愛華網(wǎng)一、 精神病學(xué)描述及其臨床意義：
沖動控制障礙是一系列對自己的精神沖動無法控制產(chǎn)生病理行為的一系列障礙的統(tǒng)稱，包含購物狂，游戲網(wǎng)絡(luò)成癮，間歇性易怒，戀童癖，咬指甲癖，飲食紊亂，強迫沖動障礙（TOC），縱火狂，拔毛癖和偷竊癖，為了謹(jǐn)慎起見，再加個“等”。【0】 然而，我們首先關(guān)注拔毛癖和偷竊癖，原因不僅僅是他們比較罕見，而且相對遠離大眾的輿論范疇，而且尤其是他們具有的特殊的精神病理價值，同時也是我曾經(jīng)接觸的個案類型。偷竊癖已經(jīng)涉及犯罪心理學(xué)的領(lǐng)域，但他們可能毫不意識到自己發(fā)生了偷竊行為，就如同拔毛癖在拔頭發(fā)和體毛的時候毫不知覺一樣，偷竊癖通常伴有別的心理癥候，如抑郁，驚恐，貪食癖，厭食癖，強迫沖動障礙，藥物成癮，女性更為常見，尤其是貪食癖那里。拔毛癖是一種沖動控制疾患或自殘行為，患者會有反復(fù)拔除頭發(fā)、睫毛、胡須、鼻毛、陰毛、眉毛或其他體毛的沖動，有時會造成明顯的光禿區(qū)塊。 拔毛癖患者也比一般人更容易有焦慮、沮喪、強迫癥的問題。他們可能會咀嚼或吃掉自己拔下來的頭發(fā)，稱為食毛癖（trichophagia）【異食癖的一種】。在極端情況下，這種行為會導(dǎo)致毛石腸梗阻綜合癥（Rapunzelsyndrome，名稱取自格林童話中的長發(fā)姑娘，因停滯在消化道中的毛球會從胃部延伸至小腸甚至大腸而得名），甚而致死。因為表明病情的患者比例很低，有些患者會覺得自己是唯一有這種問題的人。然而，由于自己的問題并發(fā)其他的因素，患者可能隱瞞自己的病情（比如就是要讓父母關(guān)心自己或者以此對抗頑固的父母等等），比如出現(xiàn)毛石腸梗阻綜合癥產(chǎn)生的癥狀可能由于這個隱瞞會被誤診為腫瘤。
二、精神分析的沖動理論（或弗洛伊德拉康學(xué)派之元心理學(xué)） 近代中國人的自戀表現(xiàn)在他們推翻過去的一切，同時對西方的理論技術(shù)也不怎么買賬，而報以現(xiàn)世報與實用主義的態(tài)度，因此，很多80-90年代第一批精神分析的著作被從英美著作中翻譯過來的時候，就主要是把簡介性與批判性的著作翻譯過來，弗洛伊德的24卷文集至今沒有一個中文版，只有車文博的8卷雜譯版。在這8本雜譯版中幾乎沒有了沖動的影子【0-1】，因此，也就無法用弗洛伊德來理解精神病學(xué)的沖動障礙這一大系列病理群了。費倫奇在其文集第四卷中寫了一篇《精神分析綱要性簡介》一文，其中有所謂《各型精神神經(jīng)癥的精神分析的簡要定義》一節(jié)，區(qū)分了這些類型：1 轉(zhuǎn)換型癔癥：精神分析的創(chuàng)立離不開的疾病；2 焦慮性癔癥：弗洛伊德對恐懼癥的稱呼；3 強迫神經(jīng)癥：弗洛伊德發(fā)明的病名；4 話語神經(jīng)紊亂：結(jié)巴，談吐緊張；5 精神性癲癇6 酗酒及其他藥物成癮7 偷竊癖，縱火狂等沖動障礙8 創(chuàng)傷神經(jīng)癥9 精神的性無能10 女性性冷淡11 同性戀12 受虐狂13 其他形式：精神分裂（自戀神經(jīng)癥），妄想狂，躁狂-抑郁雙相障礙。 Ferenzi顯然遵照弗洛伊德的精神病理分類，即分為轉(zhuǎn)移神經(jīng)癥（各型神經(jīng)癥），自戀神經(jīng)癥（精神?。瑰e等屬于性沖動的某種認(rèn)同紊亂與弗洛伊德的同性戀的機制密切聯(lián)系。在對第7類別：沖動障礙的描述中，F(xiàn)erenzi認(rèn)為是和藥物成癮有著類似的機制，即愛情或者性生活的紊亂導(dǎo)致的一種“空無”的補償。這和差不多50年后，拉康用所謂的大彼者的享樂定位藥物成癮完全一致。即這里涉及的不是神經(jīng)癥符號化的癥候，而是更為根本的沖動進入符號化之前的病理，但又并沒有固著在身體：如牛皮癬或者類風(fēng)濕。而是以行為與外部事物的具體聯(lián)系上表現(xiàn)出來，如偷竊癖。到底偷竊癖和小偷有什么區(qū)別呢？這就如同貪食癥和真正愛吃的胖子的差別一樣，我們很難在警察局鑒別二者，因為小偷可以詐稱偷竊癖，但是在心理門診科主動來訪聲稱自己是偷竊癖則多半不會是小偷了。
他們竊取的是一些小東西，或者沒用的東西，他可以是很有錢的人，而僅僅在任何可能的環(huán)境都突然冒出一種這樣的沖動，緣由在于法則[我們在倒錯的病理一文詳細(xì)討論了法則和欲望的辯證問題]。這種精神沖動僅僅在于違反法則獲得快感，在這種純享樂的意義上，成癮、沖動障礙和倒錯密切聯(lián)系著，背后都是一種持續(xù)的異己的無法通過符號法則（父性法則，道德法則，政府的法則：即法律等等）控制的沖動，正是由于不能表達它（與法則的純粹關(guān)系是一級病理），自然也無法有效用意念和思想去控制（二級病理：表現(xiàn)的癥狀）。根據(jù)精神病學(xué)教程，拔毛癖經(jīng)常隨著癥狀并發(fā)抑郁，TOC,注意力缺乏障礙（當(dāng)他們沉浸于拔毛狀態(tài)或者沉思自己的幻想等情感生活的時候），飲食紊亂甚至藥物。這些并發(fā)的價值不大，因為不僅精神疾患，就內(nèi)科的慢性長期疾患都會有這些大部分的紊亂的可能：抑郁，沉寂于幻想生活而非他們遭遇那殘酷的現(xiàn)實等等。對于盜竊癖、拔毛癖精神科的診療都傾向于使用TOC抑制劑，但是反應(yīng)效果個體差異極大，在我診療的患者中曾使用過這樣的藥物，但是據(jù)我的觀察，僅僅是一時的安慰效應(yīng)，當(dāng)會談中觸及核心情感經(jīng)驗的期間，這些藥物旋即失效。即五羥色胺抑制劑抑制的情感中樞的神經(jīng)傳遞并無法控制精神分析所謂的精神沖動。對于拔毛癖有可能的話需要心身醫(yī)學(xué)的皮膚科醫(yī)師的診療，同時，如果有類似病人構(gòu)成互助團隊能幫助這種病人走出個人的情感隔離狀態(tài)。就我所遇到的情況，此類個案情感和幻想生活密切聯(lián)系于某一個人（充滿浪漫也即幻想性的），比如暗戀或者失戀后繼續(xù)迷戀。他們拔頭發(fā)首先從短的新長出的出發(fā)，保留長的頭發(fā)，但并不計數(shù)，這和精神病的精準(zhǔn)計算或者強迫癥性的計數(shù)是完全不同的。也許這樣的臨床與受虐狂與色情狂（érotomanie）的相互鑒別區(qū)分有利于我們進一步理解這里的機制。這時候，我們回過頭來看待其他的沖動障礙就比較有意思了，這些障礙一般都伴有其他的心理疾患，如前所述，正是因為沖動本身與人格的密切關(guān)系，在弗洛伊德創(chuàng)立的精神的拓比學(xué)下思考沖動才有其意義，沖動遵循精神拓比法則（快樂-現(xiàn)實原則，強迫重復(fù)原則，及其與它我超我自我意識無意識體系的關(guān)系），當(dāng)出現(xiàn)別的人格和欲望的時候，就體現(xiàn)為別的心理疾患了，因此，精神分析沒有這些精神病的診斷。 Ferenzi給出的治療指引是：我們必須找尋沖動的源頭，找尋這斷裂的精神能量原發(fā)的關(guān)系，與那里的焦慮。因此，從這個指示我們對于拔毛癖的治療的要務(wù)是要通過他的幻想人物和原初大他者（父親或者母親）的原初喪失聯(lián)系，并且由此回到拔頭發(fā)的固著癥狀之間的情感聯(lián)系，并完成這個喪失的哀悼，尤其困難在于這類患者對癥狀與自己的情感幻想之間的關(guān)聯(lián)有一種非常讓人驚訝的忽視。從我個人對拔毛癖和盜竊癖的長期會談的臨床經(jīng)驗中，我給出如下的公式，這一公式也適用于分析會談中常見的所謂的actingout（行動化）【1】！ 病因定位公式：主體作為施動者-沖動（引發(fā)行為）-外部沖動的障礙具體對象（購物狂的物件，游戲網(wǎng)絡(luò)成癮的游戲類別和選擇的角色，間歇性易怒的對象[人]和客體[物品]，戀童癖的對象，咬指甲癖的指甲，飲食紊亂的食物，強迫沖動障礙（TOC）的客體和人物，縱火狂的火與房屋，拔毛癖的頭發(fā)和偷竊癖物件）不同的形式，同樣的精神機制，由于各種機緣巧合或者生活經(jīng)驗而固化，這個理論性的定位對于分析家里來說是容易的，然而找到具體的關(guān)聯(lián)確實很難的，因為防御機制和具體的記憶都是由來訪者自己，或者準(zhǔn)確地說，是他的無意識掌控者。建立聯(lián)系不是分析家的功能，分析家的功能旨在分析者的話語，當(dāng)話語足夠，有一天重復(fù)之后，這個聯(lián)系就會突然聯(lián)上，即弗洛伊德所謂“短路”，這種聯(lián)系的困難顯然比一般的神經(jīng)癥（如癔癥，恐懼癥，符號化的強迫行為的強迫癥要難）。（見弗洛伊德《回憶、重復(fù)、修通》）比如縱火狂可能自己幼年親眼目睹自己的家人在火災(zāi)中死去，自己無意識地對火的控制有著極為矛盾的情感：恐懼、控制與報復(fù)的恨。購物狂買的也不是他買的東西，他買的是自己的無意識中的某種東西：如弗洛伊德所說，客體早已丟失，我們不斷去找，找到的都是贗品。如拉康在《S2》中所言：貪食癥因此不正是吃了一個“空”！即：她想要吃一個東西，比如，這個東西實際代表著愛，但這個東西本身又是實際的物品，因此會導(dǎo)致肚子被填滿，神經(jīng)活動會告訴意識的自我，即她的胃已經(jīng)滿了，而且還可能準(zhǔn)確地通過卡路里的計算告訴她這會導(dǎo)致什么樣的后果，但無意識的沖動不斷地要求這種“愛”，她吃愛，卻吃進了一個贗品，這還不是吃了一個空？！因此，偷竊癖偷了一個空？但這個偷本身含有巨大的享樂，當(dāng)我們違反法則的時候的那種快感，就如同我們突然逃了一門課，當(dāng)然后者是有意識的，然而，我們不能不說文化和有意識的一些東西幫助我們釋放了這些沖動。當(dāng)鼓勵消費的資本主義名義下掩藏了多少購物狂？女性的各種拔毛用具又隱藏了多少拔毛癖？減肥廣告帶來了多少飲食紊亂？Iphone的無聊游戲隨時滿足我們虛幻的沖動指向，它們甚至還有假冒打火機點火的游戲！這個空，在于欲望所及的對象和產(chǎn)生欲望的對象a二者本質(zhì)的不同，我們因為對象a而產(chǎn)生欲望，于是撲向一個對象，以為那是我們要的，卻在得到的時候發(fā)現(xiàn)是個贗品，撲了個空。沖動的拓?fù)鋵W(xué)圖示：從身體的邊緣產(chǎn)生（弗洛伊德的色欲區(qū)），進而由右到左圍繞對象a而構(gòu)成，但是卻穿到別處，目的與對象a無限錯失。也許我們在沖動控制障礙前面加一個性字能最清晰和簡單地幫助很多人理解這一系列障礙的病人之窘境。
拉康的禪宗色彩【2】由此可見一斑，撲了個空，是因為有幻想，拉康的分析的終止定義因此是穿越幻想。無事即貴人，無事即佛，道法自然。也許這是拉康對禪宗和老子的站在自己的實踐【3】上的一種解讀吧。對于沖動障礙，精神分析的處置方案，是和符號分析的轉(zhuǎn)移神經(jīng)癥的臨床實踐有極大差別的，那里是拉康后期實在的實踐。對此，待另文討論。【0】這些分類在不同的精神病學(xué)家和不同的教科書中可以有不同的變化，分類差別的理由多是現(xiàn)象學(xué)的差異：即非“動力學(xué)的結(jié)構(gòu)性”的分類?！?-1】這個翻譯是由于英譯者的理解，把德文trieb翻譯為本能（德文instinkt），不是中譯者的問題，中譯者只是沒有核實弗洛伊德德文原文罷了。但是我們看到譯者可以很容易讓我們登月，當(dāng)他把地球翻譯成月球的時候，如拉康所言，現(xiàn)實的成敗不僅僅是實在的，而且也是符號的。【1】 acting out與passage àl`acte的差別必須在這里考慮，當(dāng)縱火狂和偷竊癖無法忍受內(nèi)心的焦慮和沖動，而行動的時候，是passage à l`acte。actingout更具有符號的意義：我無意識地認(rèn)為你想我這么做，就如同我父親曾想的那樣，所以我這么做,這里有個幻想關(guān)系要維系；而passageà l`acte是焦慮作為大寫的物（對象a）的凸顯，并沒有符號的原因，這才是主體困惑和難以控制沖動的原因。actingout在幻想的舞臺上（scène ）——法則規(guī)定下無意識欲望的舞臺，而passage à l`acte躍出了這個法則規(guī)定的舞臺?！?】拉康的第一位中文老師戴明微是著名漢學(xué)家，翻譯《臨濟宗語錄》，拉康分析中對話語的切斷、幻想等的理論和實踐來自于此。臨濟義玄禪師說：“無事是貴人。”其源泉也是《金剛版若波羅蜜心經(jīng)》之心無掛礙之意。后拉康晚年，與程抱一每周閱讀一次中國四本古典典籍，其中核心的一本就有老子。拉康跟隨程抱一將沖動與老子沖氣的概念聯(lián)系。GuyMassat就弗洛伊德之無意識是沖動沸騰的坩堝而將無意識翻譯為中國人的氣。【3】精神分析是一門實踐（praxis）?！捣浅娬{(diào)這點，如禪宗的不立文字，拉康強調(diào)不要理解得太快。我們不能理解異于我們經(jīng)驗的東西，但真理就在那里，由此拉康本質(zhì)性區(qū)分了真理和知識。知識就是雞的屁，而真理是狗的氣，如果它的叫聲不被聽到，就會吠騰，如果我們忽略它或者壓制它，那等1000度才再沸騰的時候，那就會沸/廢到很疼很疼，這時就是噩夢和無法成眠。C`estdommage, mais la vérité c`est comme ça, je ditbien que c`est pas comme moi,c`estcomme ça! Et justement c`est la raison que le savoir veut levoir,donc, veut ça voir!c`est ça la bêtise. La psychanalyste netravaille pas avec sa génie mais avec sa bêtise , dit son propreinconscient, et sur ce point，je dit pas p(ol)lus.
