病歷證明客體：從他證到自證

并非法律上才有證據(jù)問(wèn)題，從日常生活到科學(xué)研究，證據(jù)問(wèn)題無(wú)所不在。病歷的出現(xiàn)，作為證據(jù)都是指向醫(yī)者之外的他者，作為疾病診斷與治療的證據(jù)是病歷最重要的功能，是給自己看的，所以病歷就不可能通俗；其次作為患者與醫(yī)者之外的法律證據(jù)，比如人身保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、刑事訴訟證據(jù)等。當(dāng)醫(yī)患之間因產(chǎn)生糾紛之后，病歷就是醫(yī)者自證清白的證據(jù)了。作為他證，病歷的證據(jù)功能很單純，但要作為醫(yī)者自證清白的證明手段，病歷卻是給別人看得，但充滿專業(yè)的術(shù)語(yǔ)，法官卻看不懂，本應(yīng)該自己對(duì)證據(jù)能力做出判斷卻無(wú)法做出判斷，在證據(jù)法上就陷入困境。

一、寫病歷的本意

以前有個(gè)著名的法學(xué)學(xué)家，以《退伍軍人進(jìn)法院》將法院與醫(yī)院、法官與醫(yī)生作類比，談中國(guó)的司法改革。法律與醫(yī)學(xué)是有著不解之緣的。就病歷而言，如果把疾病比作是犯罪的話，那么診斷可比作是對(duì)犯罪的偵查，刑事訴訟中的證據(jù)種類，在診斷中亦可找到類比的對(duì)象，病歷就是醫(yī)者在糾出疾病過(guò)程的證據(jù)。對(duì)于疾病而言，醫(yī)生與患者是同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，病歷是他證，有著科學(xué)的光環(huán)，權(quán)威性不言而喻。

醫(yī)療行為不僅有診斷，還有治療，如果以法律來(lái)類比的話，有人認(rèn)為用行政行為類比醫(yī)療行為還是比較恰當(dāng)?shù)摹?duì)醫(yī)療行為的記錄，即病歷就是行政行為過(guò)程中官員的證據(jù)收集，要化為書面材料。

協(xié)和醫(yī)院有三寶，其中之一，便是病歷。這些病歷的價(jià)值相當(dāng)于一套珍貴的實(shí)例教科書，一個(gè)簡(jiǎn)樸而浩瀚的醫(yī)學(xué)圖書館。婦產(chǎn)科教學(xué)時(shí)，講到子宮積膿，可是從抗生素應(yīng)用后醫(yī)院再也沒(méi)有治過(guò)這樣的病人，結(jié)果病案室提供了具體的病歷資料，解決了教學(xué)中的難題。臨床上遇到少見(jiàn)病，可從病歷庫(kù)里調(diào)出類似的病例參考。內(nèi)科曾經(jīng)遇到一個(gè)腹瀉屢治無(wú)效的病人。張孝騫教授叫住院醫(yī)師去病案室找一份口炎性腹瀉的病歷，結(jié)果就解決了這個(gè)病人的診治問(wèn)題。此外，這些病歷對(duì)于醫(yī)學(xué)疾病史和文化史的研究，也是難得的史料。病歷還可以作為科學(xué)研究的材料。林巧稚為了得出中國(guó)女性骨盆尺寸的正確數(shù)值，查閱了上萬(wàn)份產(chǎn)科病歷。解放初期，鐘惠瀾研究黑熱病，曾憲九研究胃癌治療效果，都動(dòng)用過(guò)上千份病歷。而絨癌治療的突破，激素分泌型垂體瘤的研究……都曾從協(xié)和病歷中得到過(guò)啟迪。

二、證據(jù)與證明

要理解證據(jù)的概念，首先必須理解“證據(jù)”和“訴訟證據(jù)”的關(guān)系。人們?cè)谌粘Ｉ睢W(xué)習(xí)、工作和科學(xué)研究中也經(jīng)常使用證據(jù)一詞．此時(shí)的證據(jù)，是指用已知的事項(xiàng)來(lái)證明未知的問(wèn)題，這未知的問(wèn)題被稱為“證明的對(duì)象”；這已知的事項(xiàng)便是“證據(jù)”。簡(jiǎn)而言之，證據(jù)就是證明的根據(jù)或憑據(jù)，這便是證據(jù)的最基本的含義。

訴訟證據(jù)是證據(jù)的一種，具有證據(jù)的一般特征，但同時(shí)訴訟證據(jù)又是由法律作出了明確規(guī)定的，并且要受到法定的訴訟程序的嚴(yán)格約束，因而，訴訟證據(jù)不僅要受到人們的訴訟能力和科學(xué)技術(shù)水廣義證據(jù)概念把一切用于或可能用于證明案件事實(shí)真相的事實(shí)、材料，都稱之為證據(jù)。法律證明的過(guò)程，就是從廣義的證據(jù)現(xiàn)實(shí)出發(fā)，通過(guò)發(fā)現(xiàn)、收集、審查廣義的證據(jù)，以獲得確實(shí)、充分的證據(jù)。

有些同志認(rèn)為我國(guó)立法和司法中以及學(xué)理解釋中，對(duì)于證據(jù)概念缺乏統(tǒng)一界定，把證據(jù)材料、甚至是偽造的、虛假的證據(jù)也稱之為證據(jù)是一種失誤。其實(shí)，這些同志是忽略了證據(jù)的廣、狹二義之分。有的同志認(rèn)為，在我國(guó)，將偽造的、虛假的證據(jù)也稱之為“證據(jù)”，這只不過(guò)是假借“證據(jù)”這個(gè)詞，而不是承認(rèn)它們?cè)趶V義上也是一種證據(jù)。其實(shí)，偽造的證據(jù)、虛假的證據(jù)也是廣義上的證據(jù)，這不是承認(rèn)不承認(rèn)它的問(wèn)題，也不是單純的用詞的問(wèn)題，而是

客觀存在的事實(shí)問(wèn)題。我們只有承認(rèn)這一客觀事實(shí)，才能正確認(rèn)識(shí)證據(jù)的現(xiàn)實(shí)復(fù)雜性。

狹義證據(jù)概念

狹義證據(jù)概念，就是指可以作為定案根據(jù)的訴訟證據(jù)的概念，也就是經(jīng)過(guò)查證屬實(shí)的訴訟證據(jù)的概念。

我國(guó)《刑事訴訟法》第42條第1款規(guī)定：“證明案件真實(shí)情況的一切事實(shí)，都是證據(jù)?！薄缎淌略V訟法》第42條第2款規(guī)定：“證據(jù)有下列七種：(一)物證、書證；(二)證人證言；(三)被害人陳述；(四)犯罪嫌疑人、被告人供述和辯解；(五)鑒定結(jié)論；(六)勘驗(yàn)、檢查筆錄；(七)視聽(tīng)資料?！薄睹袷略V訟法》第63條規(guī)定的證據(jù)種類有：(一)書證；(二)物證；(三)視聽(tīng)資料；

(四)證人證言；(五)當(dāng)事人的陳述；(六)鑒定結(jié)論；(七)勘驗(yàn)筆錄?！缎姓V訟法》第31條規(guī)定的證據(jù)種類，除將現(xiàn)場(chǎng)筆錄與勘驗(yàn)筆錄并列為一種外，與民事訴訟法的規(guī)定相同。同時(shí)，《刑事訴訟法》第42條第3款、《民事訴訟法》第63條第2款、《行政訴訟法》第31條第2款都規(guī)定一切證據(jù)只有經(jīng)過(guò)查證屬實(shí)，才能作為定案或認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)。這些就是狹義證據(jù)概念的主要法律依據(jù)。

從這些規(guī)定可以看出：(1)從狹義證據(jù)的內(nèi)容和實(shí)質(zhì)來(lái)講，它必須是證明案件真實(shí)情況的事實(shí)；(2)從狹義證據(jù)的形式和來(lái)源講，它必須具備法定的形式和來(lái)源；(3)從證明過(guò)程來(lái)講，它必須是經(jīng)過(guò)查證屬實(shí)的可以作為定案根據(jù)的證據(jù)。由上可見(jiàn)，我國(guó)狹義證據(jù)概念，是指經(jīng)過(guò)查證屬實(shí)可以作為定案根據(jù)的，具有法定的形式和來(lái)源的，證明案件真實(shí)情況的一切事實(shí)。

在我國(guó)，訴訟證據(jù)概念具有廣義證據(jù)與狹義證據(jù)之分，而本書所研究的證據(jù)，其內(nèi)容主要是狹義上的證據(jù)，但又兼及廣義上的證據(jù)。

證明的概念和特點(diǎn)

一般意義上的證明，是指社會(huì)生活中人們根據(jù)已知事實(shí)推斷未知事實(shí)的活動(dòng)。這種證明是常見(jiàn)的、普遍存在的。比如，根據(jù)某個(gè)人的言行舉止可以推斷其文化程度和職業(yè)；根據(jù)某種商品的價(jià)格可以推斷一定數(shù)量這種商品的總價(jià)款；根據(jù)婦女懷孕的日期可以推斷其分娩的時(shí)間等等。這些證明都屬于一般意義上的證明。

訴訟意義上的證明，是指特定的機(jī)關(guān)和訴訟參與人在訴訟過(guò)程中，本著查明案件真實(shí)情況的目的，依法運(yùn)用證據(jù)來(lái)確定和闡明案件事實(shí)情況的活動(dòng)。訴訟意義上的證明具有以下特點(diǎn)：

1．訴訟證明的目的是為了查明案件真實(shí)情況，而當(dāng)案件進(jìn)入訴訟程序的時(shí)候，案件事實(shí)已經(jīng)發(fā)生并具有不可回復(fù)性，因此從總體上來(lái)說(shuō)，這種客觀事實(shí)是無(wú)法以科學(xué)實(shí)驗(yàn)的方法加以證明的，而只能由參與訴訟活動(dòng)的機(jī)關(guān)和訴訟參與人通過(guò)收集和運(yùn)用證據(jù)進(jìn)行邏輯思維及實(shí)踐驗(yàn)證，才能獲得對(duì)案件事實(shí)的正確認(rèn)識(shí)。

2．證明是在訴訟程序中進(jìn)行的。證據(jù)的收集、審查、判斷和運(yùn)用都是在特定的訴訟形式下進(jìn)行的，要受到《刑事訴訟法》、《民事訴訟法》、《行政訴訟法》及相關(guān)司法解釋的調(diào)整和限制，法律對(duì)證明手段、證明要求、證明程度等都有明確的規(guī)定。專門機(jī)關(guān)和訴訟參加人必須嚴(yán)格遵循法定程序，完成訴訟證明的任務(wù)。

3．證明的主體是特定的機(jī)關(guān)和訴訟參與人。根據(jù)有關(guān)程序法的規(guī)定，刑事訴訟中的人民法院、人民檢察院和公安機(jī)關(guān)，民事訴訟中和行政訴訟中的人民法院，都應(yīng)當(dāng)依法收集和審查證據(jù)，并根據(jù)證據(jù)查明案件事實(shí)。刑事訴訟中的犯罪嫌疑人、被告人、被害人、自訴人、附帶民事訴訟的原告人和被告人、民事訴訟和行政訴訟中的當(dāng)事人以及這些訴訟參與人的辯護(hù)人、代理人均需要依法提供證據(jù)證明自己的要求或主張。律師參加訴訟活動(dòng)的，有權(quán)依照有

關(guān)規(guī)定，查閱案件有關(guān)材料，向有關(guān)單位或個(gè)人調(diào)查取證。上述機(jī)關(guān)和訴訟參與人既是程序法律關(guān)系的主體，也是訴訟程序中的證明主體。

證明對(duì)象的概念

一般地講，證明對(duì)象是指證明主體活動(dòng)所指向的客體。訴訟證明對(duì)象，是指在訴訟中專門機(jī)關(guān)和當(dāng)事人等(或稱證明主體)必須用證據(jù)予以證明或者確認(rèn)的案件事實(shí)及有關(guān)的事實(shí)。所以，訴訟證明對(duì)象也有稱之為“待證事實(shí)”或“要證事實(shí)”，也有的稱之為“證明標(biāo)的”，或者“證明客體”。

在不同的訴訟中，有不同內(nèi)容的證明對(duì)象。這是由訴訟的不同性質(zhì)和任務(wù)所決定的。民事訴訟、刑事訴訟和行政訴訟各自的訴訟證明對(duì)象，是由他們的具體訴訟任務(wù)所決定的，分別由各自所依據(jù)的法律規(guī)范所調(diào)整，既受實(shí)體法調(diào)整，也受程序法調(diào)整。例如，刑事訴訟的證明對(duì)象，其基本的內(nèi)容是與定罪和處刑緊密相關(guān)的案件事實(shí)。

在同一訴訟領(lǐng)域中，每個(gè)案件的具體證明對(duì)象也有所不同。在民事訴訟中，債務(wù)糾紛案件與婚姻家庭案件，其具體的證明對(duì)象當(dāng)然有所不同。就同一案件而言，訴訟階段不同，各個(gè)階段的具體任務(wù)對(duì)證明對(duì)象的側(cè)重方面也會(huì)有所影響。例如，在刑事案件中采用強(qiáng)制措施時(shí)，犯罪嫌疑人、被告人的人身社會(huì)危險(xiǎn)性，是采取何種強(qiáng)制措施時(shí)必須考慮的證明內(nèi)容；而在判決時(shí)，則居于次要地位，有關(guān)犯罪構(gòu)成的事實(shí)則上升為首要的證明對(duì)象。

證明對(duì)象的特征

研究證明對(duì)象的特征，對(duì)揭示證明對(duì)象的本質(zhì)和確定證明對(duì)象的范圍有重要意義。其基本特征是：

1．訴訟證明對(duì)象必須是與案件有關(guān)聯(lián)并對(duì)正確處理案件有影響的事實(shí)。這是作為訴訟證明對(duì)象的首要的、最本質(zhì)的特征。首先，凡是作為證明對(duì)象的事實(shí)必須與案件有關(guān)聯(lián)，這種關(guān)聯(lián)是客觀存在的，而不是憑主觀想像或捏造的。其次，與案件有關(guān)聯(lián)的事實(shí)會(huì)有很多，其中只有對(duì)處理案件有影響的事實(shí)才能成為證明對(duì)象，否則不能成為證明對(duì)象。

一切訴訟都針對(duì)一定的法律關(guān)系，而法律關(guān)系的產(chǎn)生、變更和消滅都依賴于一定的事實(shí)。所以這些事實(shí)既為訴訟各方所關(guān)注，更為審判機(jī)關(guān)所關(guān)注，它們是解決案件作出裁判的根據(jù)；相反，與涉案的法律關(guān)系無(wú)關(guān)聯(lián)，或?qū)φ_處理案件無(wú)影響的事實(shí)，則不能成為證明對(duì)象。

2．作為證明對(duì)象的事實(shí)，一般都為法律規(guī)范所調(diào)整，其中涉及案件實(shí)體處理的事實(shí)，由實(shí)體法所規(guī)范；而只涉及訴訟程序的事實(shí)，則由程序法所規(guī)定。因?yàn)榉梢?guī)范通常比較原則，而客觀事物又千差萬(wàn)別，有些事實(shí)雖無(wú)法律明確規(guī)定，但是對(duì)處理案件確有影響，也可成為個(gè)案的證明對(duì)象。

3．作為證明對(duì)象的事實(shí)，必須是需要運(yùn)用證據(jù)加以確認(rèn)的事實(shí)，否則不能成為證明對(duì)象。這是證明責(zé)任分配規(guī)則對(duì)證明對(duì)象的影響。諸如：人所共知的事實(shí)、預(yù)決的事實(shí)、推定的事實(shí)和公證證明的事實(shí)，如果沒(méi)有反證，即認(rèn)為已經(jīng)證明；如果提出反證，則成為反對(duì)方必須舉證加以證明的證明對(duì)象。

4．證明對(duì)象與證明責(zé)任和證明要求緊密相關(guān)。凡是列入證明對(duì)象的事實(shí)，有證明責(zé)任的一方必須提出證據(jù)予以證明；并且提供的證據(jù)證明達(dá)到足夠的程度才能被認(rèn)定。否則訴訟主張就不能成立，或者存在不能成立的危險(xiǎn)。只有把證明對(duì)象與證明責(zé)任和證明要求聯(lián)系起來(lái)，它才有訴訟意義。

三、作為他證功能的自恰當(dāng)

眾所周知，病歷綜合體現(xiàn)書寫者的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平和書面語(yǔ)言能力，是病歷書寫者醫(yī)療技術(shù)水平的直觀體現(xiàn)，以往病歷更多是為醫(yī)學(xué)、教學(xué)、科研服務(wù)，而現(xiàn)在病歷在處理各類糾紛、案件時(shí)的證據(jù)作用日顯突出。在1992年的一項(xiàng)研究中表明在美國(guó)，病歷為大約3/4的民事案件和1/4的刑事案件提供相關(guān)證據(jù)。這些案件包括醫(yī)療糾紛、傷害性案件及某些涉及傷害賠償和遺產(chǎn)繼承的相關(guān)案件。

1、在人身傷害案件中能證明操作事實(shí)和后果，能據(jù)此推測(cè)案件性質(zhì)、損傷機(jī)制，有時(shí)還能做案件重建，同時(shí)也是法醫(yī)學(xué)損傷程度、傷殘程度鑒定的重要依據(jù)。

2、在工傷案件中是認(rèn)定是否工傷的重要依據(jù)。

3、在保外就醫(yī)案件中是在押人犯保外就醫(yī)的參考依據(jù)。5、在其他涉及醫(yī)學(xué)和法律問(wèn)題案件或者非訟事件中的作用，比如為交通事故受害人判賠提供重要依據(jù)；是出具出生學(xué)醫(yī)學(xué)證明和母嬰健康狀況證明的重要依據(jù)。

(一)在各種司法程序及行政調(diào)解中，病歷充當(dāng)了不可或缺的證據(jù)作用

在1992年的一項(xiàng)研究中表明：在美國(guó)，病歷為大約3／4的民事案件和1／4的刑事案件提供相關(guān)證據(jù)。這些案件包括醫(yī)療糾紛、傷害性案件及某些涉及傷害賠償和遺產(chǎn)繼承的相關(guān)案件。在我國(guó)，病歷也越來(lái)越多地應(yīng)用在各種司法程序及行政調(diào)解中．如工傷傷殘?jiān)u定、各類人壽或醫(yī)療保險(xiǎn)、交通事故死亡及傷殘、人身傷害損傷程度及傷殘鑒定、病退殘疾鑒定等。

在這些與傷害有關(guān)的鑒定中．被鑒定人的損傷多已完全康復(fù)．此時(shí)只能根據(jù)臨床醫(yī)生記載的病歷來(lái)確定被鑒定人受傷當(dāng)時(shí)的情況和疾病或損傷的轉(zhuǎn)歸過(guò)程。因此，病歷作為書證的一種．在司法實(shí)踐中具有重要的證據(jù)價(jià)值。

但是．有學(xué)者認(rèn)為．醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常業(yè)務(wù)僅限于實(shí)施醫(yī)療行為、記錄并保存病歷和遵守各種醫(yī)療法律規(guī)范，對(duì)于病歷上記載的與醫(yī)療行為無(wú)關(guān)的內(nèi)容．并不能被認(rèn)為是在其日常業(yè)務(wù)范圍內(nèi)發(fā)生的．即不能作為原始證據(jù)(直接證據(jù))使用，因?yàn)檫@部分內(nèi)容不是在診療行為中所發(fā)生的．與診療行為無(wú)直接關(guān)系．有時(shí)醫(yī)師詢問(wèn)受傷史是便于診治．患者或家屬可能隱瞞實(shí)

情。例如．某人因交通事故受傷人院治療．病歷上記載的關(guān)于傷者受傷當(dāng)時(shí)的體征和癥狀等描述可以在以后的司法程序中作為證據(jù)．但是病人描述的有關(guān)事故發(fā)生的情節(jié)，即使是被醫(yī)務(wù)人員記錄在病歷上的．仍不能作為證據(jù)被采信．因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)并不負(fù)責(zé)調(diào)查交通事故的情況。如在一例社會(huì)保險(xiǎn)范圍的鑒定中．病歷中現(xiàn)病史記載：患者醉酒頭昏后頭側(cè)面撞擊墻面致傷。而經(jīng)過(guò)調(diào)查及法醫(yī)鑒定，證實(shí)其頭部外傷是由于車禍造成的．最終該當(dāng)事人的醫(yī)療費(fèi)用未能在社會(huì)保險(xiǎn)中報(bào)銷。因此在證據(jù)排除階段，醫(yī)療信息可以作為證據(jù)．而關(guān)于病歷提供的事故的情況將會(huì)作為傳聞證據(jù)(hearsayevidence)而被排除。

同時(shí)由于醫(yī)生與法醫(yī)鑒定人的角度不同．病歷上記載的內(nèi)容并非就能完全代表當(dāng)時(shí)的情況．如皮膚軟組織創(chuàng)口的記載．醫(yī)生往往只是估計(jì)損傷的大小，籠統(tǒng)簡(jiǎn)單地記載其情況。而鑒定人需要的是創(chuàng)的準(zhǔn)確長(zhǎng)度、面積、深度、部位及性質(zhì)．以此來(lái)確定損傷程度甚至推斷致傷物。因此在引用病歷作為鑒定的證據(jù)時(shí)，鑒定人必須具備良好的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)．同時(shí)還應(yīng)該盡最大可能加強(qiáng)醫(yī)生與法醫(yī)鑒定人員的合作和交流．建立統(tǒng)一的記錄術(shù)語(yǔ)和記錄方法。

四、作為自證清白功能的困惑

病歷具有以下法律功能：1、在醫(yī)療糾紛中是判斷醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任、醫(yī)療差錯(cuò)以及醫(yī)療意外的最重要原始依據(jù)之一。病歷的證明效力就如報(bào)紙上的新聞報(bào)道能證明該新聞事件的真實(shí)性一樣。一份書寫完整、準(zhǔn)確、真實(shí)、及時(shí)的病歷實(shí)際是醫(yī)生最好的朋友和證人，反之．會(huì)變成最大的敵人。

1、專業(yè)性：一個(gè)專業(yè)人員至少有以下特征：在某特定領(lǐng)域中具有足夠的知識(shí)與技術(shù)；持續(xù)訓(xùn)練其專業(yè)之謹(jǐn)慎與判斷；顯著與其他專業(yè)不同之心智活動(dòng)特性；專業(yè)活動(dòng)之結(jié)果于特定時(shí)期無(wú)法被標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)師花費(fèi)很多時(shí)間(和費(fèi)用)，獲得關(guān)于醫(yī)學(xué)和醫(yī)療技術(shù)知識(shí)，而且積累了經(jīng)驗(yàn)，具備了必要的技能。顯然，醫(yī)師具有專業(yè)人員的特征，醫(yī)療也就因此為一專業(yè)?；颊咭_地理解醫(yī)療過(guò)程中所采取的諸措施和交流的語(yǔ)言的意思，需要非常高度的關(guān)于醫(yī)學(xué)和醫(yī)療技術(shù)的專門知識(shí)。

現(xiàn)代醫(yī)療以大型化的組織醫(yī)療為主體。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部分科極細(xì)，一個(gè)患者接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，往往由多數(shù)醫(yī)事人員合力提供。醫(yī)事人員的專業(yè)及分工制度，可以提升醫(yī)療品質(zhì)，給予民眾較佳的醫(yī)療照護(hù)。而且，知識(shí)爆炸使全知全能更不可能，能力與時(shí)間有限之個(gè)人，有賴于他人之輔助方能完成特定的工作，尤其是牽涉到生命和極多知識(shí)、技術(shù)的醫(yī)療，精細(xì)分工實(shí)有必要。但在實(shí)際運(yùn)作上，由于個(gè)人權(quán)利義務(wù)認(rèn)定復(fù)雜，工作反受阻礙；且易造成醫(yī)患關(guān)系疏

遠(yuǎn)。減損信賴關(guān)系。

專業(yè)領(lǐng)域都具有排他性，這是由于其領(lǐng)域事務(wù)都需要特別知識(shí)的性質(zhì)所致。但為保障國(guó)民安全或權(quán)益，往往另有法律層面的排他性。醫(yī)師業(yè)務(wù)的排他性包括醫(yī)師名稱使用的排他性及醫(yī)師業(yè)務(wù)執(zhí)行的排他性。前者指非領(lǐng)有醫(yī)師證書或?qū)？漆t(yī)師證書者，不得使用醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師名稱；后者指不具合法醫(yī)師資格者，被禁止擅行醫(yī)師業(yè)務(wù)。因?yàn)獒t(yī)療關(guān)乎患者的身體健康及生命安危，不具備專門醫(yī)學(xué)知識(shí)不得為之，故以證照制度排除未受足夠教育、訓(xùn)練者行醫(yī)。

2、密室性：

醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)原則上不公開(kāi)。不論是從衛(wèi)生的觀點(diǎn)來(lái)看，還是從保護(hù)患者的隱私的觀點(diǎn)來(lái)看，與醫(yī)療無(wú)關(guān)系者不應(yīng)準(zhǔn)許進(jìn)入醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)。但是，全身麻醉的手術(shù)占絕大多數(shù)，盡管醫(yī)師是根據(jù)醫(yī)療措施上的目的進(jìn)行操作的，但患者本人不能看到在醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)所采取的措施。以后如果發(fā)生紛爭(zhēng)，只有作為一方當(dāng)事人的醫(yī)師知道成為紛爭(zhēng)原因的該醫(yī)療行為的現(xiàn)場(chǎng)。

3、閉鎖性

人類的技能、知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)存在個(gè)人的差異，作為高度的專門的職業(yè)人的醫(yī)師、醫(yī)療行為從事者也是如此。但是，既然從事要求有高度知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的業(yè)務(wù)，就要求有高度的判斷力，因此通常并不只是依靠別人的援助。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)師不對(duì)其他的醫(yī)師所作的醫(yī)療行為作公正的批判，也不接受來(lái)自別人的對(duì)自己的醫(yī)療行為的批判。

對(duì)于來(lái)自醫(yī)師以外的人的批判，可以說(shuō)，醫(yī)師界全體當(dāng)然采取防御的姿態(tài)，因此，對(duì)在醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)具體發(fā)生了什么和醫(yī)師界對(duì)此作出了怎樣的處理的情況，沒(méi)有積極地向社會(huì)發(fā)表的姿態(tài)。即使向認(rèn)為知道這種事情的人提供情報(bào)，也可以說(shuō)是慎重的和非常消極的。

這種“閉鎖性”問(wèn)題，在醫(yī)療損害事件發(fā)生時(shí)，表現(xiàn)為拒絕提出為解明事實(shí)所必需的診療記錄。即使為醫(yī)學(xué)、醫(yī)療技術(shù)上的判斷。需要依賴專家的鑒定，也很難找到人。即使依賴法院的鑒定，也不容易得到確切的答案。

(二)在醫(yī)療糾紛中，病歷是最基本、最重要的法律文書

病歷的證明效力就如報(bào)紙上的新聞報(bào)道能證明該新聞事件的真實(shí)性一樣。一份書寫完整、準(zhǔn)確、真實(shí)、及時(shí)的病歷實(shí)際是醫(yī)生最好的朋友和證人，反之．會(huì)變成最大的敵人。因?yàn)獒t(yī)療糾紛的發(fā)生大多是醫(yī)患雙方對(duì)患者在住院期間所接受的某項(xiàng)醫(yī)療行為或醫(yī)療過(guò)程產(chǎn)生分歧而引發(fā)的矛盾，而且大多數(shù)情況下，醫(yī)療糾紛都發(fā)生在醫(yī)療終結(jié)之后一個(gè)月至幾年不等．對(duì)于一個(gè)曾經(jīng)參與某患者治療的醫(yī)護(hù)人員而言．要準(zhǔn)確記住并闡明發(fā)生在該患者身上的每一個(gè)細(xì)節(jié)，幾乎是不可能的事情。此時(shí)．一份完整準(zhǔn)確的病歷就能為雙方當(dāng)事人提供證據(jù)。因此英美等許多判例法都規(guī)定：所有病人的病歷都必須記錄和保存，而且這些病歷必須是準(zhǔn)確、客觀．盡可能按事件發(fā)生的先后順序記錄并記錄完整。即病歷必須包含充分的信息來(lái)“證

明診斷及所提供的醫(yī)療服務(wù)的正當(dāng)性”．或必須“盡可能提供一幅完整的畫面．來(lái)說(shuō)明病人從人院至出院期間發(fā)生在病人身上的事情”。但是JohnHScurrN等認(rèn)為病歷上記載的內(nèi)容并不一定代表真實(shí)情況．病歷只代表著醫(yī)護(hù)人員的所見(jiàn)、所想的描述，這種描述帶有很強(qiáng)的主觀性。因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)時(shí)間的記錄是建立在他們自己對(duì)事件闡述的基礎(chǔ)的．什么樣的事實(shí)是真實(shí)的．什么樣的又是假相呢?如在一例醫(yī)療訴訟中．某患者在常規(guī)甲狀腺手術(shù)后死亡。死亡當(dāng)時(shí)只有兩名護(hù)士在場(chǎng)，惟一的可信證據(jù)來(lái)自于護(hù)理記錄。護(hù)理記錄顯示，該患者在術(shù)后至出現(xiàn)呼吸困難期間，曾抱怨頸部包裹得太緊．護(hù)士將手術(shù)繃帶解松．并給予嗎啡鎮(zhèn)靜。其實(shí)．包裹的繃帶是不會(huì)皺縮的．因此患者自覺(jué)頸部包裹變緊的原因可能是頸部腫脹。而甲狀腺手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一就有頸部腫脹．嚴(yán)重的頸部腫脹可以導(dǎo)致氣管壓迫、呼吸困難．有時(shí)．也會(huì)發(fā)生聲帶急性水腫導(dǎo)致呼吸道阻塞．急性呼吸道阻塞可以引起缺氧，在5—10分鐘內(nèi)出現(xiàn)心臟抑制。如果急救措施得當(dāng)，行氣管切開(kāi)、插管供氧．心臟抑制將不會(huì)發(fā)生或立即緩解。從這份護(hù)理記錄上來(lái)看．醫(yī)護(hù)人員在甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的診斷、處理上都有不可推卸的責(zé)任。因此，記錄完整、及時(shí)、準(zhǔn)確的病歷在醫(yī)療糾紛中是一把雙刃劍。診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療環(huán)節(jié)中醫(yī)生可以通過(guò)它證明自己提供醫(yī)療行為是恰當(dāng)?shù)?、正確的。反過(guò)來(lái)，如果病歷暴露了醫(yī)護(hù)人員的過(guò)失或者偏差，患者方則可以利用它來(lái)為自己的主張?zhí)峁┳C據(jù)。而正是由于后者的原因．許多醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療糾紛發(fā)生后篡改病歷，以此來(lái)推脫和逃避責(zé)任。

在醫(yī)療糾紛處理的活動(dòng)中，筆者認(rèn)為，上述分析可以說(shuō)明病歷是醫(yī)療訴訟證據(jù)中的書證，而書證是應(yīng)用的最廣泛證據(jù)材料和證據(jù)。然而，病歷只是醫(yī)生對(duì)自己進(jìn)行診療行為過(guò)程的記載，患者無(wú)法親自參與或監(jiān)督醫(yī)生的診療行為，并且病歷上記載的是醫(yī)學(xué)上專業(yè)術(shù)語(yǔ)，非醫(yī)務(wù)工作者或本專科人員無(wú)法看懂，也就無(wú)法對(duì)病歷記載的真實(shí)性進(jìn)行審查。

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