國家發(fā)展改革委員會（下稱發(fā)改委）副主任，國務院醫(yī)改辦公室主任（下稱醫(yī)改辦主任）孫志剛上任伊始，經(jīng)過了多省份，多國家的考察，確定了以基層藥改作為未來醫(yī)改的重點，基層醫(yī)改成功后，向縣級醫(yī)院挺進，縣級醫(yī)院成功后，向更高一層級的醫(yī)院進發(fā)的中國新醫(yī)改策略。

“基層醫(yī)改的成功突破不僅使基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的面貌發(fā)生了巨大變化，而且對醫(yī)改全局產(chǎn)生了重要影響。”孫志剛似乎胸有成竹：“我對醫(yī)改取得成功是有信心的?！?/p>

為什么要從基層入手，推進中國的醫(yī)改進程呢？

孫主任認為：目前全國有5萬多家政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構，這些基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構直接面向廣大人民群眾，在整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中發(fā)揮著至關重要的作用。基層醫(yī)改是?；?、強基層、建機制的客觀需要。?；尽娀鶎?、建機制是深化醫(yī)改的基本原則。

同時，孫主任認為，基層醫(yī)改應該從以下五個方面進行：

一是建立公益性的管理體制。這是基層改革的根本出發(fā)點。在基層舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機構，滿足人民群眾基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務，這是人民政府義不容辭的職責。政府舉辦的基層醫(yī)療機構是非營利性的公益性事業(yè)單位，舉辦費用和發(fā)展費用由政府負責，運行費用通過服務收費和多渠道補償承擔。同時，改革編制管理，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務功能和實際工作量核編定崗，實行動態(tài)調整，做到定編定崗不定人，固定的編制流動的人，編制數(shù)只作為聘用人員和核定收支以及確定政府補償?shù)囊罁?jù)。

二是建立競爭性的用人機制。這是確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的根本保障。推進人事制度改革，破除身份界限，實施“按需設崗、按崗聘用、競聘上崗、合同管理”的崗位管理制度，逐步建立“能上能下、能進能出”的用人新機制。首先要選好院長，進行公開公平競爭，擇優(yōu)聘任，并實行任期目標責任制。對醫(yī)務人員要根據(jù)崗位的要求，在核定資質后，實行競爭上崗、全員聘用。對不具備從醫(yī)資質的人員，進行合理分流，優(yōu)化隊伍結構。對落聘人員的分流安置要做到穩(wěn)妥細致，以人為本，友情操作，確保社會穩(wěn)定。

三是建立激勵性的分配機制。這是增強基層活力的重要舉措。對醫(yī)療機構，要建立以服務數(shù)量、質量、效果以及居民滿意度為核心，公開透明、全程跟蹤、動態(tài)管理的考核機制，考核結果與經(jīng)費補助掛鉤。對基層醫(yī)務人員，首先要保障總體收入不降低。實行按崗定酬，按工作業(yè)績取酬，把考核結果與個人收入掛鉤，向一線人員、骨干人員傾斜，形成有激勵、有約束的內部競爭機制。

四是建立規(guī)范性的藥品采購機制。這是實施基本藥物制度的關鍵環(huán)節(jié)。國務院制定了新的招標采購辦法，推出了招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控等創(chuàng)新舉措。這不僅僅是采購模式的變化，也是對藥品生產(chǎn)流通秩序、藥品供應配送模式、政府監(jiān)管模式的一場深刻變革。

五是建立長效性的補償機制。這是建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行新機制的基礎。要落實好財政專項補助和收支差額的兜底作用，基層醫(yī)療機構的發(fā)展經(jīng)費由政府負責，運行經(jīng)費按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的原則，對差額部分按時足額補助。同時，發(fā)揮醫(yī)保支付的重要補償作用，調整基層機構服務收費并納入醫(yī)保報銷范圍。

評論：

1.基層醫(yī)改是農(nóng)村進攻城市的做法。

農(nóng)村包圍城市是實行工農(nóng)武裝割據(jù)，以農(nóng)村包圍城市，最后奪取全國政權的道路。這是毛澤東研究中國國情，把馬克思主義普遍真理同中國革命的具體實踐相結合的產(chǎn)物，是奪取中國革命勝利的正確道路，也是對馬克思主義軍事理論的豐富和發(fā)展。

當時共產(chǎn)黨黨沒有掌握國家政權，是根據(jù)我黨的實際情況作出的正確戰(zhàn)略選擇。

筆者史立臣認為現(xiàn)在是我黨掌握政權，面對醫(yī)改最難啃的大醫(yī)院改革，也是醫(yī)改面臨的最核心的問題的根源，如果采取啃不動就繞著走的做法，醫(yī)改永遠沒有出頭之-愛華網(wǎng)-日。

況且，廣袤的基層市場，就目前而言，基礎的治療費用和藥價并不高，缺乏的是成體系的醫(yī)療隊伍和醫(yī)療資源，如何給農(nóng)民或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行廣覆蓋的醫(yī)保，并保證農(nóng)民能治的起病才是根本。

2.基層醫(yī)改不能改變百姓看病貴看病難的這個尖銳的主要問題。

筆者史立臣認為農(nóng)村的治療主要分一下幾種情況：

一般的頭疼感冒自己到藥店診所買點藥品自行治療，目前絕大部分農(nóng)村基本沒有缺醫(yī)少藥的情況。

稍微嚴重的病情則到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院救治，一般花費幾百元或者幾千元后，病情好轉，基本也就回家養(yǎng)病。

重癥經(jīng)過鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院診斷后無法醫(yī)治，則去縣級醫(yī)院或者市級醫(yī)院，但是，就是縣級或者市級醫(yī)院才出現(xiàn)百姓叫喊著看病難看病貴的情況。

農(nóng)村診所或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，藥價并不高，輸一次液配些常用的基本藥物也就十幾元或者幾十元。而縣級醫(yī)院或者市級醫(yī)院需要幾百元，省級醫(yī)院可能更高，國家級的醫(yī)院就不用說了。|!---page split---|

所以說，百姓看病難看病貴的主要癥結點就是縣級醫(yī)院、市級醫(yī)院和省級醫(yī)院，百姓看病難看病貴中的“病”是重病，不是一般的病，是農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)無法治療的病。

醫(yī)改不能避重就輕，應該正視現(xiàn)實，解決問題要直擊要害。

天知道基層改革多長時間，更不知道何時能對大醫(yī)院進行改革，我們已經(jīng)等待了十幾年，還要讓我們等待十幾年嗎？

一個中國醫(yī)改從基層突破，就給了百姓遙遙無期的等待，我們還要等多長時間？為什么不兩手抓？

為什么不從公立醫(yī)院進行改革？因為三級上公立醫(yī)院改革阻力較大，三級醫(yī)院的強勢地位以及利益之間的博弈令三級以上醫(yī)院的改革阻力比基層醫(yī)療要大得多。

基層改革的確勢在必行，但是僅僅進行基層改革不能改變百姓看病貴看病難的問題。所以，回避問題的態(tài)度是不解決問題的態(tài)度。我們不會跑到基層去感覺醫(yī)改的成果，我們要看到的是身邊實實在在的變化。

上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任胡善聯(lián)認為，近三年我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度建設成就可打95分。這說明近三年來，基層醫(yī)療改革已經(jīng)有了較好的效果，那么就不能再抱著功績不放了，重點應該轉向更深層次的變革，即大醫(yī)院的變革

。

3.公立醫(yī)院即大醫(yī)院的改革才是醫(yī)改的核心問題。

筆者史立臣認為醫(yī)改三年以來，通過制定基本藥物目錄，集中招標等措施，企圖解決“看病難，看病貴”的難題，但效果有限，藥價虛高、藥價虛低、招標唯低價是取的現(xiàn)象不斷觸動著大家的神經(jīng)。而這些措施所觸及的都是醫(yī)改的外圍，真正核心的是公立醫(yī)院的“以藥補醫(yī)”，這也是醫(yī)改中阻力最大的部分。

阻力最大，也是最核心的，難點就是重點，重點中的重點就是核心。對大醫(yī)院的變革取得實際的效果，才能真正看見醫(yī)改的成果，才能讓百姓獲得實實在在的利益。

試想一下，如果進三甲醫(yī)院做個闌尾炎手術總花費1000元，是誰得到了實惠？

如果還是死抓住藥價解決大醫(yī)院看病貴問題，不去觸動根本的利益群體，大醫(yī)院的改革何時能見成效？

歸根結底，看病難和看病貴的根源在公立醫(yī)院。如果對公立醫(yī)院的深層次東西不能一步到位的解決，那就從管理上逐步瓦解。

?? 如何逐步瓦解公立醫(yī)院的強勢？筆者史立臣建議從以下幾點進行：

橫向對比，縱向追溯，追根溯源，懲治無能和腐敗

?? 橫向對比

對招標的產(chǎn)品在使用過程中，進行橫向對比，看一下已經(jīng)招標產(chǎn)品，相同規(guī)格情況下，或者相同品種，大醫(yī)院、縣級醫(yī)院、民營醫(yī)院、門診和藥店售價是多少，相差20%以內問題不大，如果相差太多，就要追溯，這叫后期監(jiān)管。同時，要定期公布對比情況，引導百姓購買價格相對便宜，質量相對較好的產(chǎn)品。

其實如果信任新版GMP和監(jiān)管部門，那么質量基本不會差多少。

縱向追溯

對通過橫向對比差價較大的招標品種，采用縱向追溯方式，實行后期監(jiān)管。

采用問責制度。問責對象包括：招標主體，招標團隊，監(jiān)管部門和用藥醫(yī)院。對差價大的藥品逐一追查，查清藥價高在什么地方，如果有行賄受賄，則追究法律責任，如果是藥企故意則追究藥企責任。

對追溯結果呀公示，不能像現(xiàn)在一樣，很多事情都藏著掖著，一問三不知，要不就推脫。反正藏著掖著，推脫責任也沒人管。

追根溯源，懲治無能和腐敗

問題查清楚后，就要追究責任。

招標主體有問題，就撤換招標主體，結果要公示。

招標團隊有問題，就撤換相關人員，結果要公示。

監(jiān)管部門有問題，就懲治相關責任人和監(jiān)管部門，結果要公示。

用藥醫(yī)院有問題，就懲治相關責任人，結果要公示。

藥企有問題，就撤標，更換供藥企業(yè)，結果要公示。

設立藥價舉報信箱和電話，接受患者全體的監(jiān)督。

所以，既然難以進行醫(yī)藥分家，那就從實際出發(fā)，真正解決問題。為什么說難以真正的醫(yī)藥分家？因為這個詞已經(jīng)說了十幾年了，還沒成功做到。不談也罷。同時，住院部必須有藥房，否則，住院部根本沒法運行。

4.基層醫(yī)改的建議：不要從藥價入手，更不要讓招標的腐敗延伸到基本的醫(yī)療市場。

基層醫(yī)療和基層藥價本身并不是很高，基層改革建議不要從藥價入手。否則會出現(xiàn)更為糟糕的情況。尤其是帶有腐敗成分的招標也介入的話，那么有可能把中國幾十年逐步建立的基層醫(yī)療體系變成看病難看病貴的新的市場。那樣的話我們就沒地方去看病了。

5.基層醫(yī)改和大醫(yī)院的改革應該同時推進，不能避重就輕。

基層醫(yī)改和大醫(yī)院改革都是勢在必行的，哪一樣都不能缺少。一般病需要基層醫(yī)療解決，大病需要縣級以上醫(yī)院解決。應該兩手抓，兩手都要硬。

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