愛(ài)華網(wǎng)解讀中國(guó)衛(wèi)生部和美國(guó)CDC有關(guān)兒童鉛中毒的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和處理原則
兒童鉛中毒作為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，已為各國(guó)政府和衛(wèi)生管理部門(mén)所重視，各國(guó)致力于臨床和科研工作的開(kāi)展，積極研究討論兒童鉛中毒的防治策略，陸續(xù)制（修）定了相應(yīng)的防治指南。我國(guó)從八十年代末開(kāi)始進(jìn)行相關(guān)的研究工作，多年來(lái)兒童鉛中毒防治工作已取得了較大的成績(jī)。衛(wèi)生部于2006年2月推出我國(guó)首部《兒童高鉛血癥和鉛中毒預(yù)防指南》（簡(jiǎn)稱《指南》）及《兒童高鉛血癥和鉛中毒分級(jí)和處理原則（試行）》（簡(jiǎn)稱《原則》）。
中美分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)比較
《原則》根據(jù)兒童血鉛水平將兒童鉛中毒分為4級(jí)，與美國(guó)疾病控制預(yù)防中心（TheCentersforDiseaseControlandPrevention，CDC）1991、2002年兒童鉛中毒防治指南制定的兒童鉛中毒分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有以下細(xì)微區(qū)別。
表1：中國(guó)衛(wèi)生部和美國(guó)CDC的兒童鉛中毒分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的比較
Table1:ComparisonofratingstandardsonchildrenleadpoisoningbetweenChinaMinistryofHealthandUSCDC
患兒血鉛水平 | 中國(guó)衛(wèi)生部（2006年）[9] | 美國(guó)CDC（1991，2002年）[10,11] |
100~199mg/L | 高鉛血癥 | 輕度鉛中毒 |
200~249mg/L | 輕度鉛中毒 | 中度鉛中毒 |
250~449mg/L | 中度鉛中毒 | |
450~699mg/L | 重度鉛中毒 | 重度鉛中毒 |
≥700mg/L | 極重度鉛中毒 |
處理原則參照美國(guó)CDC1991、2002年兒童鉛中毒防治指南，并結(jié)合我國(guó)具體情況制定，其中明確兒童鉛中毒的處理遵循健康教育、環(huán)境干預(yù)和驅(qū)鉛治療相結(jié)合的基本原則，與美國(guó)CDC的兒童鉛中毒處理原則上有以下區(qū)別。
表2：中國(guó)衛(wèi)生部和美國(guó)CDC的兒童鉛中毒處理原則的比較
Table2:ComparisonoftreatmentprinciplesonchildrenleadpoisoningbetweenChinaMinistryofHealthandUSCDC
患兒血鉛水平 | 中國(guó)衛(wèi)生部 （2006年）[9] | 美國(guó)CDC （1991年）[10] | 美國(guó)CDC （2002年）[11] |
100~199mg/L | 健康教育環(huán)境干預(yù) | 健康教育環(huán)境干預(yù) | 健康教育環(huán)境干預(yù) |
200~249mg/L | 健康教育環(huán)境干預(yù) | 健康教育環(huán)境干預(yù) | 健康教育環(huán)境干預(yù) |
250~449mg/L | 健康教育環(huán)境干預(yù) 驅(qū)鉛試驗(yàn)陽(yáng)性者 首選DMSA治療 | 健康教育環(huán)境干預(yù) 驅(qū)鉛試驗(yàn)陽(yáng)性者 可選用藥物治療 | |
450~699mg/L | 健康教育環(huán)境干預(yù) 首選DMSA治療 | 健康教育環(huán)境干預(yù) 藥物治療 | 健康教育環(huán)境干預(yù) 首選DMSA治療 |
≥700mg/L | 健康教育環(huán)境干預(yù) 藥物聯(lián)合治療 | 健康教育環(huán)境干預(yù) 藥物聯(lián)合治療 | 健康教育環(huán)境干預(yù) 藥物聯(lián)合治療 |
解讀中美處理原則上的異同
健康教育、環(huán)境干預(yù)和驅(qū)鉛治療，三者的有機(jī)結(jié)合是成功干預(yù)兒童高鉛血癥和鉛中毒的保證。健康教育包括知識(shí)介紹、行為指導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，是兒童鉛中毒防治的基本手段；環(huán)境干預(yù)指盡快尋找并脫離鉛污染源，是兒童鉛中毒防治的根本辦法；驅(qū)鉛治療是通過(guò)驅(qū)鉛藥物螯合血液和組織中的鉛，使鉛與藥物的結(jié)合物經(jīng)尿液和糞便排出，從而降低體內(nèi)的鉛負(fù)荷，阻止鉛的毒性作用，是兒童鉛中毒防治的重要環(huán)節(jié)。
目前，臨床常用的驅(qū)鉛藥物有兩類：一類是以羧基（-COOH）螯合鉛，促進(jìn)鉛從組織解離并排出體外的螯合劑，其主要代表藥物為依地酸二鈉鈣（calciumdisodiumedetate，CaNa2-EDTA）；另一類是以活潑的巰基（-SH）螯合鉛，促進(jìn)鉛從組織解離并排出體外的螯合劑，其主要代表藥物為二巰基丁二酸（dimercaptosuccinicacid，succimer，DMSA）。
DMSA是20世紀(jì)50年代初在中國(guó)用于治療血吸蟲(chóng)病的藥物。1965年丁光生等首先發(fā)現(xiàn)DMSA治療鉛中毒可達(dá)到與CaNa2-EDTA同等療效。此后，前蘇聯(lián)的研究也證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn)。60年代末以來(lái)，DMSA被廣泛應(yīng)用于職業(yè)性鉛中毒的治療。1991年1月，美國(guó)食品與藥品管理局正式批準(zhǔn)DMSA作為口服驅(qū)鉛藥物應(yīng)用于兒童鉛中毒的治療，成為第一個(gè)正式批準(zhǔn)口服治療兒童鉛中毒的藥物。
由于CaNa2-EDTA需靜脈滴注給藥，有一定的腎毒性，且是廣譜絡(luò)合劑，在治療過(guò)程中同時(shí)增加了尿中鋅、銅、鈣等與酶活性有關(guān)的微量元素的排出；而DMSA口服給藥驅(qū)鉛效果較優(yōu)于CaNa2-EDTA，尤其對(duì)腦等軟組織中的鉛有較強(qiáng)的清除能力，可改善鉛毒性所致的血液生化指標(biāo)異常，治療過(guò)程中不良反應(yīng)少，且相對(duì)選擇性驅(qū)鉛對(duì)其他元素的干擾較小，因此在國(guó)外已廣泛用于臨床，并已成為兒童驅(qū)鉛治療的首選藥物。
近年來(lái)，隨著汽油無(wú)鉛化在全球范圍內(nèi)的推廣，各國(guó)環(huán)境鉛污染的勢(shì)頭已經(jīng)得到初步遏制，環(huán)境鉛污染有所好轉(zhuǎn)。目前，兒童鉛中毒主要以慢性輕中度鉛中毒為主[12,13]。DMSA是否推薦用于治療血鉛水平250~449mg/L的患兒成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。一些臨床研究發(fā)現(xiàn)，DMSA用于治療血鉛水平250~449mg/L的患兒，降低血鉛及改善血液生化指標(biāo)的近期效果十分明顯[14,15]；而一些臨床研究結(jié)果認(rèn)為，DMSA用于治療血鉛水平250~449mg/L的患兒，改善認(rèn)知行為能力和學(xué)齡前生長(zhǎng)發(fā)育低下等方面的遠(yuǎn)期效果不顯著[16-22]。
美國(guó)CDC在2002年修改了1991年所制定的兒童鉛中毒處理原則[11]：未明確DMSA等藥物驅(qū)鉛治療可有效逆轉(zhuǎn)已產(chǎn)生的中樞神經(jīng)等系統(tǒng)損傷之前，應(yīng)謹(jǐn)慎采用DMSA等藥物對(duì)血鉛水平≤450mg/L的患兒進(jìn)行治療。對(duì)于血鉛水平≤450mg/L的鉛中毒患兒，如能重視查找鉛暴露源，及時(shí)進(jìn)行環(huán)境干預(yù)去除鉛暴露源、通過(guò)健康教育和行為指導(dǎo)糾正手-口動(dòng)作等不良行為習(xí)慣切斷鉛暴露途徑，并給予正確營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)減少鉛在體內(nèi)的吸收，即使不用藥物驅(qū)鉛治療，血鉛水平也會(huì)在2個(gè)月內(nèi)有顯著下降。
由于考慮到藥物驅(qū)鉛能快速降低機(jī)體的鉛負(fù)荷，在較短時(shí)間內(nèi)減輕鉛毒性作用，保護(hù)發(fā)育中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和身體各臟器組織免受鉛毒性作用的進(jìn)一步損害，使發(fā)育損害隨血鉛的下降而減輕，我國(guó)衛(wèi)生部2006年2月頒發(fā)了首部《兒童高鉛血癥和鉛中毒分級(jí)和處理原則（試行）》[9]，指出兒童血鉛水平在采用靜脈血復(fù)測(cè)后仍然高于或等于250mg/L，且驅(qū)鉛試驗(yàn)陽(yáng)性者需進(jìn)行藥物驅(qū)鉛治療，首選為DMSA。
鑒于國(guó)內(nèi)外對(duì)血鉛水平為250~449mg/L的治療方案尚存爭(zhēng)議，目前尚待更多系統(tǒng)研究，為完善治療方案提供更充分的理論依據(jù)。
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【蝦米媽咪】?jī)嚎漆t(yī)生，知名公益科普作者。畢業(yè)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，兒童保健碩士。先后學(xué)習(xí)工作于上海市環(huán)境與兒童健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、上海市兒童醫(yī)院、上海市兒童保健所。新浪微博上最受家長(zhǎng)信賴的兒科醫(yī)生媽媽（新浪微博：@蝦米媽咪的微博），搜狐醫(yī)療類行業(yè)最佳自媒體人（搜狐自媒體：兒科醫(yī)生蝦米媽咪）。
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