方劑學(xué) 47講

上次討論到補益劑的補陰。補陰里面討論了基礎(chǔ)方，六味地黃丸和大補陰丸。下面我們討論一個常用方，一貫煎。

一貫煎　《續(xù)名醫(yī)類按》

主證分析

一貫煎也是個名方，這個方它是從魏玉璜的《續(xù)名醫(yī)類按》，相當(dāng)于醫(yī)話里面摘取出來的一個方。這個方他講了一段話，他對治療這種病的看法，所以用這樣六個藥，他這六個藥是沒有用量的。原書沒有確定用量。這當(dāng)然也就涉及到后來對君藥，或基本結(jié)構(gòu)的爭論，討論。

由于這個方長期以來臨床療效很好，所以對他這個思路，也可以說是填補了在這之前的一種，治肝腎陰虛，肝郁這種治法的一個空白。人們都說他這個思路很新穎，當(dāng)時很贊賞。過去作為肝脾，肝胃兩個系統(tǒng)來說，以逍遙散這種調(diào)和為一個代表。當(dāng)對肝郁陰虛證，從藥物反應(yīng)出來，和他藥物的配伍特點，仔治法方面都開了個先河。所以意義比較大。

從一貫煎的主證病機分析來說，它的基礎(chǔ)是肝腎陰虛，這個是公認(rèn)的。但肝腎陰虛中間是肝陰不足，腎陰不足，還是肝血不足，哪個是為主的？歷來有些討論。我們從它肝腎陰虛，大家公認(rèn)的共性出發(fā)，肝腎陰虛是本，是基礎(chǔ)，有肝郁氣滯是標(biāo)，由此又造成了肝胃不和，所以抓病機是三點?；A(chǔ)肝腎陰虛，肝腎陰虛以后，肝為剛臟，體陰用陽，肝臟非常強調(diào)陰陽平衡，所以陰血不足，疏泄功能會減退，繼發(fā)造成肝氣郁滯。肝郁有挾陰虛，陰虛可以有陰血不足，可以有燥熱。所以還有一個可能，它也可以造成肝胃不和。肝熱影響到胃的和降。從它的表現(xiàn)來看，嘔吐吞酸。有胃氣上逆，又加上吞酸的特點是肝謂不和，臨床使用的話，針對它的證候，只要有陰虛肝郁就可以。有肝胃不和的話更適合，它是這樣的特點。

陰虛，有一定的虛熱，所以咽干口燥，特別是舌像脈像，用一貫煎在臨床上的很多報導(dǎo)里，舌象是很重要的。舌紅偏干，脈可以像虛弦，或偏弱，也可以弦細(xì)數(shù)，看它虛熱的程度。這肝氣郁滯主要反映在胸脘脅痛，但臨床用，這方治療胃陰不足，肝胃陰虛，包括胃陰不足，兼胃氣上逆這個胃痛，這一類用的也比較多。比如說一貫煎用于萎縮性胃炎，過去報導(dǎo)比較多了，也公認(rèn)這個是萎縮性胃炎陰虛型的首選方。

脅痛是歷來就是主治當(dāng)中的頭一個，陰虛肝郁的脅痛，至于疝氣瘕聚，由陰血不足同時肝郁，日久以后，氣血津液瘀滯不暢。特別氣滯隨著肝經(jīng)氣滯，可能導(dǎo)致下焦疝氣瘕聚。都是氣滯為主。這是原書魏之琇自己提倒，可以治療疝瘕。

臨床用一貫煎，經(jīng)過加味軟堅散結(jié)這些，也可以治療像有些肝硬化，它屬于陰虛氣滯型的，也可以的。這報導(dǎo)非常多，肝胃兩類的是比較多的，這個一般都認(rèn)為是個名方，療效比較好，所以從主證分析來說，基礎(chǔ)證，陰虛內(nèi)熱，有一種陰虛內(nèi)熱，但這個證的內(nèi)熱不重，重要加味了。由陰虛導(dǎo)致有肝郁，陰虛肝郁肝胃不和，導(dǎo)致肝郁化火犯胃，有胃氣上逆，嘔吐吞酸這個特點。這是它的主治證候，分析有三個方面的結(jié)合。

功用

滋陰疏肝。

那就用滋陰的方法和疏肝的方法相結(jié)合，從根本來說是陰虛為本，兼有肝郁，所以滋陰疏肝相結(jié)合。

這方里哪個作君藥呢？過去歷來以地黃作君藥，所以有很多標(biāo)明劑量，原書沒有劑量，地黃標(biāo)得較高。當(dāng)然這也難怪，地黃歷來用量較大，從仲景時代就是。你如果要說，把所有方劑翻一翻統(tǒng)計一下，用地黃的方，經(jīng)常它在方中用量最大的。它本身常用量范圍就是比較大，所以用地黃歷來認(rèn)為把它作君，因為也說得過去。因為你本身肝腎陰虛為本，用生地它可以滋肝腎之陰，特別滋腎陰了，也能清虛熱。陰虛之熱，通過它能養(yǎng)陰清熱。

也有人認(rèn)為，這個方以枸杞為君。歷代醫(yī)家認(rèn)為枸杞、當(dāng)歸聯(lián)合作君，或者枸杞作君，或者生地作君，都有。過去幾版教材都是以生地為君。特別是做為正式教材，大都以生地為君。現(xiàn)代像高級叢書《方劑學(xué)》，是以枸杞為君。這也說得過去，為什么呢？從當(dāng)歸、枸杞來說，歸經(jīng)當(dāng)中，主要歸經(jīng)歸肝經(jīng)，因為這個方圍繞著肝，它叫一貫煎，有個說法，一貫就是一理貫穿于事物之中。事物或者方法，多種多樣，但圍繞的核心是一個，所以工具書上比“一貫”這兩個字，叫做一理貫穿于事物之中。這整個這個方，治法體現(xiàn)了多種結(jié)合，但是圍繞著肝陰不足，就這一個道理。所以核心是肝。枸杞、當(dāng)歸歸經(jīng)主要是肝經(jīng)。雖然可以兼入其它經(jīng)了。像枸杞養(yǎng)肝血，也能滋腎陰。所以認(rèn)為枸杞為君也說得過去。因為它原書沒有用量，后來用量都是大家一個參考用量。我自己覺得這個方里，應(yīng)該說從養(yǎng)陰來講，肝腎同治來講，還是應(yīng)該地黃為君更合適。從養(yǎng)陰角度歷來要大于枸杞了。

當(dāng)歸、枸杞可以看作臣藥的一組，既滋養(yǎng)肝腎陰血，當(dāng)歸補血，枸杞補肝腎，當(dāng)歸又有一定的活血作用。所以它可以使得這個方能夠益陰養(yǎng)血，活血兼顧，補而不滯。

沙參麥冬是養(yǎng)肺胃之陰，都能養(yǎng)肺胃之陰，沙參側(cè)重于肺，麥多側(cè)重于胃。但肺胃都能兼顧的。這體現(xiàn)了肺胃肝腎這四者之間一個五臟的相互促進(jìn)或者相互制約的關(guān)系。從這個思路出發(fā)。因為圍繞著肝陰不足，前面地黃和枸杞可以滋水涵木，肝腎同治。而肺呢，潤肺陰，能清養(yǎng)肺陰以后，達(dá)到清金制木的作用。清金制木，肝肺同治。用麥冬養(yǎng)胃陰，有的講培土榮木，但多數(shù)講培土益木，防止肝木克伐脾胃。本身有肝胃不和，所以這個方圍繞著肝陰不足，它實際上肝陰、肺陰、胃陰、腎陰兼顧的。除了補養(yǎng)肝陰、養(yǎng)肝血以外，還考慮了滋水涵木，清金制木，培土益木，多法并用，所以圍繞肝陰不足的主要矛盾，多法運用。這是一貫煎的一個特點。

川楝子在方中是佐藥，針對了這種大隊的陰柔之品，地黃、枸杞、沙參、麥冬，養(yǎng)陰力量很好，兼顧多法，但是畢竟偏于滋膩，而且特別涉及到肝胃不和，胃陰是會不足，但是肝氣不舒的時候，胃氣再上逆，陰柔滋膩的不太適合了，用川楝子少量，能夠使得在大隊的養(yǎng)陰藥當(dāng)中，配少量的行氣疏肝之品，使全方滋而不膩。川楝子選它還有止痛作用，它自身有疏肝針對肝氣不舒，脅肋、胸脘可以氣滯作痛。用川楝子既能夠清肝，清肝郁所化之火，又能夠形氣，還能止痛。所以是佐助藥，又是佐制藥。所以大家覺得川楝子配在這方里，是比較贊賞。更主要是從治法上，滋陰疏肝兼顧。滋陰和行氣疏肝兼顧。川楝子主要是入肝經(jīng)，因為它形氣可以止痛，臨床用的時候，我們用這個喜歡加少量陳皮?？紤]到滋陰的時候，你要有一定的化濕。從理氣、行氣疏肝和一些理氣和胃，這些結(jié)合起來。特別是胃氣上逆了。這樣當(dāng)然更好一些。它這個并不是說也只用川楝子，我體會魏玉璜講他這個滋陰疏肝治法的時候，舉出六個藥出來，并不是說他說我都用哪些哪些藥來，他并沒有正式的以一個方的形式寫出來。所以也就沒有用量。也就是說它主治很簡單。后來就有些給他逐漸完善，形成一個它的固定的一個主治。

所以對這個方，很重要一種法的認(rèn)識。這樣六味藥構(gòu)成了滋陰疏肝的一種結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)了這種治法。

配伍特點

1.從整體觀念(五臟相互聯(lián)系)出發(fā)，針對肝陰不足證，采取滋水涵木，佐金制木，培土益木三法。

2.大隊養(yǎng)陰藥配少量行氣藥，既體用并調(diào)，又補而不滯。

由于它的治法，用藥有它的開創(chuàng)性，所以配伍特點，歷來一貫煎的配伍特點在學(xué)習(xí)當(dāng)中是比較重視的。

體用并調(diào)，針對肝為剛臟，體陰用陽，既考慮陰血不足，又考慮肝的疏泄，所以既體現(xiàn)了一種體用并調(diào)，又使全方補而不滯。

運用

辨證要點

脅痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌紅少津，脈細(xì)弦。

但是在臨床上把握這個方的一個使用根據(jù)，脅痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌紅少津，脈細(xì)弦。當(dāng)然還是一個整體的考慮。吞酸不一定全部出現(xiàn)，其實這個方用于肝胃不和可以，就是沒有引起肝火，肝熱犯胃的時候，沒有這個它也可以用。以脅痛為主的臨床永得還是比較多。它不一定有吞酸。但是歷來的教材證治要點，肝胃不和也認(rèn)為是個很重要的，在病機上這個是常見的。你比如用于萎縮性胃炎，胃腑胃氣上逆這特點，經(jīng)?？梢杂械摹５钦f證治要點不必俱全。

一貫煎是滋陰疏肝的代表方，常用方。這種治法的一種代表方。

隨證加減

·脅痛甚：+柴胡，佛手，白芍，甘草

·口苦吞酸甚：+左金丸

·包塊，痛處固定不移，舌黯而干：+川芎，赤芍，丹參，鱉甲(活血軟堅)

·便秘(腸道失調(diào))：重用生地，當(dāng)歸，麥冬+ 潤腸通便藥

·胃脘痛：佛手，玄胡，白芍，甘草(緩急止痛，或行氣疏肝止痛)

·失眠：+棗仁，夜交藤，合歡皮(花)(養(yǎng)心安神)

這個方目前考慮比較多的方面，脅痛，主要是肝氣不疏造成，氣郁又加上陰血不足，又是說它血燥氣郁。這個方的一種行氣止痛，這方面力量還是不夠。它因為川楝子量較少，用川楝子實際上也不能量大，肝胃不和有胃氣上逆的，這種情況，苦寒的川楝子也不宜用太大。所以說在脅痛比較突出，需要疏肝力量大的時候，可以結(jié)合經(jīng)常用來調(diào)肝疏肝的柴胡，芍藥，疼痛如果比較突出，像佛手，芍藥加甘草，也可以緩急止痛。

口苦吞酸，胃氣不和上逆，肝胃不和，可以仿照左金丸。

這方經(jīng)常用來治療像慢性肝炎，包括乙肝，就涉及到陰虛型，做一個基礎(chǔ)方。

肝胃不和，因熱導(dǎo)致便秘，這在這證當(dāng)中常有。而且形成一種習(xí)慣性的大便不暢。那可以增加一些養(yǎng)陰潤償?shù)乃幬铩?/p>

一貫煎可以治療失眠，陰虛、虛熱內(nèi)擾的失眠，也是常用的。加一些養(yǎng)心安神這方面的藥。

使用注意

有停痰積飲或苔白膩，則不宜使用。(因為養(yǎng)陰力量大)

停痰積飲過去原作者，和后世評論醫(yī)家，都提的這個原話，有停痰積飲，這方不能用。它表示像苔白膩，偏重于苔白膩，痰飲水濕停留的，這個方太滋膩，就不適合使用了。

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