愛華網(wǎng)□ 翟雙慶北京中醫(yī)藥大學 來源：中國中醫(yī)藥報
編者按：病機是疾病變化機理，是疾病臨床表現(xiàn)及其發(fā)展轉(zhuǎn)歸的內(nèi)在依據(jù)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗逢P(guān)于病機的論述有十九條，也就是我們后世所說的“病機十九條”。北京中醫(yī)藥大學翟雙慶教授認為，病機十九條的意義，在于它從五臟六氣失常致病入手，示范臨床審機求屬的方法。病機十九條遵循同一格式“諸……皆屬于……”表述，其中的“諸”、“皆”是表示不定多數(shù)，切忌認作“一切”、“全部”、“凡是”，并防止將條文絕對化，應(yīng)從其病象入手，按五臟六氣的特性進行病因病位及病性的歸類分析，以推求病證的本質(zhì)屬性，從而為防治提供依據(jù)。翟雙慶教授將“病機十九條”分五臟病機、上下病機、火熱病機、風濕寒病機四部分闡述，本版今起每周五刊出?！ ?/p>
（一）五臟病機
諸風掉眩皆屬于肝
“諸風掉眩，皆屬于肝”。指出肢體動搖不定和頭目眩暈的病證，大都屬于肝的病變。掉，搖也，包括頭部、四肢的抖動和肌肉動等；眩，即眩暈，指視物昏花旋轉(zhuǎn)，頭重腳輕，如坐舟車之狀，甚則張目即覺天旋地轉(zhuǎn)，不能站立。掉、眩，均有一個共性，即“動”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“風勝則動”，故二者屬風證范疇。而肝為風木之臟，主藏血，主人一身之筋膜，開竅于目，故若肝有病變，波及所合之筋、所主之目竅，就會見到掉、眩等風證之象。因其病位在肝，產(chǎn)生于內(nèi)，故又可稱之為“肝風”、“內(nèi)風”。風證有虛實之不同，血虛生風者，宜四物湯加減；陰虛風動者，用六味地黃湯、一貫煎加味；肝陽上亢者，可用鎮(zhèn)肝熄風湯、天麻鉤藤湯治之；熱極生風者，則以羚羊鉤藤湯來清熱熄風。
病案舉例張某。頭眩眼花，納少泛惡，唇舌麻木，脈象弦滑。腎水本虧，肝陽上擾清空，濕痰中阻，胃失降和；宜柔肝潛陽，和胃化痰。生白芍二錢，黑穞豆衣三錢，炒杭菊錢半，生石決（先煎）把錢，朱茯神三錢，煨天麻八分，潼蒺藜三錢，炒竹茹錢半，焦谷芽三錢，仙半夏錢半，薄荷炭（后下）八分，槐花炭二錢。（《丁甘仁臨證醫(yī)案》）
按：本例少陰水乏，水不涵木，肝陽上擾，挾痰濁交阻，胃失和降。法取腎與肝胃同治，柔肝潛陽，和胃化痰。
諸寒收引皆屬于腎
“諸寒收引，皆屬于腎”。提示身體蜷縮、四肢拘急不舒、關(guān)節(jié)屈伸不利的寒性病證，大都屬于腎的病變。腎為寒水之臟，主溫煦蒸騰氣化。若其功能虛衰，則失其溫化之職，從而導致氣血凝斂，筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)筋脈拘攣、關(guān)節(jié)屈伸不利等癥狀。寒有內(nèi)外之分，內(nèi)寒之證產(chǎn)生于陽虛，因腎為人身陽氣之根，所以內(nèi)寒的形成以腎陽不足為其關(guān)鍵；外寒傷人之證，是由衛(wèi)氣虛弱引起，衛(wèi)氣根源于腎中之陽，與腎亦密切相關(guān)。故臨床治內(nèi)寒當以溫補腎陽為主，治外寒傷人久不愈者，亦當考慮散表寒與溫腎陽并舉。
病案舉例經(jīng)行腰肢閃痛，呼吸不利，畏冷不能屈伸。奇經(jīng)八脈交傷，故以溫通經(jīng)絡(luò)為治。當歸身三錢，淡蓯蓉二錢，小茴香一錢五分炒，杞子一錢五分炒，沙苑蒺藜二錢，鹿角霜八分。（《南雅堂醫(yī)案·調(diào)經(jīng)門》）
按：腰者，腎之府。腎虛腰肢失于濡養(yǎng)，又恰逢經(jīng)行血下注胞宮，而致腰肢閃痛；腎虛不能納氣，而致呼吸不利；腎虛失于溫養(yǎng)，奇經(jīng)八脈交傷，則畏冷不能屈伸。方以當歸、枸杞滋陰養(yǎng)血，肉蓯蓉、小茴香、沙苑蒺藜、鹿角霜溫補腎陽、通經(jīng)散寒。腎陽充盛，筋骨健壯，奇經(jīng)八脈得養(yǎng)，則諸癥自除。
諸氣月賁郁皆屬于肺
“諸氣月賁郁，皆屬于肺”。指出呼吸喘促、胸部脹悶之類的氣病，大都屬于肺的病變。月賁，氣逆喘急；郁，痞悶。肺主氣，司呼吸，能宣發(fā)肅降，既能使氣外達肌表皮毛，亦可使氣內(nèi)通五臟六腑，故氣之為病，首先責之于肺。肺之宣降失常，氣壅于胸或上逆，則見呼吸喘促、胸中窒悶、痞塞不通等癥狀。然壅郁于肺之邪氣，有風、寒、濕、燥、痰、火的不同，亦有肺腎氣虛、肺脾氣虛、心肺氣虛而肅降無力之因，故臨證要詳辨病邪、虛實，分而治之。
病案舉例李某，男，15歲。發(fā)熱持續(xù)10日不退，體溫常在39℃左右，咳嗽喘促，呼吸困難，鼻翼煽動，吐痰黏稠而帶血色，便干溲赤，北京協(xié)和醫(yī)院診斷為大葉性肺炎，經(jīng)用青霉素、鏈霉素，效果不顯，特來就診。舌苔白質(zhì)紅絳，脈數(shù)而軟。辨證立法：寒邪犯肺，郁而化熱，肺氣壅脹不宣，咳喘鼻煽。津液不布，煩熱口渴。擬用清熱宣肺定喘以治。處方：北沙參10克，炙麻黃1.5克，生石膏（先煎）12克，炒杏仁6克，鮮葦根15克，酒條芩10克，陳橘紅5克，炙蘇子5克，葶藶子（大紅棗5枚去核同布包）5克，陳橘絡(luò)5克，炙前胡5克，炒枳殼5克，苦桔梗5克，桑白皮（炙）6克，炙甘草3克。二診：服三劑，熱退喘咳減輕。前方去葦根，加半夏曲10克，天竺黃6克。三診：服三劑，喘已止，微有咳，惟食飲尚未恢復，以前方去麻黃、石膏、黃芩，加麥芽、谷芽，乃愈。（《黃帝內(nèi)經(jīng)研究大成》）
諸濕腫滿，皆屬于脾
“諸濕腫滿，皆屬于脾”。指出浮腫和脘腹脹滿之類的濕病，大都屬于脾的病變。腫，即浮腫，水腫；滿，即腹?jié)M之謂。脾為土之臟，主運化水濕，主四肢，應(yīng)于大腹。若脾失健運，水津失布，內(nèi)聚中焦或泛溢肌膚，就會見到脘腹脹滿、四肢浮腫等癥狀。水腫因于脾者，主要見于：脾虛而外濕困脾，其病勢緩，病程長，水腫先由四肢開始，多伴有頭身困重，胸悶嘔惡之癥，可用胃苓湯、五皮飲加減治之；脾陽虛損而失溫化，其腫以下肢為甚，反復不愈，常伴神疲、納差、便溏等癥，可用實脾飲加減。事實上，水腫還與腎、肺、肝、三焦有關(guān)，臨床當加以辨別。腹?jié)M屬脾者，則主要有：寒濕困脾之病，多見腹?jié)M按之不減，食欲不振，惡心嘔吐，大便溏薄等，可用胃苓湯、厚樸溫中湯加減治療；脾胃虛寒而致滿者，腹?jié)M喜熱喜按，并伴有神疲乏力之癥，宜用理中湯加減；濕熱蘊結(jié)脾胃而致滿者，常見脘痞嘔惡，口渴不多飲，便溏不爽，苔黃膩，脈濡數(shù)等癥，治用連樸飲加減；宿食停滯之腹?jié)M，常見噯腐吞酸，口臭厭食，治宜保和丸之類；實熱內(nèi)結(jié)于胃腸之腹?jié)M，則多見腹?jié)M、燥、堅、實，當以承氣類瀉下?？傊?jié)M之為病，有屬脾屬胃屬腸之不同，亦有寒熱虛實之異，臨床要結(jié)合癥脈舌之不同，加以鑒別。
病案舉例立齋治張縣丞，年逾五十，兩腿腫脹，或生癗，小便頻少，聲如甕出，診其脈右關(guān)沉緩，此脾氣虛，濕氣流注而然。河間云：諸濕腫滿，皆屬于土；按之不起，皆屬于濕。意至陰之地，關(guān)節(jié)之間，濕氣凝滯，且水性下流，脾氣既虛，安能運散，若非辛溫之藥，開通腠理，使行經(jīng)活血，則邪氣不能發(fā)散，遂以五積散二劑，勢減大半；更以六君子湯加木香、升麻、柴胡、苡仁，兩月余而愈。（《續(xù)名醫(yī)類案·卷七》）
按：本證即是濕傷脾的病證，《素問·六元正紀大論》所云：“濕盛則濡瀉，甚則水閉浮腫。”濕盛傷脾，脾氣虛而失于運化，則水液停留，先以五積散疏通淤滯，再以六君子湯加味補益脾氣，使脾氣充盛，水液得以運化，水腫自然消散。
諸痛癢瘡皆屬于心
“諸痛癢瘡，皆屬于心”。瘡瘍及痛癢之類的火證，大都屬于心的病變。對本條病機的認識，歷代注家認識不一。金代劉完素認為此條分痛、癢、瘡三癥，如《素問玄機原病式》云：“人近火氣者，微熱則癢，熱甚則痛，附近灼而為瘡，皆火之用也。”而明代張介賓則認為此條以“瘡”為核心，癢和痛皆是針對“瘡”而言，如《類經(jīng)·疫病》云：“熱甚則瘡痛，熱微則瘡癢。心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也?！币灿腥苏J為是錯訛者，如清·高世栻《素問直解》云：“諸痛癢瘡，皆屬于火。火，舊本訛心，今改?！睋?jù)《說文》：“癢，瘍也。”可見“癢瘡”即“瘍瘡”。瘡瘍，包括癰、疽、癤、丹毒等，腫痛是其主要癥狀。心為陽臟，屬火，主一身之血脈。若心火亢盛，火熱郁熾于血脈，腐蝕局部肌膚，就會形成癰腫瘡瘍等癥，正如《素問·生氣通天論》所云：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫?！迸R證中瘡瘍屬熱者居多，屬寒者雖少，但亦有之，不可不辨。
病案舉例孫某，男，30歲。1991年3月15日診治。下頜左側(cè)生瘡，紅腫熱痛，腫勢使口顯斜，瘡局部高起如核桃大小，按之硬，病已5日，大便3日未解。舌尖紅，脈弦滑數(shù)。證屬血熱生瘡，治以清心涼血。胡黃連10克，赤芍藥15克，丹皮15克，地丁草15克，金銀花15克，連翹12克，生大黃3克，炒梔子10克，防風5克，廣木香4克，粉甘草6克，藿香8克。4劑，水煎服，3日服盡。忌辛辣油膩。藥后紅腫消退，節(jié)飲食數(shù)日而愈。（《王洪圖內(nèi)經(jīng)臨證發(fā)揮》）
按：瘡瘍之見紅、腫、熱、痛者為陽證，其病多由毒熱侵犯，使營血運行失調(diào)，衛(wèi)氣被阻于分肉之間而發(fā)熱，營衛(wèi)逆亂于是先發(fā)生局部腫起疼痛，繼則可見周身發(fā)熱，或兼有惡寒。病因、病機既明，治法用藥則當“謹守病機”，因而使用黃連清心經(jīng)火熱，用胡黃連者，以其尤能瀉皮表火邪；用赤芍、丹皮涼血活血，以通調(diào)榮血；地丁、銀花、連翹則清熱而解毒；大黃瀉里熱，通大便，使邪有出路；甘草能調(diào)和諸藥，且有清熱解毒之功能；防風、藿香、木香用途有二：一者外散其邪，二者行氣以助活血之功，使涼血而不留瘀。
（二）上下病機
諸痿喘嘔皆屬于上
痿證及喘、嘔諸證，其病變部位大都在中上二焦。
痿，即痿證，指肢體筋脈弛緩，手足痿軟無力的一種病證，以下肢不能隨意運動者為多見。《內(nèi)經(jīng)》認為，痿證雖然表現(xiàn)于四肢，但其病機總由五臟氣熱而引起，其中肺為最關(guān)鍵的臟腑。肺位于上焦，為心之華蓋，主宣發(fā)肅降，向全身敷布氣血津液，故肺有疾患，尤當有熱之時，消灼陰精，皮肉筋脈失養(yǎng)而生痿證。正如《素問·痿論》所云：“五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄?！绷硗猓秲?nèi)經(jīng)》認為脾胃虛衰、濕熱外侵、肝腎陰虛亦可致痿，故臨證亦不可囿于“上”而忽視其他。喘，指呼吸困難，短促急迫之病，病機十九條有云“諸氣月賁郁，皆屬于肺”，故“喘”屬于上焦肺則不難理解。嘔，指胃氣上逆之嘔吐，其病位主要在胃，但病機與肝與膽與脾亦密切相關(guān)。張介賓《景岳全書·雜證謨》云：“嘔吐一癥，最當詳辨虛實。實者有邪，取其邪即愈；虛者無邪，則全由胃氣之虛也。所謂邪者，或暴傷寒涼，或暴傷飲食，或因胃火上沖，或因肝氣內(nèi)逆，或以痰飲水氣聚于胸中，或以表邪傷里，聚于少陽陽明之間，皆有嘔證也?！笨梢?，嘔吐雖有虛實之分，病機亦有在肝在膽等之別，但其關(guān)鍵，皆在于胃氣上逆之故也。上焦起于胃上口，胃主降濁，胃失和降，其氣上逆則嘔，故“嘔”屬于上。
病案舉例患者霞某，男，9歲。1985年1月初診，癥狀：患兒自3歲起即患哮吼喘咳，6年來發(fā)病頻繁。尤其每至冬季必大發(fā)作，幾不間斷，病發(fā)時張口抬肩，痰鳴如拽鋸，不能仰臥，大汗淋漓，面唇暗紫，飲食俱廢，痛苦莫名。每月因急性發(fā)作而進醫(yī)院搶救2~3次，緩解時猶喘促氣阻，喉中痰鳴如笛，呼吸困難，胸腹翕張，氣短聲微，稍動則胸悶憋氣，汗出涔涔。平素易患感冒，常發(fā)寒熱，以致形廢體弱，影響發(fā)育，常因病輟學。診查：脈細，舌暗，苔薄白。辨證：痰濁壅阻，肺失肅降。治法：降逆化痰，止逆平喘。方藥：蘇子降氣湯和厚樸麻黃湯化裁，蘇子葉、杏仁、半夏、茯苓、麻黃、甘草、葦莖、沙參、前胡、橘紅、厚樸。服上方藥，30余劑，至春節(jié)期間，雖值隆冬哮喘亦明顯減輕，能在室內(nèi)活動，不似以前痛苦。服藥至60余劑，證情基本控制，若不做劇烈運動，幾如常人。至服藥90劑時，竟能一氣登至3樓，除稍感心慌心跳外，余無不適，并已上學。按：哮喘一證，醫(yī)家大都視為頑疾，臨證頗感棘手，本例患兒3歲即病，持續(xù)6年之久，加之小兒屬稚陰稚陽之體，故選方用藥猶難入手。案中所選蘇子降氣湯，誠為化痰止逆良方，而厚樸麻黃湯，黃竹齋謂其“治表邪不除，而水寒射肺，乃表里寒水兩解之劑也。”《素問·咳論》云：“此皆聚于胃，關(guān)于肺?！痹撏聊苤嗡?，地道壅塞則水不行，故君厚樸以疏敦阜之土，俾脾氣健運，而水自下泄。兩方合用，取效甚著。其中，厚樸于哮喘確為要藥。黃氏所論可謂真知所見。所以去姜、辛、桂、味、石膏等寒熱斂散之品，是究其偏頗之弊；加葦莖、沙參之清潤，正合肺臟清宣柔潤之性?？v觀本案用藥意在輕巧靈動，不使寒熱、燥膩太過，即考慮小兒稚體，又顧及肺之嬌臟。故服藥90余劑，哮喘之證穩(wěn)步好轉(zhuǎn)，沉痼之疾完全控制。（《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華三·劉志明醫(yī)案》）
諸厥固泄皆屬于下
昏厥或手足厥逆以及二便不通或二便瀉利不禁之證，大都屬于下焦肝腎之病變。
厥，逆也，是因陰陽失調(diào)，氣機逆亂所致，以昏厥、氣血上沖，或手足逆冷、或手足發(fā)熱為主要表現(xiàn)，但其發(fā)病大多始發(fā)于下部，正如《素問·厥論》所云：“陽氣衰于下則為寒厥，陰氣衰于下則為熱厥?！逼洳C之關(guān)鍵又以腎虛為根本，故《靈樞·本神》中說“腎氣虛則厥”。可見“厥”屬于下焦之腎。“固”和“泄”均是針對二陰功能失常而言?！肮獭睘槎悴煌?；“泄”為二便泄利失禁以及遺精、滑精、崩漏、滑胎等。此類病證多與下焦各臟腑功能失常有關(guān)。如腎陽不足之五更泄，肝脾不和之痛瀉，大腸濕熱之痢疾，肝不藏血之崩漏，腎氣虛衰之便秘，腎氣不固之二便失禁、遺精早泄、滑胎等。腎主二陰，肝主疏泄，所以肝腎失常，均可影響二陰功能而見“固”、“泄”之證。
病案舉例患者某男，年30有余，癥狀：常覺膽怯，有時心口或少腹動后，須臾覺有氣起自下焦，上沖胸臆，郁而不伸，連作呃逆，脖項發(fā)熱，即癲狂唱呼。夾咽兩旁內(nèi)，突起若瘰疬，而不若瘰疬之硬。又有精氣不固，無寐而遺。上焦覺熱，下焦覺涼，脈左部平和，微嫌無力，右部直上直下，仿佛有力，而按之非真有力。辨證：腎氣虛，上則厥而氣逆，下則不固而陷。治法：益腎調(diào)氣。方藥：以自擬“龍蠔理痰湯”變通。清半夏四錢，生龍骨六錢，生牡蠣六錢，生赭石軋細三錢，樸硝二錢，黑芝麻二錢，柏子仁三錢，生杭芍三錢，陳皮二錢，茯苓二錢，山萸肉五錢。服數(shù)劑，諸病皆愈，唯覺短氣，又投以自擬“升陷湯”加減。生箭芪三錢，知母三錢，桔梗一錢五分，桂枝尖二錢。服2劑而愈。因此，證原有逆氣上干，升麻柴胡能生大氣，恐兼生逆氣；桂枝則生大氣，兼降逆氣，故以代升麻。按：本病上則沖氣夾痰上沖而呃逆、發(fā)熱、唱呼、瘰疬；下則精關(guān)不固而遺精。皆由腎虛而為，上逆下陷，上熱下涼，故治療先平上逆之氣，后升下陷之氣。（《內(nèi)經(jīng)臨床應(yīng)用》）
（三）火熱病機
火之病機
屬火之病機者五條：第一，“諸熱瞀瘛，皆屬于火”。高熱、神昏、肢體抽搐之類的病證，大都屬于火的病變。瞀，昏悶；瘛，瘛疭，抽搐，手足抽掣，時伸時縮，《素問·玉機真臟論》曰：“病筋脈相引而急，病名曰瘛?！被馂殛栔畼O，火盛則身熱。心藏神，主血脈，屬火?；馃釘_心，蒙蔽心竅，則見神識昏蒙；火灼陰血，筋脈失養(yǎng)，則見肢體抽搐。
第二，“諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火”?？卩洳婚_、鼓頷戰(zhàn)栗，不能自控者，大都為火邪所致。禁，同噤，指口噤不開；鼓，指鼓頷；栗，指戰(zhàn)栗，寒戰(zhàn)。皆為惡寒之象。如喪神守，指寒戰(zhàn)等一些軀體動作不能控制，就如神明不能主持，正如吳崑《素問吳注》所云：“神能御形，謂之神守，禁鼓栗則神不能御形，如喪其神守矣?！被馃嵊糸]，不得外達，陽盛格陰，則外現(xiàn)口噤、鼓頷、戰(zhàn)栗等類似寒證的癥狀，且病人不能自控。其病機在于火郁閉于內(nèi)。
第三，“諸逆沖上，皆屬于火”。嘔、噦、咳喘等氣逆上沖諸證，大都為火邪所致。逆沖上，指氣機急促上逆的病證，如嘔吐、噫氣、呃逆、咳喘、吐血等。火性炎上，擾動氣機，則可引起臟腑氣機向上沖逆，故臨床上見到氣機急促上逆的病證，首先應(yīng)從火的病機考慮。
第四，“諸躁狂越，皆屬于火”。神識狂亂、行為越禮、手足躁擾諸證，大都為火邪所致。躁，指躁擾不寧；狂，指語言及行為錯亂；越，言行乖異，失其常度。心主神，屬火。火性屬陽，主動。火盛則擾亂心神，神志錯亂，而見狂言罵詈，毆人毀物，行為失常；火盛于四肢，則煩躁不寧，甚則可見逾垣上屋。
第五，“諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火”。皮膚腫脹瘍潰、疼痛酸楚以及驚駭不寧等證，大都為火邪所致。胕，通腐，胕腫，即皮肉腫脹潰爛，即腐腫?；馃巅諟と庋}，則會導致血瘀肉腐，正如《素問·生氣通天論》所云：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫?！倍渲饕憩F(xiàn)則見：患處紅腫潰爛、疼痛或酸楚?；馃醿?nèi)迫臟腑，擾及神明，就會出現(xiàn)驚駭不寧。
病案舉例李某，男，2歲半。1991年元月9日診。1年來出現(xiàn)突然失神，目光呆滯，低頭，伸臂僵直，5~10秒鐘后眼神靈動，微笑之后一切恢復如初，每天發(fā)作2~3次。大便調(diào)，小便混濁，指紋紫，前額因低頭觸物而有血腫。某兒童醫(yī)院、神經(jīng)?？漆t(yī)院均診斷為“小兒痙攣癥”。此為心肝二經(jīng)火熱之證。治以涼肝止痙、養(yǎng)血安神，方用羚羊鉤藤湯加減。方藥：羚羊角粉0.25克（分沖），鉤藤6克，滁菊花5克，丹參8克，生地黃8克，霜桑葉5克，當歸6克，炒梔子6克，赤白芍各6克，遠志6克，菖蒲8克。每日1劑，水煎分溫3次服，6劑。元月16日二診：藥后3天發(fā)病開始減少，近兩天只有1次發(fā)作。再予上方6劑，服法同前。元月23日三診：本周末發(fā)病，小溲仍較混濁，別無異常。再以前方加減。方藥：羚羊角粉0.25克（沖），滁菊花5克，霜桑葉6克，鉤藤8克，生地黃6克，全當歸6克，萆薢5克，石菖蒲10克，炒梔子5克。5劑，隔日1劑。病愈。（《王洪圖內(nèi)經(jīng)臨證發(fā)揮》）
按語：火熱過盛，內(nèi)擾心神，因而可致昏冒不知人，是為“瞀”；火熱灼津，筋失濡養(yǎng)，而發(fā)抽搐之類癥狀，而為“瘛”。羚羊鉤藤湯為涼肝息風、增液止痙之良方，是以用之而效。因病涉心神，故配以遠志、菖蒲。
熱之病機
屬熱之病機者四條：第一，“諸脹腹大，皆屬于熱”。腹部脹大諸證，大都為熱邪所致。這里的脹腹大，主要指腹部脹滿膨隆，疼痛拒按，大便不下，屬實屬熱。外感邪熱入里，壅結(jié)胃腸，導致氣機升降失常，熱結(jié)腑實，故可見脹腹大等。
第二，“諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱”。腹中腸鳴有聲、腹脹如鼓諸證，大都為熱邪所致。有聲，指腸中鳴響；鼓之如鼓，指叩擊腹部如打鼓一樣，空空作響。無形之熱壅滯胃腸，導致氣機不利，傳化遲滯，則見腸鳴有聲、腹脹中空如鼓等癥。
第三，“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”。轉(zhuǎn)筋拘攣、腰背屈曲反張以及小便渾濁諸證，大都為熱邪所致。轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)；反，背反張；戾，身體曲而不直。轉(zhuǎn)反戾，指由于筋脈扭轉(zhuǎn)，使肢體呈扭曲、反張等各種狀態(tài)，但不同于抽搐。水液，指尿液、涕、唾、涎、痰、白帶等分泌物。熱灼筋脈或熱傷津血，導致筋脈失養(yǎng)，則見筋脈拘攣、扭轉(zhuǎn)，身軀曲屈不直，甚至角弓反張等癥。熱盛煎熬津液，則涕、唾、痰、尿、帶下等液體排泄物黃赤渾濁。
第四，“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。嘔吐吞酸、急暴腹瀉以及里急后重諸證，大都為熱邪所致。暴注，指暴瀉如注，勢如噴射；下迫，指欲便而不能便，肛中窘迫疼痛，即里急后重。膽熱犯胃，或食積化熱，胃失和降而上逆，則見嘔吐酸腐或吞酸。熱走腸間，傳化失常，則見腹瀉。熱性屬陽，故其腹瀉之特點多表現(xiàn)為暴瀉如注，勢如噴射。熱邪雜合濕濁，熱急濕緩，則見肛門灼熱窘迫，里急后重，糞便穢臭。
病案舉例洪某，男，56歲。1980年6月24日初診?；颊咦栽V腹痛、泄瀉反復發(fā)作8年余，每次發(fā)作左上腹必然隱痛，或陣發(fā)性劇痛，痛必泄瀉，一日數(shù)次，先后就診于多家醫(yī)院，皆診斷為“慢性結(jié)腸炎”，經(jīng)治療數(shù)年，但未見好轉(zhuǎn)，故求診于劉老。就診時患者訴：腹痛泄瀉，瀉后痛減，一日數(shù)作，便下酸腐，胸悶，脘腹脹痛，胃納減少，噯腐吞酸，精神萎靡；舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：腹瀉。辨證：濕熱內(nèi)阻，氣血不和。治法：清熱利濕，調(diào)和氣血。處方：芍藥湯加減，赤芍9克，當歸9克，柴胡9克，黃芩9克，黃連3克，肉桂6克，檳榔9克，木香9克，砂仁9克，五靈脂（包煎），訶子9克。水煎服，日1劑，5劑。1980年6月30日二診：腹脹腹痛減輕，大便成形，每日1次，食欲增強；舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦數(shù)。治法同前，上方化裁，服藥2周泄瀉未復發(fā)，諸癥若失。
按語：劉老認為，雖素有“久瀉無火”之論，但本例患者病久，卻見舌紅、苔黃、脈弦數(shù)、噯腐吞酸、便下酸腐等里熱征象，故不可死板歸屬于虛寒；此乃肝脾久郁蘊熱，以致氣滯血瘀，故治宜清化肝脾濕熱，同時理氣和血，投以芍藥湯以清利腸道濕滯、調(diào)理氣血。（《劉志明醫(yī)案精解》）
以上簡單談了“火”與“熱”的不同病機，在《內(nèi)經(jīng)》中，“火”與“熱”在概念上異名同類，大同小異，其區(qū)別正如《黃帝內(nèi)經(jīng)研究大成·病因病機》所云：“火既可指病理的火邪，也可指生理的‘少火’，而熱既可指熱邪，又可指發(fā)熱的癥狀；傳統(tǒng)上，火為五行之一而有形，熱為六氣之一而無形；程度上，熱為火之漸，火為熱之極；病因上，內(nèi)生者火邪、熱邪皆可稱，外感者多稱熱（或暑、暍、溫）而少稱火；病變范圍上，火邪多局限而深入，熱邪多彌散而表淺?！?/p>
（四）風寒濕病機
諸暴強直 皆屬于風
指突然發(fā)作的筋脈強直、角弓反張等諸證，大都為風邪所致。暴，猝然；強直，指四肢伸而不屈，身軀仰而不俯。風性為陽，主動，善行數(shù)變，正如《素問·風論》所云：“風者，善行而數(shù)變?！惫殊欢髦?，大多與風有關(guān)。風為木，內(nèi)通于肝。風邪內(nèi)襲，傷肝及筋，則見頸項、軀干、四肢關(guān)節(jié)等拘急、強直不柔。實乃足厥陰肝經(jīng)之病。其風，亦非一般所見六淫之風，而指較其更加乖戾之毒風，故能直入肝經(jīng)而發(fā)諸癥，臨床所見外傷之破傷風癥則是其典型代表。
病案舉例天津董姓幼女，年3歲，患瘛疭病。病因暮春氣暖著衣過厚，在院中嬉戲，出汗受風，至夜間遂發(fā)瘛疭。證候：劇時閉目昏昏，身軀后挺，兩手緊握，輕時亦能明了，而舌腫不能吮乳，惟飲茶湯及代乳粉。大便每日溏瀉兩三次，如此三晝夜不愈，精神漸似不支，皮膚發(fā)熱，診其脈亦有熱象。診斷：此因春暖衣厚，肝有郁熱，因外感激發(fā)其熱上沖腦部，排擠腦髓神經(jīng)失其運動之常度，是以發(fā)搐。法當清其肝熱，散其外感，兼以鎮(zhèn)安神經(jīng)之藥其病自愈。處方：生懷山藥一兩，滑石八錢，生杭芍六錢，連翹三錢，甘草三錢，全蜈蚣大者兩條，朱砂二分細末，藥共七味，將前六味煎湯一盅，分數(shù)次將朱砂徐徐溫送下。將藥煎服一劑，瘛疭已愈，其頭仍向后仰，左手仍拳曲不舒，舌腫已消強半，可以吮乳，大便之溏已愈。遂即原方減滑石之半，加玄參六錢，煎服后左手已不拳曲，其頭有后仰之意，遂減去方中滑石，加全蝎三個，服一劑全愈。（《醫(yī)學衷中參西錄·醫(yī)案》）
按：此案出汗受風，內(nèi)有肝熱，外風襲肝而致，故以清肝平肝祛風而奏效。
諸病水液澄澈清冷 皆屬于寒
指機體因病所致的液體排泄物澄澈稀薄清冷，大都為寒氣所致。水液，主要指尿液，亦可包括涕、唾、涎、痰、白帶等分泌物；澄澈清冷，形容水液清稀而寒冷，如痰涎清稀、小便清長、大便稀薄、帶下清冷、膿液稀淡無臭等。寒邪傷陽，陽氣虛弱而機體失于溫化，故可見以上諸癥，以液體排泄物的色澤、濃稠程度、氣味大小等來判斷病變的寒熱屬性，是臨床上最直接、也是最有效的方法之一，應(yīng)尤其注意。
病案舉例趙某，女，39歲。1989年12月4日診。腰痛而重4年余，全身乏力，心慌氣短，少寐多夢，白帶量多而清稀，眼瞼浮腫，二便調(diào)。舌胖暗，苔薄白，脈沉緩。小便化驗無異常。辨證屬脾虛寒濕不化，治以溫化。組方以腎著湯加味。云茯苓15克，桂枝10克，炒白術(shù)10克，淡干姜8克，炙甘草6克，炒棗仁15克，清半夏10克，杏仁10克，生薏仁15克。4劑，每日1劑，水煎分溫2次服。12月8日二診：腰痛重已除，帶下減少至正常，眼瞼浮腫減輕，睡眠尚可，仍多夢，頭昏沉，舌胖邊紅，苔薄白。再以上方加味。上方加藿香10克、草果10克、合歡皮20克。5劑，服法同前。病愈。（《王洪圖內(nèi)經(jīng)臨證發(fā)揮》）
按：帶下雖五色，臨床以黃、白為多見，其黃色黏濁，或兼有氣味者為熱，而色白清稀量多者為寒。帶下清稀，多因脾陽不足，運化失司，水濕停留所致，故治療之法，當健脾溫陽以化濕濁。
諸痙項強 皆屬于濕
指發(fā)痙、項強諸證，大都為濕邪所致。痙，病名，癥見牙關(guān)緊閉，項背強直，角弓反張；項強，指頸項強硬不舒，動轉(zhuǎn)困難。項強可為獨立證候，也可為痙病的癥狀。濕為陰邪，其性黏滯，最易阻遏氣機。氣阻則津液不布，筋脈失于潤養(yǎng)，進而導致筋脈拘急，而見項強不舒、屈頸困難甚至身體強直、角弓反張等癥。然，眾所周知，痙、項強等應(yīng)屬筋膜所傷之風病，此處卻言所屬濕，其因何在？概肝主筋屬木為風，木克土，濕土勝則風木亦加強克伐之力而見風木之象，即所謂濕勝而反兼風化，如張介賓云：“痙，風強病也。項為足太陽，濕兼風化而侵寒水之經(jīng)，濕之極也?！币蚨R床診此病的關(guān)鍵在于濕象、風象并見，治療則祛濕息風并舉。
病案舉例王某，女，39歲。1979年11月診，患者高燒40度，口噤齘齒，神志不清，有手足強直，指屈不伸，二目旋轉(zhuǎn)，大小便自遺，呼之不應(yīng)，常常哈欠，喉中痰聲，口腔糜爛。苔白腐，脈弦滑。辨證：屬濕熱痙證，為濕郁化熱，熱極生風。治法：宣濕清熱，開竅熄風。處方：菊花10克，鉤藤10克，羚羊角粉10克，桑葉10克，尖貝母10克，石菖蒲10克，佩蘭10克，板藍根20克，生地10克，白芍10克，甘草10克，安宮牛黃丸1粒（化沖）。此方出入加減，服藥半月，熱退，神清，痙止，病獲痊愈。（《黃帝內(nèi)經(jīng)研究大成》）
按：患者手足強直，指屈不伸，口噤齘齒，屬于痙證。本證患者喉中痰聲，口腔糜爛，苔白腐，脈弦滑，屬濕熱致痙。且《素問·生氣通天論》云：“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘?！北砻鳚裥盎驖駸嶂翱梢詡?，引發(fā)痙證。
值得說明的是，《內(nèi)經(jīng)》病機十九條關(guān)于六淫病機的論述中，尚缺燥邪。為此，金元時期劉完素著成《素問玄機原病式》一書，提出了“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，至此將《內(nèi)經(jīng)》病機十九條所缺的燥邪病機補充完整了。
《內(nèi)經(jīng)》分析病機的方法
□ 翟雙慶北京中醫(yī)藥大學
《內(nèi)經(jīng)》的各個篇章中都蘊含了豐富的病機理論，《內(nèi)經(jīng)》以邪正盛衰、陰陽失調(diào)、升降失調(diào)闡釋病變的基本機理，提出了著名的“邪氣盛則實，精氣奪則虛”以及“百病皆生于氣”的學術(shù)論斷?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗肥恰秲?nèi)經(jīng)》中唯一明確提出“病機”的篇章，該篇中對臨床常見癥狀的病機進行了歸納和總結(jié)，其中“審察病機，無失氣宜……謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之”，則明確指出了《內(nèi)經(jīng)》分析病機的方法。
謹守病機 各司其屬
分析病機，首先要做到“謹守病機，各司其屬”，找尋主病之因。而主病之因找尋的主要方法是：以疾病表現(xiàn)之象為對象，根據(jù)藏象理論中有關(guān)五臟、六氣的特性，運用類比的方法，進行分類歸屬、辨別判斷。探求其發(fā)生的六氣之因、五臟之位等，即找出病象與病因、病位的所屬關(guān)系。
在病因方面，《內(nèi)經(jīng)》用六氣加以概括，正如《素問·至真要大論》所云：“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也?！倍鶜飧髯缘奶匦蕴攸c又不同，所致疾病的表現(xiàn)也各異，因此，根據(jù)六氣的特性對疾病所表現(xiàn)出來的癥狀進行分析，就可以探求病變發(fā)生的原因，從而指導治療。如火性炎上，有上沖之勢，故病象若見有逆而沖上之象的則認為大多是火盛之因，如嘔吐、呃逆、噦、咳喘、氣上沖胸等，病機十九條以“諸逆沖上，皆屬于火”概之。當然，這里的六氣既指外邪，也包括內(nèi)在機體失調(diào)所導致的病理變化，病變是外邪所致，還是內(nèi)生六氣所為，還需細辨。
在病位方面，《內(nèi)經(jīng)》認為五臟是人體臟腑組織器官的總概括，而五臟又分屬五行，各有其特殊的功能特點，故雖然病變之象千差萬別，但總能根據(jù)五臟之性來分別歸屬判斷，確定五臟之病位，進而治療。如腎位居北方，五行屬水，其性為寒，而寒又主收引、凝斂，故病變之象見有軀體蜷縮、肢體不伸、關(guān)節(jié)拘攣者，大多歸屬于腎，正所謂病機十九條中的“諸寒收引，皆屬于腎”。當然，這里的五臟指的是五臟系統(tǒng)，包括各自所主的腑、體、竅、華、經(jīng)脈等，各自的功能所主也不單一，判斷某臟的哪個系統(tǒng)層次、哪方面功能異常，還需根據(jù)具體的病變表現(xiàn)加以分析。
《內(nèi)經(jīng)》這一分析病因、病位的方法，實為后世病因辨證、五臟辨證的雛形，也為中醫(yī)學辨證論治的形成奠定了基礎(chǔ)。
有者求之 無者求之
“有者”“無者”歷代注家大致有四種解釋：一是癥狀的有無；二是氣候有無寒熱溫涼燥的變化；三是“有者”為實，“無者”為虛；四是“有”指經(jīng)文中已經(jīng)有明確論述的，“無”指經(jīng)文中未述及的。綜合原文語境及臨床實踐考察，第一種解釋較為合理。
“有者求之，無者求之”意為有此癥狀或無此癥狀的，均要求探求其所以然，并對臨床出現(xiàn)的癥狀，同中求異、異中求同，明確真相，明確病機。其中，這里的第一個要求是對某種病象是否出現(xiàn)必須準確判斷，即到底是“有”還是“無”，不能模棱兩可，因為病象是否有無是進行病因、病位分析的前提。若舌、脈判斷不準，四診又失全面，則真相不明，難以辨證。其次，要對出現(xiàn)的病象探求其出現(xiàn)的原因，其所用的方法是辨別異同。同一病證，可具有不同的病機，即所謂“證同機異”。如病機十九條中的“掉?！薄笆找薄氨娭薄薄隘d項強”“轉(zhuǎn)反戾”“瞀瘛”均指筋脈拘攣、抽搐之證，但病位卻有屬肝、屬腎之別，病因則有屬風、屬濕、屬熱、屬火之異。而“諸濕腫滿”“諸脹腹大”“諸病有聲，鼓之如鼓”皆有脘腹脹滿之證，但病機卻有屬脾、屬熱之異。同樣，不同的病證，其病機卻基本相同，即所謂“證異機同”。如病機十九條中的“瞀瘛”“禁鼓慄”“躁狂越”“胕腫，疼酸驚駭”“逆沖上”等證均由火邪所致，而“嘔吐酸，暴注下迫”“轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁”“病有聲，鼓之如鼓”等皆由熱所為。因此，根據(jù)癥狀的有無是判斷病機的關(guān)鍵，是辨證論治的前提。
盛者責之 虛者責之
“盛者責之，虛者責之”，意在強調(diào)虛實辨證，是分析病機的重要環(huán)節(jié)，也是臨床診治的重要前提?！端貑枴ねㄔu虛實論》云：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，這里的“邪氣”可以理解為一切致病因素，包括六淫以及滯氣、瘀血、痰飲、積食、諸蟲等?！熬珰狻奔凑龤猓I衛(wèi)、宗氣、臟腑之氣、經(jīng)絡(luò)之氣以及精血、津液等在內(nèi)，其中任何一種損耗，都可形成正氣的虛弱。
大家知道，疾病的發(fā)生，就是正氣與邪氣相互作用的結(jié)果，凡邪氣強盛的屬于實證，正氣虛弱的屬于虛證。但不能把“邪氣盛”和“精氣奪”割裂開來理解，因為臨床上虛實常常同時存在。從發(fā)病學角度而言，《素問·評熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”，邪之所以能入侵人體，則是因為有正虛之隙可乘。而在疾病的恢復階段，可能邪氣表現(xiàn)得已不明顯，滯氣、瘀血、痰飲、積食等病理性產(chǎn)物亦不可忽視。因此，《內(nèi)經(jīng)》所言虛實，是建立在對正邪力量對比上的綜合判斷之上的，是對病象的主要方面的概括總結(jié)，臨床病證并無單純的實證與單純的虛證，而且虛與實也是相對的、動態(tài)變化的，并不是固定不變的。
另外，《素問·調(diào)經(jīng)論》還有“血氣離居，一實一虛”之說，其主要著眼點在于經(jīng)脈中氣血的輸布失調(diào)，氣血所并之處為實，氣血所離之處為虛，以氣血有無為評判標準，這又是運用經(jīng)絡(luò)理論治病的各種療法，如針刺、艾灸、按摩等的理論基礎(chǔ)。疾病的主要矛盾方面，我們一旦判定并給予解決，則疾病問題亦可迎刃而解，因此，判斷虛實是分析病機的重要方法，后世八綱辨證中專有“虛實辨證”，也是以說明它的重要性。
審察病機 無失氣宜
氣宜，指六氣的循序主時；無失氣宜，即要求我們審察、分析病機要從六氣主時出發(fā)，而治療時亦不要違背六氣主時的規(guī)律，是中醫(yī)診治因時觀點的反映，也是重視“人與天地相參”的整體觀念的體現(xiàn)。這里的六氣主時，從某種角度而言也可理解為季節(jié)變化，而《內(nèi)經(jīng)》認為季節(jié)氣候變化對人體疾病的影響甚大。
首先，季節(jié)氣候變化是自然界陰陽消長的結(jié)果，而陰陽消長直接影響著疾病的發(fā)生發(fā)展，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云：陽盛病“能冬不能夏”，陰盛病“能夏不能冬”。
其次，各季節(jié)、各主氣之時有自己的主氣，若淫盛太過，則可見季節(jié)多發(fā)病，或伏而至下一季節(jié)發(fā)?。蝗糁鳉獠患?，則可見他氣或乘或侮而發(fā)病。
再次，五臟與各季節(jié)存在著通應(yīng)關(guān)系，故季節(jié)的變化，也對各臟腑病變產(chǎn)生著重大影響，如《靈樞·順氣一日分為四時》說：“以臟氣之所不勝時者甚，以其所勝時者起也”?！端貑枴づK氣法時論》云：“夫邪氣之客于身也，以勝相加，至其所生而愈，至其所不勝而甚，至于所生而持，自得其位而起”。
現(xiàn)代研究也表明，各種氣象因素，包括氣溫、氣壓、濕度、風速等對人體的病理過程均會產(chǎn)生一定的影響。如“冷鋒”、“低氣壓”等氣候狀況可以促使心絞痛病證的惡化，“高濕度”氣候可引起心肌梗死的發(fā)作，“氣壓降低伴高濕”天氣可導致多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的復發(fā)，“不穩(wěn)定冷空氣及逆溫層”氣候可加重支氣管哮喘的發(fā)作，“濕熱”氣候可加重胃潰瘍的發(fā)病等。
正是由于季節(jié)氣候變化對疾病有重要影響，所以作為分析病機的方法，《內(nèi)經(jīng)》提出“無失氣宜”，則應(yīng)引起我們的高度重視。
