風(fēng)濕性心臟病不受保險(xiǎn)？

　　買(mǎi)保險(xiǎn)是為了給生老病死買(mǎi)個(gè)保障，但讓高某沒(méi)想到的是，自己交了保險(xiǎn)費(fèi)，在需要保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，卻遭到了拒絕

　　簽訂保險(xiǎn)合同

　?。玻埃埃蹦辏对拢玻谷?，高某作為投保人和被保險(xiǎn)人，與某保險(xiǎn)公司（下統(tǒng)稱(chēng)保險(xiǎn)公司）簽訂了人壽保險(xiǎn)合同及“附加住院醫(yī)療”保險(xiǎn)合同各一份，并在投保單上的“聲明與授權(quán)”處簽字確認(rèn)。此外，高某還簽署了《客戶(hù)保障聲明書(shū)》，上面顯示：“業(yè)務(wù)員對(duì)有關(guān)內(nèi)容講解清楚，投保人已對(duì)上述內(nèi)容明確了解。”

　　該保險(xiǎn)單明確載明，投保人和被保險(xiǎn)人均為高某，受益人為馬某，保險(xiǎn)名稱(chēng)為“康寧終身保險(xiǎn)”，基本保險(xiǎn)金額為人民幣２萬(wàn)元，保險(xiǎn)項(xiàng)目固定，保險(xiǎn)期限為終身，保險(xiǎn)責(zé)任自２００１年６月３０日起，交費(fèi)期為２０年，交費(fèi)方式為每年交一次，每次保險(xiǎn)費(fèi)１３６０元等。該保險(xiǎn)單后所附的“康寧終身保險(xiǎn)條款”規(guī)定：“在本合同有效期內(nèi)，本公司負(fù)責(zé)下列保險(xiǎn)責(zé)任：一、訂立本合同時(shí)，本公司應(yīng)向投保人明確說(shuō)明本合同的條款內(nèi)容，特別是責(zé)任免除條款，并可以就投保人、被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出書(shū)面詢(xún)問(wèn)，投保人、被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。二、關(guān)于釋義：本條款有關(guān)名詞釋義如下：重大疾病，是指下列疾病或手術(shù)之一：１．心臟病，主要指心肌梗塞。２．主動(dòng)脈手術(shù)；主動(dòng)脈手術(shù)指接受胸、腹主動(dòng)脈手術(shù)，分割或切除主動(dòng)脈瘤。但胸或腹主動(dòng)脈的分支除外。

　　保險(xiǎn)合同簽訂后，高某依約履行了繳納保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，并按照保險(xiǎn)公司的要求進(jìn)行了體檢。然后，高某依約向保險(xiǎn)公司交付了首期保險(xiǎn)費(fèi)共計(jì)１５１０元，保險(xiǎn)公司向高某簽發(fā)了保險(xiǎn)單，基本保險(xiǎn)金２萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限自２００１年６月３０日起至終身，交費(fèi)期２０年。

　　患病住進(jìn)醫(yī)院

　　２００２年５月８日，高某患病，經(jīng)人民醫(yī)院心胸外科診斷為風(fēng)濕性心臟病，并于當(dāng)日住院治療。同月２３日，醫(yī)院對(duì)高某實(shí)施了心臟手術(shù)。之后，高某病愈出院。

　?。玻埃埃材辏乖拢溉?，高某向保險(xiǎn)公司提出書(shū)面理賠申請(qǐng)，并將所有索賠手續(xù)包括診斷證明、出院證明、發(fā)票等交給保險(xiǎn)公司，請(qǐng)求給予理賠。然而，２００２年９月３０日，保險(xiǎn)公司卻向高某送達(dá)了拒賠通知。

　　協(xié)商理賠無(wú)果

　　高某無(wú)法接受，在以后的兩年多時(shí)間里，他先后多次與保險(xiǎn)公司協(xié)商解決，要求保險(xiǎn)公司能合理地作出理賠，但是均無(wú)結(jié)果。無(wú)奈，２００５年年末，高某將該保險(xiǎn)公司訴至人民法院。

　　高某認(rèn)為，保險(xiǎn)公司以其所患的風(fēng)濕性心臟病和主動(dòng)脈瓣手術(shù)均不屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病為由，拒絕理賠是違約行為，侵犯了自己的合法權(quán)益。為此，高某請(qǐng)求依法判令保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金４萬(wàn)元。

　　保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)：原告與保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同屬實(shí)，但高某所患風(fēng)濕性心臟病和為治療所做的主動(dòng)脈瓣手術(shù)，并不屬于保險(xiǎn)合同約定的“重大疾病”范圍。保險(xiǎn)合同中明確約定，屬于“重大疾病”的“心臟病”和“主動(dòng)脈手術(shù)”分別是指：心肌梗塞和接受胸、腹主動(dòng)脈手術(shù)，分割或切除主動(dòng)脈瘤。但胸或腹主動(dòng)脈的分支除外。而高某所患風(fēng)濕性心臟病雖是心臟病的一種，但不是心肌梗塞，不屬于重大疾病。主動(dòng)脈在醫(yī)學(xué)上有明確的界定，主動(dòng)脈瓣不屬于主動(dòng)脈，因此，高某所做的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)不屬于主動(dòng)脈手術(shù)，也不屬于重大疾病范圍。

　　由于高某所患疾病和所做手術(shù)均不屬于雙方在保險(xiǎn)合同中約定的重大疾病范圍，保險(xiǎn)公司不應(yīng)予以理賠，故請(qǐng)求法院駁回高某的訴訟請(qǐng)求。

　　合同得到保護(hù)

　人民法院經(jīng)審理認(rèn)為：原告、保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效，雙方均應(yīng)自覺(jué)履行。高某履行了按約繳納保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，保險(xiǎn)公司也應(yīng)按約承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)公司以高某所做手術(shù)不屬于約定的重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任范圍為由，拒絕賠付保險(xiǎn)金的行為，屬于違約行為，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。高某要求保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金４萬(wàn)元，于法有據(jù)，法院予以支持，遂于近日作出如下判決：

　　保險(xiǎn)公司在判決生效后三日內(nèi)賠付高某保險(xiǎn)金４萬(wàn)元。

　　案件受理費(fèi)１６１０元，其他訴訟費(fèi)４８３元，共計(jì)２０９３元，由保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。

　　說(shuō)法一

　　保險(xiǎn)公司在和投保人簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循公平原則，并承擔(dān)提醒對(duì)方注意和加以解釋的義務(wù)

　　我國(guó)《合同法》第三十九條第二款規(guī)定：“格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬訂，并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款?！币罁?jù)法律規(guī)定可知：本案中，保險(xiǎn)公司和高某簽訂的合同條款就屬于《合同法》中所稱(chēng)的格式條款。采用格式條款訂立的合同，又稱(chēng)格式合同。格式合同和一般的合同具有相同的法律效力。我國(guó)《合同法》第三十二條規(guī)定：“當(dāng)事人采用合同書(shū)形式訂立合同的，自雙方當(dāng)事人簽字或者蓋章時(shí)合同成立?！备袷胶贤膊焕?，本案中，保險(xiǎn)公司和高某簽訂的合同自２００１年６月２９日雙方簽字或蓋章之日起生效，對(duì)雙方具有約束力。

　　我國(guó)《合同法》第三十九條第一款規(guī)定：“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提請(qǐng)對(duì)方注意免除或者限制其責(zé)任的條款，按照對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說(shuō)明?！币罁?jù)法律規(guī)定，本案中，保險(xiǎn)公司作為提供格式條款的一方，在制定合同內(nèi)容時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循公平原則，確定合同雙方的權(quán)利和義務(wù)。如果格式條款中有限制對(duì)方權(quán)利、免除己方責(zé)任、加重對(duì)方義務(wù)的內(nèi)容，作為提供格式條款的保險(xiǎn)公司則負(fù)有提醒對(duì)方注意、并予以解釋的義務(wù)。

　　說(shuō)法二

　　雙方對(duì)格式條款發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)以普通人所掌握的一般社會(huì)經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)水平為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解釋

　　本案中，保險(xiǎn)公司和高某所爭(zhēng)議之處在于：高某所患風(fēng)濕性心臟病和所做主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是否屬于雙方簽訂的保險(xiǎn)合同中所約定的“重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任范圍”。

　　第一個(gè)問(wèn)題，關(guān)于高某所患風(fēng)濕性心臟病是否屬于保險(xiǎn)合同約定的“重大疾病”。保險(xiǎn)合同中明確規(guī)定心臟病僅指心肌梗塞，不存在理解歧異問(wèn)題。因此，高某所患風(fēng)濕性心臟病不屬于保險(xiǎn)合同中規(guī)定的重大疾病范疇。

　　第二個(gè)問(wèn)題，關(guān)于主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是否屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病。對(duì)此問(wèn)題，雙方爭(zhēng)議的關(guān)鍵在于，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是否屬于主動(dòng)脈手術(shù)、如何理解保險(xiǎn)合同條款中約定的“主動(dòng)脈手術(shù)”的含義。高某認(rèn)為，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)包括在主動(dòng)脈手術(shù)中。保險(xiǎn)公司則認(rèn)為，保險(xiǎn)合同中規(guī)定主動(dòng)脈手術(shù)是指接受胸、腹主動(dòng)脈手術(shù)，分割或切除主動(dòng)脈瘤。但胸或腹主動(dòng)脈的分支除外。所以，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)不包括在主動(dòng)脈手術(shù)中。保險(xiǎn)公司還認(rèn)為，從醫(yī)學(xué)上而言，主動(dòng)脈手術(shù)不包括主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，其有固定含義，不應(yīng)以一般人的理解標(biāo)準(zhǔn)去作解釋。

　　法院審理認(rèn)為：從醫(yī)學(xué)角度而言，主動(dòng)脈瓣是否屬于主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是否屬于主動(dòng)脈手術(shù)，屬于專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，應(yīng)通過(guò)司法鑒定予以認(rèn)定，該證明責(zé)任屬于保險(xiǎn)公司，而保險(xiǎn)公司卻未要求進(jìn)行司法鑒定。

　　雙方對(duì)格式條款的理解發(fā)生分歧時(shí)，應(yīng)以何種標(biāo)準(zhǔn)予以解釋的問(wèn)題，即以專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)還是以一般標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解釋才是本案的關(guān)鍵。

　　主動(dòng)脈手術(shù)雖在醫(yī)學(xué)上有其固定的含義，其在格式條款中出現(xiàn)時(shí)，以醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解釋也屬合理，但前提是，提供格式條款一方當(dāng)事人在另一方投保時(shí)，必須已經(jīng)對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的含義及相關(guān)內(nèi)容向?qū)Ψ竭M(jìn)行了充分的解釋和說(shuō)明，從而使投保方對(duì)該項(xiàng)內(nèi)容有了全面的了解，且不致產(chǎn)生理解歧異。否則，就會(huì)導(dǎo)致雙方當(dāng)事人權(quán)利義務(wù)不對(duì)等、合同顯失公平的事情發(fā)生。

　　因此，在對(duì)格式條款以專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解釋的前提條件不具備時(shí)，不應(yīng)采取專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解釋?zhuān)鴳?yīng)以普通人所掌握的一般社會(huì)經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)水平為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解釋?zhuān)窗雌渥置嬉馑甲饕话憷斫狻?/b>

　　就本案而言，保險(xiǎn)公司既未作出令高某免生歧異理解的充分說(shuō)明，也未從醫(yī)學(xué)角度證明主動(dòng)脈手術(shù)不包括主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，因此，原告就無(wú)須從專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)角度去理解主動(dòng)脈手術(shù)，而應(yīng)以一般標(biāo)準(zhǔn)去理解。

　　我國(guó)《合同法》第四十一條規(guī)定，對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。根據(jù)普通人對(duì)“主動(dòng)脈手術(shù)”字面意思的理解，其應(yīng)包括主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。關(guān)于如何理解“主動(dòng)脈手術(shù)”的含義，由于保險(xiǎn)公司和高某理解不同，本案中，法院就應(yīng)依據(jù)法律規(guī)定，作出不利于保險(xiǎn)公司的解釋。

　　所以，法院支持了高某的主張，認(rèn)定主動(dòng)脈瓣置換術(shù)屬于保險(xiǎn)合同中所約定的重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任。