愛華網(wǎng)臨床上部分急診科經(jīng)驗不足的醫(yī)生將急性左心衰竭的搶救用藥原則———強心、利尿、擴血管背得滾瓜爛熟。只要遇到急性左心衰竭肺水腫患者不問青紅皂白、不管三七二十一、一股腦地先強心，后利尿，再擴血管，或全部藥物一起上，進行狂轟爛炸似地用藥治療，根本不分析探究急性左心衰竭的病因類型，其結果又如何呢，那只能問上帝了。
記得有位學者將急性左心衰竭肺水腫的搶救用藥用一公式進行簡單地概括———LMNO，不但易記，而且符合急性左心衰竭的病理改變，可謂搶救急性左心衰竭用藥的精華。
搶救急性左心衰竭，強心、利尿、擴血管的用藥順序到底哪個第一，哪個第二，這完全取決于急性左心衰竭的發(fā)病原因了。從理論講最先應用的搶救藥物應該是利尿藥物，第二是擴血管藥物，也就是說先減少靜脈回流、降低心臟前負荷，在此基礎上再應用擴血管藥物降低心臟后負荷，即以利尿、擴血管藥物應用順序方能快速糾正急性左心衰竭肺水腫，達到穩(wěn)定血流動力學的目的。但該順序并非絕對一成不變，必須結合患者的具體病因具體分析具體應用。
下面簡單探討一下急性左心衰竭的幾個用藥問題
1、呋塞米（速尿）：一般呋塞米20~80mg，IV，必要時可以重復應用，主要是擴張周圍靜脈并增加腎臟的血流量，減少回心血量而達到降低前負荷。但須注意①老年人須小劑量應用，大劑量應用容易導致痰液粘稠及水電解質紊亂。②急性左心衰竭肺水腫伴低血壓或心源性休克時，應避免應用呋塞米，最好在應用升壓藥的同時加用小劑量的呋塞米，以避免使休克時的血容量不足進一步降低而使休克難以糾正。
2、嗎啡：一般3~5mg，3分鐘內IV，必要時15分鐘后重復應用，共2~3次。嗎啡可以反射性降低外周血管阻力，擴張容量血管，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力及心臟前負荷，同時擴張小動脈，降低心臟后負荷，并有很好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用。須注意①有呼吸抑制、昏迷、休克、嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病等患者禁用，年老患者應減量，但盡量避免使用，同時需備好納洛酮以防呼吸抑制。
3、硝酸甘油：冠心病、AMI、急性左心衰竭首選。主要通過擴張容量血管以減少回心血量而降低心臟前負荷，大劑量時還可擴張小動脈而降低心臟后負荷。硝酸甘油能擴張冠狀動脈促進冠狀動脈側支循環(huán)開放，是搶救急性左心衰竭的主要藥物。須注意①低血壓時禁用。②對AMI并急性左心衰竭在患者血壓正常時或偏低時慎用，必要時與多巴胺合用。
4、硝普鈉：對于血壓偏低或低血壓或嚴重急性左心衰竭患者，可在硝普鈉的基礎上加用多巴胺以防血壓過低。根據(jù)血壓高低來調節(jié)硝普鈉和多巴胺的輸液速度，以達到血壓即不太低，又能改善左心功能。
5、西地蘭：只有快速房顫合并急性左心衰竭時方可考慮使用，其它情況下基本不用。須注意在以下情況下禁用①AVB。②WPW并快速心律失常。③AMI后24小時內。④低鉀血癥。⑤風心二狹。⑥SSS。⑦肺心病。
6、氨茶堿：只有在心源性哮喘和肺源性哮喘難以鑒別時應用。
7、糖皮質激素：目前在搶救器質性心臟病急性左心衰竭肺水腫的藥物中已被廢棄不用或很少使用。
8、機械通氣治療：急性左心衰竭經(jīng)藥物治療后，仍呼吸困難，且PaO2〈60mmHg，PaCO2〉50mmHg且發(fā)病前已有嚴重呼吸功能減退者可考慮應用。
備注：LMNO，L：速尿，M：嗎啡，N：硝酸甘油，O：氧療。
急性左心衰竭的藥物治療
（一）鎮(zhèn)靜劑
主要應用嗎啡（Ⅱa類，C級）：用法為2.5~5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者則不宜應用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應用大劑量，可促使內源性組胺釋放，使外周血管擴張導致血壓下降。應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應用哌替啶50~100mg肌肉注射。
（二）支氣管解痙劑（Ⅱa類，C級）
一般應用氨茶堿0.125~0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min），4~6h后可重復一次；或以0.25~0.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注。亦可應用二羥丙茶堿0.25~0.5g靜脈滴注，速度為25~50mg/h。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（Ⅱb類，C級），不可用于伴心動過速或心律失常的患者。
（三）利尿劑（Ⅰ類，B級）
1.應用指征和作用機制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應用可以在短時間里迅速降低容量負荷，應列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內酯）等僅作為攀利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯(lián)合用藥。臨床上利尿劑應用十分普遍，但并無大樣本隨機對照試驗進行評估。
2.藥物種類和用法：應采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg./h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg。亦可應用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應以及容量負荷過重的急性心衰患者，應加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25~50mg、每日2次，或螺內酯20~40mg/d。臨床研究表明。利尿劑劑量聯(lián)合應用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應也更少。
3.注意事項：（1）伴低血壓（收縮壓<90mmHg）、嚴重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應用，且對利尿劑反應甚差；（2）大劑量和較長時間的應用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管擴張劑引起低血壓的可能性；（3）應用過程中應檢測尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調整劑量。
（四）血管擴張藥物
1.應用指征：此類藥可應用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收縮壓在90～110mmHg之間的患者應謹慎使用；而收縮壓<90mmHg的患者則禁忌使用。
2.主要作用機制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負荷，緩解呼吸困難。如舒張壓在60mmHg以上，通常冠狀動脈血流可維持正常。對于急性心衰，包括合并急性冠狀動脈綜合征的患者，此類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時不會影響心排血量，也不會增加心肌耗氧量。
3.藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。
1）硝酸酯類藥物（Ⅰ類、B劑）：急性心衰時此類藥在減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。臨床研究已證實，硝酸酯類靜脈制劑與呋塞米合用治療急性心衰有效；還證實應用血流動力學可耐受的最大劑量并聯(lián)合小劑量呋塞米的療效優(yōu)于單純大劑量的利尿劑。
靜脈應用硝酸酯類藥物應十分小心滴定劑量，經(jīng)常測量血壓，防止血壓過度下降。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5~10ug/min，每5~10min遞增5~10ug/min，最大劑量100~200ug/min；亦可每10~15min噴霧一次（400ug），或舌下含服0.3~0.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5~10mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。
2）硝普鈉（Ⅰ類、C級）：適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴心原性休克患者。臨時應用宜從小劑量10ug/min開始，可酌情逐漸增加劑量至50～250ug/min，靜脈滴注，療程不要超過72h。由于其強效降壓作用，應用過程中要密切監(jiān)測血壓、根據(jù)血壓調整合適的維持劑量。停藥應逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以避免反跳現(xiàn)象。
3）rhBNP（Ⅱa類，B級）：該藥近幾年剛應用于臨床，屬內源性激素物質，與人體內產(chǎn)生的BNP完全相同。國內制劑商品名為新活素，國外同類藥名為萘西立肽（nesiritide）。其主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而減低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和較高神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。該藥臨床試驗的結果尚不一致。晚近的兩項研究（VMAC和PROACTION）表明，該藥的應用可以帶來臨床和血流動力學的改善，推薦應用于急性失代償心衰。國內一項Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。應用方法：先給予負荷劑量1.500ug/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075~0.0150ug.kg.-1min-1靜脈滴注；也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。
4）烏拉地爾（Ⅱa類，C級）：該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用，可有效降低血管阻力，降低后負荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U張型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO降低、PCWP>18mmHg的患者。通常靜脈滴注100~400ug/min，可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調整。伴嚴重高血壓者可緩慢靜脈注射12.5~25.0mg。
5)ACEI：該藥在急性心衰中的應用仍有諸多爭議。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應用（Ⅱb類，C級）。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（Ⅱa類，C級），但須避免靜脈應用，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定后48h后逐漸加重（Ⅰ類，A級），療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應用ARB。
4.注意事項：下列情況下禁用血管擴張藥物：（1）收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；（2）嚴重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應用，有可能造成CO明顯降低；（3）梗阻性肥厚型心肌病。
（五）正性肌力藥物
1．應用指征和作用機制：此類藥物適用于地心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應不佳的患者尤其有效。
2.藥物種類和用法如下。
1）洋地黃類（Ⅱa類，C級）：此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應用毛花甙C0.2~0.4mg緩慢靜脈注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當增加劑量。
2）多巴胺（Ⅱa類，C級）：250~500ug/min靜脈滴注。次藥應用個體差異較大，一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，短期應用。
3）多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級）：該藥短期應用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。用法：100~250ug/min靜脈滴注。使用時注意監(jiān)測血壓，常見不良反應有心律失常，心動過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應用β受體阻滯劑的患者不推薦應用多巴酚丁胺和多巴胺。
4）磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級）：米力農(nóng)，首劑25~50ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.25~0.50ugug.kg.-1min-1靜脈滴注。氨力農(nóng)首劑0.5~0.75mg/kg靜脈注射（大于10min），繼以5~100.25~0.50ugug.kg.-1min-1靜脈滴注。常見不良反應有低血壓和心律失常。
5）左西孟旦（Ⅱa類，B級）：這是一種鈣增敏劑，通過結合于心肌細胞上的肌鈣蛋白C促進心肌收縮，還通過介導ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應。其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。臨床研究表明，急性心衰患者應用本藥靜脈滴注可明顯增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會增加病死率。用法：首劑12~24ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.1ugug.kg.-1min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓<100mmHg的患者，不需要負荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。
3.注意事項：急性心衰患者應用此類藥需全面權衡：（1）是否用藥不能僅依賴1、2次血壓測量的數(shù)值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；（2）血壓降低伴低CO或低灌注時應盡早使用，而當器官灌注恢復和（或）循環(huán)淤血減輕時則應盡快停用；（3）藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據(jù)患者的臨床反應作調整，強調個體化的治療；（4）此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應，甚至導致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕；（5）血壓正常有無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。
