愛華網(wǎng)多囊卵巢綜合征的診斷
（一）2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的（ESHRE/ASRM）專家聚會(huì)荷蘭鹿特丹，訂立了PCOS新的全球統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1、稀發(fā)排卵或無排卵；
2、高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥；
3、卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9mm的卵泡≥12個(gè)，和/或卵巢體積≥10ml。
4、上述3條中符合2條，在排除了其他原因引起的高雄激素血癥后（先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等），即可作出PCOS的診斷。
標(biāo)準(zhǔn)的判斷
1、稀發(fā)排卵或無排卵
①判斷標(biāo)準(zhǔn)：初潮兩年不能建立規(guī)律月經(jīng)；閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間超過3個(gè)以往月經(jīng)周期或月經(jīng)周期＞6個(gè)月）；月經(jīng)稀發(fā)≥35天及每年＞3個(gè)月不排卵者（WHOⅡ類無排卵）即為符合此條。
WHOⅡ類無排卵：下丘腦—垂體功能不良，正常Gn和E，PRL亦正常。這類婦女因性腺軸功能紊亂而無排卵。臨床上表現(xiàn)為多種類型的月經(jīng)失調(diào)，包括月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、無排卵或黃體功能障礙。常見的PCOS、閉經(jīng)溢乳綜合征（A－G征）等都屬于此類。
②月經(jīng)規(guī)律并不能作為判斷有排卵的證據(jù)。
③基礎(chǔ)體溫（BBT）、B超監(jiān)測(cè)排卵、月經(jīng)后半期孕酮測(cè)定等方法明確是否有排卵。
④促卵泡激素（FSH）和雌激素（E2）水平正常，目的在于排除低促性腺激素性性腺功能減退和卵巢早衰。
2、高雄激素臨床表現(xiàn)：痤瘡、多毛。
①高雄激素性痤瘡特點(diǎn)：復(fù)發(fā)性痤瘡，常位于額、雙頰、鼻及下頜等部位；
②高雄激素性多毛特點(diǎn)：上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā)。
高雄激素血癥這一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可采用高雄激素癥來替代，這是經(jīng)過大量臨床實(shí)踐得出來的，這意味著在沒有實(shí)驗(yàn)室條件下，也可對(duì)PCOS進(jìn)行診斷，對(duì)發(fā)展中國(guó)家更為適合。LH水平和胰島素抵抗情況雖未被列入診斷標(biāo)準(zhǔn)中，但不等于在PCOS患者中沒有這種改變。
3、高雄激素的生物化學(xué)指標(biāo)：總睪酮、游離睪酮指數(shù)（游離睪酮指數(shù)＝總睪酮/性激素結(jié)合球蛋白濃度×100％）或游離睪酮高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值。
4、多囊卵巢（PCO）診斷標(biāo)準(zhǔn)：陰道B超下卵巢體積≥10ml，和/或同一個(gè)切面上直徑2～9mm的卵泡數(shù)≥12個(gè)。
（二）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組于2006年11月18日在重慶召開了婦科內(nèi)分泌專家擴(kuò)大會(huì)議，初步制定了目前中國(guó)的PCOS診斷、治療專家共識(shí)，一致同意在現(xiàn)階段推薦采用鹿特丹PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)。
徐蓓、朱桂金對(duì)256例月經(jīng)稀發(fā)患者研究推斷：對(duì)于中國(guó)人群，月經(jīng)稀發(fā)、PCO（77.3％）為PCOS的主要臨床表現(xiàn)；其內(nèi)分泌紊亂特點(diǎn)主要以LH/FSH＞2（占45.7％），而雄激素血癥僅占一小部分（16.4％），與歐美相比有明顯差異。2003鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)中，LH不作為PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)月經(jīng)稀發(fā)患者仍有相當(dāng)一部分LH/FSH＞2，遠(yuǎn)高于其主要診斷標(biāo)準(zhǔn)高雄激素血癥所占的比率。因此，2003鹿特丹PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)是否符合中國(guó)人群的特點(diǎn)還有待于進(jìn)一步研究。
（三）日本婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)生殖內(nèi)分泌委員會(huì)于1993年提出日本的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)亞裔婦女較為實(shí)用。
在PCOS患者中，30%歐洲人不伴有高雄激素癥，在東方人中80-90%都沒有高雄激素癥。
日本PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.臨床表現(xiàn)：①月經(jīng)異常（閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、慢性無排卵月經(jīng)等）； ②高雄激素血癥（多毛、粉刺、聲音低調(diào)、陰蒂肥大）； ③肥胖； ④不孕癥。 2.內(nèi)分泌檢查：①LH值增高，F(xiàn)SH正常； ②興奮垂體促性腺激素試驗(yàn)后LH分泌亢進(jìn)，F(xiàn)SH分泌正常； ③雌酮/雌二醇比值增高。 3.卵巢檢查：①B超檢查示多囊性卵泡變化； ②雙合診及B超檢查見卵巢增大； ③腹腔鏡見卵巢增大和包膜肥厚以及表面隆起； ④鏡下見數(shù)層顆粒細(xì)胞，卵泡膜細(xì)胞過度增生，間質(zhì)增生，缺乏周期性變化。 |
注：1、2、3項(xiàng)中（1）是必備條件，如均具備時(shí)可診斷PCOS，其他項(xiàng)目為參考。若所有必備和參考項(xiàng)目均具備，則為典型PCOS。
超聲檢查（特別是經(jīng)陰道）診斷PCOS與腹腔鏡和組織學(xué)檢查具有高度一致性，且無損傷和有圖像記錄，可成為常用診斷方法。
（四）PCOS的超聲表現(xiàn)
經(jīng)陰道的高分辨率超聲檢查卵巢，使得PCOS的診斷有了突破。經(jīng)陰道100%可探測(cè)
到多囊卵巢，而經(jīng)腹部有30%的病人漏診，對(duì)于未婚肥胖的患者可應(yīng)用肛門超聲來檢測(cè)。陰道B超在月經(jīng)周期或黃體酮撤退性出血的3～5天進(jìn)行。
1、卵巢正?；蛏源?，體積≥10ml（卵巢體積＝0.5×長(zhǎng)cm×寬cm×厚cm），形態(tài)飽滿，長(zhǎng)徑可以大于4cm，可以達(dá)到5cm（＞子宮的1/4）。包膜明顯增厚，回聲增強(qiáng)。
2、雙側(cè)卵巢均有≥12個(gè)直徑2～9mm的小卵泡，即卵巢多囊樣改變，多數(shù)小于5mm，最大一般不超過10mm，卵泡之間互相擠壓，排列雜亂無章，每一個(gè)切面數(shù)目可在10個(gè)以上。
3、經(jīng)陰道超聲可見髓質(zhì)面積增大，回聲增強(qiáng)，且血流豐富，在正常卵巢一般髓質(zhì)回聲不是很明顯。
卵巢超聲圖像結(jié)果
正常育齡婦女周期4～11天 | PCOS婦女 | |
卵巢體積 | ＜8ml | ＞10ml |
平均卵泡數(shù) | 5個(gè) | 每側(cè)卵巢≥10個(gè)直徑＜10mm卵泡 |
卵泡直徑平均 | 5.9mm（＜11mm） | 2～9mm |
間質(zhì)回聲 | 10%增強(qiáng) | 94%增強(qiáng) |
多囊卵巢通常是增大的，但也有正常大小的多囊卵巢,PCOS患者的超聲相也可以是正常的。目前仍無專門的發(fā)生率普查資料，按超聲診斷多囊卵巢（PCO）的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)健康的育齡婦女中16%～22%有PCO，無排卵不育婦女中PCO占75%，月經(jīng)稀發(fā)中占87%，多毛而有規(guī)律的排卵性月經(jīng)者中占94%，閉經(jīng)中占30%～40%。
中大二院研究153例13～40歲月經(jīng)正常的婦女，平均卵巢體積是4.94cm，3.80%的卵巢體積在2.47～7.75cm3之間；平均卵泡數(shù)目是6個(gè)，80％卵巢的卵泡數(shù)目在3～10個(gè)之間；卵泡數(shù)目的多少與年齡呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。
有學(xué)者認(rèn)為超聲測(cè)量卵巢間質(zhì)面積與卵巢總面積比值為0.34時(shí)診斷PCOS的敏感性和特異性高。
臨床分型
1999年Yen提出非肥胖PCOS是真正的PCOS，GnRH-LH、GH-IGF1（生長(zhǎng)激素－胰島素樣生長(zhǎng)因子1）系統(tǒng)分泌亢進(jìn)為主要病理生理變化；而肥胖PCOS患者GnRH-LH系統(tǒng)的病理生理改變受到肥胖的修飾，加上高胰島素的作用，構(gòu)成PCOS的變異類型。
此外，Kahn（1976）發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗與黑棘皮病同存，稱為“高雄激素耐胰島素黑棘皮綜合征。常見于年輕婦女，有極嚴(yán)重IR與高胰島素血癥、不同程度的高雄激素血癥、卵巢多囊樣變或卵巢間質(zhì)細(xì)胞增殖，黑棘皮改變。
（五）鑒別診斷
須鑒別的疾病：間質(zhì)泡膜增殖癥（stromal hyperthecosis）、皮質(zhì)醇增多癥（庫(kù)欣綜合征）、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、21羥化酶缺乏型、卵巢分泌雄激素的腫瘤、高催乳素血癥、甲狀腺功能異常、特發(fā)性多毛癥、下丘腦性閉經(jīng)、藥物性高雄激素癥。
1、遲發(fā)性先天性腎上腺皮質(zhì)增生
該疾患臨床癥狀與PCOS極為相似。病人在青春期出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，多毛和不育。常見21－羥化酶缺乏。診斷依據(jù)是血17－羥孕酮明顯升高或ACTH試驗(yàn)17－羥孕酮反應(yīng)明顯增高。
2、分泌雄激素腫瘤
卵巢腫瘤如支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤、門細(xì)胞瘤，或腎上腺腫瘤。男性化表現(xiàn)重，雄激素水平接近男性?？焖龠M(jìn)行性的高雄激素癥狀并且睪酮水平＞200ng/dl，應(yīng)考慮卵巢或腎上腺腫瘤。超聲、或CT、或MRI有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。
3、泡膜細(xì)胞增殖癥
雄激素過高， 多數(shù)伴多毛。臨床上多數(shù)發(fā)病遲緩。發(fā)病年齡＞40歲，絕經(jīng)前高發(fā)，可并發(fā)糖尿病、高血壓、肥胖、黑棘皮癥等。也有表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、多毛、子宮內(nèi)膜增生或腺癌等。本病在卵巢間質(zhì)內(nèi)有黃素化泡膜細(xì)胞島形成，而PCOS則沒有。舒經(jīng)酚促排卵及卵巢楔形切除術(shù)對(duì)PCOS有一定療效，而對(duì)泡膜細(xì)胞增殖癥通常無效。主要鑒別需依靠術(shù)后病理診斷。
4、高泌乳素血癥
10%～30%的PCOS患者血清泌乳素水平輕度升高，應(yīng)與其它原因引起的高泌乳素血癥相鑒別。如垂體腺瘤、甲狀腺功能低下、服用藥物引起的高泌乳血征。常見的垂體微腺瘤高泌乳血征者雖然閉經(jīng)、無排卵、泌乳素增高，但FSH和LH及雌激素均低下，MRI發(fā)現(xiàn)可垂體微腺瘤。
5、庫(kù)興氏綜合征
該征有獨(dú)特的體征，如滿月臉、紫紋、高血壓等。血清皮質(zhì)醇增高，失去晝夜節(jié)律。
2008-02-27
