愛華網(wǎng)???? 如何推進下一步公立醫(yī)院改革，站在了“十字路口”。 十八屆三中全會審議通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》，就深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提出要加快公立醫(yī)院改革，落實政府責任；取消以藥補醫(yī)，理順醫(yī)藥價格，建立科學補償機制。 隨著對第一批全國縣級公立醫(yī)院綜合改革試點評估的結束，第二批縣級公立醫(yī)院改革即將啟動。國家衛(wèi)計委主任李斌日前表示，力爭用3年的時間全面完成縣級公立醫(yī)院改革。 然而《中國經(jīng)營報》記者調查發(fā)現(xiàn)，缺乏長效補償機制、僵化的人事編制制度、醫(yī)藥價格難理順等問題，使縣域醫(yī)改加速乏力。 多地補償“力不從心” 推進縣域醫(yī)改，政府投入至關重要。2012年，第一批全國18個省份311個縣（市）公立醫(yī)院改革試點全面啟動后，中央財政按每縣（市）300萬元的標準安排補助資金。 不過記者了解到，由于部分地區(qū)調整醫(yī)療服務價格不到位，由取消藥品加成造成的政策性虧損，財政補償“力不從心”。 因各地經(jīng)濟水平不同，對取消藥品加成的補償也有所區(qū)別?？偟膩碚f，東部地區(qū)主要靠市場—即調整醫(yī)療服務價格來補償，而像青海、寧夏、陜西等西部地區(qū)主要靠政府加大投入。 山西省衛(wèi)生廳醫(yī)政處副調研員舒言向記者表示，山西省國家貧困縣較多，首批試點的34個縣財政狀況較好，目前缺口問題不明顯。但新增的49個試點縣，部分為貧困縣。 山西省縣級公立醫(yī)院綜合試點財政補償辦法是，由縣級財政按核定的藥品加成收入的60%予以補償，40%通過提高醫(yī)療服務價格實現(xiàn)。其中，縣級財政補償由省級財政核定后列入省對縣均衡性轉移支付，縣級財政予以足額補償。中央財政安排的每個縣300萬元的補助資金，山西省用于醫(yī)院的基本建設。 但在具體操作中，最終達不到40%的補償標準。經(jīng)濟狀況較好的縣可由縣財政補助，而財政狀況較差的縣就會存在補償缺口?！翱h級醫(yī)院的服務價格不能再調了，再調就比目前省里的三甲醫(yī)院還高了。可以說這是一個瓶頸?！笔嫜哉f。 山西省部分試點縣實行縣財政“保底政策”，確保“取消多少，補償多少”。山西陽泉市，盂縣、平定兩所人民醫(yī)院參與試點，但陽泉市財政局的一份調研報告顯示，經(jīng)測算，2013年5~6月份，平定縣通過調整醫(yī)療服務收費增加的收入為9萬元，可以彌補不足30%；盂縣增加收入2萬元，只彌補2%。由于縣級財政收入形勢緊張，縣“財政保底”政策尚未實現(xiàn)，還有20%~30%的缺口，目前只能由醫(yī)院承擔。 隨著對第一批全國縣級公立醫(yī)院綜合改革試點評估的結束，第二批縣級公立醫(yī)院改革即將啟動。對中央此前撥付的每個縣300萬元的專項補助資金，地方都在觀望。 去年10月，湖南省8個縣啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作，祁陽縣從今年1月1日開始正式實施改革。祁陽縣人民醫(yī)院院長奉毅告訴記者，前8個月，取消藥品加成后，藥品收入部分的虧空約為700萬元，其中80%可以由提高床費、手術費等項目收費來補償。 “預計今年財政補償200多萬元就夠了?！狈钜阏f，目前中央財政補助300萬元，省財政補助100多萬元，縣財政100多萬元，一共500多萬元補償三家醫(yī)院是沒有問題的。 但他也表示，未來中央財政300萬元的補助如果不能持續(xù)，全部由省和縣財政負擔，是否補得起還很難說。 部分省份衛(wèi)生主管部門人士向記者透露，在縣級公立醫(yī)院改革評估中也談到了接下來中央財政補助問題，但地方依然沒有得到明確答復。 日前，國務院醫(yī)改辦相關人士向記者表示，目前正和財政部溝通，未來財政補償補多少，如何補的具體方案爭取今年年底前出臺。 目前，江西省財政正在做2014年公共衛(wèi)生財政的預算?！叭绻醒胴斦粨芨?，那么就會由省財政撥付，標準至少會參照中央財政的標準。”江西省衛(wèi)生廳醫(yī)管處相關工作人員表示。 取消藥品加成作用有限 在陜西商洛市山陽縣人民醫(yī)院，院長席虎斌告訴記者，他已經(jīng)做好了取消藥品加成財政補償不到位的最壞打算?！柏斦a不上，我們就自己想辦法，節(jié)能減耗，職工的工資也要下降了。”席虎斌說。 不過取消藥品加成，群眾得到了實惠，醫(yī)院的藥占比也隨之下降。據(jù)記者了解，在取消藥品加成前，山陽縣人民醫(yī)院藥占比超過60%，目前降低到47%，不過這離管理部門的要求45%還有兩個點的距離。但他仍然認為，藥品零差率并未解決藥價虛高問題，而這也導致了醫(yī)院藥占比高。 華中科技大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院副院長方鵬騫長期關注縣級公立醫(yī)院改革，也是第一批縣級公立醫(yī)院改革評估組成員之一。他認為，取消藥品加成作用有限，藥品價格虛高現(xiàn)象仍然存在，患者對降價感受不明顯。 此外，藥品“三統(tǒng)一”可能引發(fā)新壟斷，為彌補取消藥品加成帶來的醫(yī)療收入缺口，有些醫(yī)生增加檢查、化驗等處方量等一些連帶問題，成為進一步改革的羈絆。“已經(jīng)出現(xiàn)集團壟斷的趨勢，以往普通藥品配送及時，現(xiàn)在不及時了?！毕⒈笳f。 醫(yī)改以來，為推動基本藥物制度落地，各試點地區(qū)采取了很多措施，比如安徽的“雙信封”，陜西的“三統(tǒng)一”制度。 2012年8月起，陜西省啟動了縣級公立醫(yī)院機構藥品“三統(tǒng)一”制度，即統(tǒng)一采購、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送。徐毓才認為，“三統(tǒng)一”的目的是增加政府的采購談判力，把價格談實，降低配送成本。但據(jù)他觀察，“三統(tǒng)一”之后，部分藥品價格反而升高，基層缺藥現(xiàn)象普遍存在。 郭安成告訴記者，醫(yī)改前，醫(yī)院列好計劃到西安藥品代理商處采購，“貨比三家”。但實行“三統(tǒng)一”后,部分常用藥品的配送價格高于市場價。比如同一個廠家生產(chǎn)的5%的葡萄糖，鎮(zhèn)某私人診所的進貨價是0.9元，但“三統(tǒng)一”的配送價格是1.8元；同一廠家生產(chǎn)的丹紅注射液，醫(yī)改前是29.6元，現(xiàn)在是39.6元。對一些利潤低的常用藥如注射用5ml蒸餾水，醫(yī)院已經(jīng)長期缺藥。 多位試點醫(yī)院院長向記者表示，取消藥品加成，并不能真正解決藥價虛高問題，根本的辦法是擠掉藥品銷售環(huán)節(jié)的水分。 “藥品零差率是醫(yī)改提出的一項政策，降低老百姓的費用，由財政掏錢加大投入。在大醫(yī)改的層面上講，這是一個小的政策，實際上只是一個緩解醫(yī)療費用上漲的權宜之計，并不是根本破除以藥補醫(yī)的措施，要破除應著眼于價格機制上?！标兾魇⌒l(wèi)生廳醫(yī)改辦主任歐陽志煥接受記者采訪時表示。鎮(zhèn)安縣衛(wèi)生局副局長高昌良表示，目前急需解決的是藥品供應保障體系改革。 人事制度仍是瓶頸 縣級公立醫(yī)院覆蓋9億人口，是連接大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的樞紐，也是解決好看病難、看病貴問題的關鍵一環(huán)。 按照醫(yī)改的目標，力爭讓90%的病人在縣域內(nèi)就診，基本實現(xiàn)大病不出縣。然而，僵化的人事編制制度導致基層醫(yī)療機構人才嚴重不足，優(yōu)秀人才留不住，成為限制基層醫(yī)院發(fā)揮作用的頑疾。 “醫(yī)院業(yè)務量以每年20%的速度增長，但目前的編制還是20年前確定的，和實際需求十分不匹配。”席虎斌向記者坦言，目前的編制只有170多個，實際上醫(yī)院現(xiàn)有420多名在崗醫(yī)務人員，雖然剛剛爭取到241個編制，但還是遠不能滿足醫(yī)療需求?！熬幹仆獾娜藛T，需要醫(yī)院自己負擔人員工資，壓力很大?！?p> 席虎斌在山陽縣人民醫(yī)院工作多年，他告訴記者，2006年，醫(yī)院每天就診人數(shù)只有幾十個，但在崗的醫(yī)務人員有286人，“醫(yī)務人員太多，總擔心養(yǎng)不活”。7年過去了，醫(yī)院的年業(yè)務收入從當初的1500萬元增長到8000萬元，每月住院病人約1000人次，但醫(yī)務人員只增加到400多人，人員顯得嚴重不足。 “一直說自己養(yǎng)活自己，但需要的人進不來，不需要的人來了很多?！毕⒈笳f，過去很長時間，低學歷、低文憑，或者非醫(yī)學專業(yè)的人員通過領導簽字等途徑來到醫(yī)院。而受限于編制，專業(yè)技術人員進不來，即使進來了也很難解決職稱問題?！坝捎诰幹朴邢?，一半以上的人員可能評不上職稱，導致內(nèi)部矛盾較大。” 相比縣級醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺人才問題更加嚴峻。山陽縣衛(wèi)生局副局長徐毓才告訴記者，截至目前，山陽縣鎮(zhèn)衛(wèi)生院有編制沒人問題很嚴重，缺員154人，大量臨聘人員給醫(yī)療機構，尤其是衛(wèi)生院造成了沉重的經(jīng)濟壓力。 不僅如此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還面臨人才向上流失問題。“由于待遇、醫(yī)療風險、上面醫(yī)院的抽力加大等原因，很多在衛(wèi)生院還算人才，勉強可以用的，幾乎都被縣級醫(yī)院挖走了?！毙熵共耪f。 衛(wèi)生人才缺乏，是基層醫(yī)療機構發(fā)展的瓶頸。近年來，國家通過振興計劃、事業(yè)單位招聘、執(zhí)業(yè)醫(yī)師招聘等辦法為基層充實了不少人，縣域醫(yī)療衛(wèi)生機構專業(yè)技術人員不足和中高端人才短缺問題依然嚴峻。 山陽縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才招錄是納入縣事業(yè)單位招考計劃的，但山陽縣色河鋪鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長郭安成告訴記者，通過這個途徑，醫(yī)院已經(jīng)10年沒有進過人。近5年招了2名護士，還是編制外的。
目前該院有編制27個，實際在編人員16人，編外2人?！拔覀冊核愫玫模行┢h的鎮(zhèn)只有四五個人?！惫渤烧f。在醫(yī)院，郭安成既負責管理，還要做全科醫(yī)生出診，做手術，心電、X放射科檢查也是他的活兒。 方鵬騫認為，除編制審批滯后外，改革沒有針對性提出對縣級公立醫(yī)院醫(yī)務人員的硬性激勵措施、建立公立醫(yī)院法人治理結構進展緩慢、基礎性工資和獎勵性績效工資比例不合理等因素，也是導致人才流失的原因。此外，取消藥品加成后，醫(yī)療服務價格仍過低，導致醫(yī)生收入下降，人心不穩(wěn)。 “政府可在諸如晉升、薪酬和福利等方面支持縣級公立醫(yī)院人才引進，打破人員身份界限，實行全員聘用制，探索實行縣級醫(yī)院編制備案制?！狈靳i騫表示，建立激勵機制需政策聯(lián)動。 為破解基層衛(wèi)生人才嚴重短缺問題，陜西省從今年開始，計劃用五年時間面向全國為縣及縣以下醫(yī)療機構定向招聘1萬名醫(yī)學類本科畢業(yè)生，并從編制、職稱、工資、安家費、住房等方面給予全面優(yōu)惠。鎮(zhèn)安縣人民醫(yī)院已經(jīng)從此項新政中得到了實惠。該院院長陳訓向記者介紹，今年6月，醫(yī)院招了6個本科生，每人3萬元安家費，工資升一個級別。 “斷層是歷史原因造成的，縣上解決了編制問題，人才梯隊基本已經(jīng)形成，但還是緊張，住院醫(yī)師以上的醫(yī)生缺口仍超過20人?！标愑栒f。 隨著醫(yī)療業(yè)務量增加，鎮(zhèn)安縣部分科室已經(jīng)“人滿為患”。由于入冬為呼吸道疾病的高發(fā)季節(jié)，醫(yī)院兒科不得不加開兩個門診，由于人手不夠，醫(yī)院只能安排管病人的住院醫(yī)師出診，每天三個門診接診二三百名患兒。
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