愛華網(wǎng)人類膽總管走行至十二指腸降部后內(nèi)側(cè)壁，在壁內(nèi)與胰管會合成一略膨大的共同管道稱肝胰壺腹，開口于十二指腸乳頭，此處的括約肌由三部分組成：膽總管括約肌、胰管括約肌、壺腹部括約肌，三者共同構(gòu)成Oddi氏括約肌，有10%物種的胰管括約肌缺如。Oddi氏括約肌含環(huán)行、縱行、斜行走向的平滑肌纖維，無論從胚胎學(xué)、解剖學(xué)還是生理學(xué)上看，Oddi氏括約肌均獨立于十二指腸之外。
Oddi括約肌包括4組環(huán)形或螺旋形平滑肌，即①膽總管上括約?。虎谀懝芟吕s??；③胰管括約?。虎軌馗估s肌。此四部份括約肌的組合在內(nèi)臟神經(jīng)和多種激素的支配調(diào)節(jié)下：①調(diào)節(jié)膽汁流動；②調(diào)節(jié)胰液流動；③防止十二指腸內(nèi)容返流。當(dāng)它們?nèi)魏我徊糠只蛘w組織的功能失調(diào)時，即引起病變。
Oddi氏括約肌功能障礙癥是指由Oddi氏括約肌運動異常造成的反復(fù)膽型或胰型腹痛以及其他相關(guān)癥狀群。Oddi氏括約肌器質(zhì)性及功能紊亂均可導(dǎo)致其運動功能障礙。膽囊切除術(shù)后約10％～20%患者出現(xiàn)反復(fù)腹痛或胃腸道癥狀，可伴有酶學(xué)改變，被稱為膽囊切除后綜合征，其中9％～11％伴有Oddi氏括約肌功能障礙；10％～20％特發(fā)性胰腺炎患者存在Oddi氏括約肌功能障礙。
第一節(jié)臨床特點
一、高張型
女性多發(fā)，常見于膽囊切除術(shù)后仍有與術(shù)前相似的發(fā)作性疼痛的患者，痛位于右上腹，并向肩背部放射，可伴惡心，嘔吐，嚴(yán)重者輾轉(zhuǎn)不安，右上腹可有輕度壓痛，少數(shù)患者可有輕度黃疸，發(fā)作后數(shù)小時可出現(xiàn)ALT、r-GT、ALP升高。部分病人可出現(xiàn)血清胰淀粉酶、脂肪酶升高。
二、低張型
多見于體質(zhì)虛弱和植物神經(jīng)功能紊亂的伴有內(nèi)臟下垂的病人，右上腹痛為持續(xù)性，但常伴有較輕微便秘，肝胰功能多無異常，影像檢測膽囊脹大，都有收縮功能減退。
第二節(jié)診斷
一、Oddi氏括約肌運動的內(nèi)鏡測壓
（一）內(nèi)鏡測壓方法
根據(jù)壓力傳導(dǎo)裝置的不同，內(nèi)鏡下Oddi氏括約肌的壓力測定可分為2種，即水灌注性測壓法和非灌注性測壓法。
水灌注性測壓法是目前評估Oddi氏括約肌運動功能的金標(biāo)準(zhǔn)。其操作方法是通過內(nèi)窺鏡下插入一有側(cè)孔、直徑約1.7 mm的導(dǎo)管進入十二指腸乳頭，用低順應(yīng)性毛細(xì)管持續(xù)水灌注系統(tǒng)作為壓力傳導(dǎo)裝置，在導(dǎo)管退出膽總管下端Oddi氏括約肌時，導(dǎo)管傳導(dǎo)的壓力被轉(zhuǎn)換成電信號得以放大并記錄下來，最后通過計算機對數(shù)據(jù)進行分析。在測壓過程中，也可以注入藥物改變Oddi氏括約肌的運動以觀察其反應(yīng)。選擇性插入膽總管或主胰管測壓是鑒別膽源性或胰源性O(shè)ddi氏括約肌運動紊亂癥的一個重要方法。
非灌注性測壓法其測壓導(dǎo)管頂端帶有微型換能器，可直接感受導(dǎo)管內(nèi)壓力變化，因?qū)Ч軣o須水灌注，故適合長時間壓力監(jiān)測。
（二）Oddi氏括約肌的正常生理功能
應(yīng)用腔內(nèi)測壓技術(shù)，發(fā)現(xiàn)正常人的Oddi氏括約肌長4～6mm，存在自發(fā)的節(jié)律性收縮，蠕動收縮頻率5.7±1.2次/分，每次收縮持續(xù)4.7±1.0秒，Oddi氏括約肌基礎(chǔ)壓比膽總管內(nèi)壓或胰管內(nèi)壓高10～15mmHg，Oddi氏括約肌收縮時，可產(chǎn)生高達119±32.6mmHg的壓力，蠕動波系從Oddi氏括約肌頭端沿全長向十二指腸的遠(yuǎn)端推進，前向的蠕動波超過60%。人體內(nèi)，Oddi氏括約肌基礎(chǔ)收縮具有兩方面作用：一是收縮時隨蠕動主動地將流入Oddi氏括約肌的少量膽汁排出，同時排出膽管內(nèi)碎片；另一方面基礎(chǔ)收縮又可使括約肌壓力升高阻止膽汁向Oddi氏括約肌內(nèi)充盈，影響膽汁流出。生理情況下，膽汁流出大部分是在收縮間期以被動形式完成的。
在禁食狀態(tài)下，胃腸道表現(xiàn)出一種周期性運動，稱為移行運動復(fù)合波（MMC），移行運動復(fù)合波從胃竇部開始向回腸末端傳播，平均歷時90-120分鐘，可分為四期。Oddi氏括約肌的鋒電簇頻率呈周期性變化，也有四相：Ⅰ相頻率最低，逐步增加，Ⅲ相達最大值，繼而在Ⅳ相快速下降回復(fù)至Ⅰ相，開始下一個周期。Ⅲ相相當(dāng)于胃腸道移行運動復(fù)合波行經(jīng)十二指腸時。膽汁流入十二指腸不僅發(fā)生在進食時，也發(fā)生在空腹時，膽流也有一種循環(huán)模式與MMC有關(guān)，其最大流量是在MMC晚期。膽汁的流動可防止膽汁淤滯、膽汁微晶體聚集和排泌碎屑的功能。進食后Oddi氏括約肌周期性鋒電簇電位變化即告中斷，代之以不規(guī)則的爆發(fā)鋒電位，沒有典型周期性。鋒電位爆發(fā)頻率取決于進食食物的種類和進食量，脂肪和蛋白質(zhì)引起Oddi氏括約肌鋒電位發(fā)生頻率最高，持續(xù)時間最長，而碳水化合物引起的較弱。
（三）Oddi氏括約肌功能障礙的診斷和分類
直接內(nèi)鏡測壓術(shù)是目前評估Oddi氏括約肌運動功能的金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)測壓結(jié)果將Oddi氏括約肌功能障礙分為2類：
1．Oddi氏括約肌狹窄
基礎(chǔ)壓≥40mmHg，其可能的原因是Oddi氏括約肌肥厚或纖維化，因在組織學(xué)水平研究Oddi氏括約肌受到限制，且對Oddi氏括約肌輕度炎癥改變無明確的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，故很難完全將器質(zhì)性改變同功能性改變區(qū)分開。
2．Oddi氏括約肌運動功能紊亂
包括①收縮頻率≥7次/分；②間斷性基礎(chǔ)壓升高；③逆行收縮≥50%；④對CCK-8起矛盾反應(yīng)。目前被廣泛采用的臨床診斷分類標(biāo)準(zhǔn)是Geenen等提出的Milwaukee分類，還有Sherman等提出的胰源型疼痛分類，這些分類是根據(jù)病史、實驗室檢查和診斷性ERCP作出的。Milwaukee膽道小組分類法的Ⅰ型指具有膽型疼痛，肝功能檢查ALT和AST大于正常兩倍，B超檢查膽總管直徑大于12 mm，ERCP檢查仰臥位時引流延遲，造影劑排空大于45分鐘以上；Ⅱ型指只有膽型疼痛，而肝功檢查、B超及ERCP檢查僅1～2項異常；Ⅲ型是只有膽型疼痛。Sherman胰腺型疼痛分類的Ⅰ型是胰腺疼痛，胰酶測定大于正常兩倍，ERCP檢查胰管擴張（胰管大于6 mm，體胰管大于5 mm），引流延遲。Ⅱ型和Ⅲ型的分類與Milwaukee相似。
二、影像學(xué)檢查
正常情況下，進食脂餐與注射膽囊收縮素后膽總管的直徑不出現(xiàn)變化。而在異常情況下膽總管的直徑超出正常2 mm，B超能夠測出這一改變，有人提議用這種方法來檢查Oddi氏括約肌運動紊亂較安全、價廉，但與操作者的經(jīng)驗有關(guān)。
動態(tài)肝膽閃爍掃描有助于鑒別膽總管梗阻或良性十二指腸乳頭狹窄。該方法敏感性高，可用于早期乳頭狹窄的診斷，在某些方面可取代內(nèi)鏡測壓術(shù)。肝-十二指腸放射性核素轉(zhuǎn)運時間和99mTc-DIDA45分鐘時的清除率是最有用的鑒別正常和部分膽管梗阻的標(biāo)準(zhǔn)。在晚期肝病患者，因其同位素排泄延遲，能夠觀察到假陽性結(jié)果。
三、實驗室檢查
肝臟和/或胰腺酶學(xué)檢驗值升高可發(fā)生在Oddi氏括約肌運動紊亂的患者，但是這些檢查既缺乏敏感性也無特異性，其它肝臟或胰腺患者也可升高，而在Oddi氏括約肌運動紊亂的時候，這些檢查也可能是正常的。
第三節(jié)治療進展
Oddi氏括約肌功能障礙治療目的是促進膽汁和胰液流入十二指腸，緩解疼痛，有三種主要方法。
一、藥物治療
適用于Oddi氏括約肌運動功能紊亂患者，特別是膽道Ⅲ型患者。傳統(tǒng)的抗膽堿能藥物和硝酸酯類藥物最早用于松弛Oddi氏括約肌，解除疼痛，有一定療效，但因作用時間短、長時間大劑量應(yīng)用時副作用大，使其臨床使用受到限制。鈣離子拮抗劑同樣能降低Oddi氏括約肌的基礎(chǔ)壓和收縮幅度，尤其是得舒特具有選擇性作用于胃腸道平滑肌，松弛Oddi氏括約肌，已應(yīng)用于膽道功能紊亂患者的治療。14肽生長抑素衍生物施他寧減少胰液分泌，抑制Oddi氏括約肌運動的作用較為肯定，但價格昂貴，限制了其在Oddi氏括約肌功能紊亂治療領(lǐng)域的推廣。最近報道加貝酯20mg/min靜滴，明顯抑制Oddi氏括約肌的運動，且加貝酯還能抑制胰酶活性，減少對括約肌的刺激；長時間大劑量使用副作用小等優(yōu)點，在臨床上具有較好的應(yīng)用前景。此外尚有用西沙比利、Vitk3、黃體酮、前列腺素抑制劑等治療Oddi氏括約肌功能障礙，但療效不確切。
二、手術(shù)治療
通過手術(shù)切開十二指腸乳頭，有括約肌切開術(shù)、乳頭切開術(shù)、乳頭成型術(shù)。其適應(yīng)證是Ⅰ型運動功能障礙，對內(nèi)鏡治療無效者，對Ⅱ型患者采取何種方式應(yīng)根據(jù)具體情況而定。括約肌切開術(shù)長不能完全降低Oddi氏括約肌基礎(chǔ)壓，療效差；目前常用十二指腸乳頭成形術(shù)可取得較好的療效。若仍不能緩解癥狀，應(yīng)考慮膽腸內(nèi)引流。
三、內(nèi)鏡下介入治療
（一）球囊擴張術(shù)
適用于臨床膽道Ⅰ型、Ⅱ型患者，伴有Oddi氏括約肌基礎(chǔ)壓升高者，對Ⅲ型患者療效較差，對胰型功能紊亂無效。操作時易并發(fā)急性胰腺炎。
（二）內(nèi)鏡下Oddi氏括約肌切開術(shù)（EPT）
近20年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，EPT逐步取代了手術(shù)治療。適用于膽道Ⅰ型或Ⅱ型、Ⅲ型伴Oddi氏括約肌基礎(chǔ)壓升高患者。EPT后Oddi氏括約肌基礎(chǔ)壓、時相收縮波、膽道十二指腸壓力梯度消失，膽汁排出通暢。多項研究顯示EPT治療后臨床癥狀緩解。將Oddi氏括約肌測壓與臨床分類結(jié)合，對治療Oddi氏括約肌功能紊亂有指導(dǎo)意義。伴有測壓異常的膽道Ⅰ型患者EPT術(shù)后癥狀100%緩解，Ⅱ型患者癥狀改善91%，Ⅲ型患者癥狀改善51%；胰腺型患者療效較差，選擇性胰管括約肌切開可提高癥狀改善率；EPT對膽囊收縮素起矛盾反應(yīng)的Oddi氏括約肌功能紊亂者有較好療效。EPT的并發(fā)癥為出血、穿孔，發(fā)生率5%～16%，死亡率0％～2.2％，再狹窄率11％。
總之，完整的Oddi氏括約肌結(jié)構(gòu)和正常的運動對調(diào)節(jié)膽汁分泌、預(yù)防膽道感染是至關(guān)重要的，多種激素、藥物參與對Oddi氏括約肌運動的調(diào)節(jié)，為臨床治療Oddi氏括約肌功能紊亂提供了新線索。
