，開門逐盜，拒敵于國門之外，最是上策（198頁）。
3 伏邪百日，當(dāng)引邪外透
李可之經(jīng)驗(yàn)，凡久治不愈，反復(fù)發(fā)作的重病、頑癥、痼疾，或交節(jié)病作類疾病，必有六淫外邪深伏（22頁）。李可之全書共246例醫(yī)案，其中伏邪醫(yī)案34則，占總數(shù)的14%，可視為常見病，即見于急性炎癥，如急性肺炎高熱抽風(fēng)案（71）、急性結(jié)核性胸膜炎案（47頁）、布魯氏桿菌病急性心衰案（11頁）；又見于慢性久病，如肺心病心衰案（8頁）、風(fēng)心病合并冠心病案（22頁）、肺間質(zhì)纖維化案（26頁）、血栓閉塞性脈管炎案（64頁）。下面舉例證之：
風(fēng)心病合并冠心病 張某，女，40歲。病史：風(fēng)心病、冠心病、肺瘀血已10年。現(xiàn)證見心悸、氣喘、咳血。動(dòng)則尤甚。每進(jìn)食必心中大動(dòng)，故每屆飯時(shí)，憂心忡忡。為免心跳，吃吃停停，一餐常延擱二三小時(shí)之久。心率常在170～210次/分左右。脈促，四肢厥冷，胸悶刺痛，唇、指、舌青紫。自汗淋漓，腰困如折，入夜不能左側(cè)臥，否則嗆咳喘悸不停?？v觀諸證，為心之陰陽皆虛，陽虛偏重。擬炙甘草湯、參附龍牡救逆湯、丹參飲合方化裁，溫腎回陰、通脈化瘀、滋液救心為治，21劑。藥后悸止、喘定、肢厥、紫紺消失。進(jìn)食已不心跳，胸悶刺痛在服至10劑時(shí)痊愈。唯月初曾出現(xiàn)反復(fù)，窮追細(xì)問，始得知10年來每經(jīng)期必感冒，每感冒一次，病情就加重。其癥為月經(jīng)前1日寒熱如瘧，嘔吐耳聾，經(jīng)凈自愈。此乃六淫外邪久羈，由表入里，深入血分不能透達(dá)，即《傷寒論》熱入血室之證，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，予小柴胡湯加味，提透血分伏邪：柴胡、紅參(另燉)、五靈脂、川芎、酒芩、干姜、桃仁、炙草各10g，丹參、當(dāng)歸、益母草、生半夏各30g，赤芍15g，澤蘭、香附各12g，黑芥穗6g，生姜10片，大棗10枚，6劑，每月經(jīng)前一日連服3劑。藥后，經(jīng)前感冒得以根除。除風(fēng)心病存在外，已無自覺證狀，以固本散善后(20頁)。
按 本案重病10年，邪入血室即達(dá)10年。由于經(jīng)期必感冒，新感引動(dòng)伏邪，邪正交爭(zhēng)而宿疾發(fā)作，便顯示出病邪盤踞在血室之奧秘。乘伏邪之蛛絲馬跡在此時(shí)暴露無遺之際，因勢(shì)利導(dǎo)，一舉破其巢穴。遂以一味黑芥穗之深入血分，加入小柴胡湯內(nèi)，扶正達(dá)邪、和解表里，使10年伏邪得以外透，從此步入坦途。
4、 以陰陽為綱，寒熱虛實(shí)分型
李可認(rèn)為，“病”可以有千種萬種，但病機(jī)則不出八綱六經(jīng)之范圍（45頁）。他根據(jù)“正旺則邪從熱化、實(shí)化，正虛則邪從寒化、虛化”的原則，把一些西醫(yī)病分為兩個(gè)基本型，形成一整套行之有效的理法方藥。如血栓閉塞性脈管炎分為陽虛寒凝與濕熱化毒型（65），白塞氏綜合癥分為火不歸原和濕熱化毒型（291頁），美尼爾氏綜合癥分為脾不運(yùn)濕和火不生土型（272、386頁），細(xì)菌性痢疾分為濕熱穢濁與正虛欲脫型（144、145頁），紅斑狼瘡分為陰虛血瘀與陽虛血凝型（202頁），過敏性紫癜分為肝熱妄動(dòng)與脾不統(tǒng)血型（328頁），小兒白血病分為邪毒熾盛與氣血兩竭型（368頁）。下面舉例證之：
白塞氏綜合癥張某，男，34歲。病已8年之久，先覺左手掌魚際部癢腫，隨即上唇亦腫，口腔粘膜開始潰爛，緊接龜頭亦癢腫，患處奇癢難耐，稍一搔之則其痛貼心。初病時(shí)寒熱如瘧，二三年后僅感目干澀不欲睜，思睡而難入睡，身體沉重困乏，輾轉(zhuǎn)不寧。口苦粘膩，脈沉滑數(shù)。見證與《金匱》之狐惑病大同小異，不同處為：目不得睜，面部無黑白變化，痛癢極重。其病機(jī)屬內(nèi)蘊(yùn)濕熱，外受風(fēng)邪引發(fā)。從清濕熱解毒、驅(qū)風(fēng)止癢立法，以四妙散加味進(jìn)治：苡仁45g，蒼術(shù)、黃柏各15g，川膝、苦參、生地、白蒺藜各30g，白蘚皮60g，胡黃連、甘草各10g，丹皮、紫草各15g，3劑。服1劑，病退強(qiáng)半，2劑癢止腫消，3劑服完已了無痕跡?；颊呦?，以藥渣煎湯洗龜頭，止癢消腫效果極好。一年后又因暴飲大醉，引發(fā)舊疾，即按所留舊方，內(nèi)服外洗，2劑而愈。追訪10年來未犯
李按現(xiàn)代謂之“白塞氏綜合癥”，即《金匱》之“孤惑病”。余治濕熱化毒型，用上方四妙散加味，經(jīng)治6例35歲以下之青壯年患者，皆獲根治。35歲以上，病程曠日持久者，多轉(zhuǎn)為引火湯證，雖不能根治，卻見效迅速，使病人免除許多痛苦（293頁）。
5 針對(duì)個(gè)體特異性，一把鑰匙開一把鎖
李可治西醫(yī)病，一方面以陰陽為綱，寒熱虛實(shí)分型；一方面針對(duì)個(gè)體特異性，一把鑰匙開一把鎖，謹(jǐn)守病機(jī)，法隨證變（330頁）。下面舉例證之：
過敏性紫癜痼疾張某，女，52歲?；歼^敏性紫癜33年，14歲時(shí)，適值經(jīng)期，正在洗頭，被母追打，赤身跑出野外，遂致經(jīng)斷。當(dāng)晚腹痛陣作，下肢發(fā)出青紫斑塊多處。3日后喝紅糖生姜末，全身燥熱，發(fā)際、身、目、鼻、口、喉、前后陰，癢如蟲鉆，發(fā)一身點(diǎn)、片、條狀紅疹而解。此后，年年不論冬夏發(fā)病3～5次、7～8次不等。連生8胎，2胎產(chǎn)后服生化湯3劑，竟1年未發(fā)。今次發(fā)病3日，正在出疹之際，腹痛如絞，抓搔不已。視之，右腿有紫斑4處，左腿2處，臍上到胸、背后致胯，紅云片片。抓耳、撓腮、揉眼，奇癢如萬蟲鉆心。脈沉數(shù)，舌紅苔黃，邊尖瘀斑成片。此癥初病經(jīng)期風(fēng)寒外襲，邪入血室，暗結(jié)病根。日久化熱，濕熱與血凝結(jié)成毒，正邪相爭(zhēng)則病作，是邪有外透之機(jī)，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，以烏蛇榮皮湯進(jìn)治。方中桃紅四物合桂枝湯養(yǎng)血化瘀和營，丹皮紫草可代犀角，更加青黛10g，共奏清營化斑之效，定風(fēng)丹（首烏、白蒺藜）養(yǎng)血祛風(fēng)，白蘚皮清化血中濕熱而止奇癢，烏蛇扶正托毒治大風(fēng)，加地榆30g，白蘞15g，清腸解毒斂瘡，以黑芥穗、皂刺深入血絡(luò)，透發(fā)伏毒，三七10g破瘀，直搗病巢。上方連服10劑，數(shù)十年痼疾竟得治愈。
按李可治過敏性紫癜分為肝熱妄動(dòng)與脾不統(tǒng)血型。肝不藏血、血熱妄動(dòng)型，常用桃紅四物湯加丹皮、紫草、大薊、青黛，清熱解毒、涼血化斑，多數(shù)在半月痊愈。此例證情有別，初病經(jīng)期風(fēng)寒外襲，邪入血室，暗結(jié)病根。日久化熱，濕熱與血凝結(jié)成毒，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，以烏蛇榮皮湯調(diào)治，加皂刺、黑芥穗深入血絡(luò)，透發(fā)伏毒。故李可又進(jìn)一步指出，上述二型，可互為演變。肝不藏血者，過用苦寒，損傷脾胃之陽，可虛化為脾不統(tǒng)血，亟亟改弦易轍，溫脾統(tǒng)血。脾不統(tǒng)血者，正氣來復(fù)，可陰證轉(zhuǎn)陽化熱，大是佳兆，予補(bǔ)中益氣湯內(nèi)加知母20g，大蘚30g即可。疾病變化萬千，總是要以人為本，針對(duì)個(gè)體特異性，一把鑰匙開一把鎖（330頁）。
6面對(duì)急性炎癥，也不要跟著“炎”字跑
面對(duì)西醫(yī)諸多的急性炎癥，中醫(yī)應(yīng)采取什么態(tài)度？這是檢驗(yàn)中醫(yī)大夫是否發(fā)揚(yáng)中醫(yī)特色的試金石。李可認(rèn)為，對(duì)急性炎癥的治療，當(dāng)因人而異，。不可把“炎”字理解為火上加火，不可一見血象高便恣用苦寒攻瀉。由于體質(zhì)稟賦的差異，血象雖高，證屬虛寒者并不少見（116頁）。為此，筆者對(duì)李可的急性炎癥醫(yī)案做了初步統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)歸納如下：①急性炎癥概況：全書急性炎癥案例20則（不包括外科急腹癥），涉及17個(gè)病種。如急性黃疸型肝炎案（116頁），急性腎炎等案（161頁）。從實(shí)熱論治者7例，如急性肺炎案（71頁）；從虛寒論治者6例，如急性結(jié)核性胸膜炎案（47頁）；從寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜論治者7例，如肺心病急性感染案（18頁）。②急性炎癥兼高熱者：急性炎癥兼高熱者9例，從實(shí)熱論治6例，如小兒急性腮腺炎案（81頁）；從虛寒論治1例，如細(xì)菌性痢疾脫癥案（145頁）；從寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜論治2例，如急性腎孟腎炎案（159頁）。③急性炎癥兼血象高者：急性炎癥兼血象高者5例，從實(shí)熱論治1例，如急性中耳炎案（277頁）；從虛寒論治2例，如重癥結(jié)核性腹膜炎合并急性膽囊炎案（55頁）；從寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜論治2例，如慢性腎盂腎炎急性發(fā)作案（160頁）。下面看一則急性炎癥從虛寒論治案例：
急性盆腔炎寒證耿某，女，33歲?；颊呱俑箖蓚?cè)痛，拒按，黃帶如注，穢臭。女檢子宮前位，化驗(yàn)：白細(xì)胞19500，中性80。診為慢性盆腔炎急性感染，轉(zhuǎn)中醫(yī)診治。診見胃中酸腐作嘔，腰困膝冷，神疲欲睡，面色嫩紅如妝。脈遲細(xì)，58次/分，舌淡胖水滑。李氏分析：婦科雖診為急性盆腔感染，而患者癥情有異，不僅中下氣化無權(quán)，且見浮陽飛越之戴陽危象。若妄用清熱利濕之劑，難免頃刻生變。逐予少腹逐瘀湯合四逆湯，加黨參、茯苓、澤瀉、雞冠花各30g，附子15g，油桂3g（研粉沖服），引浮游之火歸原，3劑。二診：服3劑，面赤如妝得退，腹痛止，帶減，納食已馨，兩目有神，診脈滑數(shù)，94次/分。正氣來復(fù)，加清熱解毒之平和藥公英60克清化，3劑而愈。
李按《金鑒》外科云：“膏梁之變營衛(wèi)過，藜藿之體氣血窮?！惫糯嗅t(yī)早已認(rèn)識(shí)到疾病的個(gè)體特異性。此例農(nóng)婦，8口人，6個(gè)孩子，勞力少，生活困難，由勞倦內(nèi)傷而致病，正氣先虛，故多寒化、虛化。對(duì)西醫(yī)確診的病，中醫(yī)仍需獨(dú)立思考，深入剖析疑難，追根尋底，這樣才能體現(xiàn)中醫(yī)特色，恰合“人”情、病機(jī)，提高療效（117頁）。
7 不在病名鉆牛角，六經(jīng)辨證統(tǒng)百病
李可認(rèn)為，“病”可以有千種萬種，但病機(jī)不出六經(jīng)八綱之范圍。傷寒六經(jīng)辨證之法，統(tǒng)病機(jī)而執(zhí)萬病之牛耳，則萬病無所遁形。正是《內(nèi)經(jīng)》“知其要者，一言而終”的明訓(xùn)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，萬病一理。臨證之際，不必在“病名”上鉆牛角，不但不考慮西醫(yī)的病名，連中醫(yī)的病名也無須深究（45頁）。他這段箴言，從“蛛網(wǎng)膜下腔出血”案中大徹大悟的。讓我們來一起感受這一過程：
蛛網(wǎng)膜下腔出血 溫某，女，27歲。懷孕5個(gè)月，突然劇烈頭痛，噴射狀嘔吐，經(jīng)急診治療兩周，病勢(shì)轉(zhuǎn)重，邀李氏診視。詢知CT見“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，顱內(nèi)壓居高不下，頻頻噴射狀嘔吐。近日多次發(fā)生短暫性抽搐，一度口眼歪斜，頭痛如破，呻吟不絕，目赤氣粗，嘔吐稠粘痰涎及黃綠色苦水，其氣穢臭。脈弦滑而勁，陣陣神糊。證屬肝胃痰火上攻，氣機(jī)逆亂，有升無降，內(nèi)風(fēng)已動(dòng)，有蒙蔽神明之險(xiǎn)，急則治標(biāo)，予降氣滌痰和胃降逆：赭石、懷牛膝、生半夏各30g，膽星、天竺黃、柴胡、黃芩、酒龍膽草、枳實(shí)、炙草各10g，白芍45g，珍珠母、茯苓30g，全蟲5g、蜈蚣3條（研末沖服），生姜30g，姜汁10毫升（對(duì)入），煎取濃汁300毫升，小量多次緩緩呷服，待嘔止，頓服安宮牛黃丸1丸。1劑后，頭痛減，抽搐未發(fā)，神志已清。凌晨又見劇烈頭痛約1刻鐘，嘔減而未止，吐出酸苦粘涎，脈弦滑較昨稍緩，舌上水滑，胃中覺涼。改投鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合吳茱萸湯加減，重在降逆和肝胃：赭石45g，懷牛膝、生半夏、茯苓各30g，紅參（另燉）、吳茱萸（開水沖洗7次）、炙草各15g，全蟲10g，蜈蚣10條，生姜30g，姜汁10毫升。1劑后痛嘔均止，顱壓正常。仍予原方加減，側(cè)重化瘀兩劑，諸癥均退，未見任何后遺癥。唯輸液一側(cè)之下肢腫，予補(bǔ)陽還五湯調(diào)理而愈（45頁）。
按 本例之劇烈頭痛，在加吳茱萸湯后一劑而止。因吳茱萸辛苦大熱，其氣燥烈，李可在下筆之際曾有猶豫，恐不合于“腦出血”癥。中醫(yī)雖無“蛛網(wǎng)膜下腔出血”之病名，但患者頭痛如破，劇烈嘔吐，吐出物為酸苦涎沫，又自覺胃涼，正是肝胃虛寒，痰飲上沖之吳茱萸湯證，投之“效如桴鼓”，李氏由此悟出其中的道理。
8 萬病不治求脾腎，不治之治最上乘
對(duì)待一個(gè)氣息奄奄的痢疾病人，黃連、大黃沾唇必死，這時(shí)應(yīng)該怎么辦？李可指出，中醫(yī)有“萬病不治，求于脾腎”的論斷，在危重疑難病的治療上，確有起死回生之效。蓋脾胃為后天之本，“有胃氣則生，無胃氣則死”。脾胃一傷，百藥難施，故保護(hù)脾胃為第一要義。腎為先天之本，為人生命之主宰。內(nèi)寄命門真火，為生命的原動(dòng)力，五臟精氣的源泉。故五臟之傷，窮必及腎，腎氣敗亡則生命終結(jié)。故凡治病，皆當(dāng)首先顧護(hù)脾腎元?dú)?，勿使損傷。若已損傷，亟亟固脫救腎，醒脾救胃，使胃氣來復(fù)，病人才有生機(jī)（307頁）。下面看一則萬病不治求脾腎案例：
久痢成癆 杜某，女，23歲，病危邀診。病史：1年前患者因8個(gè)月男孩因病夭折，悲傷過度，食少形瘦。今春流產(chǎn)，失血過多，多次發(fā)生貧血性休克。夏末患痢，寒熱如瘧，日下膿血便10余次。服白頭湯不效，又服葛根芩連湯12劑，病不減，反不能食。盛夏憎寒，不離棉衣，日漸消瘦，咳嗽盜汗。經(jīng)X光透視見右肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核。已閉經(jīng)、臥床不起4個(gè)月。食少嘔逆，咳喘自汗，膿血便乃未止，每便必脫肛。經(jīng)抗癆藥后食納銳減，形容枯槁，眼眶塌陷，皮膚干癟。一日數(shù)度暈厥，氣息奄奄，病情危重。脈細(xì)數(shù)不亂，兩遲尚能應(yīng)指。病由寒痢誤用苦寒損傷脾陽，邪陷入里成癆。延久損及于腎，生命根基動(dòng)搖，已無實(shí)可攻。亟扶正固脫，醒脾救胃：紅參(搗末同煎)、生半夏各30g，山芋肉、山藥各100g，炙草15g，生姜10片，煎取濃汁300毫升，對(duì)入姜汁一盅，一日內(nèi)不分次數(shù)緩緩呷服。嘔止后，改為日分3次服，3劑。服1劑后當(dāng)日嘔止，服完第二劑后，汗斂喘定，知饑，索食藉粉1小碗，服稀粥4～5次。服完第三劑后，可日進(jìn)食半斤許?；颊咭涯馨肱P位，兩目有神。脈雖細(xì)弱，但屬有根。下痢膿血如前，未再休克。因嘔止，原方去半夏，合補(bǔ)中益氣湯：生芪18g，紅參(另燉)、白術(shù)、當(dāng)歸各10g，柴胡、升麻、陳皮各3g，腎四味各10g，山芋肉、山藥各100g，炙草15g，生姜3片，大棗4枚，胡桃4枚打，3劑。藥后已能起坐，日可進(jìn)食七八兩。便膿血、咳嗽、午后潮熱不減。第3方咬定護(hù)元?dú)?，補(bǔ)土生金之法，原方加炒谷、麥芽醒脾，煅龍牡固脫。服20劑后，已能起床下炕游走幾次，進(jìn)食身有微汗，正氣漸復(fù)，營衛(wèi)通調(diào)而伏邪外透，痢疾不治而愈。效不更方，再進(jìn)20劑，間日1劑。藥后咳嗽、潮熱止，月經(jīng)來潮，可到戶外活動(dòng)。經(jīng)X光檢查，右肺結(jié)核已鈣化，一年后生一男孩(305頁)。
按 李可治此案2個(gè)月，無一味治痢之藥而痢愈；治小兒白血病4個(gè)月，未用一味抗癌藥，終于降服白細(xì)胞，使血色素恢復(fù)正常?？梢姟耙匀藶楸尽钡乃枷?，固守脾腎元?dú)獾脑瓌t，在萬病不治的情況下，確有起死回生之效。故李氏又進(jìn)一步指出，前人有“但扶其正，聽邪自去”的說法，確有至理，它保住了病人的生命，調(diào)動(dòng)了人體的正氣（自然療能）去戰(zhàn)勝疾病，這就是中醫(yī)的整體論，是中醫(yī)學(xué)高層次辨證論治的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，“不治之治”乃是治法中的最高境界（177頁）。
李可指出，中西醫(yī)結(jié)合，是一個(gè)復(fù)雜的課題，當(dāng)局者迷，有一生悟不透此理者，今特為點(diǎn)出（167頁）首先從總體上把握好人、病、證三者之間關(guān)系，這是治西醫(yī)病的原則：人是本，病為標(biāo)；正勝則邪從熱化、實(shí)化，正虛則邪從寒化、虛化；中醫(yī)之“證”是整體失調(diào)在患病階段的矛盾集中點(diǎn)，西醫(yī)之“病”是局部的病變；當(dāng)中醫(yī)之“證”與西醫(yī)之“病”發(fā)生沖突時(shí)，要毫不猶豫地舍病從證。其次是治西醫(yī)病之七步：有表證者，當(dāng)先解表；有伏邪者，當(dāng)引邪外透；以陰陽為綱，寒熱虛實(shí)分型；針對(duì)個(gè)體特異性，一把鑰匙開一把鎖；即使面對(duì)西醫(yī)急性炎癥，也不要跟著“炎”字跑；最后跳出病名的巢穴，超乎象外，以六經(jīng)辨證統(tǒng)治百??；治法要獨(dú)辟蹊徑，萬病不治求脾腎，“不治之治”乃是治法中的最高境界；走出一條中醫(yī)自身發(fā)展的道路，去攻克世界性醫(yī)學(xué)難題。
肺癆陰陽氣血虛——李可學(xué)術(shù)思想探討之六
簡(jiǎn)介：針對(duì)肺癆甘寒養(yǎng)陰的傳統(tǒng)定法，進(jìn)一步探討了李可學(xué)術(shù)思想。李可研究肺癆的思路：誤用清熱退蒸，險(xiǎn)鑄大錯(cuò)頓悟；肺癆病灶在肺，但波及肝脾腎；甘寒養(yǎng)陰傷脾陽，苦寒瀉火致戴陽；久病氣血大虛，脾腎元?dú)鈩?dòng)搖；肺癆潮熱，乃肝脾腎虛極之假熱；當(dāng)遵“勞者溫之”,理血痹治肺癆；重溫東垣《脾胃論》，補(bǔ)土生金探新徑；欲行補(bǔ)土生金，先得補(bǔ)火生土；肺癆夾寒飲者，反其道而行之。
關(guān)鍵字：肺癆 潮熱病因病機(jī) 治療規(guī)律 李可醫(yī)案
回顧中醫(yī)史上，自丹溪?jiǎng)?chuàng)“陽有余陰不足論”600年間，歷代中醫(yī)皆宗其旨治肺癆,從“陰虛火旺”立論，滋陰降火定法。李可對(duì)肺癆的治療，有著正反兩方面的臨床經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)根據(jù)其醫(yī)案14則，整理出以下內(nèi)容：
1誤用清熱退蒸，險(xiǎn)鑄大錯(cuò)頓悟
李可在自學(xué)中醫(yī)的第7年，治1例肺癆宗丹溪“陰虛火旺”立論，結(jié)果險(xiǎn)遭不測(cè)。這一深刻的教訓(xùn)，使他終生不忘，并毅然脫離古人“滋陰降火”的巢穴，確立了“勞者溫之”，理血痹治肺癆的大法。下面讓我們來一起感受這一過程：
肺結(jié)核戴陽危癥劉某，女，22歲。1963年5月23日初診：患干血癆3年多，經(jīng)某醫(yī)院診為肺空洞型肺結(jié)核，病危出院。羸瘦脫形，四肢枯細(xì)，體重稅減20公斤。骨蒸潮熱，晝夜不止半個(gè)月。雙顴艷若桃李，口苦，舌光紅無苔而干，食少，干渴能飲，脈弦而數(shù)。古今醫(yī)家，皆謂“癆”為陽火灼陰，火炎水竭，真陰銷鑠。尤以晝夜皆熱為重陽無陰，當(dāng)亟瀉其陽，峻補(bǔ)其陰，乃選清骨散加龜板、黃芩、童便為治：龜、鱉甲（先煎）、地骨皮各30g，知母20g，銀柴胡、胡黃連、秦艽、青蒿、黃芩、炙草各3g，童便1杯對(duì)入，水煎分2次服。次日黎明，病情突變邀診。見患者呃逆頻頻，大汗肢厥，面如死灰，喘不能言，脈微欲絕。其母云：“昨日藥進(jìn)一煎，患者即不思飲食。睡前服二煎，瀉稀便一次，隨即陣陣汗出，氣喘不能接續(xù)。半夜服參湯一杯，才勉強(qiáng)支持到天亮?！敝链?，余已知前方誤投。蓋患者雖在青年，但3年癆病，其陰陽氣血已耗傷殆盡。初診見其面若桃李，艷若涂丹，誤以為乃癆證必有征象，實(shí)則已是浮陽飛越之戴陽危象，當(dāng)救陽固脫為先，反投清骨散，是為一錯(cuò)。結(jié)果胡連、骨皮、知芩苦寒?dāng)奈戈枺”阋淮?，氣從下脫；銀胡、秦艽、青蒿之辛寒外散，多汗亡陽于上，尤以鱉甲一物，開破肝氣之力甚強(qiáng)，更促肝氣外泄，故藥后出現(xiàn)上下俱脫之危候。二錯(cuò)在對(duì)脈學(xué)的書本式理解，“數(shù)”固主火、主熱，然當(dāng)四診合參，全面分析，方不致誤。肺癆脈多數(shù)，瀕危之際，有一分鐘120～240次以上者，已是七急八敗之死脈，何來“火”與“熱”之可言！故數(shù)脈變局中有“數(shù)則為勞，數(shù)則為虛”兩條。若非躬行實(shí)踐，絕難領(lǐng)悟。逐急疏張錫純氏來復(fù)湯合參附龍牡求逆湯，以救陽固脫：紅參（搗末同煎）、附子各30g，干姜20g，炙草60g，山萸肉90g，龍牡、白芍各30g。從煎沸10分鐘后，頻頻喂服，余守護(hù)病榻，以大艾柱灸神闕，藥進(jìn)5次，約200亳升，半小時(shí)許，呃止、汗斂、喘定、厥回，幸得脫險(xiǎn)（299頁）。
李按如此辛熱燥烈大劑，其3年之久之骨蒸勞熱竟2個(gè)月未發(fā)。足證骨蒸潮熱，乃氣血大虛，陽失統(tǒng)束之假熱，絕不可見熱投涼，見蒸退蒸。自此之后，余終生不用清骨散之類治骨蒸勞熱之套方。
2肺癆的病因病機(jī)
李可關(guān)于肺癆的病因病機(jī)，主要有以下幾點(diǎn)：①肺癆病灶在肺，但波及四臟：肺癆為慢性消耗性疾病，本病病灶雖在肺，但上下四旁皆受波及，損及肝脾腎（310、314頁）；②甘寒養(yǎng)陰傷脾陽，苦寒瀉火致戴陽：甘寒養(yǎng)陰5劑以上，胃口即倒，大便則?。簧鮿t苦寒瀉火、清熱退蒸，致成上盛下虛之戴陽格局（23、314頁）；③久病氣血大虛，脾腎元?dú)鈩?dòng)搖：因久病氣血耗傷過甚，損及脾腎元?dú)?，生命根本?dòng)搖（314頁）；④肺癆潮熱，乃肝脾腎虛極之假熱：肺癆陰陽氣血耗傷殆盡，潮熱乃肝（肝虛失斂則寒熱往來）脾（氣虛則發(fā)熱）腎（元陽外越）虛極之假熱（302頁）。下面看一則苦寒瀉火致戴陽案例：
肺結(jié)核合并肺心病一老婦，68歲。住院病人，最后診斷：肺結(jié)核；肺氣腫合并急性感染。血沉90毫米，白血球15650，中性91，淋巴9。經(jīng)抗結(jié)核、抗菌治療無效，請(qǐng)中醫(yī)協(xié)治。診見患者雙頰艷若桃花，雙目神采外露，發(fā)熱、煩躁、咳喘月余。盜汗，渴喜熱飲，雙膝極冷，心動(dòng)神搖，六脈細(xì)數(shù)無倫，心率132次/分，舌淡?；颊吣杲畔?，腎元久虛，復(fù)加久病耗傷，過服清熱涼劑，致成上盛下虛戴陽格局，有欲脫之虞。急急固腎斂肝，引火歸原，納氣歸根為治：山萸肉90g，紅參（另燉）15g，龍牡、白芍各30g，炙草15g，油桂3g（米丸吞），附子30g。上藥連服3劑，脫險(xiǎn)，出院回家將養(yǎng)（23頁）。
按患者年近古稀，腎元已虛，復(fù)加久病耗傷，又過用秦艽鱉甲之類方清熱瀉火，開破肝氣，致成上盛下虛之戴陽敗局，故用參附龍牡救逆湯合來復(fù)湯，加油桂固攝下焦，足證肺癆“苦寒瀉火致戴陽”之病因病機(jī)。
3重溫東垣《脾胃論》，補(bǔ)土生金探新徑
中醫(yī)亦主張用培土生金法治癆病，這常用于肺癆后期，即脾胃虛弱為食呆、消化不良、大便溏泄；肺虛則氣短、干咳、或痰中帶血。此時(shí)補(bǔ)肺氣則易生脹滿，養(yǎng)肺陰又慮加腹瀉。只有側(cè)重脾胃甘平補(bǔ)中法，使后天生氣充沛，則肺臟可得到滋養(yǎng)，方如參苓白術(shù)散。而李氏之補(bǔ)土生金法，是宗仲景“勞者溫之”之旨，師東垣《脾胃論》之精義，以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方，探討治癆新徑竟達(dá)十年，終有所得?，F(xiàn)附驗(yàn)案，以為佐證：
抱兒癆吳某，女，25歲。懷孕已5個(gè)月，因午后潮熱，夜間盜汗，咳喘、痰多白粘，食少倦怠，診為雙肺結(jié)核浸潤(rùn)型，恐抗癆藥傷害胎兒，特來中醫(yī)科求治。診見患者面色蒼白，兩顴艷若涂丹，雖在盛夏，畏寒特甚。嘔逆食少，發(fā)生于最近半個(gè)月，乃結(jié)核中毒反應(yīng)。腰困、少腹有墜脹感。脈大而虛，舌淡。有動(dòng)胎之虞，用藥頗多顧忌。擬補(bǔ)中益氣湯合小半夏加茯苓湯，加腎四味、山萸肉、龍牡益氣健脾、固腎護(hù)胎：生黃芪30g，當(dāng)歸、白芍各25g，白術(shù)20g，紅參（另燉）、柴胡、升麻、蘇梗、砂仁各10g，生半夏、生姜、茯苓、山萸肉、龍牡各30g，腎四味60g，炙草10g，姜汁10毫升（對(duì)入）。煎取濃汁300毫升，日分3次服，7劑。二診：盜汗止，潮熱退，咳喘已減十之七八，少腹已不墜脹，食納增，精神佳，脈大之象已斂，唯覺掌心煩熱。原方加烏梅30g，胎盤粉3g（沖服），7劑。三診：咳止，痰已很少，腰已不困。近來食欲大增，面色紅潤(rùn)，掌熱已很輕微。原方10劑加山藥30g，隔日1劑。四診：諸證均退，以丸方治本：胎盤、山藥各100g，冬蟲草、紅參、龜鹿二膠各30g，制蜜丸。每次1丸，2次/日。半年后復(fù)查，雙肺結(jié)核已鈣化，又足月順產(chǎn)，母女均?。?03頁）。
按此案肺癆兼妊娠惡阻，故用補(bǔ)中益氣湯合小半夏加茯苓湯；又少腹有墜脹感，恐有動(dòng)胎之虞，佐入腎四味、逍遙散固腎、調(diào)氣以安胎。
從李氏治肺癆諸案中，可以看出其補(bǔ)土生金有以下“新”義：①治癆有四本：病灶雖在肺，但上下四旁皆波及，故治癆有四本，即肺肝脾腎（310）；②“勞者溫之”佐化瘀：治癆病當(dāng)遵“勞者溫之”之旨，師仲景血痹虛勞之意，在溫補(bǔ)脾腎之中，佐以活血化瘀之法（309）；如“干血癆案”中加紅參、靈脂益氣化瘀，緩?fù)ㄑ员闶敲髯C（302頁）；③甘溫除大熱：肺癆潮熱，從久病氣血大虛、肝脾腎虛極之假熱立論，以補(bǔ)中益氣湯之大劑黃芪60g，山萸肉90g，烏梅、龍牡各30g，三五日轉(zhuǎn)輕，半月退凈（309頁）；④用藥三禁一慎：用藥一禁燥烈，不得用燥劑治痰；二禁伐氣，不得用青枳肉蔻蘇子破氣之劑；三禁苦寒，不得用知柏芩連梔子瀉火；慎用甘寒：陰分有虧者，李氏不用傳統(tǒng)甘寒養(yǎng)陰藥，而從補(bǔ)氣、斂火藥中篩選微溫、平和兼養(yǎng)陰者，如山藥、山萸肉、烏梅酸甘化陰、斂火固脫之品（310頁）。
4欲行補(bǔ)土生金，先得補(bǔ)火生土
李可認(rèn)為，肺癆為久病氣血耗傷過甚，損及脾腎元?dú)?，則根本動(dòng)搖，危及生命。如何著手，頗費(fèi)躊躇。萬病不治，求之于腎。且腎中元陽是釜底（脾胃）之火，若非此火，脾胃何以蒸化？欲行補(bǔ)土生金，先得補(bǔ)火生土（302、314頁）。下面看一則補(bǔ)火生土案例：
干血癆吳妻，女，24歲。經(jīng)縣醫(yī)院拍片診為雙肺空洞型肺結(jié)核，已成干血癆癥。病程1年，經(jīng)閉5個(gè)月?？┭恢?，食少便溏，黎明必瀉。骨蒸潮熱，面色皖白無華，唇、指白如麻紙。毛發(fā)枯焦，四肢枯細(xì)，身瘦脫形，一年時(shí)間體重減輕25公斤。弱不禁風(fēng)，動(dòng)則喘息，夜不能臥，日僅進(jìn)食2～3兩。不僅無月經(jīng)，亦無白帶，自覺陰道干澀，符合血枯經(jīng)閉特征。雖在酷暑，仍覺怯寒，四肢不溫。午后則潮熱陣作，汗出如洗，已備后事。雖已“大肉盡脫”，但患者正在青年，素體健壯，未必就是必死之證。蓋脾胃為后天之本，脾胃健則氣血得以生化，五臟賴之得養(yǎng)，病雖危殆，便有一線生機(jī)。且腎為先天之本，五臟之傷，窮必及腎，腎傷則生命根本動(dòng)搖。當(dāng)以先后二天并重，乃擬借重補(bǔ)中益氣湯為主，增入山萸肉、龍牡、腎四味、油桂、赤石脂，溫腎益精，固本救脫：生芪30g，紅參（另燉）、靈脂各10g，白術(shù)、當(dāng)歸、腎四味各10g，柴胡、升麻各3g，炙草10g，山萸肉、炒二芽、烏梅各30g，油桂3g沖，赤石脂、龍牡各10g，生姜3片，大棗6枚，胡桃肉4枚。上藥二煎混勻，得汁150毫升，日分3次服。上方得效，連服25劑，服3劑停藥1天。2個(gè)月后來診，潮熱退凈，汗斂喘定，胃口大開，日食量增至斤許，晨瀉愈，大便成條。后經(jīng)調(diào)治，月經(jīng)亦通。治療近3個(gè)月，患者體重增加7.5公斤，透視雙肺空洞愈合、鈣化。乃以河車大造丸加減為丸善后，服一料后，體重復(fù)元，第2年生一子（301頁）。
李按患者病至五臟俱傷，脾腎元?dú)鈱⑼鲋车?，絕不可見病治病。余苦思徹夜，唯補(bǔ)土生金法可用，但必須先后二天并重。欲行補(bǔ)土生金，先得補(bǔ)火生土。故在補(bǔ)中益氣湯中增入腎四味、油桂、赤石脂、龍牡、山萸肉，溫腎益精、固本救脫。結(jié)果病有如此轉(zhuǎn)機(jī)，大出意外，由此益證此癥潮熱乃肝脾腎虛極之假熱。
5肺癆夾寒飲者，反其道而行之
李可認(rèn)為，肺癆若按西醫(yī)診斷肺結(jié)核，投以清熱解毒、養(yǎng)陰退蒸之劑，必然亡陽暴脫，變生頃刻，可見中西醫(yī)結(jié)合，中醫(yī)絕不能“對(duì)號(hào)入座、按圖索驥”。多數(shù)情況，皆需另起爐灶，獨(dú)立辨證，有時(shí)甚至要反其道而行之（23頁）。下面看一則反其道而行之案例：
肺癆夾寒飲趙某，女，44歲。病史：半年前診為雙肺浸潤(rùn)型結(jié)核?；颊吖ぷ鞣敝?，日夜排練節(jié)目下鄉(xiāng)演出，40歲后體質(zhì)漸虛，勞倦內(nèi)傷，積勞成損。因潮熱盜汗服知柏地黃湯加秦艽鱉甲6劑，熱退后漸變五更瀉泄，食少神倦，動(dòng)輒自汗喘促，咳嗽痰多，有明顯的咸味，候間有水嗚聲，腰困如折，整日倦怠思臥，日漸清瘦，4個(gè)月減體重5公斤。今春以來，特別怕冷，三天兩頭感冒，每排練一場(chǎng)戲，全身汗出如洗，遂病休。服抗癆藥引起嘔吐厭食，每日午后發(fā)熱一陣，出冷汗，夜夜盜汗。面色萎黃，眼圈發(fā)黑，手指、膝蓋發(fā)涼。脈沉細(xì)而弱，極數(shù)，每分100次以上。舌淡胖潤(rùn)，齒痕累累。擬用陽和湯加味變通，唯胃已傷，滋膩助濕，加砂仁拌搗，以制熟地之膩。加重姜炭用量，油桂吞服，以復(fù)胃陽。盜汗易麻黃為根。加生芪，甘溫益氣而除大熱，且對(duì)瘡瘍有托毒生肌之效。加紅參、靈脂益氣化瘀，緩?fù)ㄑ?。加山萸肉斂肝，防陰陽氣血之脫散，山藥益肺脾腎之陰：生芪、熟地各30g，砂仁（拌搗）10g，山萸肉30g，山藥60g，紅參（另燉）、靈脂各10g，麻黃根30g，白芥子（炒研）10g，鹿角膠10g，油桂（粉吞）3g，姜炭10g，生半夏、茯苓各30g，五味子、細(xì)辛、炙草各10g，生姜10片，二診：連服5劑后，多年喉間水嗚聲消失，喘汗減，食納佳，去半夏、細(xì)辛、五味子，3劑。三診：諸證向愈，痰又多，晨喘重，腰困甚。復(fù)加生半夏、細(xì)辛、五味子，加補(bǔ)骨脂、胡桃肉各30g，冬蟲草4g、蛤蚧尾1對(duì)、紅參10g研末吞服，沉香磨汁（對(duì)入）3g，5劑。四診：穩(wěn)步好轉(zhuǎn)，晨瀉止，便成形，精神食納已如常人。加三七、胎盤各5g（研末沖服），補(bǔ)腎氣，化血痹。上方加減共服30劑，復(fù)查雙肺結(jié)核鈣化，體重回升，恢復(fù)工作（307頁）。
李按縱觀脈證：數(shù)脈主熱，此為常；數(shù)則為虛為寒，此為變。肺癆脈皆數(shù)，無一例外，數(shù)至七急八敗，陰陽氣血皆欲脫，非虛寒而何？誤用苦寒，胃氣先傷；盜汗5個(gè)月，陰損及陽；喘咳不休，肺病及腎。雖有中午一陣潮熱，亦屬肝虛失斂。虛證、寒證、陰證顯然，為肺癆之本質(zhì)，其它皆為假象。勞者溫之，虛者補(bǔ)之，擬用陽和湯加味變通。本湯為治外科瘡瘍陰證之神劑，對(duì)骨結(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核皆有卓效。余用治各類結(jié)核病10余例，均在短期內(nèi)治愈。
6肺癆的治療規(guī)律
李可治結(jié)核病14案，其中肺結(jié)核者8例，結(jié)核性胸膜炎者2例，結(jié)核性心包炎者1例，結(jié)核性腹膜炎者3例，多從虛證、寒證、陰證論治。如用補(bǔ)中益氣湯合腎四味治肺結(jié)核3例（302、304、306頁），用參附龍牡救逆湯合來復(fù)湯治肺結(jié)核2例（23、299頁），用陽和湯變通治肺結(jié)核1例（300頁），用五味回生湯（紅參、生半夏各30g,山萸肉、山藥各100g，炙草15g，生姜10片，姜汁1盅）治肺結(jié)核1例（306頁），用旋覆代赭石湯加減治肺結(jié)核大咯血2例（311、312頁），用小青龍湯合參附湯治結(jié)核性胸膜炎1例（47頁），用瓜蔞薤白白酒湯合丹參飲治結(jié)核性胸膜炎1例（46頁），用人參敗毒散加味治結(jié)核性心包炎、心包積液1例（49頁），用少腹逐瘀湯合桂枝茯苓丸治結(jié)核性腹膜炎1例（102頁），用少腹逐瘀湯合海藻甘草湯治結(jié)核性腹膜炎1例（103頁），用真武湯加味治結(jié)核性腹膜炎1例（59頁）。從中可領(lǐng)略他的治療特點(diǎn)：
6.1肺癆的治則
6.1.1治癆有四本
《理虛元鑒》曰：“治癆有三本肺脾腎?！崩钍显鲆槐?，曰治肝。虛勞極期，亢熱熏蒸，肝之疏泄太過，元?dú)庥摚源髣┥捷侨鈹炕鸸堂摼戎?10頁）。如肺結(jié)核合并肺心病案，來復(fù)湯之山萸肉為90g（23頁）。
6.1.2勞者溫之佐化瘀
李氏認(rèn)為，治癆當(dāng)遵“勞者溫之”之旨，師仲景理血痹治虛勞之法，在調(diào)補(bǔ)肺脾腎之中，佐以活血化瘀之法（309頁）。如干血癆案之人參，五靈脂益氣化瘀，緩?fù)ㄑ裕?02頁）；肺癆夾寒飲案之胎盤、三七、亦然（309）。
6.1.3保護(hù)脾胃為第一要義
治癆要把定保護(hù)脾胃元?dú)庖魂P(guān)，凡一切有礙脾胃元?dú)庵?，皆摒棄不用，三黃、梔子、生地、鱉甲均列為禁藥（301頁）。
6.2肺癆之常法
6.2.1甘溫除熱、斂火固脫
甘溫除大熱，主要用于肺癆潮熱。以補(bǔ)中益氣湯大劑（生芪60g）頻投，加山萸肉90g，烏梅、龍牡各30g，斂火固脫，三五日轉(zhuǎn)輕，半月退凈（310、309頁）。如抱兒癆案（304頁）。
6.2.2補(bǔ)土生金、補(bǔ)火生土
欲行補(bǔ)土生金，先得補(bǔ)火生土，主要用于脾腎元?dú)鈩?dòng)搖。以補(bǔ)中益氣湯為主，增入腎四味、龍牡、油桂、赤石脂等（302頁）。詳見干血癆案（301頁）。
6.2.3救陽固脫
救陽固脫，主要用于戴陽危證，以來復(fù)湯合參附龍牡救逆湯（23頁）。如肺結(jié)核戴陽危證案（299頁）。
6.2.4降逆止血化瘀
降逆止血化瘀，主要用于肺癆大咯血，以旋覆代赭石湯為主，加枇杷葉、桃仁、紅花、三七等（311頁）。詳見肺結(jié)核大咯血案（310頁）。
6.2.5廣絡(luò)兼?zhèn)?/p>
廣絡(luò)兼?zhèn)浞ㄖ矸綖辄S芪保肺膏，通治各期肺結(jié)核。以黃芪鱉甲散（去鱉甲）合百合固金湯化裁，藥計(jì)29味：生芪300g，貓爪草250g，百合、百部、白茅根、山藥、山萸肉各200g，黨參、二地、二冬、雞內(nèi)金、杏仁、茯苓、沙參、玉竹、煅龍牡、功勞葉、三七粉各100g，紫苑、五味子、甘草、川貝粉各70g，龜鹿阿膠各50g，油桂粉10g，冰糖1500g，梨2500g，姜汁100g。本方以顧保胃氣為先，重用生芪為君，甘溫益氣而退虛熱，合山萸肉、煅龍牡之?dāng)抗淘獨(dú)?，止盜汗，定喘息，退骨蒸；以肉桂之辛甘大熱補(bǔ)腎命真火，引浮越之假熱歸腎，更加姜汁暖脾胃，二藥合力，監(jiān)制大隊(duì)養(yǎng)陰之寒涼膩隔，養(yǎng)肺陰而不傷脾陽（314頁）。
6.3肺癆之變法
6.3.1肺癆夾寒飲者，陽和加味變通
李氏用陽和湯治各類結(jié)核病10余例，均在短期內(nèi)治愈，詳見肺癆夾寒飲案（309頁）
6.3.2肺癆兼嘔瀉者，五味回天建功
肺癆兼嘔瀉者，已無病可攻，急需醒脾救胃、固脫救腎之五味回生湯，起死回生，詳見久痢成癆案（305）。
6.4肺結(jié)核的治療思路
筆者在《病證沖突當(dāng)從證》一文中，探討了李可治西醫(yī)病思路的8個(gè)特點(diǎn)。那么，他治西醫(yī)病肺結(jié)核又是怎樣的思維？由于肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，是比較特殊的例子，上面肺癆治療規(guī)律之3點(diǎn)歸納就是偏重于個(gè)性。即便是這樣，還是能看出李氏治西醫(yī)病的共性痕跡。現(xiàn)簡(jiǎn)要概述如下：①諸病當(dāng)先解表：如重癥結(jié)核性腹膜炎合并膽囊炎案中，患者憎寒無汗，欲厚衣被，擬真武湯加麻黃15g(59頁)；②伏邪百日當(dāng)引邪處透：如結(jié)核性心包炎、心包積液案，心前區(qū)滯悶刺痛牽及后背，似有磨盤重壓于胸中，以人參敗毒散引邪外透（49頁），又肺癆夾寒飲案亦然（308頁）；③以陰陽為綱，寒熱虛實(shí)分型：肺結(jié)核亦分為兩個(gè)基本型，即甘溫除大熱和從陽化熱型。如肺結(jié)核大咯血案，用旋覆代赭石湯加減7劑，諸癥均退。日后上牙齦頰車穴處焮赤腫痛，口不能張，脈洪實(shí)。此為正氣來復(fù)，從陽化熱，大是佳兆。大失血后頭暈為腎陰虛，齦腫為胃陰不足，陽火偏亢，予玉女煎6劑而解。故李氏指出，病難執(zhí)定一法，人之秉賦各異，臟腑陰陽各有偏盛。此例病人若用補(bǔ)中、陽和，豈不永無愈期（313頁）。④面對(duì)急性結(jié)核，也不要跟著“桿菌”跑：詳見急性結(jié)核性胸膜炎案（46頁）、肺浸潤(rùn)型結(jié)核案（308頁）。⑤不在病名鉆牛角，六經(jīng)辨證統(tǒng)百病：李氏不但不考慮西醫(yī)之病名（肺結(jié)核），連中醫(yī)的病名（肺癆）也無須深究，總是以人為本，探索出治癆新經(jīng)，如肺結(jié)核戴陽危癥案，就另起爐灶，用參附龍牡救逆湯加味（300頁）。⑥萬病不治求脾腎，不治之治最上乘：如久痢成癆案，就闡明了這個(gè)道理：
久痢成癆 杜某，女，23歲，病危邀診。病史：1年前患者因8個(gè)月男孩因病夭折，悲傷過度，食少形瘦。今春流產(chǎn)，失血過多，多次發(fā)生貧血性休克。夏末患痢，寒熱如瘧，日下膿血便10余次。服白頭湯不效，又服葛根芩連湯12劑，病不減，反不能食。盛夏憎寒，不離棉衣，日漸消瘦，咳嗽盜汗。經(jīng)X光透視見右肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核。已閉經(jīng)、臥床不起4個(gè)月。食少嘔逆，咳喘自汗，膿血便乃未止，每便必脫肛。經(jīng)抗癆藥后食納銳減，形容枯槁，眼眶塌陷，皮膚干癟。一日數(shù)度暈厥，氣息奄奄，病情危重。脈細(xì)數(shù)不亂，兩遲尚能應(yīng)指。病由寒痢誤用苦寒損傷脾陽，邪陷入里成癆。延久損及于腎，生命根基動(dòng)搖，已無實(shí)可攻。亟扶正固脫，醒脾救胃：紅參(搗末同煎)、生半夏各30g，山芋肉、山藥各100g，炙草15g，生姜10片，煎取濃汁300毫升，對(duì)入姜汁一盅，一日內(nèi)不分次數(shù)緩緩呷服。嘔止后，改為日分3次服，3劑。服1劑后當(dāng)日嘔止，服完第二劑后，汗斂喘定，知饑，索食藉粉1小碗，服稀粥4～5次。服完第三劑后，可日進(jìn)食半斤許。患者已能半臥位，兩目有神。脈雖細(xì)弱，但屬有根。下痢膿血如前，未再休克。因嘔止，原方去半夏，合補(bǔ)中益氣湯：生芪18g，紅參(另燉)、白術(shù)、當(dāng)歸各10g，柴胡、升麻、陳皮各3g，腎四味各10g，山芋肉、山藥各100g，炙草15g，生姜3片，大棗4枚，胡桃4枚打，3劑。藥后已能起坐，日可進(jìn)食七八兩。便膿血、咳嗽、午后潮熱不減。第3方咬定護(hù)元?dú)?，補(bǔ)土生金之法，原方加炒谷、麥芽醒脾，煅龍牡固脫。服20劑后，已能起床下炕游走幾次，進(jìn)食身有微汗，正氣漸復(fù)，營衛(wèi)通調(diào)而伏邪外透，痢疾不治而愈。效不更方，再進(jìn)20劑，間日1劑。藥后咳嗽、潮熱止，月經(jīng)來潮，可到戶外活動(dòng)。經(jīng)X光檢查，右肺結(jié)核已鈣化，一年后生一男孩(305頁)。
按 李可治此案2個(gè)月，無一味治痢之藥而痢愈；僅一味山藥治癆之藥而癆亦愈?？梢姟耙匀藶楸尽钡乃枷?，固守脾腎元?dú)獾脑瓌t，在萬病不治的情況下，確有起死回生之效。
李可研究肺癆的思路，現(xiàn)簡(jiǎn)要?dú)w納如下：誤用清熱退蒸，險(xiǎn)鑄大錯(cuò)頓悟；肺癆病灶在肺，但波及肝脾腎；甘寒養(yǎng)陰傷脾陽，苦寒瀉火致戴陽；久病氣血大虛，脾腎元?dú)鈩?dòng)搖；肺癆潮熱，乃肝脾腎虛極之假熱；當(dāng)遵“勞者溫之”,理血痹治肺癆；重溫東垣《脾胃論》，補(bǔ)土生金探新徑；欲行補(bǔ)土生金，先得補(bǔ)火生土；肺癆夾寒飲者，反其道而行之。
