愛華網(wǎng)皮質(zhì)類固醇激素依賴性皮炎 怎么治激素依賴性皮炎
2 流行病學(xué)自1952年首次發(fā)現(xiàn)氫化可的松治療某些皮膚病有效以后,激素已成為皮膚病治療中最常應(yīng)用的藥物之一。國內(nèi)自20世紀(jì)70年代以來,隨著激素外用制劑的普遍應(yīng)用,特別是強(qiáng)效制劑和強(qiáng)力滲透劑的不斷問世,基層醫(yī)生特別是非?？漆t(yī)生,對激素制劑的副作用缺乏了解,致使該藥使用不當(dāng)或?yàn)E用,導(dǎo)致激素性皮炎的發(fā)病率不斷上升,現(xiàn)已成為繼濕疹、銀屑病、痤瘡、蕁麻疹之后的第五大門診皮膚病。本病可發(fā)生于任何年齡,但以中青年女性為多,城市女性較多見,夏季癥狀嚴(yán)重。臨床上造成激素性皮炎的激素外用制劑有皮炎平霜(地塞米松)、皮康王(氯倍他索)、膚輕松(氟輕松)、祛斑霜(氯倍他索)、皮康霜(曲安縮松)、恩膚霜(氯倍他索)、樂膚液(氯氟舒松)、復(fù)方康納樂霜(曲安縮松),使用數(shù)量最少2支,最多46支,以3～20支為多。臨床上造成激素性皮炎的原發(fā)疾病,依次為尋常痤瘡、脂溢性皮炎、單純糠疹、酒渣鼻、淺部真菌病、濕疹、光敏疹、局限性銀屑病、化妝品皮炎、黃褐斑,有相當(dāng)一部分農(nóng)村女性,把激素當(dāng)化妝品使用。近年來,該病發(fā)病率有逐年上升的趨勢。
3 病因 因本病是激素外用所造成的副作用,所以本病的病因歸根結(jié)底就是激素的濫用,造成激素濫用的原因有如下幾方面。
3.1 對激素外用制劑缺乏了解,特別是對激素外用的副作用缺乏足夠的認(rèn)識(shí),有些非專業(yè)皮膚科醫(yī)生的藥理知識(shí)欠缺。另外,制藥廠家受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng),采用各種方式大作廣告,夸大其療效,采用誘導(dǎo)性強(qiáng)的商品名,如皮康王、膚輕松、皮炎平、祛斑霜、樂膚液、恩膚霜等,使患者聽信藥店推銷人員和非專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的蠱惑而濫用。皮質(zhì)類固醇激素具有抑制免疫反應(yīng)的抗過敏作用,能迅速消除皮膚病的炎癥反應(yīng),外用可以減輕充血和水腫,使瘙癢程度暫時(shí)得以緩解和消退,很快改善臨床自覺癥狀和體征,很多患者一出現(xiàn)皮膚損害,不論其病因如何,也不管是否是激素的禁忌癥,均自診自用激素外用制劑。
3.2 藥品選擇不當(dāng) 缺乏對激素外用制劑中所含藥物成分及其功能效力強(qiáng)弱和效力持續(xù)時(shí)間的了解,激素效能越強(qiáng),量越大,則發(fā)病越快,病情越重。強(qiáng)效的激素外用制劑最容易引起皮膚萎縮等副作用,例如皮康王和祛斑霜,其主要成分均含有最強(qiáng)效激素氯倍他索,這一特點(diǎn)并不為絕大多數(shù)使用者了解。對面部的單純糠疹(白屑風(fēng)),有很多人用膚輕松外涂,以替代化妝品,涂搽面部長達(dá)數(shù)年,發(fā)生嚴(yán)重的依賴性皮炎和星狀瘢痕,甚至稍一間斷即出現(xiàn)裂口、脫屑、瘙癢、滲液、糜爛、結(jié)痂、疼痛,非常痛苦。
3.3 適應(yīng)癥選擇錯(cuò)誤 激素性皮炎90%以上的患者為非皮質(zhì)類固醇激素的適應(yīng)癥,有些甚至是外用激素的禁忌癥。對于皮脂溢出的有關(guān)疾病,國外在70年代初的皮膚病專著中已明確指出不宜使用或慎用[1]。此外,如痤瘡、酒渣鼻、單純糠疹、淺表真菌病、黃褐斑等均不宜應(yīng)用激素外用制劑。
3.4 用藥部位選擇不當(dāng) 人體全身皮膚因部位不同,對激素吸收率不一樣,面部附屬器較豐富,激素靶細(xì)胞多,角質(zhì)層薄,皮膚柔嫩,血運(yùn)豐富,對外用激素較容易吸收,因而副作用也較易發(fā)生;腹股溝、腋窩、乳下等皺褶部位,出汗較多,潮濕,外用激素制劑容易吸收,最易發(fā)生皮膚線狀萎縮。
3.5 用藥時(shí)間過長 短期應(yīng)用激素外用制劑,即可引起表皮萎縮,并可抑制真皮膠原的合成;長期外用,抑制了局部的免疫反應(yīng)功能,極易導(dǎo)致或誘發(fā)細(xì)菌和真菌的感染與擴(kuò)大。此外長期大面積外用,吸收的藥物增多,可引起系統(tǒng)副作用,除面部發(fā)生多樣性皮損及柯興氏綜合征的表現(xiàn)外,還可發(fā)生藥源性糖尿病。
4 臨床表現(xiàn)
4.1 體征 面部皮膚發(fā)生程度不同的萎縮、變薄、發(fā)亮、彌漫性潮紅或皮膚紅斑,或毛細(xì)血管擴(kuò)張、局部腫脹、干裂脫屑,或痤瘡樣皮疹或酒渣樣皮炎或皮膚萎縮紋或毛囊炎性膿皰。
4.2 癥狀 自覺局部瘙癢、燒灼樣疼痛、緊繃脹感或干燥不適,上述癥狀遇熱加重(如日曬、熱浴、熱蒸氣熏蒸),遇冷減輕。
4.3 停用激素外用制劑后原發(fā)病加重,同時(shí)有明顯的激素依賴性癥狀,即局部應(yīng)用激素后病情迅速改善,一旦停藥,少則1～2天,多者3～5天,發(fā)生比以前更嚴(yán)重的激素反跳性皮炎,甚至誘發(fā)細(xì)菌、真菌感染。
5 診斷與鑒別診斷
5.1 接觸史 半個(gè)月以上的固定部位外用激素制劑史,特別是強(qiáng)效制劑并形成依賴性。
5.2 激素依賴性癥狀及反跳現(xiàn)象 即停藥后發(fā)病,反跳加重,皮膚發(fā)紅、灼熱、瘙癢,嚴(yán)重者出現(xiàn)水腫,重復(fù)用藥后癥狀減輕。
5.3 典型的皮膚損害 以紅斑、丘疹、干燥及脫屑為基本損害的多樣性皮損,難以用其他皮膚病解釋者。
5.4 鑒別 需和尋常痤瘡、過敏性皮炎、脂溢性皮炎、酒渣鼻等皮膚病鑒別。
6 治療治療原則:①徹底停用激素制劑,可采用漸退方式,如逐步降低激素的強(qiáng)度、濃度、延長使用間隔等方法,直到完全停用;②對癥處理;③適當(dāng)用藥。
6.1 一般治療
6.1.1 提高皮膚科醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì),要對各種激素外用制劑的成分、作用及副作用和不良反應(yīng)有一個(gè)充分的了解,用藥前必須明確診斷,嚴(yán)格掌握激素外用制劑的適應(yīng)癥,對診斷不清的皮膚病、各類感染性皮膚病應(yīng)當(dāng)禁止使用。
6.1.1.1 外用激素的適應(yīng)癥有各類濕疹、異位性皮炎、接觸性皮炎、神經(jīng)性皮炎、肛門瘙癢癥、刺激性皮炎的后期、銀屑病(尤其是面部和身體的皺襞部位)、瘀積性皮炎、錢幣樣濕疹等,這些疾病對激素外用制劑是極敏感的;而對于慢性盤狀紅斑狼瘡、扁平苔蘚、掌跖銀屑病、天皰瘡、大皰性類天皰瘡、白癜風(fēng)、環(huán)形肉芽腫、結(jié)節(jié)病、線狀苔蘚、脛前粘液性水腫、斑禿、肥厚性瘢痕等,應(yīng)以局部注射為主,但外用也有一定的效果,對外用激素是低敏感性疾病[2]。6.1.1.2 外用激素的禁忌癥有真菌病(癬)、濕疹或皮炎類皮膚病合并化膿時(shí)、皮膚結(jié)核、病毒性疾病(水痘、皰疹)、對激素過敏者;全身性疾病如高血壓、糖尿病、活動(dòng)性肺結(jié)核、甲亢、神經(jīng)病,不宜長期大面積應(yīng)用;面部、會(huì)陰部及股內(nèi)側(cè)等皮膚細(xì)薄皺褶部位慎用或不用,即使應(yīng)用也不能用強(qiáng)效制劑。
6.1.2 正確掌握外用激素的用藥方法,防止激素的濫用。
6.1.2.1 正確掌握外用激素的方法,尤其對慢性炎癥性皮膚病,應(yīng)同系統(tǒng)使用激素一樣,即采用四階段“開始量 減量 維持量停藥”的循序漸進(jìn)的原則,先用強(qiáng)效激素(如含氟激素:氯氟舒松、膚輕松、倍他米松、去炎松、地塞米松),一般不宜超過2周,使病情迅速得到控制。使用期間要嚴(yán)密觀察,當(dāng)取得療效后,即改為低效的激素并經(jīng)常更換制劑品種,更換部位,不可在固定的部位久用,然后用止癢劑或不含激素的安撫劑、潤膚霜,如苯海拉明霜、爐甘石洗劑取代。且不可長期無限止的外用強(qiáng)效激素,以免形成激素依賴性皮炎。外用激素制劑治療皮膚病,待皮損消退后即停藥,復(fù)發(fā)時(shí)再應(yīng)用。
6.1.2.2 盡量不用激素與抗菌素和/或抗真菌的復(fù)方制劑,如皮康王、皮康霜、派瑞松、新腳氣藥膏、祛斑霜等。
6.1.2.3 對于濕疹,外用激素?zé)o論是長期或短期應(yīng)用,都應(yīng)選擇最弱的制劑,強(qiáng)效制劑僅在最嚴(yán)重的患者才予以應(yīng)用;對銀屑病,強(qiáng)效激素只能有期限的使用,一般不宜超過3個(gè)月;對脂溢性皮炎,國外皮膚病專著已經(jīng)列為激素不宜使用或慎用,如果試用也應(yīng)選用弱效制劑,面部絕不能用較強(qiáng)的制劑;面部盤狀紅斑狼瘡,用較強(qiáng)效制劑,反應(yīng)較好;手部外用激素因易被擦去,故應(yīng)使用強(qiáng)效的制劑或與尿素合用,以增強(qiáng)吸收;外陰和肛周應(yīng)選用弱效制劑,以免萎縮[2]。
6.1.2.4 不能把激素外用制劑當(dāng)作止癢劑或化妝品長期應(yīng)用,有病去正規(guī)醫(yī)院診斷、治療。
6.2 西醫(yī)治療
6.2.1 心理治療 治療開始時(shí)應(yīng)向病人介紹本病的常識(shí),使病人充分了解該病是可以治愈的疾病,以減少病人的恐懼,增強(qiáng)其治療的信心,同時(shí)還應(yīng)向患者交待治療療程(從2周起癥狀逐漸減輕,但皮膚萎縮和潮紅的好轉(zhuǎn)需1～2年),使患者有長期治療的思想準(zhǔn)備,以取得患者的信任和合作,配合醫(yī)生堅(jiān)持治療。
6.2.2 遞減法、減次法、替代法
6.2.2.1 對病程長、停藥后反應(yīng)劇烈者,采用遞減法,直至戒斷:①由強(qiáng)效制劑改用弱效制劑;②由高濃度改為低濃度制劑,例如由2%氫化可的松軟膏改為1%氫化可的松軟膏,或?qū)⒃に刂苿┩庥盟帗郊邮惺鄣南闼?、雪花膏、維生素Ｂ6軟膏,使之由高濃度稀釋成低濃度;③逐漸減少用藥次數(shù),延長使用間隔時(shí)間。例如第1周1次/ｄ外用,第2周隔日用藥1次,第3周隔2日用藥1次,以控制癥狀,以不出現(xiàn)反跳為宜,直至戒斷;④在逐步減少及撤換激素的過程中,可適當(dāng)選用其它皮膚外用制劑,如2%～3%硫黃軟膏、維生素Ｅ霜、2%氧化鋅軟膏、賽庚啶霜等配合治療,以促進(jìn)患處皮膚的角質(zhì)形成和減輕癥狀;⑤同時(shí)進(jìn)行原發(fā)病的病因治療。
6.2.2.2 對病程及用藥時(shí)間較短者,停藥后反跳較輕者,可囑其停止外用激素制劑,并給予維生素Ｂ6軟膏、爐甘石洗劑、3%硼酸溶液濕敷或不含激素的潤膚霜。
6.2.2.3 上述療法治療的同時(shí),常規(guī)劑量口服撲爾敏、賽庚啶、西米替丁。6.2.3 藥物療法6.2.3.1 羥氯喹 0.3～0.4ｇ/ｄ,分2次口服。羥氯喹可減低·皮膚對紫外線的敏感性,抑制補(bǔ)體的活性,從而降低補(bǔ)體依賴的抗原抗體反應(yīng);此外它還有一定的抗炎、抗組胺、抗5羥色胺和抗前列腺素作用[3]。
6.2.3.2 外用非激素抗炎藥?、偈婺w林(丁苯羥酸乳膏)[4];②乙氧苯柳胺乳膏:本藥對多種變態(tài)反應(yīng)模型(Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型)都具有明顯的拮抗作用,療效相當(dāng)于氟輕松軟膏,且無激素類藥物的副作用(山東新華制藥股份有限公司生產(chǎn))[5];③氟芬那酸丁酯軟膏(同聯(lián)集團(tuán)沈陽抗生素廠生產(chǎn))。
6.2.4 對外用激素引起的反跳現(xiàn)象的處理 應(yīng)和口服、注射激素引起的反跳現(xiàn)象一樣,即恢復(fù)反跳前的激素用量或酌情加大劑量,待病情緩解后逐漸減量(可用低濃度制劑或減少用藥次數(shù)),以后再改用低效激素或與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用,病情控制后再逐漸停藥[6]。
6.3 中醫(yī)治療 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為,激素所致的皮炎相當(dāng)于中藥毒,該藥屬于“熱毒”,其產(chǎn)生的所有癥狀都和外來的風(fēng)、熱、濕、毒邪有關(guān),因此治療總的原則是涼血解毒為主,清熱燥(利)濕、祛風(fēng)止癢為輔。
6.3.1 進(jìn)展期 辨證為熱毒壅盛。審證要點(diǎn)是皮損為紅斑、丘疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張、腫脹,局部灼熱疼痛、瘙癢劇烈,口苦,便干,舌紅苔黃,脈滑數(shù)。治則:涼血解毒、利濕消腫。處方:皮炎1號(hào)方加減(生地、丹皮、赤芍、銀花、連翹、大青葉、紫草、黃芩、白茅根、白蘚皮、甘草、蟬蛻)。面部紅腫、熱盛較重或伴月經(jīng)提前者加生石膏、生山梔;月經(jīng)延后者加茜草、益母草;月經(jīng)有瘀塊伴腹痛者加桃仁、紅花;大便干燥者加大黃;面部膿頭較多加蒲公英、紫花地丁。水煎,1劑/ｄ,早晚分服。原則上盡量不用外用藥,如癥狀較重必須用時(shí),可用外洗方(千里光30ｇ、苦參30ｇ、馬齒莧30ｇ、冰片4ｇ),此方具有清熱解毒利濕、收斂止癢的作用。
6.3.2 恢復(fù)期 辨證為血虛風(fēng)燥。審證要點(diǎn)是皮色暗紅,皮膚干燥、脫屑、緊繃不適,伴有瘙癢,手足心熱,舌紅少苔,脈沉細(xì)。治則:滋陰清熱、潤膚止癢。處方:皮炎2號(hào)方加減(玄參、生地、沙參、丹皮、石斛、地龍、丹參、連翹、銀花、蟬蛻)?？诟煽诳始犹旎ǚ?便干加胡麻仁;鱗屑多加何首烏。對于恢復(fù)期的皮損,可外用蛋黃油加冰片、紫草油、紫鋅油或用不含激素的潤膚油或霜,如復(fù)方蛇脂軟膏等。
7 預(yù)后只要診斷正確,治療得當(dāng),患者對激素的依賴性可以得到克服。對藥物造成的損害,能否治愈以及治愈所需的時(shí)間則受多種因素的影響,其中包括年齡、性別、皮膚厚薄、藥物(激素)性質(zhì)、用藥部位、用藥持續(xù)時(shí)間以及皮損類型等。臨床實(shí)踐證實(shí):毛囊性丘疹、毛囊性膿皰及粉刺樣皮損、腫脹等較易消除,一般需要3個(gè)月左右;彌漫性發(fā)紅、血管擴(kuò)張、皮膚萎縮、干燥、色素變化等治療較困難,需要較長的時(shí)間,最少也需6個(gè)月的治療,有的甚至達(dá)數(shù)年;而嚴(yán)重的皮膚萎縮紋,則是永久性損害,特別是老年人,是無法治愈的[4]。
8 護(hù)理
8.1 飲食不可進(jìn)辛辣、腥膻、動(dòng)風(fēng)之物,更不能飲酒。
8.2 避免日曬,不可用熱水洗臉,熱水淋浴,更不可蒸桑拿。
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