愛華網吳方建主任藥師
1、糖皮質激素概述2、常用糖皮質激素藥物制劑3、影響糖皮質激素應用的因素
糖皮質激素（Glucocorticoids，GC）概述：①激素；②糖皮質激素定義及分類；③構效關系；④生理作用；⑤藥理作用
1 激素（hormone）源于希臘語，有激發(fā)、開動之意。
是由內分泌腺或內分泌細胞合成和分泌的信息分子（化學物質），經血液循環(huán)運送到全身，對特定的靶器官、靶細胞產生特定的生物學效應對機體的代謝、生長、發(fā)育和繁殖等有其重要的調節(jié)作用。
激素的分類
化學本質分類：
氨基酸衍生物：甲狀腺激素、腎上腺髓質激素、松果體激素等。
肽及蛋白質：下丘腦激素、垂體激素、甲狀旁腺激素、降鈣素、心肌激素、胃腸道激素、某些胎盤激素等。
類固醇：腎上腺皮質激素、性激素等。
脂肪酸衍生物：前列腺素等
皮質激素：腎上腺皮質以類固醇為原料合成和分泌所有激素的總稱
可的松的發(fā)現：1928明尼蘇達大學馬約醫(yī)學院菲利浦．亨奇（PhilipHench）
黃疸博?—風濕性關節(jié)炎??????孕婦女——關節(jié)炎
愛德華．肯德爾（EdwardKendal）正在研究腎上腺提純了4種腎上腺分泌的物質，分別取名叫化合物A、B、E和F
美軍、德國、牛腎上腺
1948?默克制藥公司——化合物E
7月26日100毫mgE注入患了嚴重的風濕性關節(jié)炎的女病人體內人類第一次用內源性的化學物質治好了一種不治之癥，1950年亨奇和肯德爾獲得了諾貝爾醫(yī)學獎。
糖皮質激素的釋放與調節(jié)：
1、下丘腦一垂體一腎上腺(HPA)軸組成的系統(tǒng)，調節(jié)基礎和應激誘導糖皮質激素的釋放
2、糖皮質激素定義和分類
由于主要影響糖代謝過程,故稱為糖皮質激素.尚具有強大抗炎作用,故又稱為抗炎皮質激素
內源性：可的松、氫化可的松。
可的松只有轉化為氫化可的松才有生理活性
外源性：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍、倍他米松、地塞米松、曲安西龍
3、構效關系：
糖皮質激素化學結構
必須同時：C17上有αOH、C11上有βC=O或-OHC1-2為雙鍵抗炎作用增強、水鹽代謝作用減弱
氫化可的松與可的松關聯與差異、潑的松與潑的松龍關聯與差異、GS蛋白結合力、HAP軸抑制作用
4、生理效應：
糖代謝：肝肌糖原合成增加，血糖升高
蛋白質代謝：促進分解，抑制合成
脂肪代謝：促進分解，抑制合成 --- 血膽固醇升高，脂肪重新分布
水電解質代謝：保H2O、Na+，分泌K+、 H+，排鈣、磷
核酸代謝：誘導特殊mRNA合成 --- 轉錄一種抑制細胞膜轉運功能的蛋白質 ---抑制細胞對葡萄糖、氨基酸等物質的攝取
5、藥理作用
抗炎作用
炎癥早期--減輕毛細血管擴張、滲出、白細胞浸潤，緩解紅腫熱痛
炎癥后期--抑制毛細血管和纖維母細胞增生，延緩肉芽生長，防止粘連、瘢痕
抗炎機制--GC與靶細胞胞漿內GC受體（GR）結合，再進入核內，影響了參與炎癥的一些基因轉錄而產生抗炎作用。
細胞因子：抑制了一些與慢性炎癥有關的細胞因子的轉錄：白介素1、3、4、5、6、8；腫瘤壞死因子；巨噬細胞集落刺激因子
炎癥介質：抑制了某些炎癥介質的產生：白三烯（LT）；前列腺素（PG），并促進緩激肽的降解
抑制巨噬細胞中一氧化氮合成酶（NOS）
其利如上所述，其弊：降低機體的防御功能，可致感染擴散、阻礙創(chuàng)口愈合
免疫抑制作用：
抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理
使血中淋巴細胞減少，移行至其他組織
小劑量主要抑制細胞免疫；大劑量，干擾體液免疫，抗體生成減少
超大劑量抗休克
加強心肌收縮力
改善微循環(huán)，擴張痙攣的血管，降低血管對某些縮血管物質敏感性
穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）形成
提高機體對細菌內毒素的耐受力
其他方面
血液與造血系統(tǒng)
刺激骨髓造血機能，紅細胞、血紅蛋白、血小板增加;
中性粒細胞數增加，但功能降低
淋巴細胞減少、淋巴組織萎縮
CNS：興奮
消化系統(tǒng)：胃酸、胃蛋白酶分泌增多
GS藥理作用與臨床應用
GS藥理作用與不良反應
禁忌癥
嚴重精神病和癲癇；
活動性消化性潰瘍；
骨折、創(chuàng)傷修復期；
腎上腺皮質功能亢進；
嚴重高血壓，糖尿病，孕婦；
抗菌藥不能控制的感染等。
常用用糖皮質激素藥物制劑：1、常用用糖皮質激素藥物制劑；2、糖皮質激素藥動學特點
3、糖皮質激素劑型、給藥途徑、效果；4、溶媒和附加劑附加劑；5、糖皮質激素注射劑體外配伍；
6、影響藥物靜脈混合配置的因素；
2、糖皮質激素制劑藥動學特點：
口服吸收速度與其脂溶度成正比
注射給藥的吸收速度則與其水溶性程度成正比
約90%以上與血漿蛋白結合后而無生物活性，具有生物活性的不到10%
在體內的分布并無選擇性，但炎癥部位由于血流量及血管通透性增加，該處的藥物濃度可高于其它器官
在肝中合成，雌激素可促進其合成。主要在肝臟滅活，與葡萄糖醛酸或硫酸結合
淋巴細胞亦有氧化或還原糖皮質激素的能力。近年證明B細胞代謝糖皮質激素比T細胞更快，解釋了B細胞比T細胞對糖皮質激素更易耐受的機制
可的松，潑尼松在肝轉化為氫化可的松、潑尼松龍而生效。嚴重肝功能不全的病人不宜應用前者
半衰期和生物效應：對比不同的GC藥物主要考慮三方面的藥理因素；消除半衰期血漿中藥物濃度降低一半時所需要的時間；效價強度獲得特定效應時的藥物劑量；生物活性持續(xù)時間。
特殊情況下的藥代動力學：
肝臟疾病 ：嚴重肝臟疾病的患者，潑尼松龍的血藥濃度偏高
腎臟疾病：潑尼松或潑尼松龍以原形從腎臟排泄相對來說并不重要。慢性腎衰竭以及經過腎移植的患者可使血液中的GC濃度增加。腎病綜合征患者以及血清白蛋白濃度過低的患者，其潑尼松龍的總濃度下降，但游離藥物濃度不變、
老齡：年齡與潑尼松龍的肝、腎清除率呈明顯的負相關。年齡越大，游離的潑尼松龍濃度越高
甲亢：由于甲亢患者的吸收減少，肝臟清除率增加，其血漿中游離型和結合型潑尼松龍的濃度均明顯低于正常人。
懷孕和哺乳
孕婦對糖皮質激素有良好的耐受。胎盤能將潑尼松龍轉化成無活性藥物潑尼松，導致母體與臍帶中潑尼松龍的血藥濃度比為10:1.相比而言，地塞米松可透過胎盤胎兒與母親血藥濃度相似。
注射液：
4、溶媒和附加劑附加劑：局部止痛劑；0.9%苯甲醇作溶媒可以耐受；1%用溶血現象；2%可引起注射部位硬結
混懸液：
⑴穩(wěn)定性較差，不應與其他藥物或溶液混合滴注；⑵多劑量或反復抽取的裝置應注意無菌消毒和操作⑶用前搖勻。
5、糖皮質激素注射劑體外配伍：
氫化可的松：頭孢孟多、頭孢唑啉、頭孢咪唑、頭孢西訂?甲基多吧、拉氧頭孢、新生霉素、異丙嗪
血液
氫化可的松琥珀酸鈉：⑴異戊巴比妥；⑵氨芐西林；⑶博來霉素；⑷羧芐西林；⑸維生素C；維生素B12；⑺地西泮；⑻氨茶堿；⑼頭孢噻吩。
糖皮質激素注射劑體外配伍：
⑴、甲潑尼龍、；⑵、茶苯海明；⑶、葡萄糖酸鈣；⑷、間羥胺；⑸、阿糖胞苷；6、氯化鉀；⑺、異丙嗪；⑻、青霉素G鈉；⑼、肝素
1、地塞米松；2、阿卡米星；3、鹽酸氯丙嗪；4、柔紅霉素；5、苯海拉明；6、多沙普倫；7、格隆溴銨；8、勞拉西泮；9、間羥胺；10、昂丹司瓊；11、萬古霉素
6 影響藥物靜脈混合配置的因素
藥品：1、劑型、規(guī)格、濃度、體（容）積、2、成分（主要成分、添加劑）；3、pH、滲透壓、溶液離子強度、4、藥品存放配置環(huán)境及條件、5、與溶媒的相容性、6、與包裝材料的相容性。
操作：1、溶解順序、溶媒量；2、影響糖皮質激素的應用的因素
11、藥品種類及用法用量
12、藥劑學因素
13、ADR
14、病生理因素
疾病
1、藥品種類及用法用量
不同的分子結構及藥代動力學特點
肝臟首過代謝率：丙酸氟替卡松(PP) 99％、布地奈德(BUD) 90％、二丙酸倍氯米松(BDP)60％～70％
妊娠婦女，對胎兒使用GC
潑尼松不易通過胎盤屏障，如果劑量≯30mg/d，對胎兒影響不大；
地塞米松可通過胎盤，小劑量也會對胎兒的發(fā)育有影響
GS藥物按其作用時間的長短分為：
短效激素：可的松、氫化可的松
中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼松龍
長效激素：地塞米松、倍他米松
超長效激素：
曲安耐德注射液（康寧克通A,?24-48h抑制A，?30-40d恢復）
復方倍他米松（得保松，二丙酸倍他米松/倍他米松磷酸鈉=5/2，19 d51.2%排出體外）
長效激素 —— 地塞米松
抗炎效力強，作用時間長，但對HPA軸的危害較嚴重，不適宜于長療程的用藥，只可作為臨時性用藥。例如抗過敏，常給靜脈注射地塞米松
治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應用地塞米松，不論是注射還是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，則應該靜脈注射甲基潑尼松龍，而不是地塞米松。
短效激素（可的松、氫化可的松等）
雖然對HPA軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時間短
不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病
臨床上主要用其作為腎上腺皮質功能不全的替代治療
自身免疫性疾病主要是選用中效激素
中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍
潑尼松是前體藥，進入體內后需在肝臟代謝為潑尼松龍才能發(fā)揮其生物活性。
對于肝功能正常者，可選用潑尼松
肝功能嚴重受損害者，選用潑尼松龍或甲基潑尼松龍
需要靜脈注射激素，則應選用甲基潑尼松龍。
為了減少自身免疫性疾病使用激素的遠期副作用，以及降低日后激素減藥的難度，呼吁要將不恰當的用藥習慣糾正過來
由于注射劑型的甲基潑尼松龍（40mg/支）在國內上市的時間甚短，許多臨床醫(yī)生習慣了使用靜脈注射的地塞米松。
危重的自身免疫性疾?。ㄈ缋钳徫Ｏ螅３Ｐ枰谆鶟娔崴升垱_擊治療，每日劑量500mg~1000mg，靜脈滴注，每個療程3日，然后減為標準的大劑量激素療法
用法用量問題：
60kg體重需要用潑尼松每日0.5mg/kg
10mg，tid）、30mg，qd、60mg，隔日1次？
潑尼松10mg q.d （8Am）與地塞米松1.5mg q.d（8Am）
需要靜脈注射激素的病人，是用地塞米松8mg，還是用甲基潑尼松龍40mg？
每月肌注1次康寧克通(曲安奈德+水楊酸)，代替每日口服激素，非常方便，對嗎？
口服中效激素
科學地運用中效激素，既達到好的抗炎療效，又減少ADR
激素分泌的生理曲線特征：半夜1~2時是低谷，早上8時是高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會產生次晨8時的峰值。
每日三次口服中效激素，也會嚴重擾亂自身激素分泌的規(guī)律，長期用藥會損害HPA軸。
夜間睡前口服一劑中效激素更是錯誤的，風濕病病人解決夜間疼痛的治療應使用非甾體抗炎藥。
“早上2片美卓樂（甲強龍），晚上1片西樂葆”。
這個搭配可以達到最佳的抗炎鎮(zhèn)痛療效和最大的胃腸道安全性。
Tid：如果計劃短期使用激素（一般不超過2周），可以每日三次口服潑尼松。
Qd：如果計劃較長時間使用激素（如抗風濕治療），則盡量不要每日三次口服潑尼松，而應該每日一次，在上午8時左右，即激素生理曲線的峰值時間頓服潑尼松。
Qod：將兩日劑量的潑尼松合在一起，隔日8Am一次頓服，對HPA軸的損害更輕，但療效也相對較差。
Tid-Qd-Qod：因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次口服潑尼松不主張在治療初期應用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。
常用糖皮質激素藥動學特性比較
常用糖皮質激素藥動學特性比較
因此，臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素，不應該選用長效激素（地塞米松等），更不應該使用“超長效”激素（康寧克通等）！
澳大利亞隨機雙盲對照研究:潑尼松龍治療的哮吼患兒比地塞米松治療的再次入院的可能性大
– 133例輕至中度患兒（年齡為3~142個月），隨機口服單劑量地塞米松0.15 mg/kg或潑尼松龍1mg/kg
結果，潑尼松龍治療的患兒重新入院治療的可能性更大
潑尼松龍組65例患兒中有19例（29%）再次入院治療
地塞米松組68例患兒中僅有5例（7%）再次入院治療
兩組患兒其他預后指標均無顯著差異。
研究提示：減少輕至中度哮吼患兒治療后再返院，潑尼松龍的療效不及地塞米松，這可能是因為潑尼松龍的半衰期較短。
（[Arch Dis Child 2006， 91（7）：580]轉載自《中國醫(yī)學論壇報》）
地塞米松雖在臨床廣泛應用但起效慢，因在體內由肝臟轉化為潑尼松后起效，且半衰期長對HPA抑制作用強而持久，對糖代謝的影響大。故兩者比較甲強龍因起效快、半衰期適中、抗炎作用強、療效顯著值得推廣使用。
藥劑學因素
溶液型注射劑：靜脈用、速效、配伍禁忌
混懸型注射劑：局部、長效、穩(wěn)定性、配伍
曲安耐德（康寧克通）不可靜注、皮下注射
復方倍他米松（得保松）不可靜注、皮下注射ADR
對HPA軸的抑制：
長效GC生物半衰期長，對HPA軸作用強且持久，易干擾人體生理性皮質醇分泌的24小時生物節(jié)律，因此僅適用于短期治療和其他GC類藥物反應不佳或無效時
短效GC如氫化可的松幾乎無HPA軸抑制作用，但其抗炎活性弱，且鹽皮質激素樣作用較強
中效GC甲潑尼龍起效迅速，抗炎活性平穩(wěn)強大，長期服用安全性高，因而是較理想的臨床治療選擇
醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進：表現為向心性肥胖，滿月臉、皮膚紫紋、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等。這些副反應多在停藥后可以逐漸地自行消失或減輕。
醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全：大劑量長期使用外源性激素，抑制了垂體ACTH的分泌，使內源性激素分泌減少。連續(xù)使用潑尼松（20~30mg/d）2周以上，可以導致HPA軸反應遲鈍，突然停藥，則可能出現撤藥反應
表現為惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等。
這種反應的強度與激素的劑量、療程和種類有關
短療程者可快速減藥；長療程者需緩慢減藥。
例如：激素療程在7d之內者，可以迅速撤藥，而超過7d之內者，則需要先減藥后撤藥；
潑尼松30mg/d×2周者，可以每3~5日減少潑尼松5mg/d的劑量，
潑尼松50mg/d×8周者，則需要每10~14日減少潑尼松5mg/d的劑量。
地塞米松治療者減藥停藥往往比較困難，而潑尼松治療者減藥停藥一般比較順利誘發(fā)和加重感染：
長期應用GC使機體防御機能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U散
常見有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及結核病灶的擴散
小劑量（如潑尼松10≤mg/d）主要起抗炎作用，不損傷機體抗感染的免疫功能；
潑尼松＞15mg/d時，可能出現結核菌素皮試假陰性，提示其可損傷機體抗感染的免疫功能。
劑量愈大，療程愈長，誘發(fā)和加重感染的危險性愈高
誘發(fā)和加重潰瘍：
消化性潰瘍是常見的不良反應之一，與劑量有關。
GC可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而減弱了胃粘摸的抵抗力。
腎上腺皮質激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸減少，從而前列腺素合成降低
但是，在風濕病抗炎鎮(zhèn)痛時，每日2片GC的胃腸道副作用遠低于各種常用的非甾體抗炎藥。
骨質疏松與自發(fā)性骨折：
骨質疏松與糖皮質激素積蓄用量及使用時間有關。
特別是兒童和絕經期婦女，即使用小劑量也易引起骨質疏松。
因此，只要長期使用糖皮質激素，不論劑量大小，均應常規(guī)補充鈣鹽及維生素D制劑，必要時加用二磷酸鹽制劑。
無菌性骨壞死：大劑量GS治療，很少數的病人可在1月至數年內發(fā)生無菌性骨壞死，多見于股骨頭部，其次是髖、肩、膝、腕骨等處；骨壞死是由軟骨下毛細血管脂肪栓塞，或不可逆性骨質疏松，或微骨折造成；
早期癥狀不明顯，常被忽略，MRI 對股骨頭壞死的早期診斷比較敏感；發(fā)生率并不太高，醫(yī)療常規(guī)上未要求常規(guī)定期作MRI檢查；但有髖關節(jié)不適主訴，應作MRI，以便盡早發(fā)現和早期治療；有學者認為，地塞米松比潑尼松更易出現無菌性股骨頭壞死。
對生殖功能的影響：可引起月經周期紊亂，但對月經紊亂者使用GC不一定加重月經紊亂，仍可視原發(fā)病病情的需要而使用，不要因為月經紊亂而影響原發(fā)病的治療。引起的月經問題一般在停藥后可以恢復；妊娠婦女使用GC，對胎兒的影響問題仍有爭論；潑尼松不易通過胎盤屏障，如果劑量≯30mg/d，對胎兒影響不大；
地塞米松可通過胎盤，小劑量也會對胎兒的發(fā)育有影響；對兒童生長發(fā)育的影響：糖皮質激素影響兒童生長發(fā)育的危害顯而易見；多數患自身免疫性疾病的兒童，在使用標準大劑量激素（如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，立即停止長高；對于兒童自身免疫性疾病的治療，需要注意避免過分使用激素，而代之以免疫抑制劑、激素助減劑等，以縮短激素療程。
行為與精神異常：
過去的文獻認為，有精神異常病史的患者使用糖皮質激素易導致其復發(fā)。
即使無精神病史者也可因糖皮質激素治療誘發(fā)精神異常。
當一個病人確實需要使用激素時，必須非常清楚，激素的療程計劃有多長。
如果該疾病只需要很短療程的激素，如1~3天，最多不超過5天，如偶然發(fā)生的過敏性病變，則選用抗炎抗過敏作用較強的藥物和給藥方法
如每日3次口服潑尼松或靜脈注射地塞米松，不需太多地顧及激素的遠期副作用
但多數情況下，臨床使用激素需要一個漫長的療程，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜等，
對于這些長療程的激素使用者，需要注意保護病人的HPA軸
造成日后激素減藥和停藥困難
出現醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全后，病人的應激能力下降，在遇到感染、創(chuàng)傷、手術等應激狀態(tài)時，會出現危險。
康寧克通A、曲安奈德等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，經特殊的技術處理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在體內緩慢釋放，使藥效維持1個月左右。
由于每月肌肉注射1次，既方便用藥，又可維持療效，對許多基層醫(yī)院的醫(yī)生具有吸引力。
在藥效維持1個月的同時，體內激素的生理曲線也被壓平1個月，如果連續(xù)肌肉注射幾次，生理曲線就成了直線，其危害可想而知
＜10d的治療可以突然停止，或在3、4d過程中停止
如有可能，GS開單一劑量并在上午8時用藥
長期治療病例需逐步停藥，每10d減劑量的10％
在長期治療中最好隔天給藥
隨訪體重、血壓、精神狀況、血鉀及葡萄糖水平
在長期治療中可以通過給予維生素D、鈣等防止骨質疏松
停用糖皮質激素指征：維持量已減至正常基礎需要量，如強的松5-7.5mg，經長期觀察，病情已穩(wěn)定不再活動者；因治療效果差，不宜用激素，應改藥者；因嚴重副作用或并發(fā)癥，難以續(xù)用者。
病生理因素：
肝功能狀態(tài)
嚴重肝病選氫化可的松、強的松龍口服
甲潑尼龍不受肝功能影響，吸收后直接發(fā)揮作用
氫化可的松脂溶性，溶入50%乙醇中，用時以NS、5%GS500mL稀釋，肝病不可用
氫化可的松琥珀酸酯鈉，可溶入水，肝病 可選用
腎病
慢性腎衰竭以及經過腎移植的患者可使血液中的糖皮質激素濃度增加
腎病綜合征患者以及血清白蛋白濃度過低的患者，其潑尼松龍的總濃度下降，但游離藥物濃度不變
年齡與潑尼松龍的肝、腎清除率呈明顯的負相關。年齡越大，游離的潑尼松龍濃度越高
甲亢患者的吸收減少，肝臟清除率增加，其血漿中游離型和結合型潑尼松龍的濃度均明顯低于正常人
懷孕和哺乳： 治療母親用 潑尼松龍（血藥濃度母/子=10:1.）；治療孩子用地塞米松（透過胎盤胎兒與母親血藥濃度相似）；
疾病因素：疾病輕重緩急；急性腦水腫；地塞米松起效慢，急性腦水腫搶救時單獨使用效果欠佳，故需與甘露醇配伍使用。
支氣管哮喘：琥珀氫考起效快，緩解率高優(yōu)于地塞米松；病情危重基因昏迷、嘔吐不能口服者；尋用短效的氫化可的松（起效迅速、排泄快；）；激素在關節(jié)炎的治療有2種用藥途徑：局部性用藥（關節(jié)腔注射）
全身性用藥（口服）關節(jié)腔注射激素的要點：
對寡關節(jié)受累的頑固性滑膜炎，關節(jié)腔內注射1～2次得寶松有利于減輕滑膜炎癥，不主張反復使用。
美國風濕病學會的類風濕關節(jié)炎治療指南要求，關節(jié)腔注射激素的間隔期3個月以上，每年不超過3次。
關節(jié)腔注射激素的目的在于迅速控制滑膜炎，但對關節(jié)軟骨是一個負面的影響。
主張用得寶松，而不主張用康寧克通A、曲安奈德。
口服激素在關節(jié)病的應用：
1、激素治療類風濕關節(jié)炎的歷史，肯定——否定——再肯定
2、激素治療類風濕關節(jié)炎的爭議，拒絕——濫用——合理使用激素
3、激素在關節(jié)病的合理應用，過渡性用藥——必要性用藥
4、激素在關節(jié)病的合理應用。
強調小劑量：1、潑尼松≯10mg/d，或甲基潑尼松龍≯8mg/d，2、進展型類風濕關節(jié)炎須與甲氨蝶呤（MTX）等慢作用藥聯合使用；3、激素多主張作為過渡性用藥，不要過分依靠激素；4治療RA最新觀點；5早期治療：棄傳統(tǒng)金字塔治療方案；確診RA，及時加用二三線改變病情藥(DMARDs)，必要時聯合用藥；（一線NSAIDs、二線藥金制劑、氯喹、柳氮磺胺吡啶、三線藥物甲氨蝶呤(MTX)、硫唑嘌呤、環(huán)孢A、來氟米特）；聯合用藥（“下臺階”或“倒金字塔”方案）；聯用機制或作用部位不同的藥以增加療效，或減少ADR；疾病初期NSAID和DMARD聯合用；頑固性或難治性RA，盡早NSAID合用2種或2種以上DMARDs，甚至激素和生物制劑，以后逐漸將用藥減少，最后用一種ADR少、耐受性好的藥維持治療；
總的來說：
1激素是一個快作用藥，具有快速起效的作用。
2主要用于緩解癥狀和控制急性期的病變。
3雖然它可以延緩類風濕關節(jié)炎的早期關節(jié)破壞，但真正控制疾病，主要靠慢作用藥，因為長期使用激素副作用太大。美國ACR的觀點也還是強調激素必須與MTX合用。
在彌漫性結締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應用：
1系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血管炎，皮肌炎等各種累及內臟的結締組織博?
2其它系統(tǒng)：腎小球腎炎腎病綜合征，特發(fā)性血小板減少性紫癜，溶血性貧血等。
3嚴重哮喘等也常需要使用較大劑量的激素。
標準的激素治療大劑量激素療法：
每日1－2 mg/kg的潑尼松
急性期可分3次口服，穩(wěn)定后qd,8：00頓服，緩解后改隔日1次。
1mg/kg，6-8周開始減量，一般以每10天減10%的劑量，為了方便記憶，可每2周減1片激素。
2mg/kg，應盡量在1-3周內將劑量減至1mg/kg。
有學者主張當減至0.5mg/kg時，維持2-3個月，以后再緩慢減藥，實際應用時，應根據病情需要而定。
總體原則是：
劑量和療程因病情需要而定；
避免過分依靠激素和延長療程；
當出現減藥，停藥困難時，需要考慮的是加用激素助減劑（主要是免疫抑制劑），而不是盲目增加激素。
激素主要是控制急性期的活動性病變，不能從根本上控制疾病，因此要注意及時選用適當的免疫抑制劑。
激素沖擊療法在危重風濕病中的應用：對于危重風濕病，臨床常需要超大劑量激素的沖擊治療。由于甲基潑尼松龍是最佳選擇，因此也叫做甲基潑尼松龍（MP）沖擊療法。
甲基潑尼松龍（MP）沖擊療法：
療法：MP500—1000mg，加入5%GS100—200ml，靜滴1—2h左右；
療程：qd，連續(xù)3d為一個療程，病情嚴重者的第一個療程可用5d，療程間隔期5—30d；
MP沖擊治療間隔期用標準大劑量激素，即MP80mg/d
大部分病人在1—2個療程后病情可有轉機，而改用標準的大劑量激素療法，少數病人需要多個療程才能使病人脫離險情。
MP沖擊治療對于風濕病的危象（如狼瘡危象）療效快，常有立竿見影，起死回生的效果。
但是，由于其劑量高于常規(guī)大劑量激素的25倍，難免會存在一些副反應。
有些臨床醫(yī)生不敢使用MP沖擊治療，使病人失去了搶救的時機；
另一些醫(yī)生則大膽地使用MP沖擊治療，而不懂得其副反應的防治，冒險用藥。
需要注意的是，激素沖擊治療只能暫時緩解急性期的炎癥性病變，不能從根本上控制病情；
因此，需要加用治療風濕病的慢作用藥，如環(huán)磷酰胺等；
激素沖擊治療在危重風濕病中，很大程度上是為了緩解急性期癥狀，為搶救治療創(chuàng)造條件。
MP沖擊副反應的防治：
MP沖擊療法的副反應包括：1、高血壓與水鈉潴留；2、上消化道大出血；精神癥狀；感染等。
防止MP沖擊治療的副反應的措施
水鈉潴留：
治療期間，須每日記24h尿量，用藥日,醫(yī)生須在中、下午下班前和晚上睡覺前詢問病人的尿量，并與昨日尿量作比較。
MP沖擊日的尿量最好有1500ml以上，否則需加用利尿劑，如速尿靜脈注射。對于高度水腫、大量腹水、心功能不全等情況的病人，須在MP沖擊治療之前先進行透析脫水和補充白蛋白或血漿。
高血壓：
MP沖擊治療前測基礎血壓，MP開始滴注后每2小時測血壓1次，有高血壓者應更密切監(jiān)測血壓。
必要時可在靜脈滴注MP的同時，另一管滴注降壓藥。
上消化道大出血：
MP沖擊治療的病人均為危重病人，如果合并上消化道大出血無疑是雪上加霜。
常規(guī)在MP沖擊治療日，加用靜脈注射質子泵抑制劑或H2受體阻滯劑。
多年來未見因MP沖擊治療導致的上消化道大出血。
精神癥狀：
部分病人在MP沖擊治療后表現比較興奮或失眠，僅極少數出現精神分裂癥癥狀。
因此在MP沖擊治療期間需注意病人的精神反應，加強護理，對于興奮和失眠者可給予普通的鎮(zhèn)靜藥。
確實有精神癥狀者，須按精神病護理，并給抗精神病藥物。
感染：
一般來說，由于MP沖擊治療導致免疫功能下降而繼發(fā)的感染，多在沖擊治療后的1~2周才出現。
不論如何，MP沖擊治療的病人，一旦出現發(fā)熱，必須立即做血培養(yǎng)，然后給予廣譜抗生素。
但對于沒有感染跡象的病人，不要預防性使用抗生素，因為抗生素不能預防免疫抑制者的感染。
據文獻經驗，預防性地使用抗生素，尤其是預防性使用二線或三線抗生素的狼瘡危象者，最終多死于感染。
在沒有預防性使用抗生素的情況下，所感染的菌株多是大腸桿菌、葡萄球菌、綠膿桿菌等，此時抗生素效果多很好。
若預防性使用二線或三線抗生素，非但不能起到預防的作用，反而使感染的菌種復雜化。
有時危重風濕病伴發(fā)熱者，MP沖擊治療后體溫再次升高，究竟是感染性發(fā)熱，還是風濕病性發(fā)熱？
多數風濕病性發(fā)熱在MP連續(xù)沖擊3d后，體溫多可維持正常5d以上，如果在5d之內再次發(fā)熱，多是感染性發(fā)熱。
這只是一個粗略的估計，臨床上必須根據病人的伴隨癥狀等仔細分析和判斷。
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編者按：我們編輯吳方建主任藥師的課件文字部分，遺漏、錯誤難免在閱讀時請正確理解。
