愛華網(wǎng)肌萎縮側(cè)索硬化癥，也叫運(yùn)動神經(jīng)元?。∕ND），又稱葛雷克氏癥，法國又叫夏科（Charcot）病，而美國也稱盧伽雷氏（Lou Gehrig）病，是運(yùn)動神經(jīng)元病的一種，是累及上運(yùn)動神經(jīng)元（大腦、腦干、脊髓）,又影響到下運(yùn)動神經(jīng)元（顱神經(jīng)核、脊髓前角細(xì)胞）及其支配的軀干、四肢和頭面部肌肉的一種慢性進(jìn)行性變性疾病。導(dǎo)致包括球部（所謂球部，就是指的是延髓支配的這部分肌肉）、四肢、軀干、胸部腹部的肌肉逐漸無力和萎縮。臨床上常表現(xiàn)為上、下運(yùn)動神經(jīng)元合并受損的混合性癱瘓。
漸凍人_肌萎縮性側(cè)索硬化癥 -疾病簡述
肌萎縮性側(cè)索硬化癥
多數(shù)學(xué)者習(xí)慣根據(jù)上下運(yùn)動神經(jīng)元受累的不同組合將運(yùn)動神經(jīng)元病分為肌萎縮側(cè)索硬化、原發(fā)性側(cè)索硬化和脊髓性肌萎縮三種類型。
研究表明肌萎縮側(cè)索硬化與多種相關(guān)疾病有共同的病理基礎(chǔ)這些疾病包括原發(fā)性側(cè)索硬化、ALS-癡呆ALS-相關(guān)性額葉癡呆進(jìn)行性脊髓性肌萎縮、多系統(tǒng)萎縮和lewy小體病病理檢查發(fā)現(xiàn)這些疾病同樣含有泛素陽性包涵體和透明團(tuán)塊包涵體只是損傷了不同的解剖部位而出現(xiàn)各種各樣的臨床組合。
美國報告ALS的發(fā)病率(每年新發(fā)病例)為2/10萬～4/10萬，患病率為4/10萬～6/10萬中國尚無確切的流行病學(xué)資料ALS有家族性和散發(fā)性兩種類型散發(fā)性以男性多見，男女之比約為1.5∶1～2∶1。中年后起病，多數(shù)患者為50～70歲平均發(fā)病年齡為55歲40歲以下發(fā)病也有報告20～30歲發(fā)病約占5%。
家族性ALS占5%～10%多為常染色體顯性遺傳男女發(fā)病率相等發(fā)病年齡較早平均為49歲。
漸凍人_肌萎縮性側(cè)索硬化癥 -發(fā)病機(jī)制
肌萎縮性側(cè)索硬化癥確切的發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚。研究主要集中在銅鋅超氧歧化酶基因突變學(xué)說、興奮性氨基酸毒性學(xué)說、自身免疫學(xué)說和神經(jīng)營養(yǎng)因子學(xué)說等。
銅鋅超氧歧化酶基因突變學(xué)說
研究表明20%的家族性ALS有SODI(Cu/Zn過氧化物歧化酶)基因突變。該基因位于人類染色體21q22.1，其突變可致SODl活性喪失，使超氧化的解毒作用減弱致自由基過量積聚細(xì)胞損傷。一些散發(fā)性的ALS可能也存在2lq22位點(diǎn)的突變。
興奮性氨基酸毒性學(xué)說興奮性氨基酸包括谷氨酸天冬氨酸及其衍生物紅藻氨酸(KA)、使君子氨酸(QA)、鵝膏氨酸(IA)和N-甲基d-天冬氨酸(NMDA)。興奮性氨基酸的興奮毒性可能參與LIS的發(fā)病谷氨酸與NMDA受體結(jié)合可致鈣內(nèi)流激活一系列蛋白酶和蛋白激酶，使蛋白質(zhì)的分解和自由基的生成增加，脂質(zhì)過氧化過程加強(qiáng)，神經(jīng)元自行溶解此外過量鈣還可激活核內(nèi)切酶，使DNA裂解及核崩解。ALS的病變主要局限在運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)可能與谷氨酸的攝取系統(tǒng)有關(guān)。這個攝取系統(tǒng)位于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞膜能迅速將突觸間隙的谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)終止其作用。研究發(fā)現(xiàn)ALS的皮質(zhì)運(yùn)動細(xì)胞、脊髓膠質(zhì)細(xì)胞和脊髓灰質(zhì)細(xì)胞的谷氨酸攝取系統(tǒng)減少動物實(shí)驗研究也顯示小鼠鞘內(nèi)注射KA及NMDA可致脊髓神經(jīng)元變性。
自身免疫學(xué)說ALS患者腦脊液和血清中抗神經(jīng)元抗體的增加提示其發(fā)病可能與自身免疫有關(guān)。如存在于ALS患者血清中的L型電壓
漸凍人依賴性鈣通道抗體可與該通道蛋白結(jié)合，改變其電生理特性，造成神經(jīng)元損傷。
病理改變：顯微鏡下觀察可見脊髓前角細(xì)胞減少，伴膠質(zhì)細(xì)胞增生，殘存的前角細(xì)胞萎縮大腦皮質(zhì)的分層結(jié)構(gòu)完整，錐體細(xì)胞減少伴膠質(zhì)細(xì)胞增生。脊髓錐體束有脫髓鞘現(xiàn)象而運(yùn)動皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞完好，表明最初的改變產(chǎn)生于神經(jīng)軸突的遠(yuǎn)端逐漸向上逆行累及大腦中央前回的錐體細(xì)胞此種改變又稱為逆行性死亡。一些生前僅有下運(yùn)動神經(jīng)元體征的ALS患者死后尸檢可見顯著的皮質(zhì)脊髓束脫髓鞘改變表明前角細(xì)胞功能受累嚴(yán)重掩蓋了上運(yùn)動神經(jīng)元損害的體征。
還有一些臨床表現(xiàn)典型的ALS其病理改變類似于多系統(tǒng)變性，即有廣泛的脊髓結(jié)構(gòu)損害脊髓前角錐體束脊髓小腦后束脊髓后索的神經(jīng)根間區(qū)、Clarke核以及下丘腦、小腦齒狀核和紅核均有神經(jīng)元細(xì)胞脫失和膠質(zhì)細(xì)胞增生(Terao，1991)。
采用免疫組織化學(xué)染色方法可以在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同部位的神經(jīng)細(xì)胞發(fā)現(xiàn)異常的泛素陽性包涵體，這些包涵體包括以下幾種類型：
(1)線團(tuán)樣包涵體電鏡下包涵體為條索或管狀，通常帶有中央亮區(qū)為嗜酸或兩染性被一淡染暈區(qū)包繞，在HE染色中不易見到。
(2)透明包涵體為一種顆粒細(xì)絲包涵體。細(xì)絲直徑為15～20nm顆粒物質(zhì)混于細(xì)絲間形成小絨球樣致密結(jié)構(gòu)外周常有溶酶體樣小體及脂褐素等膜性結(jié)構(gòu)包繞。
(3)路易體樣包涵體為一圓形包涵體，由不規(guī)則線樣結(jié)構(gòu)與核糖體樣顆粒組成中心為無定形物質(zhì)或顆粒樣電子致密物，這些物質(zhì)包埋于18nm細(xì)絲中排列緊密或松散外周有濃染的環(huán)類似路易體。
(4)Bunina小體是ALS較具有特異性的病理改變。這些包涵體主要分布于脊髓的前角細(xì)胞和腦干運(yùn)動核神經(jīng)細(xì)胞也可以出部分運(yùn)動神經(jīng)元病患者的海馬顆粒細(xì)胞和錐體細(xì)胞、齒狀回嗅皮質(zhì)、杏仁核、Onuf核、額顳葉表層小神經(jīng)元和大錐體細(xì)胞胞質(zhì)中(Arima，1998Kinoshitaetal1997)。
漸凍人_肌萎縮性側(cè)索硬化癥 -病理變化
由于上位運(yùn)動神經(jīng)元變性，脊髓側(cè)索中的皮質(zhì)脊髓束的軸索消失和萎縮，髓鞘染色其部位淺染。前角和腦神經(jīng)運(yùn)動核的下位運(yùn)動神經(jīng)元變性，其結(jié)果前根或運(yùn)動神經(jīng)的軸索消失、萎縮，變成白色。這些神經(jīng)元支配的骨骼肌中，產(chǎn)生廣泛的神經(jīng)源性的肌纖維萎縮。
病變累及錐體束上、下運(yùn)動神經(jīng)元，上神經(jīng)元在大腦皮質(zhì)，其軸索經(jīng)過內(nèi)囊、腦干及皮質(zhì)脊髓束與腦運(yùn)動神經(jīng)核或脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元相聯(lián)系。幾乎所有的病例為散發(fā)，發(fā)病年齡在40~50歲，男多于女。呈進(jìn)行性經(jīng)過，病程2-6年死亡。
漸凍人_肌萎縮性側(cè)索硬化癥 -臨床表現(xiàn)
漸凍人1.起病隱匿，緩慢進(jìn)展。
2.半數(shù)患者首發(fā)癥狀為肢體無力伴肌萎縮(5%)和肌束顫動(4%)，上肢遠(yuǎn)端尤其突出。此時四肢腱反射減低，無錐體束征，臨床表現(xiàn)類似于脊髓性肌萎縮。
3.隨著病情的發(fā)展患者逐漸出現(xiàn)典型的上下運(yùn)動神經(jīng)元損害的體征表現(xiàn)為廣泛而嚴(yán)重的肌肉萎縮肌張力增高錐體束征陽性60%的患者具有明顯的上下運(yùn)動神經(jīng)元體征。當(dāng)下運(yùn)動神經(jīng)元變性達(dá)到一定程度時，肌肉廣泛失神經(jīng)此時可無肌束顫動腱反射減低或消失，也無病理征。
4.約有10%的患者在整個病程中僅表現(xiàn)為進(jìn)行性的肌肉萎縮而無上運(yùn)動神經(jīng)元損害的體征。
5.約30%的患者以腦干的運(yùn)動神經(jīng)核受累起病，表現(xiàn)為吞咽困難構(gòu)音不清呼吸困難、舌肌萎縮和纖顫，以后逐漸累及四肢和軀干情緒不穩(wěn)定(強(qiáng)哭強(qiáng)笑)是上運(yùn)動神經(jīng)元受累及假性延髓性麻痹的征象。
6.以脊髓側(cè)索受累為首發(fā)癥狀的肌萎縮側(cè)索硬化罕見。9%的患者可有痛性痙攣后者是上運(yùn)動神經(jīng)元損害的表現(xiàn)，多在受累的下肢近端出現(xiàn)常見于疾病的早期10%的患者有主觀的肢體遠(yuǎn)端感覺異?；蚵槟境呛喜⑵渌車窠?jīng)病，ALS無客觀的感覺體征整個病程中膀胱和直腸功能保持良好眼球運(yùn)動通常不受損害。
7.單純的ALS患者一般沒有智力減退。ALS伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的癥狀和體征時，稱ALS疊加綜合征(ALS-plussyndrome)該綜合征主要發(fā)生在西太平洋地區(qū)、日本的關(guān)島和北非等地區(qū)。合并的癥狀和體征包括錐體外系癥狀小腦變性、癡呆自主神經(jīng)和感覺系統(tǒng)癥狀以及眼球運(yùn)動異常。
8.神經(jīng)肌肉電生理改變主要表現(xiàn)為廣泛的神經(jīng)源性損害。急性神經(jīng)源性損害(失神經(jīng)后2～3周)的特征為纖顫電位正銳波束顫電位和巨大電位慢性失神經(jīng)伴有再生時表現(xiàn)為肌肉輕收縮時運(yùn)動單位動作電位時限增寬波幅明顯升高及多相波百分比上升，肌肉大力收縮時可見運(yùn)動單位脫失現(xiàn)象。ALS的神經(jīng)源性損害通常累及3個以上的區(qū)域(腦神經(jīng)、頸、胸、腰骶神經(jīng)支配區(qū))。舌肌胸鎖乳突肌和膈肌也可表現(xiàn)為神經(jīng)源性損害，后者因為在頸椎病中較少受累因而可資對兩者進(jìn)行鑒別(康德暄1994)。MCV可有輕度減慢誘發(fā)電位波幅下降感覺傳導(dǎo)速度多正常。磁刺激運(yùn)動誘發(fā)電位：經(jīng)顱刺激大腦皮質(zhì)運(yùn)動神經(jīng)元，并在相應(yīng)的肌肉記錄到動作電位該方法可測定中樞運(yùn)動傳導(dǎo)時間，對確定皮質(zhì)脊髓束的損害具有重要價值。肌肉活檢對ALS的診斷并不是必要的，但在一些情況下有助于鑒別神經(jīng)源性肌萎縮。
漸凍人_肌萎縮性側(cè)索硬化癥 -檢查
要早期診斷肌萎縮側(cè)索硬化，除了神經(jīng)科臨床檢查外，還需做肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測、血清特殊抗體檢查、腰穿腦脊液檢查、影像學(xué)檢查，甚至肌肉活檢。漸凍人_肌萎縮性側(cè)索硬化癥 -鑒別診斷
肌萎縮性側(cè)索硬化癥ALS的鑒別診斷比較復(fù)雜，根據(jù)Belsh和Schiffman的統(tǒng)計，本病早期有27%被誤診為其他疾病，在愛爾蘭的國家ALS登記處有10%的病例為誤診。中晚期的ALS診斷并不困難但在疾病早期需與以下疾病進(jìn)行鑒別：
1.頸椎病脊髓。脊髓型頸椎病，可以表現(xiàn)為手肌無力和萎縮伴雙下肢痙攣而且頸椎病和ALS均好發(fā)于中年以上的人群，兩者容易混淆。由于頸椎病引起的壓迫性脊髓損害很少超過C4，因而舌肌和胸鎖乳突肌肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)失神經(jīng)現(xiàn)象強(qiáng)烈提示ALS超過一個神經(jīng)根分布區(qū)的廣泛性肌束顫動也支持ALS的診斷。頸椎病性脊髓病時MRI可顯示脊髓受壓，但出現(xiàn)這種影像學(xué)改變并不能排除ALS一方面有些患者雖然影像學(xué)有頸髓受壓的證據(jù)，但并不一定導(dǎo)致出現(xiàn)脊髓損害的癥狀和體征另一方面頸椎病可與ALS同時存在。
2.包涵體肌炎(IBM)。是繼頸椎病性脊髓病后最容易與ALS混淆的疾病Brannagan(1999)復(fù)習(xí)20例IBM其中半數(shù)早期誤診為ALS或周圍神經(jīng)病。兩者的共同癥狀為手肌或四肢遠(yuǎn)端肌萎縮腱反射消失無感覺障礙和感覺異常(IBM合并周圍神經(jīng)病除外)。IBM患者指屈肌無力通常較為明顯，而在ALS到晚期其他手肌明顯受累時才有指屈肌無力，且第1骨間肌多無萎縮。IBM常有明顯的股四頭肌萎縮伴上樓費(fèi)力和起立困難，但無束顫和上運(yùn)動神經(jīng)元損害體征。IBM患者的肌肉活檢可見鑲邊空泡和炎癥浸潤可資與ALS鑒別。
3.多灶性運(yùn)動神經(jīng)病。是一種周圍神經(jīng)病。因其有明顯的肌無力和肌萎縮伴肌束顫動而腱反射正?；蚩哼M(jìn)，容易與ALS或SMA混淆神經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)運(yùn)動傳導(dǎo)阻滯運(yùn)動神經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)脫髓鞘改變及IVIG試驗性治療有效支持多灶性運(yùn)動神經(jīng)病磁共振光譜有皮質(zhì)乙酰天門冬氨酸缺失及運(yùn)動皮質(zhì)磁刺激發(fā)現(xiàn)中樞運(yùn)動傳導(dǎo)障礙提示ALS。
4.Kennedy-Alter-Song綜合征與ALS的共同點(diǎn)是兩者均有下運(yùn)動神經(jīng)元受損的癥狀和體征。Kennedy-Alter-Song綜合征還有以下特點(diǎn)可資與ALS鑒別：
①X連鎖遺傳方式；
②姿位性震顫伴乳房腫大；
③無上運(yùn)動神經(jīng)元的癥狀和體征；
④近端肌無力為主面部肌肉和吞咽肌容易受累、撅嘴動作可誘發(fā)下巴顫搐(twitching)；⑤有時伴有皮膚感覺異常和感覺缺失；
⑥腓腸神經(jīng)感覺電位活動喪失；
⑦基因分析有三核苷酸(CAG)重復(fù)增多。
5.氨基己糖苷酶缺乏癥，又稱GM2神經(jīng)節(jié)苷脂累積病或Tay-Sachdisease因有上下運(yùn)動神經(jīng)元損害的體征易與ALS混淆不同之處為前者多為兒童或青少年起病，進(jìn)展緩慢，有小腦體征有些患者可伴抑郁性精神病和癡呆
漸凍人_肌萎縮性側(cè)索硬化癥 -治療方法
盡早地做出診斷和鑒別診斷，盡早地給予神經(jīng)保護(hù)和支持治療，如力如太及其他藥物，堅持定期隨訪。1.一般療法
漸凍人支持療法：對癥治療，適當(dāng)鍛煉。如注意呼吸道、消化道的功能。若口水多，可給予少量抗阻胺藥；若痰多，可給予霧化吸入及化痰藥；如出現(xiàn)情緒低落，與以抗抑郁治療等。此外，還要多翻身以防止褥瘡發(fā)生。如進(jìn)食障礙，給予鼻飼或經(jīng)皮胃造瘺（PEG）。
2.特殊療法
目前國際承認(rèn)、且惟一通過美國食品藥物監(jiān)督局（FDA）批準(zhǔn)治療肌萎縮側(cè)索硬化的藥物為力如太（Rilutek），并且一定要盡早使用。
3.呼吸治療
開始呼吸不順時，可使用一般氧氣或使用雙正壓呼吸機(jī)（BiBAP）幫助呼吸，發(fā)生進(jìn)一步呼吸衰竭時，則需氣管切開，使用人工呼吸機(jī)。
4.研究進(jìn)展
目前國際上正嘗試以神經(jīng)營養(yǎng)因子、抗氧化劑如維生素E、維生素C以及肌酸、CoQ10等與力如太聯(lián)合應(yīng)用，以對肌萎縮側(cè)索硬化進(jìn)行保護(hù)性治療。但上述治療還有待于臨床試驗的證實(shí)。此外，科學(xué)家們也正在進(jìn)行有關(guān)本病基因治療的實(shí)驗研究
漸凍人_肌萎縮性側(cè)索硬化癥 -其他
無有效療法，以對癥為主一、呼吸困難者，吸氧，必要時輔助呼吸。
二、吞咽困難者鼻飼或靜脈高營養(yǎng)，維持營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡。
三、神經(jīng)營養(yǎng)藥物：應(yīng)用比較廣，療效比較好的有神經(jīng)節(jié)苷脂（GM）和神經(jīng)生長因子（NGF），神經(jīng)節(jié)苷脂全稱單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂，代表產(chǎn)品有申捷，重塑杰，施捷因，博司捷
四、并發(fā)癥防治，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直攣縮堅持適當(dāng)體育鍛煉和理療。防止肺部感染。
飲食療法▲飲食療法一：加味健步虎潛丸
黃芪、仙靈脾、鹿筋各100克。海龍、海馬、人參、龜版、當(dāng)歸、杭芍、熟地、枸杞、杜仲、川斷、菟絲子、鎖陽、白術(shù)、薏苡仁、陳皮、牛膝、木瓜、秦艽各30克、蘄蛇3條、炙豹骨9克，補(bǔ)骨脂、知母、黃柏、桂枝、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)各15克。
共為極細(xì)末，水泛為丸，3-9克／日2-3次。視年齡、體質(zhì)及病情增減用量。陰虛火旺者慎用。
▲飲食療法二：生髓復(fù)痿丸
熟地、桑寄生、淫羊藿、鎖陽、巴戟、桂枝、赤芍各100克，黃芪200克、制首烏、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、黨參、白術(shù)各120克、蜈蚣10條、鹿角片、馬錢子各150克。共為細(xì)末，煉蜜為300丸，1丸／日2次。
▲飲食療法三：益髓湯
生黃芪、熟地、雞血藤各15克，臺參、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、鹿角膠(或鹿角霜)、補(bǔ)骨脂、川斷、川牛膝各9克，甘草3克、制龜版、枸杞、菟絲子各12克，鹽知母、鹽黃柏各6克。
針灸治療肌萎縮側(cè)索硬化癥，較早的報道見于20世紀(jì)70年代。之后，陸續(xù)有臨床文章出現(xiàn)。雖然病例數(shù)尚不多，但因本病臨床上頗為難治，特述于此，以供參考。
綜合法(一)取穴
主穴：大椎、手三里、曲池、合谷、足三里、陽陵泉、絕骨。
配穴：命門、氣海、血海、太沖、脾俞、內(nèi)關(guān)、關(guān)元、魚際。
(二)治法
主穴每次取4～5穴，酌配配穴1～2穴。大椎穴針時正坐頭稍向前傾，緩慢進(jìn)針，至患者感肢體發(fā)麻時，即出針。余穴均采用緊插慢提之補(bǔ)法。留針15～20分鐘。留針期間，間隔施以補(bǔ)法。去針后，命門、氣海、關(guān)元、脾俞等用無疤痕著膚灸法3～7壯。在頸、脊炷兩旁及肌肉萎縮處，用皮膚針作中度中叩刺，以皮膚潮紅，輕度出血為宜。第一療程，每日1次。第二療程起，隔日1次。10次為一療程，療程間隔3～5天。
(三)療效評價以上法共治11例，1例為個案，均有效。余10例中，5例基本治愈(50.0％)，2例進(jìn)步(20.0％)，3例無效(30.0％)，總有效率為70％。
二、體針(一)取穴主穴：華佗夾脊。配穴：大椎、脾俞、腎俞及肌萎部位的遠(yuǎn)近經(jīng)穴。(二)治法以華佗夾脊為主，將相應(yīng)穴位有側(cè)重地輪流針刺。用迎隨補(bǔ)瀉法，盡量獲取得氣感應(yīng)，留針30～45分鐘。每日針刺1次，第1療程不得少于90天，間息視病情而定，一般不得超過90天；第2療程可隔日1次。另外配合內(nèi)服軟索丸，外練八段錦。(三)療效評價以本法治療，取得較好的效果。愛華網(wǎng)本文地址 » http://www.klfzs.com/a/8103220103/16555.html
