愛(ài)華網(wǎng)隱球菌病是由隱球菌屬中的新生隱球菌引起的一種亞急性或慢性深部真菌病。可侵犯人體的皮膚、肺部、骨骼等全身各臟器，但以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)，約占隱球菌感染的80%。預(yù)后嚴(yán)重，病死亡率高。近年來(lái)由于艾滋病的出現(xiàn)和蔓延，隱球菌感染的發(fā)生呈明顯上升的趨勢(shì)。
隱球菌病隱球菌病是由新型隱球菌引起的急性、亞急性或慢性的真菌感染。最常見(jiàn)的是隱球菌腦膜炎，病情嚴(yán)重，病死率高。新型隱球菌在鴿糞中大量存在，菌可在鴿糞中存活2～3年，?；煊趬m埃中，吸入可引起疾病?；颊呷缬新约膊。庖吡Σ睿瑯O易感染，如艾滋病等。隱球菌病常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，主要是隱球菌腦膜炎，頭痛由間歇轉(zhuǎn)為持續(xù)，進(jìn)行性加重，以前頭及頸部為重，有頸項(xiàng)強(qiáng)直，克爾尼希氏征和布魯金斯基氏征陽(yáng)性；腦脊液壓力增高，可達(dá)700毫米水柱，患者呈半昏迷狀態(tài)，偶有癲癇發(fā)作，不治常死亡。肺隱球菌病常無(wú)癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)，可一過(guò)性自愈。皮膚隱球菌病，初為痤瘡樣，以后壞死，形成小圓潰瘍，逐漸增大，內(nèi)有棕紅色膿液，炎癥不著。另外，有骨隱球菌病，也可以血行播散至內(nèi)臟各個(gè)組織，但少見(jiàn)。腦脊液、膿液、痰、組織使用墨汁涂片鏡檢，找到帶莢膜的隱球菌即可確診，鑒定菌種需作培養(yǎng)。對(duì)神經(jīng)癥狀作對(duì)癥處理，抗真菌藥用二性霉素B靜脈滴注，合并口服氟胞嘧啶。應(yīng)用氟康唑口服或靜脈給藥，療效好，副作用少。
隱球菌病_隱球菌病 -疾病概述
隱球菌病(cryptococcosis)由新生隱球菌引起的條件致病性真菌感染。根據(jù)病原菌的致病力可分為致病性真菌和條件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性，條件致病性真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接觸后或免疫功能低下者易感染。
隱球菌病_隱球菌病 -疾病描述
隱球菌病
深部真菌病是指致病真菌不僅侵犯皮膚、黏膜而且侵犯深入部組織和內(nèi)臟所致的疾病。真菌廣泛分布于自然界，某些真菌可以感染人體而致病。致病真菌分為兩大類(lèi)：
①原發(fā)病原菌：如組織胞漿菌、新型隱球菌、芽生菌等。
②條件致病菌：如念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。深部真菌病常為繼發(fā)感染，多在糖尿病、血液病、惡性腫瘤、大面積燒傷、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或其他慢性消耗性疾病的基礎(chǔ)上發(fā)病。或長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、使機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào)或抑制了機(jī)體的免疫反應(yīng)而誘發(fā)。
隱球菌病是一種侵襲性真菌疾病，由單相莢膜酵母菌引起。新型隱菌是人類(lèi)主要的致病菌，主要侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)，亦可播散至肺部、皮膚、黏膜、骨骼、關(guān)節(jié)和其他內(nèi)臟，呈急性或慢性病程，各年齡均可發(fā)病。
隱球菌病_隱球菌病 -癥狀體征
1、隱球菌腦膜炎是真菌性腦膜炎中最常見(jiàn)的類(lèi)型。起病緩慢，不同程度發(fā)熱、陣發(fā)性頭痛并逐漸加重、惡心、嘔吐、暈眩。數(shù)周或數(shù)月后可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀及顱神經(jīng)受累的表現(xiàn)，常伴有眼底滲出和視網(wǎng)膜滲出性改變。有時(shí)出現(xiàn)精神癥狀：抑郁、淡漠、易激動(dòng)。晚期可出現(xiàn)偏癱、共濟(jì)失調(diào)、抽搐、昏迷等。臨床表現(xiàn)頗似結(jié)核性膜，但有間歇性自然緩解，如隱球菌肉芽腫局限于耨某一部位，臨床表現(xiàn)與腦膿腫或腦腫瘤相似。
2、肺隱球菌病常與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染共存，亦可單獨(dú)發(fā)生。起病緩慢，常無(wú)明顯癥狀而被忽略。如出現(xiàn)癥狀、則與肺結(jié)核不易區(qū)分，如低熱、乏力、輕咳、盜汗、體重減輕等，多趨自愈。少數(shù)患兒呈急性肺炎的表現(xiàn)，如病灶延及胸膜，可有胸同和胸膜滲出。X線片可顯示單側(cè)或雙側(cè)塊狀病變，亦能合乎為廣泛性浸潤(rùn)、支氣管周?chē)?rùn)或粟粒狀病變，但不侵犯肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)，肺部感染一般預(yù)后良好。
3、皮膚黏膜隱球菌病皮膚黏膜隱球菌病很少單獨(dú)發(fā)生，常為全身性隱球菌病的局部表現(xiàn)?？赡苡赡X膜、肺部或其他病灶播散所致。皮膚隱球菌病主要表現(xiàn)為痤瘡樣皮疹、丘疹、硬結(jié)、肉芽腫等。中央可見(jiàn)壞，形成潰瘍、瘺管等，粘膜損害見(jiàn)于口腔、鼻咽部、表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，潰瘍和肉芽腫樣，表現(xiàn)覆蓋粘性滲出性薄膜。
隱球菌病_隱球菌病 -疾病病因
隱球菌病新型隱球菌屬酵母菌，在腦脊液、痰液和表早組織中呈圓形或板圓形，直徑約5―20μm，四周包括肥厚的膠質(zhì)樣夾膜。該菌以芽生方式繁殖，不生成假菌絲，芽生孢子成熟后脫落成獨(dú)立個(gè)體。新型隱菌廣泛分布于自然界，存在土壤、干鴿糞、水果、蔬菜、正常人皮膚和糞便中。在干燥鴿糞中可以生存達(dá)數(shù)年之久，是人的主要傳染源。一般認(rèn)為該菌可經(jīng)呼吸道或皮膚黏膜破損處侵入人體，血行播散至腦、骨骼和皮膚。有80％病例中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，可能隱球菌從鼻腔沿嗅神經(jīng)及淋巴管傳至腦膜所致。正常人血清中存在可溶性抗隱球菌因子，而腦脊液中缺乏，故利于隱球菌生長(zhǎng)繁殖。
本病常繼發(fā)于白血病、淋巴瘤、組織細(xì)胞增生癥X、胰島素依賴(lài)型糖尿病、免疫缺陷病和接受糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療的患者，部分原發(fā)患者可無(wú)明顯誘因，近年，隨艾滋病發(fā)病率的迅速增高，本病的發(fā)生率也相應(yīng)增高。
隱球菌病_隱球菌病 -病理生理
基本病理變化有兩種：早期為彌漫性浸潤(rùn)滲出性改變，晚期為肉芽腫形成，在早期病灶組織中有大量的新型隱球菌集聚，因菌體周?chē)@膠樣莢膜，使菌與組織沒(méi)有直接接觸，故組織炎癥反應(yīng)不明顯。肉芽腫的形成常在感染數(shù)月后，可見(jiàn)巨細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增生，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見(jiàn)壞死灶及小空洞形成。腦組織較其他更易形成小空洞，腦膜增厚，有肉芽腫形成，偶見(jiàn)壞死灶及小空洞形成。腦組織較其他組織更易形成小空洞，腦膜增厚，有肉芽腫形成，以基底節(jié)及皮層的灰質(zhì)受累最嚴(yán)重，肺部病變可見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，肉芽腫形成，廣泛纖維化。
隱球菌病_隱球菌病 -臨床特點(diǎn)
隱球菌根據(jù)受累部位不同可分為以下幾類(lèi)：主要引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺和皮膚的病變，嚴(yán)重者可危及生命。
一、肺隱球菌?。悍尾堪Y狀可能為隱球力病的最早表現(xiàn)。但癥狀較輕微，可類(lèi)似呼吸道感染或支氣管肺炎。X線檢查可見(jiàn)肺中下野為主的浸潤(rùn)性病變。
二、中樞神經(jīng)我球菌病：為最常見(jiàn)的表現(xiàn)，可為腦膜炎型、腦膜腦炎型、肉芽腫型和囊腫型等，類(lèi)似于結(jié)核性或病毒性腦炎及顱內(nèi)占位病變的表現(xiàn)。
三、皮膚粘膜孢球菌病：多數(shù)為繼發(fā)性損害，皮損可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的丘疹，結(jié)節(jié)或膿瘍，易破潰，排出少量粘性膿液，內(nèi)有隱球菌。還可表現(xiàn)為肉芽腫樣等多種類(lèi)型損害。
四、其他系統(tǒng)的隱球菌?。汗恰㈥P(guān)節(jié)、肝、眼、肌肉、心臟、睪丸、前列腺等器官均可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥播散至全身各器官甚至引起死亡。
〖組織病理〗損害內(nèi)?？刹榈酱罅侩[球菌，用粘蛋白卡紅染色可很好發(fā)顯示莢膜。病理改變過(guò)程與入侵菌的菌量和機(jī)體的反應(yīng)性密切相關(guān)。主要可分為膠質(zhì)性和肉芽腫性?xún)深?lèi)，還可有囊腫、膿腫和結(jié)核樣結(jié)構(gòu)。
實(shí)驗(yàn)檢查
(一)墨汁染色檢查腦脊液或其它病灶分泌物的涂片，可見(jiàn)圓形或橢圓形帶莢膜的厚壁酵母細(xì)胞。
(二)乳膠凝集試驗(yàn)或ELISA法檢測(cè)腦脊液中隱球菌抗原。
(三)真菌培養(yǎng)有新生隱球菌生長(zhǎng)。
(四)腦脊液檢查壓力增高，外觀可混濁。白細(xì)胞數(shù)增多，糖及氯化物在病程中后期明顯下降；蛋白增高。
隱球菌病_隱球菌病 -預(yù)防治療
隱球菌病系統(tǒng)性用藥治療，注意尋找發(fā)病誘因，及時(shí)糾正全身抵抗力低下的狀況，治療原發(fā)病。
一、氟康唑：治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病的首選藥物。首劑400mg/日，以后視病情200～400mg/日靜點(diǎn)，一般需用藥6～8周以上。
二、伊曲康唑：200～400mg/日口服。2個(gè)月以上。
三、二性霉素B：過(guò)去一直為該病的首選藥物。用量為每日0.1~1mg/kg，從0.1mg/kg/日開(kāi)始，漸遞增至0.6~1mg/kg/日，總量可達(dá)1.5~3g，每日增加2.5~5mg，兒童每日增加1～2。療程為2～4個(gè)月。本藥還可用于鞘內(nèi)注射。肺部病變可用0.125％的溶液霧化吸入。
四、5－FC：常與二性霉素B或咪唑類(lèi)聯(lián)合用藥。每日50～150mg/kg，分3～4口服次。一般對(duì)癥治療：如降低顱內(nèi)壓，減輕顱內(nèi)水腫，糾正電解質(zhì)紊亂等。加強(qiáng)支持療法。
隱球菌病_隱球菌病 -診斷檢查
診斷要點(diǎn)：主要引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)或肺隱球菌病。少見(jiàn)皮膚粘膜隱球菌病，多數(shù)為繼發(fā)性損害，皮損可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的丘疹，結(jié)節(jié)，中央有臍窩，可似傳染性軟疣，亦可破潰，形成膿瘍，排出少量粘性膿液，內(nèi)有隱球菌。還可表現(xiàn)為肉芽腫樣等多種類(lèi)型損害。實(shí)驗(yàn)室檢查，尋找病原。
隱球菌病1、病原體檢查
①墨汁染色法：是迅速、簡(jiǎn)便、可靠的方法，根據(jù)受損部位不同取所需檢查的新鮮標(biāo)本，如腦脊液、痰液、病灶組織或滲液等，置于玻片上，加墨汁1滴，覆以蓋玻片，在顯微鏡暗視野下找隱球菌，可見(jiàn)圓形菌體，外軸有一圈透明的肥厚莢膜，內(nèi)有反光孢子，但無(wú)菌絲。反復(fù)多次查找陽(yáng)性率高，腦脊液應(yīng)離心后取沉淀涂片。
②真菌培養(yǎng)：取標(biāo)本少許置于沙氏培養(yǎng)基中，在室溫或37℃培養(yǎng)3―4天可見(jiàn)菌落長(zhǎng)出。
2、血清學(xué)檢查
由于病人血清中可測(cè)到的抗體不多，因此檢測(cè)抗體陽(yáng)性率不高，特異性不強(qiáng)，僅作輔導(dǎo)診斷。通常檢測(cè)新型隱球菌莢膜多糖體抗原，以乳膠凝集試驗(yàn)靈感而特異，且有估計(jì)預(yù)后和療效的作用。
隱球菌病_隱球菌病 -治療原則
1.應(yīng)首先在感染部位采取標(biāo)本進(jìn)行涂片檢查及培養(yǎng)，找到病原真菌時(shí)方可確診。自無(wú)菌部位采取的標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性者為疑似病例。
2.根據(jù)感染部位、病原菌種類(lèi)選擇用藥。
3.療程需較長(zhǎng)，一般為6～12周或更長(zhǎng)。
4.嚴(yán)重感染的治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用的抗真菌藥物，并應(yīng)靜脈給藥，以增強(qiáng)療效并延緩耐藥菌株的產(chǎn)生。
5.在應(yīng)用抗真菌藥物的同時(shí)，應(yīng)積極治療可能存在的基礎(chǔ)疾病，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。
6.有指征時(shí)需進(jìn)行外科手術(shù)治療。
隱球菌病_隱球菌病 -治療方案
（一）一般治療
1、積極治療原發(fā)并，去除病因。
2、嚴(yán)格掌握抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的用藥指征，盡可能少用或不用這些藥物。
3、加強(qiáng)護(hù)理和支持療法，補(bǔ)充維生素和微量元素。
（二）抗真菌治療
隱球菌1、制霉菌素
（1）局部用藥：可制成油劑、霜?jiǎng)?、粉劑、溶液等，濃度為含制霉菌?0萬(wàn)U/g或/ml基質(zhì)，依患者具體情況援用一種劑量一型局部涂擦，每日2―4次。
（2）口服：腸道念珠菌病可給予制霉菌素口服，新生兒每日20―40萬(wàn)U，2歲以下每日40―80萬(wàn)U，2歲以上每日100―200萬(wàn)U，分3―4次飯前服用，療程7―10日。口服不易吸收，全部由糞便排出。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、輕瀉。
（3）霧化吸入：適用于呼吸系統(tǒng)念珠菌病，制霉菌素5萬(wàn)U溶于2ml0.9％氯化鈉溶液中霧化吸入。
2、二性霉素B為多烯類(lèi)抗生素，與真菌胞膜上的固醇類(lèi)結(jié)合，改變膜的通透性，使菌體破壞，起殺菌作用。是目前治療隱球菌病、組織胞漿菌病和全身念珠菌病的首選藥物，對(duì)曲霉素菌病效果較差。
（1）靜脈滴注：開(kāi)始義用小量，每日0.1mg/kg，如無(wú)不良反應(yīng)，漸增至每日1―1.5mg/kg，療程1―3個(gè)月。靜注時(shí)用5％葡萄糖液稀釋?zhuān)瑵舛炔怀^(guò)0.05―0.1mg/ml，緩慢靜脈滴注，每劑不少于6小時(shí)滴完。濃度過(guò)高易引起靜脈炎，滴速過(guò)快可發(fā)生抽搐，心律時(shí)常、血壓驟降，甚至心跳停搏。
（2）椎管內(nèi)注射或腦室內(nèi)注射：限于治療隱球菌性膜的病情嚴(yán)重或靜脈滴注失敗的病例。兒童鞘內(nèi)注射，首次0.1mg用蒸餾水（不用0.9％氯化鈉溶液）稀釋?zhuān)瑵舛炔怀^(guò)0.25mg/ml（偏稀為宜）或?qū)⑺幬锱c腰穿時(shí)引流出的腦脊液3―5md混合后一并緩慢注入。以0.5mg為止不低超過(guò)0.7mg。療程一般約30次，如有副作用可減量或暫停用藥，腦脊液內(nèi)藥物過(guò)多可引起蛛網(wǎng)膜炎而腦脊液細(xì)胞增多，暫時(shí)性神經(jīng)根炎、感覺(jué)消失、尿潴留、甚至癱瘓、抽搐，如及早停吆五，大多能緩解。
（3）二性霉素的副作用：惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、頭暈、貧血、血小板減少，血栓性靜脈炎等，對(duì)炎、腎、造血系統(tǒng)有一定毒性。為減輕副作用，可于治療前半小時(shí)及治療后3小時(shí)給阿司匹林，嚴(yán)重者可用靜脈滴注氫化可地松或地塞米松。用藥期間，應(yīng)每隔3―7天檢查血、尿常規(guī)及肝、腎功能，血清肌酐＞2.5mg/dl時(shí)用藥應(yīng)減量，尿素氮＞40mg/d應(yīng)停藥，停藥2―5周恢復(fù)正常，再?gòu)男┝块_(kāi)始給藥，注射部位易發(fā)生血栓性靜脈炎，最初輸液部位宜先從四肢遠(yuǎn)端小靜脈開(kāi)始。
3、5―氟胞嘧啶是一種口服系統(tǒng)性抗真菌化學(xué)藥物，對(duì)隱球菌和白色念珠菌有糧食抑制作用?？膳c二性霉素B合用，治療全身性隱球菌病，劑量為每日50―150mg/kg，分4次口服，療程4―6周。嬰兒劑量酌減?？诜樟己?，血清濃度高，腦脊液濃度可達(dá)血清的64―88％，容易產(chǎn)生耐藥性，副作用有惡心、嘔吐、皮疹、中性粒細(xì)胞核血小板減少，肝腎損害，與二性霉素B合用時(shí)可減少耐藥性，藥量可稍減，毒性反應(yīng)可減輕，可縮短療程。
4、克霉唑?yàn)閺V譜抗真菌藥，1―5％軟膏皮膚外用，口服易吸收，劑量每日20―60mg/kg，分3次口服。全身性深部真菌感染可與二性霉菌B聯(lián)合使用。副作用有胃腸癥狀、興奮失眠、蕁麻疹、白細(xì)胞減少、ALT升高等。
5、酮康唑合成的口服咪唑類(lèi)抗真菌藥，系咪唑類(lèi)衍生物。通過(guò)抑制麥角甾醇的合成，改變真菌細(xì)胞的通透性，導(dǎo)致真菌死亡?？咕V廣，口服體內(nèi)吸收良好，毒性反應(yīng)低，對(duì)念珠菌病、曲霉菌病、組織胞漿菌病等療效均顯著。開(kāi)始劑量：體重30公斤以下者每日口服100mg，30公斤以上每日口服200―400mg，1―4歲者每日口服50mg，5―12歲，每日口服100mg，如小兒每日達(dá)400mg高劑量時(shí)，可有惡心、嘔吐、一過(guò)性的低膽固醇血癥狀和肝功能異常。
6、氟康唑（Fluconazol）雙三唑類(lèi)抗真菌藥，作用機(jī)理和抗菌譜與酮康唑相似，體內(nèi)抗真菌活性比酮康唑強(qiáng)，生物利用度高，口服吸收好，對(duì)念珠菌、隱球菌等有抑制作用，可在腦脊液中達(dá)到有效治療濃度＞3歲每日3―6mg/kg，一次口服或靜滴，副作用有胃腸反應(yīng)，皮疹、偶致肝功能異常。
隱球菌病_隱球菌病 -參考資料
1. http://www./sljk/pfk/yqjb.htm
2. http://jbk.39.net/keshi/crk/53eae.html
3. http://www.potu.com/203252/16917032
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