簡介

大部分慢性阻塞性肺病的患者在病程中會(huì)經(jīng)歷急性加重期。隨著病情加重，急性加重期發(fā)作的次數(shù)增加。¹

英國慢性阻塞性肺病急性加重最高可占所有住院病例的 10%，相當(dāng)于每年有 100,000 住院人次。¹

死亡

慢性阻塞性肺病急性加重期的死亡率很高²³：

慢性阻塞性肺病急性加重對(duì)預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響，這和疾病本身的嚴(yán)重程度無關(guān)。急性加重（特別是需要住院治療的急性加重）的發(fā)作次數(shù)增加導(dǎo)致死亡率升高。²

定義

急性加重指的是慢性阻塞性肺病的癥狀在短期內(nèi)迅速惡化。正式定義是：

"慢性阻塞性肺病的癥狀從穩(wěn)定狀態(tài)迅速惡化，并且每天都在變化，需要調(diào)整患者常規(guī)治療的藥物。"⁴

癥狀

急性加重通常指的是患者的基本癥狀發(fā)生變化：有三個(gè)主要癥狀³：

為評(píng)估使用抗生素治療急性加重期的需求，Anthonisen 等人根據(jù)這三個(gè)主要癥狀將急性加重期分為三個(gè)類型⁵：

但是患者也可能表現(xiàn)其它癥狀，例如³：

胸痛和發(fā)熱不是急性加重期常見的癥狀，如果出現(xiàn)胸痛和發(fā)熱您應(yīng)該考慮其它病因，例如心肌梗塞或者肺炎。⁴

病因

一般認(rèn)為慢性阻塞性肺病急性加重是由宿主、細(xì)菌、病毒和污染因素相互作用引起的。

已經(jīng)發(fā)表的資料提示⁶：

感染性急性加重病例中，約 30%是由細(xì)菌感染引起的。⁶

支氣管鏡研究發(fā)現(xiàn)，約 50%的急性加重期患者在下呼吸道發(fā)現(xiàn)高濃度細(xì)菌。⁷

分離出的最常見的微生物包括⁶：

但是這些患者大部分在疾病的穩(wěn)定期下呼吸道都有細(xì)菌定植。普遍認(rèn)為在急性加重期細(xì)菌負(fù)荷增加；另外患者也會(huì)感染新的菌株。⁸

約 20-40%的急性加重病例是是由病毒感染引起的。 最常見的分離出的微生物包括⁶：

診斷

出現(xiàn)咳嗽、咳痰和呼吸急促，伴呼吸音減弱和喘息，通常提示急性加重的診斷。

病史

詢問是否出現(xiàn)三個(gè)主要癥狀：

檢查下列因素，這些因素和急性加重期的嚴(yán)重程度增加有關(guān)⁹：

體格檢查

慢性阻塞性肺病急性加重期的患者可能出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)⁴：

下列表現(xiàn)是嚴(yán)重的急性加重的特點(diǎn)³⁴：

急性加重期的鑒別診斷

10-30%存在明顯慢性阻塞性肺病急性加重期的患者對(duì)治療無反應(yīng)。¹⁰

對(duì)這些患者，您應(yīng)該再次檢查是否患有其它可能使癥狀惡化或者與慢性阻塞性肺病急性加重期癥狀相似的疾病。包括¹¹：

學(xué)習(xí)小知識(shí)

您可能會(huì)發(fā)現(xiàn)很難鑒別診斷肺栓塞和慢性阻塞性肺病急性加重期。這是因?yàn)槁宰枞苑尾⊥砥诮?jīng)常會(huì)出現(xiàn)右心室肥大和肺動(dòng)脈擴(kuò)張，這兩項(xiàng)檢查結(jié)果也支持肺栓塞的診斷。收縮壓低，高流量吸氧仍不能使PaO₂ 升至8.0 kPa 以上，提示肺栓塞的診斷。如果疑診肺栓塞，您應(yīng)該在等待 CT肺血管造影的時(shí)候同時(shí)治療治療肺栓塞和慢性阻塞性肺病急性加重期。³

檢查

您應(yīng)該檢查下列項(xiàng)目

學(xué)習(xí)小知識(shí)

急性加重期的肺功能檢查結(jié)果不準(zhǔn)確，因此不推薦常規(guī)使用。

圖 1：胸部X 線檢查顯示過度充氣征

圖 2：ECG 示肺型 P波-提示右心衰竭

治療

藥物治療

治療急性加重期經(jīng)常使用ABC方法（抗生素、支氣管擴(kuò)張劑和皮質(zhì)類固醇）。但是抗生素治療的科學(xué)性證據(jù)水平低于支氣管擴(kuò)張劑和皮質(zhì)類固醇。我們會(huì)在討論支氣管擴(kuò)張劑和皮質(zhì)類固醇之后，討論抗生素。^{12 13}

支氣管擴(kuò)張劑

一線治療

包括：

它們可以緩解癥狀并改善氣流阻塞。³

兩類支氣管擴(kuò)張劑的作用持續(xù)時(shí)間是 4-6小時(shí)，通常耐受性良好。 兩類支氣管擴(kuò)張劑可以合并用藥。 但是支持合并用藥具有附加利益的證據(jù)很少。^{3 4 9}

手持式計(jì)量吸入器配或不配儲(chǔ)霧器和霧化器，在吸入支氣管擴(kuò)張劑時(shí)，療效相同。使用霧化器時(shí)患者不費(fèi)力，因此重癥患者使用霧化器會(huì)更舒適。 您應(yīng)該給高碳酸血癥患者使用壓縮空氣式霧化器。^{3 4}

二線治療

甲基黃嘌呤類生物堿例如氨茶堿

因?yàn)榀熜б话愣弊饔玫陌l(fā)生率較高，使用氨茶堿治療慢性阻塞性肺病急性加重期一直存有爭議。^{3 14}

目前的指南建議，在中重度急性加重期患者或者霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑無效的患者的標(biāo)準(zhǔn)治療中添加靜脈給藥氨茶堿。^{3 4 9}

沒有口服茶堿的患者¹³：

如果患者已經(jīng)在服用茶堿，應(yīng)省略氨茶堿負(fù)荷劑量步驟，檢查患者的茶堿血藥濃度后，開始維持劑量 0.5 mg/(kg•h)。

每天檢測患者的氨茶堿血藥濃度，并調(diào)整注射的速度，維持血藥濃度 10-20 mg/l (55-110 µmol/l)

全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇

全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇有益于治療慢性阻塞性肺病急性加重。 如果患者的 FEV₁ 基礎(chǔ)值< 50%，除支氣管擴(kuò)張劑外您應(yīng)該考慮添加此藥物?；颊呖梢栽诩抑谢蛘咦≡航邮苤委煛?sup>3

類固醇¹⁵¹⁶:

無論是在家中還是住院治療的患者，您應(yīng)該給予 30-40mg 強(qiáng)的松口服，每天一次，持續(xù) 7-10 天。³

您應(yīng)該在開始治療時(shí)給予重癥或者不能吞咽的患者 100-200 mg 的氫化可的松靜脈用藥，或者甲基強(qiáng)的松龍 0.5 mg/kg，每 8 小時(shí)一次。¹³

皮質(zhì)類固醇的用藥時(shí)間不能超過 2周，因?yàn)檠娱L治療對(duì)患者沒有幫助。⁴¹³

出院時(shí)：

您應(yīng)該考慮經(jīng)?？诜べ|(zhì)類固醇的患者接受骨質(zhì)疏松預(yù)防性治療。⁴

抗生素

中重度急性加重期的患者使用抗生素可以降低治療失敗、死亡和膿性痰的風(fēng)險(xiǎn)。¹⁷

NICE推薦使用抗生素治療急性加重期伴有大量膿痰病史的患者。 慢性阻塞性肺病全球倡議 (GOLD) 提供更加明確的推薦意見：您應(yīng)該給慢性阻塞性肺病患者使用抗生素：

首選口服用藥，價(jià)錢也更低廉。 抗生素治療應(yīng)持續(xù) 3-12 天。⁴

您應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)氐哪退庮愋秃筒∏榈膰?yán)重程度經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素^{3 9}：

A 組

輕度的慢性阻塞性肺病急性加重期患者，沒有預(yù)后差的危險(xiǎn)因素。 這些患者通常可以在家中接受治療。

B 組

中度的慢性阻塞性肺病急性加重期患者入院治療，沒有銅綠假單孢菌感染的危險(xiǎn)因素，但是至少有下列一項(xiàng)提示預(yù)后差的危險(xiǎn)因素：

C 組

重度的慢性阻塞性肺病急性加重期患者入院治療，具有銅綠假單孢菌感染的危險(xiǎn)因素：

各分組選用的抗生素

A 組

可能感染的微生物：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體、病毒

口服藥物治療

替代治療

B 組

可能感染的微生物：A 組加上耐藥的微生物-產(chǎn)生 β內(nèi)酰胺酶，出現(xiàn)青霉素耐藥肺炎鏈球菌或者腸道細(xì)菌，例如肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、變形桿菌。

口服藥物治療

替代口服治療

胃腸道外給藥治療

學(xué)習(xí)小知識(shí)

英國很少見青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（<1% 分離菌株），但是某些歐洲國家比例更高。如果患者近期旅行過，那么患上青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染的可能性更高。

C 組

可能感染的微生物：B 組加上銅綠假單胞菌

口服藥物治療

胃腸道外給藥治療

學(xué)習(xí)小知識(shí)

左氧氟沙星、哌拉西林加三唑巴坦、拉維酸和頭孢菌素類都會(huì)引起艱難梭菌感染，出現(xiàn)腹瀉，所以您在開具處方時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎。

非藥物治療

包括：

控制性氧療

控制性氧療有助于治療慢性阻塞性肺病急性加重期出現(xiàn)的急性呼吸衰竭。 可以改善 PaO₂ 伴 PaCO₂略有升高，緩解呼吸急促的癥狀。¹²

慢性阻塞性肺病急性加重期內(nèi)，急性或者慢性呼吸衰竭急性的定義是，臨床表現(xiàn)的特征是 PaO₂ 下降 (<8 kPa) 伴或者不伴有 PaCO₂ 升高 (>6.0kPa)。⁹

您應(yīng)該使用文丘里式面罩給患者吸氧，維持動(dòng)脈血氧飽和度在 90% 以上。⁹ 文丘里式面罩開口的尺寸必須確保適當(dāng)比例的氧氣和空氣混合，提供固定的氧氣濃度。

低流量設(shè)備（例如鼻導(dǎo)管）不能提供固定的氧濃度，因?yàn)檫@時(shí)的吸氧濃度取決于患者的呼吸速率和潮氣量。吸入氣的氧濃度變化不定，可能導(dǎo)致呼吸的驅(qū)動(dòng)力受抑制、二氧化碳麻醉和呼吸停止。

高碳酸血癥型呼吸衰竭的患者，開始供氧時(shí)的氧濃度是 24%。 您應(yīng)該升高 PaO₂，使其維持在 8.0 kPa 以上的理想狀態(tài)，同時(shí)沒有二氧化碳潴留和酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

供氧 30-60分鐘后，您應(yīng)該復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄓ绕涫歉咛妓嵫Y型呼吸衰竭的患者）。 這有助于您發(fā)現(xiàn)是否由于低氧的驅(qū)動(dòng)作用消失導(dǎo)致PaCO₂進(jìn)一步升高，出現(xiàn)呼吸性酸中毒。

通氣支持

慢性阻塞性肺病急性加重期出現(xiàn)急性呼吸衰竭的患者，通氣支持的目的是：

通氣支持包括無創(chuàng)和有創(chuàng)機(jī)械通氣。

無創(chuàng)通氣

無創(chuàng)通氣是一項(xiàng)性價(jià)比較高的干預(yù)措施。如果給予患者最佳藥物治療和控制性氧療后，高碳酸血癥型呼吸衰竭仍然持續(xù)存在，您應(yīng)該使用無創(chuàng)通氣。

觀察發(fā)現(xiàn)，可以³¹⁸：

改善呼吸性酸中毒-升高pH，降低 PaCO₂

無創(chuàng)通氣僅適用于指定的環(huán)境，由受過使用培訓(xùn)，富有經(jīng)驗(yàn)并了解局限性的專業(yè)人員操作。⁴

無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥是³：

排除的標(biāo)準(zhǔn)³

相對(duì)禁忌癥

絕對(duì)禁忌癥：

有創(chuàng)通氣

機(jī)械通氣可以實(shí)現(xiàn)相對(duì)較好的存活狀況，存活率 50-89% 并且預(yù)后更好，前提是¹²：

機(jī)械通氣的適應(yīng)癥是³：

其它治療

您應(yīng)該記住：

出院

由于數(shù)據(jù)不足，不能得出慢性阻塞性肺病急性加重期患者的最佳住院時(shí)間。您可以針對(duì)慢性阻塞性肺病急性加重期患者使用下列出院標(biāo)準(zhǔn)³：

您應(yīng)該在出院后 4-6周安排一次隨訪評(píng)估。

家庭病床和出院支持治療

最近幾年建立起輔助出院計(jì)劃，某些選定的、無酸中毒的慢性阻塞性肺病急性加重期患者在得到必要的護(hù)理和醫(yī)療支持后，可以立即出院。

這些患者的再次住院率和死亡率與接受標(biāo)準(zhǔn)住院治療的患者接近，這項(xiàng)計(jì)劃節(jié)省了大量了費(fèi)用并提高了醫(yī)院病床的使用率。¹⁹

但是如果患者精神狀態(tài)改變或者意識(shí)模糊，ECG或者胸部 X線檢查突然出現(xiàn)變化，嚴(yán)重的合并癥或者社會(huì)環(huán)境較差，您不需要考慮出院支持治療計(jì)劃。

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