愛華網(wǎng)《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識(shí)》(2013)要點(diǎn)
前言
20世紀(jì)80年代以來，我國的高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）的患病率呈上升趨勢(shì)，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，患病率達(dá)5%~23.5%，接近西方發(fā)達(dá)國家水平。
HUA與痛風(fēng)之間密不可分，并且是代謝性疾病[糖尿病、代謝綜合征（MS)、高脂血癥等]、慢性腎病、心血管疾病、腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
一、HUA的流行病學(xué)及其危害
HUA的流行總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，男性高于女性，且有一定的地區(qū)差異，更重要的是，HUA的患病人群呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)。
在HUA高流行的同時(shí)，大量的研究證據(jù)凸顯了HUA的危害。HUA與MS、2型糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性腎病、痛風(fēng)等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
二、HUA的診斷和分型
國際上將HUA的診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。
分型診斷：HUA患者低嘌呤飲食5d后，留取24h尿檢測(cè)尿尿酸水平，根據(jù)血尿酸水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：⑴尿酸排泄不良型：尿酸排泄低于0.48mg·kg-1·h-1，尿酸清除率低于6.2ml/min。⑵尿酸生成過多型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率≧6.2ml/min。⑶混合型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率低于6.2ml/min。[尿酸清除率（Cua）=尿尿酸×每分鐘尿量/血尿酸]
考慮到腎功能對(duì)尿酸排泄的影響，以肌酐清除率（Ccr)校正，根據(jù)Cua/Ccr比值對(duì)HUA分型如下：>10%為尿酸生成過多型，低于5%為尿酸排泄不良型，5%~10%為混合型。臨床研究顯示，90%的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型。
三、HUA的篩查和隨訪
HUA的高危人群包括：高齡、男性、肥胖、一級(jí)親屬中有痛風(fēng)史、靜坐的生活方式等。對(duì)于高危人群，建議定期進(jìn)行篩查，通過檢測(cè)血尿酸，及早發(fā)現(xiàn)HUA。
隨訪HUA應(yīng)避免下列各種危險(xiǎn)因素。1.高嘌呤飲食；2.注意對(duì)心血管疾病和代謝性疾病患者進(jìn)行血尿酸檢測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)HUA；3.避免長期使用可能造成尿酸升高的治療伴發(fā)病的藥物。
四、HUA患者血尿酸的控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點(diǎn)
控制目標(biāo)：血尿酸低于360μmol/L（對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸宜低于300μmol/L）。
干預(yù)治療切點(diǎn)：血尿酸>420μmol/L（男性），>360μmol/L（女性）。
鑒于大量研究證實(shí)血尿酸水平超過正常水平或者正常高限時(shí)，多種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，建議對(duì)于HUA合并心血管危險(xiǎn)因素和心血管疾病者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行生活指導(dǎo)及藥物降尿酸治療，使血尿酸長期控制在低于360μmol/L。對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，則需將血尿酸長期控制在低于300μmol/L以下，以防反復(fù)發(fā)作。對(duì)于無心血管危險(xiǎn)因素或無心血管伴發(fā)疾病的HUA者，建議給予以下相應(yīng)的干預(yù)方案。
五、HUA的治療
（一）一般治療
1.生活方式指導(dǎo)：包括健康飲食、限制煙酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重等。
⑴健康飲食：已有痛風(fēng)、HUA、有代謝性和心血管危險(xiǎn)因素及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主。見下述：
[避免]：內(nèi)臟等高嘌呤食物（肝、腎）、高果糖谷物糖漿的飲料（如汽水、果汁）或食物、酒精濫用（發(fā)作期或進(jìn)展期者嚴(yán)格禁酒）。
[限制]：牛、羊、豬肉、富含嘌呤的海鮮、天然水果汁、糖、甜點(diǎn)、鹽（包括醬油和調(diào)味汁）、酒精（尤其是啤酒，也包括白酒）。
[鼓勵(lì)]：低脂或無脂食品、蔬菜。
⑵多飲水，每日飲水量保證尿量在1500ml以上，最好>2000ml。提倡戒煙，禁啤酒和白酒，如飲紅酒宜適量。
⑶堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，每日中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)30min以上，肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍。
2.適當(dāng)堿化尿液：當(dāng)尿pH6.0以下時(shí)，需堿化尿液。尿pH6.2~6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，但尿pH>7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石，因此堿化尿液過程中要注意檢測(cè)尿pH。堿化尿液常用碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。
(二）積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心血管危險(xiǎn)因素
積極控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂降壓的同時(shí)，均有不同程度的降尿酸作用，可適當(dāng)選用。
（三）痛風(fēng)的治療路徑
痛風(fēng)確診—→急性期治療、降尿酸治療
1.急性期治療：
⑴痛風(fēng)急性期治療：24h內(nèi)，服用非甾體類藥物（NSAIDs）、COX-2抑制劑、秋水仙堿或類固醇藥物；急性期立即或癥狀緩解（≧2周）后開始降尿酸治療。
⑵痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防：小劑量秋水仙堿或/和NSAIDs，連續(xù)使用6個(gè)月；無效或不能耐受或有禁忌證改用小劑量強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，連續(xù)使用6個(gè)月；同時(shí)，持續(xù)降尿酸治療。
2.降尿酸治療
⑴藥物治療的指征：痛風(fēng)急性期過后（已經(jīng)服用降尿酸藥物出現(xiàn)急性發(fā)作者，無需停藥）；2期以上的慢性腎?。患韧心蚵方Y(jié)石病史。
⑵血尿酸控制的目標(biāo)：最低控制目標(biāo)為低于360μmol/L；血尿酸低于300μmol/L更有利于控制痛風(fēng)的癥狀和體征。
⑶用藥：尿酸排泄不良型使用苯溴馬隆，丙磺舒；尿酸合成過多型使用別嘌呤醇，非布索坦；混合型使用以上單藥或聯(lián)合使用。
如血尿酸未達(dá)標(biāo)，可增加劑量或調(diào)整藥物直至血尿酸達(dá)標(biāo)。如血尿酸已達(dá)標(biāo)，進(jìn)行痛風(fēng)長期治療：當(dāng)有持續(xù)性痛風(fēng)癥狀和/或體征（體檢發(fā)現(xiàn)>1個(gè)痛風(fēng)石）時(shí)，繼續(xù)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作治療。定期復(fù)查血尿酸（3個(gè)月1次），檢測(cè)降尿酸藥物的不良反應(yīng)。
（四）HUA治療路徑
若有痛風(fēng)癥狀/體征，按痛風(fēng)治療路徑。
若無痛風(fēng)癥狀/體征，對(duì)于有心血管病危險(xiǎn)因素或心血管病及代謝性疾病者，血尿酸>420μmol/L（男）或>360μmol/L（女），進(jìn)行生活指導(dǎo)及降尿酸治療；無心血管病危險(xiǎn)因素或心血管病及代謝性疾病者，血尿酸>540μmol/L，進(jìn)行生活指導(dǎo)及降尿酸治療，血尿酸在420~540μmol/L（男）/360~540μmol/L（女），可生活指導(dǎo)3~6個(gè)月，若無效，進(jìn)行生活指導(dǎo)及降尿酸治療。
（五）降尿酸藥物的選擇
可以根據(jù)患者的病情及HUA分型，藥物的適應(yīng)證、禁忌證及其注意事項(xiàng)等進(jìn)行藥物的選擇和應(yīng)用。目前臨床常用藥物包含抑制尿酸合成的藥物（如別嘌呤醇）和增加尿酸排泄的藥物（如苯溴馬隆）。
1.抑制尿酸合成的藥物
⑴別嘌呤醇
適應(yīng)證：①慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的治療，控制急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，須同時(shí)應(yīng)用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是在治療開始的幾個(gè)月內(nèi)；②用于治療伴有或不伴有痛風(fēng)癥狀的尿酸性腎病；③用于反復(fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石患者；④用于預(yù)防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等。
用法及用量：①小劑量開始，逐漸加量。起始劑量每次50mg,每日2~3次。小劑量起始可以減少早期治療開始時(shí)的燒灼感，也可規(guī)避嚴(yán)重的別嘌呤醇相關(guān)的超敏反應(yīng)。2~3周后增至每日200~400mg，分2~3次服用；嚴(yán)重痛風(fēng)每日可用至600mg。維持量成人每次100~200mg,每日2~3次。②腎功能下降時(shí)，例如Ccr低于60ml/min,別嘌呤醇應(yīng)減量，推薦劑量50~100mg/d,Ccr低于15ml/min禁用。別嘌呤醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，當(dāng)使用最小劑量能使血尿酸達(dá)標(biāo)，盡量不加量。
不良反應(yīng)：包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，大約5%患者不能耐受。偶有發(fā)生嚴(yán)重的“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”（主要發(fā)生在最初使用的幾個(gè)月內(nèi)，最常見的是剝脫性皮炎。使用噻嗪類利尿劑及腎功能不全是超敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素）。
禁忌證：對(duì)別嘌呤醇過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全和明顯血細(xì)胞低下者、孕婦、有可能懷孕及哺乳期。
⑵非布司他
適應(yīng)證：適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長期治療。不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥。
用法及用量：40mg或80mg,每日1次。
不良反應(yīng)：肝功能異常、惡心、關(guān)節(jié)痛、皮疹。
禁忌證：禁用于正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患者。
2.增加尿酸排泄的藥物
⑴苯溴馬隆
適應(yīng)證：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。長期使用對(duì)腎臟沒有顯著影響，可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者。對(duì)于Ccr>60ml/min的成人無需減量，每日50~100mg。通常情況下服用6~8d后血尿酸明顯下降，降血尿酸強(qiáng)度及達(dá)標(biāo)率強(qiáng)于別嘌呤醇，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平達(dá)到目標(biāo)值。長期治療1年以上可以溶解痛風(fēng)石。
不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)胃腸道不適、腹瀉、皮疹，但較少見。
禁忌證：①對(duì)本品中任何成分過敏者。②嚴(yán)重腎功能損害者（Ccr低于20ml/min）及患有嚴(yán)重腎結(jié)石的患者。③孕婦、有可能懷孕婦女及哺乳期。
注意事項(xiàng)：治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于1500~2000ml/d),以促進(jìn)尿酸排泄，避免排泄尿酸過多而在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石。在開始用藥的前2周可酌情給予碳酸氫鈉或枸鹽酸合劑，使患者尿液的pH控制在6.2~6.9之間。定期測(cè)量尿液的酸堿度。
⑵丙磺舒
用法及用量：成人1次0.25g，1日2次，1周后增至1次0.5g,1日2次。根據(jù)臨床表現(xiàn)及血及尿尿酸水平調(diào)整藥物劑量，原則上以最小有效量維持。
注意事項(xiàng)：不宜與水楊酸類藥、阿司匹林、氫氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛、依他尼酸及口服降糖藥同服。服用本品時(shí)保持每天2500ml左右的水分?jǐn)z入。防止形成腎結(jié)石，必要時(shí)同時(shí)服用堿化尿液的藥物。定期檢測(cè)血尿pH、肝腎功能及血尿酸和尿尿酸等。
禁忌證：①對(duì)本品及磺胺類藥過敏者。②肝腎功能不全者。③伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細(xì)胞毒的抗癌藥、放射治療患者因可引起急性腎病，均不宜使用本品。有尿酸結(jié)石的患者屬于相對(duì)禁忌。也不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期癥狀尚未控制時(shí)不用本品。
⑶尿酸酶：目前在中國尚未上市。
3.聯(lián)合治療：
如果單藥治療不能使血尿酸控制達(dá)標(biāo)，可以考慮抑制尿酸合成與促尿酸排泄的藥物聯(lián)合，同時(shí)其他排尿酸藥物也可作為合理補(bǔ)充（在適應(yīng)證下應(yīng)用），如氯沙坦、非諾貝特等。如果仍不能達(dá)標(biāo)，還可聯(lián)合培戈洛酶。
4.降尿酸藥應(yīng)持續(xù)使用：共識(shí)建議降尿酸藥在血尿酸達(dá)標(biāo)后應(yīng)持續(xù)使用，定期監(jiān)測(cè)。
5.中藥治療：希望有設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)證據(jù)予以證實(shí)。
[本資料由朱敏恕主任醫(yī)師根據(jù)《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識(shí)》(2013)編寫]
[注：該專家共識(shí)發(fā)表于《中華內(nèi)分泌代謝雜志》2013年第11期]
2014.1.12
中國內(nèi)科疾病防治指南、專家共識(shí)要點(diǎn)匯編目錄
本匯編目錄主要內(nèi)容：ZXYD最新要點(diǎn)—A高血壓—B糖尿病—C高脂血癥—D冠心病—E防治心血管病危險(xiǎn)因素—F心力衰竭、心律失常、心肌病、肺血管病—G呼吸病和結(jié)核—H胃腸道病—I腎臟病—J乙肝丙肝肝病—K甲狀腺疾病及其他內(nèi)分泌疾病—L風(fēng)濕病—M血栓栓塞與抗疑—N血液病—O神經(jīng)精神—P合理用藥—Q腫瘤—R其他
E.【防治心血管病危險(xiǎn)因素】17
E17.《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識(shí)》（2013）要點(diǎn)
E16.《中國健康老年人標(biāo)準(zhǔn)（2013）》
E15.《無癥狀成年人心血管病危險(xiǎn)評(píng)估中國專家共識(shí)》（2013）要點(diǎn)
E14.《中國老年人健康指南》（2013）要點(diǎn)
E13.《無癥狀成年人心血管病危險(xiǎn)評(píng)估中國專家共識(shí)》（2012）要點(diǎn)
E12.《中國居民飲水指南》（2012）要點(diǎn)
E11.《心血管疾病戒煙干預(yù)中國專家共識(shí)》（2012）要點(diǎn)
E10.《心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議（第二版）》（2011）要點(diǎn)
E9.《中國女性心血管疾病預(yù)防專家共識(shí)》（2011）要點(diǎn)
E8.《中國成人肥胖癥防治專家共識(shí)》（2011）要點(diǎn)
E7.《中國心血管疾病預(yù)防指南》（2011）要點(diǎn)
E6.《中國老年人膳食指南（2010）》要點(diǎn)
E5.《中國居民膳食指南》（2007）要點(diǎn)
E4.《心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)》（2010）要點(diǎn)
E3.《無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識(shí)》（2009）要點(diǎn)(注;已更新）
E2.《多重心血管病危險(xiǎn)綜合防治建議》（2006）要點(diǎn)
E1.《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南（試行）》（2003）要點(diǎn)
