愛華網(wǎng)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征的臨床意義
第四章反射（Reflexes）
神經(jīng)科領(lǐng)域內(nèi)之所謂“反射”，系指先天性的反射即非（無）條件反射，不包括條件反射。反射之改變在神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷上有重要意義。因此，反射為臨床檢查必須進(jìn)行的項(xiàng)目之一，同時(shí)反射又不受檢查者與被檢查者雙方的主觀影響，在評價(jià)其陽性價(jià)值時(shí)更有其獨(dú)特的意義。
（一） 生理反射（Physiologic reflexes）
1、 淺反射（Superficial reflexes）
(1)粘膜反射（Mucous membranereflexes）：
“1”角膜反射：在三叉神經(jīng)，面神經(jīng)或橋腦病變，以及損害上述反射之中樞聯(lián)系時(shí)，該反射消失。雙側(cè)角膜反射減退至消失為大腦皮層、皮層下及腦干抑制的有價(jià)值體征。
“2”咽反射：在舌咽或迷走神經(jīng)及其核損害時(shí)此反射消失，雙側(cè)性咽反射減退可見于老年人及某些神經(jīng)機(jī)能性疾病，臨床診斷價(jià)值不大；一側(cè)性咽反射減退或消失常見于真性球麻痹。
（2）皮膚反射（Skinreflexes）：
“1”腹壁反射：二側(cè)性腹壁反射消失可能是病態(tài)，但更多見于肥胖或腹壁松弛者；一側(cè)性腹壁反射減弱或消失常具有診斷意義，但腹壁反射之易疲勞現(xiàn)象常指示腦或脊髓中的錐體徑路發(fā)生輕度損傷，對早期診斷更具有重要的臨床意義。
“2”提睪反射：正常情況下，少數(shù)人之兩側(cè)性提睪反射常不對稱，但一側(cè)性提睪反射消失，常指示該側(cè)有錐體束損害。注意：兒童期雖刺激一側(cè)股內(nèi)側(cè)皮膚應(yīng)立即引起雙側(cè)性提睪反射，若只出現(xiàn)單側(cè)提睪反射時(shí)，亦提示有錐體束損害。
“3”肛門反射：在骶髓（骶4-5）或腰骶神經(jīng)根損傷時(shí)，肛門反射可消失。
2、 深反射（Deepreflexes）
(1) 下頜反射：正常人多缺如或只輕微出現(xiàn)。三叉神經(jīng)核性或周圍性損害時(shí)此反射消失。三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核核上性的皮質(zhì)腦干束損害時(shí)，可出現(xiàn)下頜反射亢進(jìn)。常見于假性球（延髓）麻痹。
(2) 腱反射：（指上肢及下肢之各種肌腱反射）減弱或消失：
“1”見于周圍神經(jīng)病變?nèi)缒┥疑窠?jīng)炎，神經(jīng)根炎，灰質(zhì)炎，脊髓空洞癥（上肢），進(jìn)行性脊髓性肌縮癥（上肢）等；
“2”見于腦或脊髓的急性病變或損傷性病變而出現(xiàn)腦、脊髓休克時(shí)；
“3”肌張力過高時(shí)，如震顫麻痹等；
“4”肌?。喝缂I養(yǎng)不良癥，周期性麻痹，重癥肌無力等；
“5”亦常見于注意力過於集中于檢查的正常人，尤其是醫(yī)務(wù)工作者；
（3）腱反射活躍或亢進(jìn)：
“1”見于錐體束損傷；
“2”甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及某些藥物中毒（中樞神經(jīng)興奮劑）時(shí)可出現(xiàn)深反射增強(qiáng)；
“3”神經(jīng)官能癥及少數(shù)正常人，常同時(shí)伴有腹壁反射也活躍。
3、 植物神經(jīng)反射（Vegetative nervous reflexes）：
（1）瞳孔反射：
“1”對光反射：當(dāng)病變損及動(dòng)眼神經(jīng)之縮瞳核（Edinger-Westphal氏核），及動(dòng)眼神經(jīng)之副交感纖維時(shí)，則發(fā)生病灶同側(cè)瞳孔散大。在散大之前先出現(xiàn)對光反應(yīng)遲鈍（瞳孔括約肌麻痹）。雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍或散大見于腦干或腦干以上的彌漫性病變，與角膜反射同為臨床上指示意識(shí)障礙程度的重要體征。
“2”輻輳反射：當(dāng)病變損及動(dòng)眼神經(jīng)之正中核（Perlia氏核）或大腦皮層之枕-額-正中核聯(lián)系時(shí)，則將發(fā)生兩眼集合及調(diào)節(jié)反射（總稱輻輳反射）障礙，瞳孔亦不縮小。
“3”睫脊反射：此反射有賴于交感神經(jīng)之完整，因此在有交感神經(jīng)麻痹時(shí)，此反射消失。
（2）體位反射：
由站立位改變?yōu)樽P位一分鐘后，正常情況下脈搏應(yīng)減慢6-12次/分，超過12次為迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)；由臥位改變?yōu)榱⑽粍t應(yīng)增快6-24次，超過24次為交感神經(jīng)張力增強(qiáng)。
（3）眼心反射：
持續(xù)壓迫眼球20-30秒鐘后，在不停止壓迫眼球的情況下，計(jì)算每分鐘脈搏數(shù)和壓迫前的脈搏數(shù)比較，減少12次/分以上為迷走神經(jīng)張力增高，減少18-24次為迷走神經(jīng)張力極高，此類患者很容易發(fā)生暈厥。壓迫眼球后脈搏數(shù)反而增加為倒錯(cuò)反應(yīng)，說明交感神經(jīng)張力增高。
（4）頸動(dòng)脈竇反射：
在舌咽迷走神經(jīng)有損害時(shí)，此反射（壓迫頸動(dòng)脈竇而心跳減慢，血壓降低）消失，在血管舒張機(jī)能不全者，此反射過敏，稍受壓迫刺激即可發(fā)生暈厥，稱頸動(dòng)脈竇性暈厥。
（5）排尿與排便反射：
此反射有賴盆腔臟器之深部感覺及骶髓交感神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維之完整。有病損時(shí)可發(fā)生便溺反射減弱，如見于脊髓癆、聯(lián)合變性；損害嚴(yán)重者則出現(xiàn)大小便潴留或失禁，如見于脊髓全橫貫性損害；若病變區(qū)域高于骶髓，則當(dāng)脊髓病變進(jìn)入恢復(fù)期時(shí)，可先出現(xiàn)自動(dòng)性反射性膀胱（流尿）與反射性直腸（排便）現(xiàn)象，其低級(jí)中樞在骶髓，即當(dāng)膀胱或直腸充盈后即出現(xiàn)括約肌松弛，而反射性地完成排空動(dòng)作。
（6）里多克氏總體反射（Riddock’s massreflexes）：
主要見于脊髓完全性橫斷性損傷，并在脊髓休克期過后，任何刺激均可引起雙下肢脊髓性屈曲性反射，伴隨腹肌收縮，膀胱及直腸的不自主排空，病灶以下出汗，反射性皮膚充血，立毛，甚或豎陽及排精。
（二） 病理反射（Pathologic reflexes）
病理反射僅見于高級(jí)（上）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)出現(xiàn)，系一種原始的防御性反應(yīng)，在正常情況下受大腦皮質(zhì)之阻抑而不顯示，在錐體束有病變時(shí)，下級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元脫離上級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的控制而“釋放”，此時(shí)呈現(xiàn)之防御性反應(yīng)現(xiàn)象稱之為病理性反射。半歲以內(nèi)的嬰兒因錐體纖維發(fā)育尚不完全，可有此種反射出現(xiàn)，屬正?，F(xiàn)象。
臨床上常見的病理反射如下：
1、頭面部之病理反射
（1）吸吮反射：以手指叩擊或迅速劃過“人中”或上唇，可引出噘嘴樣的吸吮動(dòng)作；
（2）口輪匝肌反射：分別叩擊上唇外側(cè)引起口角及上唇上提活動(dòng)；
（3）角膜-下頜反射：刺激角膜時(shí)、不但引起雙角膜反射，同時(shí)出現(xiàn)刺激側(cè)下頜偏斜；
（4）掌頦反射：以鈍尖物劃刺手掌大魚際皮膚，出現(xiàn)同側(cè)下頜的頦肌收縮。
以上病理反射常見于皮質(zhì)腦干束的病損，亦常見于其他錐體束的病損，如腦動(dòng)脈硬化，腦炎，腦變性，腦缺氧及各種腦病。
2、上肢及手部之病理反射
（1）霍夫曼氏征（Hoffmann’s sign*）：檢查者以右手食、中指夾住病人中指，然后用拇指輕彈病人中指之指甲，可見其拇指屈曲內(nèi)收，其他四指亦屈曲，呈對掌動(dòng)作為陽性。
（2）累里氏征（Leri’s sign）：令病人伸直前臂及手，檢查者握病人之手，屈其手指及腕關(guān)節(jié)，正常人出現(xiàn)前臂屈曲動(dòng)作，無反應(yīng)者為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷。額葉有病變時(shí)、對側(cè)之累里氏征陽性。
*{臨床上此處sign常與reflex互用，下同。}
（3）邁爾氏征（Mayer’s sign）：檢查者將病人的中指用力向掌心屈曲，出現(xiàn)其拇指伸直內(nèi)收現(xiàn)象為正常。大腦皮層病變時(shí)此征呈強(qiáng)陽性，小腦及殼核病變時(shí)、此體征可減弱。
（4）羅索里摩（Rossolimo）氏手征：檢查者以左手握住病人各指之第一指關(guān)節(jié)處，以右手執(zhí)錘急速地扣打各指之掌-指關(guān)節(jié)面，則引起手指掌屈為陽性。
（5）查多克（Chaddock）氏腕征：叩擊前臂尺骨側(cè)腕關(guān)節(jié)，引起伸腕及手指扇形伸展動(dòng)作為陽性。
（6）戈登（Gordon）氏指征：捏挾或擠壓患者之腕骨，引起拇指或食指伸展動(dòng)作為陽性。
3、下肢及足部之病理反射
[1] 伸組病理反射：
（1）巴彬斯基氏征（Babinsky’s sign）：刺激足底外側(cè)由后向前并轉(zhuǎn)向拇指下，則可見拇指背屈，其他四指扇形分開為陽性。此征在錐體束病變時(shí)陽性率高達(dá)90%以上。
（2）查多克氏征（Chaddock’s sign）：刺激足外踝區(qū)、引起拇指背屈及四肢扇形分開為陽性。此征在錐體束有病變時(shí)，其陽性率不低于巴彬斯基氏征。
（3）奧本海姆氏征（Oppenheim’s sign）：以手指壓患者的脛骨前緣，由上向下推壓，出現(xiàn)與巴彬斯基氏征同樣的表現(xiàn)為陽性。亦見于錐體束損傷時(shí)。
（4）戈登氏征（Gordon’s sign）：用手指捏壓病人下肢腓腸肌，出現(xiàn)與巴彬斯基氏征同樣的表現(xiàn)為陽性，臨床意義相同。
（5）舍費(fèi)爾氏征（Schafel’s sign）：擠壓病人下肢的跟踺、如出現(xiàn)與巴彬斯基氏征相同的表現(xiàn)為陽性，意義相同。
（6）貢達(dá)氏征（Gonda’s sign）：用手指緊壓病人之第4、5趾向足底屈曲，1-2秒鐘后突然松開，其拇趾立即背屈者為陽性，亦為錐體束損傷體征。
（7）施特勞斯基氏征（Stransky’s sign）：拉小趾盡量外展，將出現(xiàn)拇趾背屈；或拉1-2秒鐘后突然放松時(shí)，出現(xiàn)拇趾背屈為陽性，亦為錐體束損害之佐證。
（8）賓恩氏征（Bing’s sign）：刺激足背外側(cè)緣皮膚而引出拇趾背屈為陽性，亦見于錐體束損害時(shí)。
（9）普塞普氏征（Puusepp’s sign）：沿足外側(cè)緣從足跟劃向小趾根部，出現(xiàn)拇趾背屈與小趾外展為陽性，是錐體束或錐體外系統(tǒng)之舊紋狀體損害的體征。
目前臨床上賓恩氏征與普塞普氏征已和查多克氏征混用。
[2]屈組病理反射：
（1）孟德爾-別赫捷列夫氏征（Mendel-Bechterewsign）：扣擊足背外側(cè)面時(shí)，足趾向底面屈曲即為陽性，亦見于錐體束損害時(shí)。
（2）羅索利摩氏（Rossolimo）足征：叩擊足趾掌面的最前端，出現(xiàn)諸足趾反射性地底曲為陽性，亦為錐體束損害之體征。
（3）赫希伯格氏征（Hirachberg’s sign）：叩擊足底內(nèi)側(cè)緣以引起足趾內(nèi)收動(dòng)作為陽性，又稱足底反射，亦為錐體束損害體征。
[3]陣攣（Clonus）
（1）踝陣攣（AnkleClonus）
（2）髕陣攣（PatellarClonus）
兩者均為腱反射極度亢進(jìn)的表現(xiàn)，可在錐體束損傷時(shí)出現(xiàn)，為一連串持續(xù)的有節(jié)律的肌收縮反射。而在中樞神經(jīng)興奮性增高或神經(jīng)官能癥患者中亦可出現(xiàn)陣攣，但均不持續(xù)，最多不過陣攣幾下而已。
注意：“1”單側(cè)性病理反射（征）較雙側(cè)性更有確切的臨床意義；
“2”脊髓的錐體束損傷比腦（及腦干）的錐體束損傷時(shí)，病理反射更明顯而持久。
[附]：其他病理反射性體征
1、脊髓自動(dòng)反射：
（1）脊髓性屈曲性截癱：癱瘓的雙下肢呈屈曲狀，屈肌張力商于伸肌，且屈肌反射（股二頭肌，半腱肌與半膜?。┮嗷钴S或亢進(jìn)，常伴有里多克氏總體反射陽性。主要見于脊髓完全性橫貫性損傷，指示除錐體束以外，錐體外系、前庭-脊髓束等也已損傷。
（2）脊髓性伸直性截癱：癱瘓的雙下肢呈伸直狀，并處于內(nèi)收與內(nèi)旋位，伸肌的張力高于曲肌，伸肌反射（膝及跟腱反射）亢進(jìn)，并出現(xiàn)顯著的陣攣。主要見于脊髓不完全性橫貫性損傷，即病變主要損及錐體束而未傷及錐體外系，但也可見于完全性橫貫性脊髓病變時(shí)。
2、腦干自動(dòng)反射：
（1）緊張性頸反射：將患者之頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，則其面向側(cè)之上下肢伸直，肌張力增高，另一側(cè)上下肢屈曲且肌張力降低。將頭轉(zhuǎn)向另一側(cè)時(shí)、則肢體伸屈相反。亦見于錐體束損傷時(shí)，且常表示病變可能位于中腦。
（2）去大腦強(qiáng)直（Decerbratesyndrome）：病人之意識(shí)障礙，四肢強(qiáng)直性伸展，頸后仰甚至呈角弓反張狀態(tài)，常伴有全身肌肉搐搦、呼吸不規(guī)律等。提示中腦紅核平面損害，常為腦干上段嚴(yán)重缺氧、受壓、水腫、代謝障礙所致。如上腦干的炎癥、出血、腫瘤以及幕上或幕下病變壓迫腦干時(shí)。
（3）閉鎖綜合癥（Locked-Insyndrome）：又稱失傳出狀態(tài)。病人意識(shí)基本清楚，但不能語言行動(dòng)，僅能睜閉眼睛及使用眼球的垂直運(yùn)動(dòng)來表達(dá)意思（眼球水平運(yùn)動(dòng)障礙），常有橋、延腦顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支麻痹（7、9、10、12）及雙側(cè)錐體束征陽性，腦電圖正常。病灶主要位于橋腦腹側(cè)，常見于基底動(dòng)脈病變。
3、腦性反射：
（1）去皮層綜合征（Decorticatesyndrome）：又稱去皮層強(qiáng)直，呈雙側(cè)痙攣?zhàn)藙荩╓ernicke-Manntype），雙上肢屈曲內(nèi)收于胸前，下肢伸直內(nèi)旋，四肢肌張力增高，二側(cè)性病理反射陽性，患者貌似清醒，能眨眼、瞪目或無目的地轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，不語不動(dòng)，大小便失禁，故又稱“睜眼昏迷”。由于皮層下及腦干損傷較輕，因此有對光反應(yīng)、角膜反射及咳嗽、吞咽反射，并有睡眠周期。病變主要在大腦皮層，因此腦電圖表現(xiàn)為廣泛的慢波，可見于嚴(yán)重的腦外傷，腦缺氧，感染性腦水腫等病變之重危階段。
（2）運(yùn)動(dòng)不能性緘默癥（Akineticmutism）：病人完全緘默不語，睜眼四處轉(zhuǎn)動(dòng)，眼球隨聲音轉(zhuǎn)動(dòng)而不隨事物轉(zhuǎn)動(dòng)，對疼痛有表情和迴避反應(yīng)，大小便失控，常保持咀嚼和咽下功能，瞳孔對光反射、角膜反射均存在，腦電圖為彌漫性慢波。對于病變位于前額葉-邊緣系統(tǒng)者稱為1型；位于中腦-間腦者稱為2型，但均屬網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)（ARAS）部分性破壞所致。又稱持續(xù)性植物狀態(tài)。常見于腦炎，腦病及腦血管病。
