愛(ài)華網(wǎng)???? 臨床與診療椅上的真誠(chéng)◎魯 宓 艾里克森(E.Erikson)曾說(shuō)：“臨床是指在中世紀(jì)，若確定病人回天乏術(shù)時(shí)，需召喚神甫至病床前，因其靈魂需要有人指導(dǎo)如何與造物主單獨(dú)接觸?！钡浆F(xiàn)代，精神官能癥者其人格核心已有障礙，無(wú)法單獨(dú)面對(duì)心死的孤寂絕望，會(huì)經(jīng)驗(yàn)到麻痹的孤單，這種孤立和解體的經(jīng)驗(yàn)就是神經(jīng)質(zhì)的焦慮，這也是心理醫(yī)生在歐美頗受尊敬的原因。 要培養(yǎng)出一位能為神經(jīng)質(zhì)的焦慮者滋養(yǎng)心中生機(jī)的心理醫(yī)生，其耗時(shí)耗力的難度當(dāng)然不亞于培養(yǎng)神職人員?？芸怂?M.Cox)認(rèn)為每一次心理治療，都是人類困境(包含危險(xiǎn)狀態(tài)及公開(kāi)地哭泣)的敘述，在肅靜的困局中鼓勵(lì)個(gè)案做認(rèn)知—情感的揭露。因此需要在雙方(心理醫(yī)生與個(gè)案)的心中建立一個(gè)彈性擴(kuò)展的參考架構(gòu)，才有可能揭露個(gè)案的內(nèi)心世界。個(gè)案的內(nèi)心世界雖然混亂，其實(shí)是一種恐怖的平衡狀態(tài)。在治療中如何促成揭露而不失衡，就相當(dāng)需要嚴(yán)肅地注意他所說(shuō)的、如何說(shuō)、在何處說(shuō)、何時(shí)說(shuō)、不能說(shuō)的，還有他將說(shuō)的。 因此心理治療的訓(xùn)練要靠適當(dāng)?shù)睦碚摷軜?gòu)、自我了解和嫻熟的治療策略。此外最重要的就是如何透過(guò)“時(shí)間”、“深度”、“雙向性”在雙方心中建構(gòu)出一個(gè)彈性擴(kuò)展的參考架構(gòu)。 1.時(shí)間：準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始和結(jié)束、如何漸進(jìn)、挖掘素材的時(shí)機(jī)(反社會(huì)人格障礙者開(kāi)始轉(zhuǎn)視自己內(nèi)在時(shí)，是最脆弱敏感的時(shí)機(jī))。 2.深度(有三層漸進(jìn))：第一層是談瑣事(但讓個(gè)案不覺(jué)得不被重視)，第二層是中性的個(gè)人事件，第三層是具情緒的個(gè)人事件?？?jī)A聽(tīng)與彈性的參考架構(gòu)才能由外而內(nèi)。 3.雙向性：若心理醫(yī)生能面對(duì)自己所有的黑暗面，在真誠(chéng)及彈性的參考架構(gòu)中只需少量的自我揭露，就可帶來(lái)個(gè)案最大的揭露。 當(dāng)然相對(duì)的就是要減少不好的架構(gòu)。 1.危險(xiǎn)的時(shí)間安排：超時(shí)、縮時(shí)、時(shí)機(jī)不對(duì)。 2.不好的深度處理：過(guò)于小心、為了治療師自己的目的。 3.不好的雙向性：過(guò)度你來(lái)我往(都在揭露)、雙向性不夠。 以上的訓(xùn)練說(shuō)起來(lái)容易，做起來(lái)難。假如你閉起眼睛想一想如何治療一個(gè)家庭暴力的加害人，如何能不過(guò)早的探究，而能歡迎其來(lái)共享心理空間。治療師并非真的原諒其過(guò)錯(cuò)，但如果治療師能將案主看成他們共通的攻擊成分的替代代表，則案主較容易揭露被壓抑很久的素材。在臨床上，對(duì)這些案主最好的治療氣氛就是分享的治療空間：我們正在痛苦地再現(xiàn)他的暴力，而治療師站在他那一邊協(xié)助揭露。這樣的關(guān)系就是典型的移情與反移情作用，如希洛拉(Siirala)廣義定義的第一型移情作用是個(gè)人被加諸社區(qū)或家庭問(wèn)題，第二型移情作用是社區(qū)透過(guò)治療師來(lái)傾聽(tīng)，使這個(gè)問(wèn)題成為雙方的共同責(zé)任，第三型移情作用是案主或社區(qū)開(kāi)始適當(dāng)分享責(zé)任。經(jīng)過(guò)以上的探討，相信可初步說(shuō)明心理治療及訓(xùn)練的神圣與艱難度。所幸有不少專家深入淺出地寫過(guò)雋永淺顯的短文或引人入勝的教材，才能使入門者甚或一般大眾皆能一窺其中奧秘，亞隆就是其中一位。 亞隆是團(tuán)體心理治療的大師級(jí)人物，他所提出的團(tuán)體療效因子及高低功能團(tuán)體的模式在美國(guó)西海岸地區(qū)相當(dāng)有影響力，在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)大部分的精神醫(yī)院也都普遍采用，但是他仍然相當(dāng)謙虛。因此，他以小說(shuō)體裁寫出《診療椅上的謊言》這本書，頗透露出其人本主義人性化的一面。他一向認(rèn)為治療師的主要任務(wù)職責(zé)是依個(gè)案需要而選擇恰當(dāng)?shù)姆椒▉?lái)進(jìn)行治療，而不是硬塞給個(gè)案治療師所喜歡或擅長(zhǎng)的療法。 本書以精心設(shè)計(jì)、巧妙連貫的編劇手法，探討心理治療的訓(xùn)練及其過(guò)程中最深?yuàn)W的“改變機(jī)制”(以及如何造成改變)。亞隆在書中以“心理治療倫理守則”為經(jīng)，“揭露與領(lǐng)悟”為緯交互穿插情節(jié)。書中大量以角色互換的手法在主客易位中反復(fù)澄清心理醫(yī)生如何看“自己”、“個(gè)案”、“自己及個(gè)案”。以相當(dāng)有趣的性欲、賭博、幼時(shí)經(jīng)驗(yàn)的故事，敘述說(shuō)明心理治療中的素材如何在認(rèn)知—情感上具有揭露意義。結(jié)局的高潮在重量級(jí)的醫(yī)師馬歇爾居然被詐騙，依賴律師做心理治療甚至能領(lǐng)悟人格弱點(diǎn)。在輕松閱讀中卻了解了最艱澀的移情作用、反移情作用。除此之外，本書還有一個(gè)重點(diǎn)伏筆：如何督導(dǎo)心理治療師的訓(xùn)練，治療師需對(duì)人生發(fā)展過(guò)程有足夠領(lǐng)悟及判斷，就是所謂的臨床智慧。威廉姆斯(A.Williams)認(rèn)為督導(dǎo)者可從四個(gè)焦點(diǎn)來(lái)協(xié)助治療師將自己治療園地的每一塊土均翻過(guò)，以達(dá)到臨床智慧。 1.教導(dǎo)者：提供知識(shí)、提問(wèn)、示范、選擇方案。 2.協(xié)助者：注意治療師本身或其身心狀態(tài)。 3.咨詢者：注意治療師與個(gè)案的互動(dòng)及理清其間的系統(tǒng)關(guān)系。 4.評(píng)估者：檢視倫理專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提供回饋。 本書兼具休閑與理性，在高潮不斷的故事中，交叉驗(yàn)證了如何達(dá)到心理治療彈性擴(kuò)展的參考架構(gòu)及各種督導(dǎo)的焦點(diǎn)，真可謂一舉兩得。(本文作者為中國(guó)臺(tái)北市立療養(yǎng)院臨床心理科主任；中國(guó)臺(tái)北市社區(qū)心理衛(wèi)生中心主任)
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