愛華網(wǎng)一、從臨床上判斷
1兒童和老年人所出現(xiàn)的室早，病理性較多，青壯年發(fā)生者則生理性較多。
2患者自己無(wú)感覺的室早以病理性較多，自覺癥狀非常明顯的室早則以生理性較多。
3 體力活動(dòng)或心率增快時(shí)所出現(xiàn)的室性早搏病理性的多，休息時(shí)、飯后及情緒激動(dòng)時(shí)，特別是經(jīng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后原較頻繁的室性早搏反而減少或消失則以生理性為多。
4 在心絞痛發(fā)作、心功能不全及洋地黃應(yīng)用過程中出現(xiàn)的室性早搏可以肯定為病理性。由于吸煙、飲興奮性飲料、失眠及體位變化等引起的室性早搏多為功能性。
5 綜合心臟的基本情況，凡無(wú)心臟病表現(xiàn)和冠心病危險(xiǎn)因素的人所發(fā)生的室性早搏，多為生理性。反之則為器質(zhì)性。
二、從常規(guī)心電圖判斷
從室性早搏以外的心電圖的表現(xiàn)判斷，如竇性搏動(dòng)的QRS波形態(tài)，心室復(fù)極有否異常，Q-T間期有否延長(zhǎng)，房室傳導(dǎo)有否阻滯。如竇性搏動(dòng)的形態(tài)或節(jié)律異常，同時(shí)并發(fā)的室性早搏多為病理性。
三、從室性早搏本身判斷
1 生理性室早振幅是高的，通常在20mm以上，病理性室性早搏可表現(xiàn)為低電壓，QRS振幅<10mm或低于同一導(dǎo)聯(lián)的QRS波。
2 生理性室早其QRS時(shí)間一般在0.12″以內(nèi)，病理性室早其QRS時(shí)間 >0.13″~0.18″
3 功能性室早QRS波一般是光滑的，無(wú)切跡或頓挫，病理性室性早搏可有明顯切跡或頓挫，且其升降支不規(guī)則。
4 功能性室早其T波與QRS主波方向相反，病理性室早T波與QRS主波方向一致。
5功能性室早倒T較為圓鈍，降支與升支不對(duì)稱，病理性室性早搏之倒T變深變尖銳，降支與升支對(duì)稱，呈倒的箭頭樣。
6 生理性室早ST段無(wú)等電位線，病理性室早存在等電位線。
病理性室早的危險(xiǎn)度分級(jí)
Lown于1971年提出對(duì)急性心肌梗死時(shí)出現(xiàn)的室早進(jìn)行了危險(xiǎn)度分級(jí),將室早分級(jí)為5級(jí)。0級(jí):無(wú)室性早搏;Ⅰ級(jí):偶發(fā)、單個(gè)出現(xiàn)室性早搏<30個(gè)/h;2級(jí):頻發(fā)、單個(gè)出現(xiàn)室性早搏≥720次/24h或≥30個(gè)/h;3級(jí):多源、多形性室性早搏;4A級(jí):連發(fā)成對(duì)的室性早搏;4B級(jí):室性早搏連續(xù)3個(gè)以上;5級(jí):RonT現(xiàn)象室性早搏。認(rèn)為Ⅱ級(jí)以上的室早有觸發(fā)心室顫動(dòng)的潛在危險(xiǎn)。
Bigger于1991年結(jié)合基礎(chǔ)心臟病及左心室功能情況與室性心律失常可能造成的結(jié)果,對(duì)室性心律失常進(jìn)行了分類,分為良性、潛在惡性和惡性心律失常。良性室性心律失常指無(wú)危險(xiǎn)因素或引起猝死危險(xiǎn)性低(<5％),約占室性心律失常的30％;潛在惡性室性心律失常約占室性心律失常的65％,可明顯增加死亡危險(xiǎn),約15％病例可引起惡性心律失?；蜮?。
治療方法
1 藥物治療:室早治療目的一是緩解癥狀,二是預(yù)防猝死。治療因其預(yù)后的不同而存在著很大的差異,因此應(yīng)首先進(jìn)行危險(xiǎn)分層,進(jìn)而行針對(duì)性治療無(wú)器質(zhì)性心臟病者室早的預(yù)后一般良好,受CAST[3]試驗(yàn)結(jié)果的啟示,人們開始重新認(rèn)識(shí)室性心律失常的臨床意義及其治療的價(jià)值。對(duì)于功能性室早,首先應(yīng)考慮去除誘發(fā)因素,如吸煙、喝咖啡、濃茶、緩解壓力等。對(duì)有精神緊張焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑。癥狀不明顯的,可以不做治療,加強(qiáng)觀察。癥狀明顯的,首選β受體阻滯劑,多數(shù)能達(dá)到很好的效果。效果不好的可以選擇Ⅲ類抗心律失常藥物。該類室早治療的終點(diǎn)是緩解癥狀,而非室早數(shù)目的減少。即使是短陣室速,因不增加猝死的危險(xiǎn)性,也不一定必須治療。對(duì)于器質(zhì)性心臟病伴頻發(fā)性室早患者,其治療目的與重點(diǎn)是預(yù)防心源性猝死,而非治療室早本身,因此針對(duì)基礎(chǔ)心臟病本身或觸發(fā)室速機(jī)制的治療比治療室早更為重要。冠心病、心肌梗死后的室早,特別是復(fù)雜性室早(頻發(fā)、多形、成對(duì)、成串及RonT等),易觸發(fā)嚴(yán)重的心律失常,需給予積極治療。目前的治療建議為:持續(xù)的室速伴血流動(dòng)學(xué)不穩(wěn)室或心絞痛、肺水腫、低血壓者應(yīng)予乙胺碘呋酮75～150mg稀釋后10～15min內(nèi)靜推,然后300mg加入液中以0.5 ～1mg/h速度維持靜滴;無(wú)效者應(yīng)給予同步直流電復(fù)棒。持續(xù)性單型室速不伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可選用利多卡因50～100mg靜推,然后300mg入液以1mg/kg.min的速度維持靜滴治療。頻發(fā)室早成對(duì)非持續(xù)性室速可以觀察或應(yīng)用利多卡因治療,加速性室速與偶發(fā)室早應(yīng)予以觀察,室性早搏數(shù)目較多的,無(wú)心功能障礙的,可以應(yīng)用β受體阻滯劑。室性早搏數(shù)目較多的且合并心功能障礙的,只能選用乙胺碘呋酮治療。乙胺碘呋酮對(duì)心功能影響小,減少心律失常作用明顯,可以降低心源性猝死的發(fā)生率,但長(zhǎng)期使用需注意其副作用的發(fā)生,包括甲狀腺機(jī)能減退、肺間質(zhì)纖維化及光敏感等。對(duì)于心功能不全伴室性早搏患者,其治療重點(diǎn)首先是治療原發(fā)病,改善心功能。心力衰竭合并室性早搏患者,應(yīng)服用乙胺碘呋酮可以控制早搏,減少猝死發(fā)生率。因乙胺碘呋酮對(duì)心功能的負(fù)性影響小,療效確切而在臨床上多作為心力衰竭患者的首選用藥。β受體阻滯劑在心肌梗死后、無(wú)心功能障礙的頻發(fā)性早搏或非持續(xù)性室速的患者中長(zhǎng)期應(yīng)用受益較大。循癥醫(yī)學(xué)證明能減輕心肌耗氧、減少心絞痛、室性早搏的發(fā)生、改善預(yù)后。關(guān)于左心室肥厚伴室早者,本身為猝死的高危因素,室性早搏并不增加死亡率,除非癥狀明顯的,否則無(wú)需用藥。
2 非藥物治療:射頻消融術(shù)適用于癥狀明顯、藥物效果不佳或不能耐受者，近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高,適應(yīng)癥有增寬趨勢(shì),射頻消融治療右室流出道型室早的成功率高達(dá)80％以上,對(duì)該類室早一線藥物治療無(wú)效時(shí),可考慮行射頻消融治療。但對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者的頻發(fā)室性早搏是否是射頻消融適應(yīng)癥目前也頗有爭(zhēng)議。
3 植入式復(fù)律除顫器(ICD):多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)了ICD預(yù)防心源性猝死的I類適應(yīng)癥,可有效預(yù)防心源性猝死。在安置ICD后,仍需繼續(xù)服藥(乙胺碘呋酮、β受體阻滯劑等)。頻發(fā)室早患者,如LVEF<35％,并可誘發(fā)出持續(xù)室速/室顫,可置入ICD預(yù)防心源性猝死。總之,針對(duì)室性早搏,早期應(yīng)給予分類,在整體治療的基礎(chǔ)上,適當(dāng)選用抗心律失常的治療,有助于室性早搏的控制,減少住院率及猝死率,提高患者生存質(zhì)量。
