非手術治療的康復分期及訓練

　　先來討論在非手術外固定情況下治療骨折時的康復治療分期及其訓練內容。這種情況下康復治療的分期與骨折愈合的過程密切相關，根據骨折愈合的不同時期，可將骨折康復分為三個時期，也即三個階段。

　　"第一階段 傷后 1-2周。此期骨折已經進行了適當的手法或牽引復位，并已實施了石膏等外固定措施，受傷局部腫脹正逐漸消退，骨折端血腫逐漸吸收。但是，腫脹和血腫吸收的過程也正是纖維瘢痕和粘連形成的過程；同時，肢體的消腫也會影響外固定的可靠性，容易導致骨折的再移位，需要及時更換外固定，必要時還需要進行再次復位。

　　這一期康復的主要目的，是在不影響骨折復位的前提下，通過康復治療增加局部血液循環(huán)，促進腫脹消退，預防肌肉萎縮，減少或防止粘連和纖維化的形成。具體方式主要有抬高患肢、冰敷、骨折遠端的向心性按摩和主動活動。主動活動是極其重要的康復治療措施，一般可采用被固定區(qū)域肌肉的等長收縮活動，即肌肉收縮不會引起肢體的運動，骨折部位的上、下關節(jié)應固定不動。肌肉收縮應有節(jié)奏地緩慢進行，可從輕度收縮開始，無痛時逐漸增加用力程度，直至最大力量收縮，每次收縮持續(xù)數秒鐘，然后放松，再重復訓練，每小時可訓練5-10分鐘。有些病人在剛開始鍛煉時，難以掌握練習動作，可以先在健側肢體進行試練，待熟練后在健側的幫助下對患側進行試練。主動活動的具體動作，根據骨折部位而異，上肢骨折可做握拳、伸指和提肩舉臂動作，但不能進行前臂的旋轉活動，并且徐同時保持腕和肘關節(jié)不動；當手部骨折被固定時，必須加強手掌和手指各關節(jié)的屈伸活動，并做兩手虎口的對撐動作，以防虎口攣縮；股骨骨折只進行骨四頭肌的舒縮和踝關節(jié)的跖屈背伸活動，髖和膝關節(jié)保持不動；脊柱屈曲型骨折，可進行頭、雙肘和兩足五點支撐的過伸活動。中老年人關節(jié)攣縮傾向很大，更應特別加強主動活動。

　　"第二階段 傷后 2 周至骨折臨床愈合約至傷后 2-3個月。此期局部腫脹已經消退，疼痛消失，軟組織的損傷已逐步趨于修復，骨折端日趨穩(wěn)定，而外固定仍未拆除。

　　這一期康復目的首先是鞏固第一階段的成效，其次是減輕肌肉的進一步萎縮，并增加血液循環(huán)促進骨折愈合。訓練方式除繼續(xù)進行患肢肌肉的等長收縮和未固定關節(jié)的伸屈活動外，還可在健肢或治療師的幫助下，逐步開始骨折局部上、下關節(jié)的石膏內活動，以及與骨折移位相反方向的活動，并可編制體操開始體育療法。上肢骨折如全身情況許可，原則上不應臥床；下肢骨折必須臥床休息時，應盡量縮短臥床時間。臥床期間應加強護理，并實施床上保健操，以防止全身性并發(fā)癥的發(fā)生。

　　另外，也可用紅外線或各種透熱療法促進消腫；用斷續(xù)直流電或中頻電流刺激預防肌萎縮等。

　　"第三階段從骨折臨床愈合到骨痂改造塑型完畢，一般從傷后 2-3 個月到 1年以上。此期骨折端已穩(wěn)定，能耐受一定的應力，外固定已拆除，患肢的肌肉和關節(jié)得以進行更大范圍的訓練。訓練目的是擴大關節(jié)各方向的活動范圍，恢復肌力，增加肢體肢體運動功能，促進生活和工作能力的最大程度恢復。訓練方式以抗阻活動和加強關節(jié)活動范圍為主，再加上肌力恢復訓練，其中運動療法是最重要的方法，輔以適當的理療，也可裝配之具、扶拐、手杖、輪椅等作為必要的功能替代。上肢骨折輔以力所能及的輕微工作；下肢骨折訓練棄拐步行；屈曲型脊柱骨折可下床直立，雙臂在腰部反抱，做挺胸伸腰活動。訓練中所加阻力不宜過大，以免造成損傷，以患者健肢供給阻力為佳，因易于掌握阻力大小，且簡便易行。增大關節(jié)活動范圍以主動活動為主，必要時可輔以適當的被動活動或關節(jié)動器。下面談談主要的練習內容：

　　關節(jié)活動度練習：恢復傷區(qū)關節(jié)的活動度通常是病人的首要要求。長骨干骨折經石膏固定鄰近關節(jié)后，所導致的關節(jié)活動度障礙一般程度較輕，經過主動、助力及被動運動練習，可以逐步消除。關節(jié)內骨折經長期的石膏固定后會后遺較牢固的關節(jié)攣縮粘連，可做關節(jié)功能牽引，特別是加熱牽引。關節(jié)活動度練習前做適當的熱遼也可增強練習的效果。療效進步不明顯時需考慮改進治療方法。練習至一定程度如出現進步停頓時，應根據實際功能恢復程度采取相應對策，如對日常生活及工作無明顯妨礙時，可結束康復療程；如仍有明顯影響，則應考慮施行關節(jié)松動術；然后術后早期開始關節(jié)活動度練習，以防止再次粘連。有時可在麻醉下使用手法松動關節(jié)，但有很大的風險，一般需由有經驗的醫(yī)生施行，以防造成骨折。

　　肌力訓練：當不伴有周圍神經損傷或特別嚴重的肌肉損傷時，骨折傷時，骨折傷區(qū)的肌力常在3級以上，并按漸進抗阻練習原則進行。等張、等速練習的運動幅度應隨關節(jié)活動度的恢復而加大。受累的肌肉應按關節(jié)運動方向依次進行練習，致達到肌力與健側相近或相等時為止。肌力的恢復為運動功能的恢復準備了必要條件，同時亦恢復關節(jié)的穩(wěn)定性，防止關節(jié)繼發(fā)退行性變，這對下肢負重關節(jié)尤為重要。

　　平衡及協調功能練習：多發(fā)骨折和復雜骨折長期固定后受累肌肉范圍較廣，老年人的平衡力和協調能力本來就比較差，此時應特別強這方面的訓練，以降低再次摔跤的可能性。

手術治療后的康復分期及訓練

　　由于內固定手術的廣泛開展，骨折康復治療分期的時間尺度已經與傳統的觀念有了實質的區(qū)別，主要體現在能否進行的功能訓練?；\統而言，手術能使功能訓練的時間進度提早1-2個月，這關鍵的一兩個月時間極大地減少了骨折病的發(fā)生，是現代骨折治療的功能預后發(fā)生了質的飛躍。

　　手術治療骨折如能達到足夠穩(wěn)固的內固定，術后無需額外的外固定措施時，可以明顯地加快康復的進程。

　　" 一般在術后第 1周內進行第一階段康復的肌肉等長收縮訓練，并輔以其他的消腫措施。

　　" 術后第 2周內進行第二階段的不負重關節(jié)活動，由于沒有外固定的限制，這種關節(jié)活動要求在數天內即接近于正常關節(jié)的活動范圍。

　　" 術后第 3周進入第三階段康復，開始下肢的部分負重行走和上肢的應力動作訓練，為早日重返社會生活做準備。不累及關節(jié)的四肢長干骨骨折基本上都能達到上述要求，能使病人在術后1 或 2個月的時間內重返工作崗位，并且一般不會出現領近關節(jié)的明顯功能障礙。

　　有訓多其他骨折的情況，即使內固定足夠穩(wěn)固，也不允許肢體的早期負重。例如，關節(jié)內骨折、骨盆骨折和脊柱骨折，這些累及骨松質的骨折是無法通過手術內固定“立即”恢復其生物力性能的，必須等待骨折愈合后，才能開始肢體的負重和負荷動作。從康復的時間尺度上，手術與非手術治療并沒有明顯的不同。但是，手術治療的意義不僅在于使骨折在解剖位置愈合，而且在于以內固定取代外固定所帶來的一系列優(yōu)勢。手術后如能夠不用石膏外固定，首先帶來了護理上的方便。

　　" 第一階段康復的時間同樣可縮短至 1周左右，主要進行肌肉的等長收

　　縮練習和采用消腫措施。術后 2-3天即可開始連續(xù)被活動治療，可獲良好的效果；也有學者主張術后在麻醉尚未消退即開始24小時持續(xù)的被動活動治療，認為能夠克服手術創(chuàng)傷所帶來的被動活動疼痛。

　　" 第二階段康復仍需 2-3個月，至骨折臨床愈合為止，此期禁止患肢的負重和應力動作，康復的主要任務是在術后第2周時使關節(jié)活動恢復到接近正常，并在以后的時間中維持這一活動度，同時進行肌肉的等長和等張練習，防止肌肉萎縮。

　　"骨折達到臨床愈合后即進入第三階段，顯然，只要前兩個階段做得好，本階段只需進行短期的負荷恢復訓練即可重返社會生活。

　　比較少見的情形是手術無法達到有效的穩(wěn)固內固定，例如粉碎嚴重的關節(jié)————內骨折，術后仍需借助石膏外固定，則其康復分期與單純石膏外固定治療分期是一樣的，手術的好處只在于復位，有時只能恢復關節(jié)的大致形狀，為關節(jié)功能恢復創(chuàng)造有利條件，至第三階段時仍需進行艱苦的鍛煉，而最終的功能結果總是不太滿意的。但是，手術后的石膏固定時間一般不需要那么長，這也為關節(jié)活動度的訓練爭取了一定的時間。這種情況最常見于肱骨髁間粉碎性骨折，過去通常采用尺骨鷹嘴骨牽引，并進行早期關節(jié)活動，也可以獲得有一定活動度的肘關節(jié)，但若干年后多會出現畸形和骨關節(jié)炎。相比之下，手術加上此后的艱苦鍛煉療效較為肯定。

　　開放性骨折采用外固定支架治療時，其康復治療要復雜和艱難得多，需由醫(yī)生根據臨床具體情況而定，這里就不作過多的介紹了。

　　無論如何，及早開始康復治療對預防功能障礙有重要意義。倘若忽略了第一和第二階段的康復，待骨折愈合、外固定拆除后，發(fā)現一個發(fā)冷萎縮僵硬的肢體再進行康復治療，將事半功倍，需持續(xù)很長時間，花費很大力氣，既增加患者痛苦，又造成額外的經濟損失，而且最終的功能恢復又不盡如人意。

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