愛華網(wǎng)基因測試服務(wù)能使個性化藥品終成現(xiàn)實，從而大幅降低藥費(fèi)開支 藥品也有其不為人所知的一面，那就是它只對約一半的用藥人有效。此言出自一個名為個性化醫(yī)藥聯(lián)盟（Personalized Medicine Coalition）的非盈利教育機(jī)構(gòu)，對此許多制藥公司的高管也都坦承不諱。麥肯錫公司項目經(jīng)理杰拉·戴維斯（Jerel Davis）最近在一個會議上披露，在2008年美國2920億美元的處方藥消費(fèi)總額中有高達(dá)1450億美元的藥品對患者沒有任何療效。此外還有更多的資金花在了那些治療副作用和其他并發(fā)癥的藥品上。美可保健集團(tuán) （Medco Health Solution） 醫(yī)療總監(jiān)羅伯特·愛潑斯坦博士（Robert S. Epstein）說：“這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)真是令人心驚肉跳?！?美可保健集團(tuán)為6000萬美國人管理藥品處方，營業(yè)額高達(dá)510億美元。 研究人員知道如何解決這個問題。首先是確定有多少患者感到某種藥品對其有作用，又有多少患者感覺沒什么療效，然后只對那些能從中受益的患者用藥。但據(jù)提供針對性醫(yī)藥服務(wù)的新興企業(yè)Generation Health的首席執(zhí)行官理查德·施茨伯格（Richard K. Schatzberg）稱，這種個性化醫(yī)療方法的發(fā)展速度“低于我們10年前的預(yù)期”。主要還是因為制藥廠對此缺乏熱情。試想一下，對于那些治療關(guān)節(jié)炎、降低膽固醇以及抗抑郁的特效藥，倘若只有真正能從中受益的患者才花錢購買，那制藥廠豈不要賠大錢。 然而，現(xiàn)在隨著新的市場參與者和商業(yè)模式的出現(xiàn)，個性化醫(yī)療方法也似乎變得更為切實可行。這些新近進(jìn)入市場的是藥品利益管理企業(yè)（pharmacy benefit managers，PBMs），比如美可保健集團(tuán)和CVS Caremark公司等。美可集團(tuán)正對患者進(jìn)行基因變異測試，此類變異可以解釋他們?yōu)楹螌Α叭A法林”（wararin）和“他莫昔芬”（tamoxifen）等藥品反應(yīng)不一?！叭A法林”是一種使用廣泛的抗凝血藥，“他莫昔芬”則是用來治療乳腺癌的藥品。CVS Caremark公司已獲得Generation Health的多數(shù)股權(quán)，它計劃在今年5月推出類似的基因測試計劃。個性化醫(yī)藥聯(lián)盟的執(zhí)行總監(jiān)愛德華·亞伯拉罕斯（Edward Abrahams）認(rèn)為，藥品利益管理企業(yè)的行動“具有改觀全局的作用”。個性化醫(yī)藥聯(lián)盟的成員包括科學(xué)家、醫(yī)療保健服務(wù)企業(yè)、為醫(yī)療費(fèi)用買單的雇主以及患者組織。他說：“我們談?wù)摰膯栴}是如何為蕓蕓眾生提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)，同時降低雇主的醫(yī)療費(fèi)用，目前它們的醫(yī)療保險開支呈激增態(tài)勢。現(xiàn)在可能是最關(guān)鍵的時刻。” 藥品利益管理企業(yè)打算向雇主出售個性化醫(yī)療服務(wù)計劃，借此盈利。而雇主也樂意向其支付更高的報酬，以換取更好的醫(yī)療效果，同時降低處方藥開支。美可集團(tuán)等藥品利益管理企業(yè)還希望能從行動遲緩的競爭者手中拿走更多的市場份額。美可集團(tuán)負(fù)責(zé)個性化醫(yī)療業(yè)務(wù)的副總裁簡·巴洛（Jane Barlow）博士說：“個性化醫(yī)療服務(wù)是我們的差異化經(jīng)營策略?！迸c此同時，這些企業(yè)還希望能夠通過基因測試提高服用某些低價藥品患者的比例，以增加利潤。截至目前，美可集團(tuán)已與200家公司簽訂了合作協(xié)議，這些公司雇傭的員工總數(shù)達(dá)700萬人。愛潑斯坦說：“公司對此計劃的接受速度之快在美可的歷史上是前所未有的?！陛^早簽約的IBM對這個合作項目尤為熱衷，該公司主管員工醫(yī)療保健事務(wù)的副總裁馬丁·塞普爾韋達(dá)（Martin Sepulveda）博士說，IBM希望借助這個項目改善員工的健康狀況，同時降低醫(yī)保費(fèi)用。 不同觀點(diǎn) 美可集團(tuán)花了好長時間才使個性化醫(yī)療理念瓜熟蒂落。在此過程中，流行病學(xué)專業(yè)出身的愛潑斯坦博士一直孜孜以求。Generation Health公司的施茨伯格回憶說：“愛潑斯坦早在2000年時就向我解釋說，個性化醫(yī)療會改變醫(yī)藥界的面貌，讓所有制藥廠惶恐不安。但這個目標(biāo)的實現(xiàn)卻晚于他先前的預(yù)期?！?002年，美可集團(tuán)曾在個性化醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域率先試水，但卻無功而返。當(dāng)時愛潑斯坦想對哮喘病患者進(jìn)行基因測試，以對哪些患者需要住院治療作出更加準(zhǔn)確的估計。他說：“但我不知道投入是否能得到回報。” 隨后，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)了更多與藥品反應(yīng)有關(guān)的基因，從而使個性化醫(yī)療作為商業(yè)項目的實施前景為之改觀。對許多藥品而言，肝臟內(nèi)產(chǎn)生的酶是至關(guān)重要的。有些酶會改變藥物，使之從人體排出，有些酶則會使那些初次服用并不見效的藥品發(fā)揮積極作用。由于基因變異的緣故，這些酶可能會見效很快也可能很慢，或者干脆就不起作用。以“他莫昔芬”為例，它是一種用來防止乳腺癌復(fù)發(fā)的藥品。它對20%的服用者根本沒有療效或者療效很小，因為患者體內(nèi)的酶沒有發(fā)揮效果或效果甚微，而酶通常起到了激活藥品功效的作用。 2005年，美國食品藥品管理局下屬的一個專家咨詢機(jī)構(gòu)建議醫(yī)生在決定使用 “華法林”治療凝血癥狀時考慮相關(guān)的基因信息，這使美可集團(tuán)迎來了一個轉(zhuǎn)機(jī)。“華法林”是廣泛用于消除凝血的處方藥，但人所共知的是，醫(yī)生很難確定患者應(yīng)該服用多大劑量為宜。食品藥品管理局下屬的藥品評估研究中心負(fù)責(zé)基因組項目評估的副主任伊薩艾姆·津納（Isaam Zineh）說：“我們知道自己一直在用‘華法林’草菅人命?！?服用“華法林”劑量過大會增大顱內(nèi)出血的風(fēng)險，進(jìn)而導(dǎo)致中風(fēng)；劑量過小則會形成致命的血凝塊。在美國，每年服用不當(dāng)劑量“華法林”的藥費(fèi)支出估計達(dá)到數(shù)十億美元。而通過基因測試，醫(yī)生可以斷定患者是否需要比5毫克標(biāo)準(zhǔn)劑量更多還是更少的劑量。 愛潑斯坦查閱了美可集團(tuán)上百萬份服用“華法林”患者的病歷，他發(fā)現(xiàn)了一個令人警醒的現(xiàn)象：25%的患者在服用“華法林”半年內(nèi)住進(jìn)了醫(yī)院。他推斷說：“一位病人的住院費(fèi)用可以為100個病人進(jìn)行基因檢測?！泵揽杉瘓F(tuán)與梅奧診所（Mayo Clinic）聯(lián)手對“華法林”基因測試的臨床效果和節(jié)省藥費(fèi)問題進(jìn)行了分析。盡管最終數(shù)據(jù)還要等幾個月才能對外公開，但美可集團(tuán)發(fā)現(xiàn)，為醫(yī)療費(fèi)用買單的雇主全都急于簽約參加這項基因測試服務(wù)?，F(xiàn)在，只要一看到有醫(yī)生開出“華法林”處方，美可集團(tuán)就會向醫(yī)生和患者建議首先進(jìn)行基因測試，而贊同實行測試的醫(yī)患雙方的比例分別占到了67%和82%。 “利益一致” 美可集團(tuán)實現(xiàn)的第二個個性化藥品是“他莫昔芬”。通過基因測試,醫(yī)生可以確定哪些婦女體內(nèi)無法分解“他莫昔芬”，以使其進(jìn)入可發(fā)揮療效的狀態(tài)。于是這些患者就可以改用其他藥品，這樣既能夠有效減少乳腺癌復(fù)發(fā)的概率，同時也可以降低后續(xù)治療開支。在不久的將來，美可集團(tuán)還會針對另一款十分暢銷的抗凝血劑 “波立維”（Plavix）開展基因測試。如果能夠了解這種藥對哪些病人有效，那么當(dāng)“波立維”變?yōu)榉菍＠幤窌r，美可集團(tuán)就可以讓更多患者堅持服用這種藥品，而不必改服無需進(jìn)行基因測試的任何其他高價藥品。此外還有一個利好因素可謂是錦上添花，那就是任一基因測試的結(jié)果對多種藥品都適用。例如，左右“波立維”藥物反應(yīng)的同一基因變異可以幫助醫(yī)生知道如何使用“安定”（Valium）幫助患者穩(wěn)定情緒，如何使用“耐適恩”（Nexium）幫助患者消除胃灼熱以及如何使用“西酞普蘭”（Celexa）幫助患者緩解抑郁癥。 從事市場咨詢業(yè)務(wù)的個性化醫(yī)藥合伙公司（Personalized Medicine Partners）常務(wù)董事邁克爾·斯托堪（Michael Stocum）認(rèn)為，藥品利益管理企業(yè)涉足個人藥物治療是一個“良好的開端”。他說：“大家的利益是一致的。患者希望得到對癥有效的藥品，而雇主也樂意為醫(yī)療費(fèi)買單，只要它們能從中受益?！?p> 只把藥物治療有效的患者作為自家藥品的目標(biāo)客戶顯然會減少一些制藥廠的收入。但布魯斯·利特曼（Bruce H.Littman）博士指出，制藥業(yè)現(xiàn)已不再堅持把同一種藥品賣給所有人的經(jīng)營策略。利特曼曾是輝瑞制藥公司的藥品研究員，目前擔(dān)任醫(yī)藥咨詢企業(yè)Translational Medicine Associates的總裁。他說：“盡管暢銷藥心態(tài)依然存在，但制藥廠家的觀念也在發(fā)生轉(zhuǎn)變?！?p> 如果沒有任何改變，美國食品藥品管理局恐怕不會滿意。今后，該局也許會拒不通過那些沒有針對相應(yīng)患者的藥品，而雇主也不會為員工報銷此類藥費(fèi)。以安進(jìn)制藥公司（Amgen）為例，這家制藥企業(yè)全力支持為它生產(chǎn)的“維克替比”（Vectibix）進(jìn)行有關(guān)的KRAS基因測試?！熬S克替比”是一種用于治療結(jié)腸癌的藥品，目前每月的銷售額高達(dá)8400美元。約有40%的患者會出現(xiàn)KRAS基因變異情況，因此“維克替比”對他們沒有任何療效。Generation Health公司的施茨伯格稱：制藥廠“看到了一個未來的商業(yè)模式，在這種業(yè)務(wù)模式下，他們只想獲得合適患者群體的小規(guī)模市場”。
斯克里普斯保健公司（Scripps Health）的科研總監(jiān)埃里克·托波爾（Eric Topol）博士認(rèn)為，鑒于時下業(yè)界的流行趨勢，一度被人捧上了天的個性化醫(yī)療理念已開始變得更為現(xiàn)實可行。他說：“老式的醫(yī)療方式終將被淘汰出局?！?p> 作者：約翰·凱里（John Carey） 翻譯：魏延，張富貴
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