自1887年Ruggero Oddi最早描述Oddi括約肌(sphincter of Oddi，SO)以來，它的解剖及生理功能一直是研究和爭論的課題。Oddi括約肌功能異常(sphincter of Oddi dysfunction，SOD)是SO的異常收縮，膽汁或胰液經(jīng)胰膽管匯合處(即SO)流出受阻的良性、非結(jié)石性梗阻。臨床上，SOD表現(xiàn)為膽源性或胰源性疼痛，胰腺炎或肝臟功能檢查異常。

oddi括約肌_ODDI括約肌功能異常 -體征

oddi括約肌_ODDI括約肌功能異常 -病理與生理

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中其他描述SOD的術(shù)語，例如乳頭狹窄、壺腹狹窄、膽道運(yùn)動障礙和膽囊切除術(shù)后綜合征等，均欠準(zhǔn)確，不如SOD確切。圍繞在壺腹和膽胰管末端的括約肌，統(tǒng)稱為SO。由4部分組成：膽總管末端括約肌，主胰管末端括約肌，位于乳頭的壺腹括約肌，位于胰膽管間隔的縱肌束。SO壓力高的區(qū)域是4～10mm長，它的作用是調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排出，避免十二指腸液反流，維持胰膽管內(nèi)的無菌環(huán)境。SO擁有變化的基礎(chǔ)壓力和時相收縮運(yùn)動。前者似乎占主導(dǎo)地位，使膽汁和胰液排入十二指腸以助消化。雖然SO時相收縮能幫助調(diào)節(jié)膽汁和胰液流出，但它們的主要作用似乎是阻止十二指腸內(nèi)容物向胰膽管反流。SO受不同的神經(jīng)、體液信號調(diào)控。括約肌的時相收縮波活動與十二指腸的移行性運(yùn)動綜合波(MMC)密切相連。有報(bào)道肝臟移植后括約肌的功能被保護(hù)，所以膽道的神經(jīng)支配似乎對SO不重要。雖然部分傳遞血管腸多肽(VIP)的非腎上腺素能、非膽堿能神經(jīng)元和一氧化氮可松弛SO，但縮膽囊素(CCK)和促胰液素在引起括約肌松弛方面的作用似乎最重要。膽囊切除術(shù)在改變這些神經(jīng)通路方面的作用需要進(jìn)一步證實(shí)。Luman等報(bào)道膽囊切除術(shù)，至少在短期內(nèi)抑制了藥理劑量的CCK對SO的正常抑制作用，但作用的機(jī)制仍不清楚。

SOD病人行SO成形術(shù)獲得的SO楔形標(biāo)本顯示，大約60%病人的乳頭區(qū)域內(nèi)有炎癥、肌肉肥大、纖維化或內(nèi)膜異位的證據(jù)。在剩余組織學(xué)正常的40%病人，提示有SO運(yùn)動障礙。偶爾，巨細(xì)胞病毒、隱孢子蟲屬(如AIDS病人)或類圓線蟲屬的感染，也引起SOD。SOD如何引起疼痛?從理論上講，SO的異常，可通過阻礙膽汁和胰液的排出，造成胰膽管內(nèi)高壓；由于痙攣的收縮引起局部缺血；乳頭的“過敏癥”，這些均可引起疼痛。雖然尚無證據(jù)，但這些機(jī)制可能單獨(dú)地或共同解釋疼痛的發(fā)生。

oddi括約肌_ODDI括約肌功能異常 -診斷

2.分泌刺激后肝外膽管和主胰管直徑的超聲波檢查在高脂餐或應(yīng)用CCK后，膽囊收縮，肝細(xì)胞排出膽汁增加，而且SO松弛，造成膽汁進(jìn)入十二指腸內(nèi)。同樣，在高脂餐或應(yīng)用促胰液素后，刺激胰液分泌，SO松弛。如果SO功能異常，引起梗阻，那么在分泌液的壓力下，膽總管或主胰管可擴(kuò)張，可用超聲波檢查監(jiān)測。其他原因(結(jié)石、腫瘤、狹窄等)引起的括約肌和末端膽胰管梗阻，同樣可引起膽總管或主胰管擴(kuò)張，需要除外。也應(yīng)注意到有無腹痛激發(fā)存在。迄今為止，這方面的研究有限，這些非侵入性試驗(yàn)和SOM或括約肌切開后的效果比較，只顯示有輕度的相關(guān)性。因?yàn)槟c氣的緣故，常規(guī)的經(jīng)皮超聲波，多不能看清胰管。盡管內(nèi)鏡超聲有能看清胰腺的優(yōu)越性，但Catalano等報(bào)道在SOD診斷方面，促胰液素刺激后的內(nèi)鏡超聲檢查的敏感性只有57%。

3.定量肝膽閃爍掃描(HBS)肝膽的閃爍掃描估定膽汁排出膽道。括約肌疾病、腫瘤或結(jié)石(和肝臟實(shí)質(zhì)疾病)致膽汁流出受阻時，造成放射性核素的排出異常。定義陽性(即異常)結(jié)果的明確標(biāo)準(zhǔn)仍有爭論，但最廣泛應(yīng)用的是十二指腸的抵達(dá)時間大于20min和肝門到十二指腸的時間大于10min。大多數(shù)研究的缺陷，在于缺乏與SOM或括約肌切開后結(jié)果的相關(guān)性。然而，一研究明確提示肝膽閃爍掃描與SO基礎(chǔ)壓力明顯相關(guān)?？傊?，似乎有膽管擴(kuò)張和明顯梗阻的病人可能有陽性的閃爍結(jié)果。Esber等發(fā)現(xiàn)即使在CCK激發(fā)之后做肝膽閃爍掃描，梗阻不嚴(yán)重的病人(Hogan-Geenen分類Ⅱ和Ⅲ)，閃爍掃描結(jié)果通常也正常。最近，有把嗎啡激發(fā)加入肝膽閃爍掃描的報(bào)道。臨床診斷為Ⅱ和Ⅲ型的43例SOD病人經(jīng)歷了有和無嗎啡的肝膽閃爍掃描，且后來行膽道流體測壓。標(biāo)準(zhǔn)的肝膽掃描不能區(qū)分正常和異常SOM的病人。然而，嗎啡激發(fā)后，最大活動度時間和在45min和60min時的排泄百分比均有明顯差別。利用60min時排泄15%的中斷值，通過嗎啡激發(fā)放大的肝膽閃爍掃描檢測升高的SO基礎(chǔ)壓力的敏感性和特異性分別是83%和81%。缺乏更肯定的資料，現(xiàn)在得出的結(jié)論為SOD的非侵入性檢查方法有相對低的或不明確的敏感性和特異性，因此，不推薦用于臨床，除非比較肯定的檢查方法(如測壓)不成功或不能檢查。因?yàn)橄嚓P(guān)的危險(xiǎn)性，有侵入性的ERCP和測壓應(yīng)僅用于臨床癥狀明顯者。大體上，如果發(fā)現(xiàn)括約肌功能異常，除非打算肯定治療(括約肌切開)，否則不建議對SOD病人行以下侵入性評估。

4.膽管造影術(shù)膽管造影術(shù)對除外與SOD癥狀相同的結(jié)石、腫瘤或其他膽道梗阻性疾病，是很重要的。一旦高質(zhì)量 的膽管造影片除外這些疾病，則擴(kuò)張和(或)排出緩慢的膽管常提示梗阻在括約肌水平?？捎枚喾N方法獲得膽管造影片。靜脈膽管造影術(shù)已被較多更準(zhǔn)確的方法替換，螺旋CT膽管造影術(shù)或磁共振膽管造影術(shù)似乎是有希望的。可用經(jīng)皮的方法、術(shù)中方法或更傳統(tǒng)的ERCP獲得直接膽管造影術(shù)。雖然存在一些爭論，但如矯正放大后，肝外膽管直徑超過12mm(膽囊切除術(shù)后)，應(yīng)考慮為擴(kuò)張。影響膽汁排出和SO括約肌松弛或收縮的藥物，能影響對比劑的排出。為獲得準(zhǔn)確的排出時間，一定要避免應(yīng)用此類藥物。因?yàn)槟懣偣軓那暗胶笥薪嵌龋詾榱顺馔ㄟ^括約肌的引流液的重力作用，病人必須仰臥位。雖然沒有很好的定義仰臥位時對比劑的正常排出時間，但膽囊切除術(shù)后，45min內(nèi)膽道不能排空所有的對比劑，則通常定為異常。乳頭和乳頭周圍的內(nèi)鏡檢查能提供影響SOD病人診斷和治療的重要資料。偶爾，乳頭癌也可誤診為SOD。對可疑者，應(yīng)行乳頭活檢。在估定可疑SOD病人方面，胰管X線特征也是重要的。胰管擴(kuò)張(在胰頭＞6mm和在胰體＞5mm)和對比劑排出時間延長(俯臥位≥9min)可提供存在SOD的間接證據(jù)。

5.SO壓力測定SOM是惟一能直接測定SO運(yùn)動活動的方法。雖然SOM能在術(shù)中和經(jīng)皮進(jìn)行，但最常是在ERCP時測壓。大多數(shù)權(quán)威人士認(rèn)為SOM是評估SOD的金標(biāo)準(zhǔn)。檢測Oddi括約肌運(yùn)動紊亂的流體壓力測定類似于它在胃腸道其他部位的應(yīng)用。不像腸道的其他區(qū)域，SOM在技術(shù)上要求更高，且更危險(xiǎn)。問題仍是是否這樣短時間的觀察(2～10min的每次牽拉)能反映括約肌“24h的病理生理”。盡管有這樣或那樣一些問題，SOM仍正得到比較廣泛的臨床應(yīng)用。SOM通常在ERCP時進(jìn)行。在測壓前8～12h及 整個測壓期間，應(yīng)該避免應(yīng)用所有松弛(抗膽堿能、硝酸鹽類、鈣通道阻滯藥和高血糖素)或刺激(麻醉藥或膽堿能藥物)括約肌的藥物。目前的資料提示苯二氮類不影響括約肌壓力，因而行SOM時可用來鎮(zhèn)靜。最近的資料提示哌替叮劑量小于1m/kg時，不影響括約肌基礎(chǔ)壓力(雖然它確實(shí)有影響時相波的特性)。因?yàn)槔s肌的基礎(chǔ)壓力通常是用來診斷SOD及決定治療的惟一壓力標(biāo)準(zhǔn)，所以一般建議測壓時，哌替?？梢杂脕韰f(xié)助鎮(zhèn)痛。如果為了完成插管必須應(yīng)用高血糖素，至少需要等候8～10min時間以恢復(fù)括約肌到它的基礎(chǔ)狀態(tài)?？蛇x用多種類型三腔導(dǎo)管測壓，有長管頭的導(dǎo)管有助于導(dǎo)管固定在膽管內(nèi)，但常妨礙胰管測壓。SOM需要選擇性膽管和(或)胰管的插管。通過輕輕抽吸可識別插進(jìn)的導(dǎo)管，內(nèi)鏡視野中見黃色的液體提示進(jìn)入膽管；抽出清亮液則提示進(jìn)入胰管。最好在行SOM之前有膽管及胰管造影攝片，因?yàn)殛栃园l(fā)現(xiàn)(如膽總管結(jié)石)可能避免行SOM。Blaut等最近已顯示行SOM之前向膽道內(nèi)注入對比劑未明顯改變括約肌壓力。為了保證正確的壓力測定，必須肯定測壓導(dǎo)管不被管壁阻塞。一旦導(dǎo)管插入管腔，則通過定點(diǎn)牽拉法，每次退出1～2mm，每點(diǎn)測壓30～60s，直至導(dǎo)管完全退出SO。理想的是胰管和膽管壓都測定。因?yàn)榭赡芤粋€括約肌(如胰管括約肌)功能異常而另一個括約肌正常。Raddawi等報(bào)道胰腺炎病人括約肌異?；A(chǔ)壓更有可能局限到病人的胰管括約肌；在膽源性疼痛病人則局限到膽管括約肌，而且肝功能檢查異常。通常正常SO基礎(chǔ)壓力≤35mmHg，收縮幅度≤220mmHg，收縮間期≤8s，收縮頻率≤10次/min，逆行性收縮≤50%。SOD者測壓異常，表現(xiàn)為基礎(chǔ)壓力升高，收縮幅度或收縮頻率超過正常，逆行性收縮超過50%。其中基礎(chǔ)壓升高是最恒定、可靠的指標(biāo)，常用于治療方案的確定，亦是判斷SO切開預(yù)后的良好指標(biāo)。SOM后的主要并發(fā)癥是胰腺炎，尤其在慢性胰腺炎病人。Rolny等報(bào)道胰管測壓后胰腺炎的發(fā)生率為11%；慢性胰腺炎病人行SOM后，26%的發(fā)生了胰腺炎。

下列方法有可能降低測壓后胰腺炎的發(fā)生率：

6.作為診斷測試的支架實(shí)驗(yàn)雖然放置胰或膽管支架試驗(yàn)的目的是希望減輕疼痛，而且能預(yù)測較肯定的治療(即括約肌切開)是否有效，但此只得到有限的應(yīng)用，尤其在胰管正常的病人，如果胰管支架被保留超過幾天，可能發(fā)生嚴(yán)重的胰管和實(shí)質(zhì)損傷。Goff報(bào)道了應(yīng)用膽管支架試驗(yàn)的21例膽道壓正常的Ⅱ和Ⅲ型SOD病人，如果癥狀減輕，7F支架至少被保留2個月；如果被判斷無效，就立即去除支架。支架放置后疼痛減輕預(yù)測膽道括約肌切開后疼痛可長期減輕。不幸的是，38%的病人放置支架后發(fā)生了胰腺炎(14%是嚴(yán)重的)。因?yàn)楦叩牟l(fā)癥發(fā)生率，膽管支架試驗(yàn)強(qiáng)烈地被阻止。Rolny等也報(bào)道了23例膽囊切除術(shù)后病人(7例Ⅱ型和16例Ⅲ型)的膽管支架放置，作為預(yù)測內(nèi)鏡括約肌切開的效果。類似于Goff的研究，不管SO壓力高低，在至少12周支架放置期間，疼痛消失預(yù)測括約肌切開有效，但未發(fā)生與支架放置有關(guān)的并發(fā)癥。

oddi括約肌_ODDI括約肌功能異常 -治療

1.藥物治療有關(guān)藥物治療確診或疑診SOD的研究不多。因?yàn)镾O是平滑肌結(jié)構(gòu)，所以可以合理假設(shè)松弛平滑肌的藥物對SOD的治療有效。在無癥狀的志愿者和有癥狀的SOD病人，舌下含服硝苯地平和硝酸鹽類已顯示能降低SO基礎(chǔ)壓力。Khuroo等用安慰劑對照的交叉試驗(yàn)評估了硝苯地平的臨床價值，有測壓證據(jù)的SOD病人的75%(21/28)，短期隨訪，在疼痛評分、急診就診和口服止痛藥方面都有減少。在一項(xiàng)相似的研究中，Sand等發(fā)現(xiàn)75%(9/12)Ⅱ型SOD病人(可疑的，未做SOM)用硝苯地平有效。近年來發(fā)現(xiàn)生長抑素能降低SO壓力，抑制SO收縮，可用于SOD的治療。雖然藥物治療可能是吸引SOD病人首選的治療方法，但也一些缺點(diǎn)：首先，1/3的病人，可能出現(xiàn)藥物治療的副作用。其次，平滑肌松弛劑不太可能對SOD的結(jié)構(gòu)形式(即SO狹窄)起作用，且SO原發(fā)性運(yùn)動異常(即SO運(yùn)動障礙)病人對藥物的反應(yīng)是不完全的。最后，尚無藥物治療結(jié)果長期隨訪的報(bào)道。然而，因?yàn)樗幬镏委煛跋鄬Π踩焙蚐OD的良性(雖然疼痛)特性，所以對所有Ⅲ型和癥狀比較輕的Ⅱ型SOD病人，在考慮行侵入性的括約肌切開術(shù)之前，宜先行藥物治療。Guelrud等已證明在SOD病人，經(jīng)皮電刺激神經(jīng)的方法(TENS)平均降低括約肌基礎(chǔ)壓力38%(但通常不能降至正常范圍之內(nèi))，這與血清VIP水平的升高有關(guān)。膽囊針灸穴位34(影響肝膽系統(tǒng)的特異性針灸穴位)的電針術(shù)顯示SO的松弛與血漿CCK、水平的升高有關(guān)，但它在SOD的治療作用尚未被研究。

2.外科治療外科手術(shù)是SOD的傳統(tǒng)治療。最常用的外科手術(shù)方式是經(jīng)十二指腸的膽道括約肌成形術(shù)及經(jīng)壺腹隔膜成形術(shù)。隨訪1～10年，67%的病人對該治療有效，術(shù)中測定SOM括約肌基礎(chǔ)壓力升高的病人比基礎(chǔ)壓力正常的病人更有可能從外科括約肌切開術(shù)中獲益。一些報(bào)道提示，膽源性疼痛的病人比有特發(fā)性胰腺炎的病人的效果更好；也有人認(rèn)為無差異。然而，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)對診斷明確的慢性胰腺炎病人，單行括約肌切開手術(shù)對癥狀的改善是相當(dāng)少見的。SOD外科治療已大多被內(nèi)鏡治療替代。病人的耐受性、護(hù)理的價格、并發(fā)癥、死亡率和外表美觀的結(jié)果都是首選內(nèi)鏡治療的因素。目前，外科治療僅用于經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)后再狹窄的病人，和當(dāng)內(nèi)鏡評估和(或)治療無效或技術(shù)上達(dá)不到時。然而，在許多中心，手術(shù)治療仍是胰管括約肌高壓的標(biāo)準(zhǔn)治療。

3.內(nèi)鏡治療

雖然大部分報(bào)道SOD的內(nèi)鏡治療效果的研究是回顧的，但有3個著名的隨機(jī)試驗(yàn)已被報(bào)道。Geenen等的研究將47例膽囊切除術(shù)后的Ⅱ型膽源性的病人隨機(jī)分為膽道括約肌切開術(shù)組或括約肌切開術(shù)假手術(shù)組。所有的病人均行SOM，但不將SOM作為隨機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)。隨訪4年，95%的括約肌基礎(chǔ)壓升高的病人從括約肌切開術(shù)中獲益。相反，在括約肌壓高的假手術(shù)組，或者括約肌壓正常行括約肌切開術(shù)或假手術(shù)治療的病人，只有30%～40%的從中獲益。這項(xiàng)研究有兩個重要發(fā)現(xiàn)，一是SOM預(yù)知了經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)的治療結(jié)果；二是經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)對Ⅱ型膽源性SOD病人遠(yuǎn)期效果好。

Sherman等報(bào)道了他們的一隨機(jī)研究的初步結(jié)果，對有測壓證明的Ⅱ和Ⅲ型膽源性SOD病人，比較了內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)、外科手術(shù)括約肌切開(有或無膽囊切除術(shù))、括約肌切開術(shù)假手術(shù)組三組病人的情況。在3年隨訪時期，69%的行內(nèi)鏡或手術(shù)外科括約肌切開術(shù)的病人得到改善，而在假括約肌切開術(shù)只有24%有效(P=0.009)。趨勢是括約肌切開術(shù)的效果對Ⅱ型病人較Ⅲ型病人好(13/16，81%對11/19，58%；P=0.14)。對這樣的病人，胰管括約肌切開術(shù)加內(nèi)鏡膽道括約肌切開術(shù)的效果可能更好。在第3個前瞻研究中，依照SOM，膽囊切除術(shù)后有膽源性疼痛的病人(主要是Ⅱ型)，被隨機(jī)入內(nèi)鏡膽道括約肌切開術(shù)或假手術(shù)組。在內(nèi)鏡膽道括約肌切開術(shù)后2年，基礎(chǔ)壓力升高病人的85%(11/13)改善，而假手術(shù)組病人的38%(13/5)改善(P=0.041)。SOM正常的病人也被隨機(jī)分為括約肌切開術(shù)或假手術(shù)組，兩組結(jié)果相似(括約肌切開術(shù)組8/13改善，假手術(shù)組8/19改善，P=0.47)。這些結(jié)果明顯提示對括約肌切開的反應(yīng)率肯定與病人的臨床表現(xiàn)有相互關(guān)系，且抵消了SOD內(nèi)鏡治療報(bào)道的高的并發(fā)癥。但大多數(shù)研究提示SOD病人行內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較膽石病人高2～5倍。胰腺炎是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)20%。為了降低這些并發(fā)癥，內(nèi)鏡技術(shù)正在發(fā)展(如胰管支架放置降低了胰腺炎的發(fā)生率)。

(2)氣囊擴(kuò)張和支架：胃腸道狹窄的氣囊擴(kuò)張已很常見。為了較少侵入，及盡可能地保護(hù)括約肌的功能，SOD的這 項(xiàng)改進(jìn)治療技術(shù)已被描述。不幸的是因?yàn)闊o法接受的高并發(fā)癥發(fā)生率，主要是胰腺炎，這種技術(shù)很少用于SOD的治療。同樣，雖然對病人，SOD膽道支架可能提供短期的癥狀改善和預(yù)測括約肌切開的結(jié)果，但根據(jù)現(xiàn)有的資料，它也有無法接受的高并發(fā)癥發(fā)生率，且不被提倡。

(3)肉毒桿菌毒素注射：神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿的強(qiáng)抑制藥肉毒桿菌毒素(Botox)，已被成功地用于胃腸道平滑肌紊亂如失弛緩癥。在初步的臨床實(shí)驗(yàn)中肉毒桿菌毒素注入SO，造成基礎(chǔ)括約肌壓力下降50%和膽汁排出改善，在一些病人，壓力的下降可以伴隨癥狀的改善。雖然還需進(jìn)一步的研究，但是肉毒桿菌毒素可用于SOD的試驗(yàn)治療。一項(xiàng)這樣的研究最近已被報(bào)道，22例膽囊切除術(shù)后有測壓證據(jù)的Ⅲ型SOD行十二指腸內(nèi)括約肌肉毒桿菌毒素注射。肉毒桿菌毒素注射后，55%的病人癥狀緩解。

(4)膽道括約肌切開術(shù)后無癥狀改善：膽道括約肌切開術(shù)后癥狀無改善的原因包括：剩存或再發(fā)生膽道括約肌功能異常；胰腺括約肌(主乳頭)功能異常；慢性胰腺炎；其他梗阻性胰膽疾病(結(jié)石、狹窄、腫瘤、胰腺分隔)；其他非胰膽疾病，特別是腸運(yùn)動障礙或腸易激綜合征。

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