主要內(nèi)容

一 皮膚的組織結(jié)構(gòu)

二 皮膚移植方法

三 皮膚創(chuàng)傷的矯正方法

四 皮膚移植成功的關(guān)鍵及護理

五 皮膚創(chuàng)傷愈合的最新研究

一、皮膚的組織結(jié)構(gòu)

皮膚移植又稱植皮術(shù)，是利用自體或異體皮瓣（片）移植到皮膚缺損區(qū)域，使創(chuàng)面愈合：或因整形需要再造體表器官的方法。

皮膚移植是整形外科目前常用治療方法。在將來仍是整形外科的重要技術(shù)手段。

為什么要進行皮膚移植？

在獸醫(yī)臨床上,動物皮膚的大面積撕裂缺損創(chuàng)、蜂窩織炎引發(fā)的大面積皮膚壞死、重度的皮膚燒傷等,皮膚缺損處常以肉芽組織贅生,長期不愈合,形成大的瘢痕和引發(fā)運動障礙。因此,皮膚移植在修復(fù)動物大面積皮膚缺損創(chuàng)中具有重要意義。

二．皮膚移植方法

1　游離植皮術(shù)　　

游離植皮術(shù)又分皮片植皮術(shù)（圖）,大張網(wǎng)狀自體皮移植術(shù),帶真皮下血管的超全厚皮移植,混合皮片移植術(shù),微粒皮膚移植術(shù),混合皮漿移植術(shù),表皮細(xì)胞直接移植術(shù)和表皮細(xì)胞體外培養(yǎng)移植術(shù)等等。

1.1 表皮移植

1869年,巴黎Necker醫(yī)院實習(xí)醫(yī)生Reverdin也觀察到潰瘍中央的上皮島向外生長出上皮而使傷口愈合,他接受Billroth的觀點,并進一步想到在肉芽組織表面人工種植上皮小島作為生發(fā)中心,加速上皮化過程,促進潰瘍愈合。他從病人上肢取1mm2表皮移植到拇指肉芽創(chuàng)面,幾天后表皮生長達(dá)傷口邊緣而愈合——被他稱為“表皮移植”,但隨后承認(rèn)帶有部分真皮。

1.2　游離薄斷層皮膚移植

1874年德國萊比錫的CarlThiersch在一男孩潰瘍創(chuàng)面上用表皮移植失敗后選擇截肢,他在截肢前18小時再次植皮,截肢后立即注入染料并觀察皮片毛細(xì)血管情況,總結(jié)出：包含真皮淺層和表皮全層的皮膚移植比表皮移植更好;清潔新鮮創(chuàng)面較肉芽組織更易接受移植物,建議植皮前剪去受床肉芽。1886年Thdiersch向德國外科協(xié)會報告了他在皮膚移植方面的方法,即大張包含表皮全層和很薄真皮層的斷層皮膚移植,這種薄斷層皮膚移植被命名為“Ollier-Thiersch皮膚移植”。

1.3　游離厚斷層皮膚移植

自從“Ollier-Thiersch皮膚移植”存在的不良效果被發(fā)現(xiàn)后,在植皮手術(shù)取皮時真皮厚度增加,包含了至少一半以上或四分之三厚度的真皮層,取得了較好的移植效果,稱為厚斷層皮膚移植或Blair中厚皮膚移植,以紀(jì)念美國整形外科界偉大的先驅(qū)BlairVP。

1.4　游離全厚皮膚移植

1804年意大利米蘭的醫(yī)生兼自然學(xué)家GuiseppeBaronio第一個宣稱在羊背上進行全厚皮膚換位移植的實驗成功,并開展了帶皮下脂肪的皮膚移植。

2. 皮瓣移植

1973Daniel、Willians等將皮瓣分為任意皮瓣和軸形皮瓣兩大類

任意皮瓣又分為:

1局部皮瓣(分為推進皮瓣、交錯皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣);

2鄰位皮瓣(旋轉(zhuǎn)帶蒂皮瓣、皮下蒂皮瓣);

3遠(yuǎn)位皮瓣(遠(yuǎn)位直接皮瓣、遠(yuǎn)位直接帶蒂皮瓣);

4管型皮瓣;

5筋膜皮瓣。

軸形皮瓣又分為:

1.一般軸形皮瓣(以其知名動脈或其干分枝和伴行的靜脈為軸,與皮瓣的長軸平行的皮瓣);

2.島狀皮瓣(包括逆行島狀皮瓣);

3.肌皮瓣;

4.含血管的復(fù)合組織皮瓣;

5.吻合血管游離皮瓣,1974年HariiOhmori等借用顯微鏡成功地進行微血管吻合獲得了吻合血管游離皮瓣的成功。

近幾年又有帶血管、神經(jīng)、肌肉、骨骼的復(fù)合組織皮瓣(亦分島狀皮瓣和逆行皮瓣)。各種皮瓣的應(yīng)用,為肢體的嚴(yán)重創(chuàng)傷(電燒傷、熱壓傷)、褥瘡、骨髓炎、放射線損傷所致的局部皮膚及軟組織缺損的治療和整復(fù)其功能提供了良好的方法。

三皮膚創(chuàng)傷的矯正方法

犬的近似皮膚緊張線（改良自Irwin DHG:犬的皮膚拉緊線，J Small Anim Pract7:595,1966）

創(chuàng)口閉合前用剪刀分離皮膚和皮下組織和肌膜

用walking間斷縫合向創(chuàng)傷中心牽拉皮膚。A，從靠近創(chuàng)傷中心一定距離的體壁筋膜縫合而不是從皮下筋膜或深層真皮進針。B，縫合點從a到b增加，因為當(dāng)縫線打結(jié)時皮膚伸展。

使靠近缺損處的皮膚松弛以利于對合，A.皮膚剝離后使靠近創(chuàng)傷處的單側(cè)或兩側(cè)的切口松弛，B.一個連續(xù)表皮下的縫合模型建立后，做與創(chuàng)傷平行的復(fù)合的細(xì)孔狀的切口，

C-F.一個V-Y型整形術(shù)提供修整的皮瓣覆蓋創(chuàng)口，






C.當(dāng)皮膚足夠時用弓形結(jié)技術(shù)。

A修復(fù)靠近創(chuàng)口的三角缺損用Y型從每個角的頂端向中心縫合，B在缺口邊緣做一到兩個可轉(zhuǎn)動的皮瓣，C為減輕皮瓣邊緣的張力，需要做回切或Burow’s三角。

A.修復(fù)正方形或矩形缺口從一角向里到中心形成一個X型縫合線。B.單側(cè)閉合



C.雙側(cè)僅一邊或兩邊用游離皮瓣閉合缺口。D.用轉(zhuǎn)動或轉(zhuǎn)置游離皮膚的皮瓣在不同平面覆蓋缺口。

關(guān)閉梭形的缺口（1）第一針最大程度的穿過創(chuàng)傷，繼續(xù)分離缺口的每個片斷，用半層縫合（2，3）。

關(guān)閉月牙形的缺口（1）從中點開始，以后的縫合中，每層分層結(jié)節(jié)縫合（2，3）?？p合結(jié)節(jié)要求外翻。

A.在皮瓣囊做兩個平行的背腹切口并且剝離皮膚形成一個小囊，在囊內(nèi)部位置處縫合皮瓣到缺口邊緣。B.二到三周后，松開患肢覆蓋缺口的剩余部分。做兩個平行切口使皮瓣游離，然后縫合到缺口的剩余邊緣。C.關(guān)閉供體切口。

A.為管莖皮瓣在游離皮膚上做兩個平行切口。通過縫合兩個邊緣并附著在供體點上。為有足夠的游離皮膚去關(guān)閉供體切口，管可能需要比圖中的更靠近患肢。B.大約3周后切斷管的一端并縫合在靠近缺口處。C.再過3周后切斷管的另一端用它覆蓋缺口。

可見的皮膚血管在中軸皮瓣模型中應(yīng)用。1，下耳部；2，頸肩部；3，胸背部；4，上腹部淺表末端；5，膝部內(nèi)側(cè)；6，環(huán)繞髂骨深層；7，尾部外側(cè)淺表；8，肱骨淺表。虛線陰影標(biāo)出了相應(yīng)皮瓣的皮膚上的血管。

四、 皮膚移植成功的關(guān)鍵及護理

注意事項

嚴(yán)格手術(shù)前準(zhǔn)備,減少感染機會；創(chuàng)面良好的血運和無污染或污染較輕；移植皮膚有良好的制動和可靠的包扎,創(chuàng)面不出現(xiàn)間隙和滑動；及時的引流和準(zhǔn)確的松壓時間。

注意事項

因為創(chuàng)面血供不好難以提供皮膚移植存活的基本條件,固定包扎不牢易導(dǎo)致新構(gòu)建的血管芽難以長入移植的皮膚或初形成的血管網(wǎng)破裂。如局部分泌物較多可導(dǎo)致皮膚漂浮,膿液較多則可能被膿液中的酶消化新植皮膚。3天內(nèi)解除或移動包扎,可使移植皮膚和基底血管網(wǎng)撕脫,難以存活,包扎時間持續(xù)2周以上,一方面不利于了解皮膚存活情況,另一方面拆線晚可出現(xiàn)增生瘢痕的縫線反應(yīng)。

注意事項

皮片移植術(shù)后注意皮下血腫并發(fā)癥,良好的固定及術(shù)后妥善的制動十分重要。皮瓣、皮管移植術(shù)后,注意觀察皮瓣、皮管血運,皮溫、腫脹情況。皮瓣色澤接近正常皮膚或微紅潤,毛細(xì)血管充盈迅速,皮管保持固定位置防止扭轉(zhuǎn)、折疊、受壓等。二期手術(shù)后,對遠(yuǎn)期的康復(fù)護理應(yīng)提出一系列方法,指導(dǎo)督促患者早期進行功能鍛煉,促進局部血循環(huán),防止僵化、攣縮等。

護理

適當(dāng)?shù)募訅喊欣谝浦财つw的存活,但“適當(dāng)”的掌握又有一定難度,尤其是肢體植皮包扎,應(yīng)露出趾、指遠(yuǎn)端，以利觀察血運。術(shù)后24～48小時,是水腫的高峰期,容易因腫脹和相對包扎過緊,導(dǎo)致肢體血運障礙。如此期出現(xiàn)明顯的不適或有血運障礙征象,應(yīng)適當(dāng)松減包扎。

五．皮膚創(chuàng)傷愈合的最新研究

創(chuàng)傷愈合是一個復(fù)雜的生物學(xué)過程,包括細(xì)胞的增殖、分化、上皮化、遷移及基質(zhì)的合成與沉積血凝塊形成。在皮膚創(chuàng)傷過程中,血管的損傷使得血液漏出。血液凝結(jié)后形成血凝塊,可以暫時覆蓋傷口,并提供細(xì)胞可以遷移的基質(zhì)。血凝塊由膠原纖維包埋血小板,并有少量纖粘蛋白。血小板的α-顆粒釋放大量的細(xì)胞因子和生長因子,可以趨化白細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和角朊細(xì)胞到傷口周圍,刺激傷口收縮,調(diào)控細(xì)胞的增殖、分化和基質(zhì)的合成。

一 炎癥細(xì)胞的聚集

大量趨化信號使嗜中性和單核細(xì)胞聚集于傷口周圍。血管內(nèi)皮細(xì)胞高表達(dá)粘附分子使血液中的嗜中性細(xì)胞和單核細(xì)胞流速降低,與粘附分子結(jié)合,并受β2型整合蛋白的調(diào)控。激活的白細(xì)胞從內(nèi)皮細(xì)胞間爬出。嗜中性細(xì)胞在創(chuàng)傷后幾天內(nèi)停止?jié)B出,膨脹的嗜中性細(xì)胞將被巨型噬細(xì)胞所吞噬,巨噬細(xì)胞不斷聚集于傷口處,如阻止巨噬細(xì)胞的滲出,傷口愈合將會終止。巨噬細(xì)胞除發(fā)揮吞噬作用外,還可以分泌大量細(xì)胞因子和生長因子。

二 上皮化

在正常皮膚中,角朊細(xì)胞存在于特殊的基質(zhì)環(huán)境中,角朊細(xì)胞與基底膜由半橋粒所聯(lián)接,半橋粒由膠原纖維和纖維鉀蛋白所組成,形成α6β4整合蛋白。表面整合蛋白受體和基質(zhì)蛋白約在角朊細(xì)胞遷移前幾小時間形成“網(wǎng)絡(luò)”式聯(lián)系。在傷口周圍的基底層以上的角朊細(xì)胞可以非典型表達(dá)整合蛋白,起到調(diào)控基底層角朊細(xì)胞分化的作用。

三 在傷口周圍蛋白酶分泌

為了在血凝塊或正常皮膚中或兩者之間的界面上遷移,角朊細(xì)胞必須酶解纖維蛋白,起主要作用的蛋白酶為纖溶酶,由血凝塊中的纖溶酶原激活而來。

四 上皮化終止

一旦傷口表面被單層角朊細(xì)胞所覆蓋,表皮細(xì)胞的遷移將停止,從傷口周邊起源,形成新表皮和基底膜?；啄ひ陨系募?xì)胞停止表達(dá)整合蛋白和角蛋白,角朊細(xì)胞不斷進行分化，上皮化被終止。

五 成纖維細(xì)胞及其膠原合成

在創(chuàng)傷愈合過程中,可能真皮下成纖維細(xì)胞是形成肉芽組織成纖維細(xì)胞的主要來源?？色@得所有信號,并分泌出正?；|(zhì)蛋白,但不具有“方式基因”,來調(diào)控膠原及纖粘蛋白分子的沉積,真皮成纖維細(xì)胞只能在特殊的環(huán)境下才能激活。在脊椎動物創(chuàng)傷愈合過程中,如真皮成纖維細(xì)胞能被激活,可能產(chǎn)生無瘢痕愈合。

六 角蛋白

細(xì)胞支架在創(chuàng)傷愈合過程中,為細(xì)胞的遷移和傷口收縮提供了動力。BPAG1(BPAG1天皰皰樣型抗體)主要調(diào)控蛋白纖維和半橋粒α6β1整合蛋白間連接,傷口周圍,基底層上部角朊細(xì)胞高表達(dá)角蛋白。研究表面角蛋白6.16和17將誘導(dǎo)其它角蛋白在細(xì)胞內(nèi)靠核聚集。

七 毛發(fā)和汗腺的再生

如創(chuàng)傷過程中損傷較深,在真皮中沒有毛囊存在。在上皮再生過程中,無毛發(fā)生長,在汗腺再生過程中同樣如此。在胎兒創(chuàng)傷愈合中,真皮相關(guān)組織的成纖維細(xì)胞能接受到許可信號,可以在相應(yīng)位置發(fā)育成不同類型的毛囊。并同樣可以分化再生其它皮膚附屬器。成人創(chuàng)傷愈合中不能再生毛發(fā)是因為成人表皮不能接受到誘導(dǎo)毛發(fā)再生的信號。通過種植皮膚真皮乳頭層細(xì)胞可以獲得毛發(fā)再生的能力。

八 傷口收縮

早期對創(chuàng)傷的反應(yīng)是傷口處真皮內(nèi)成纖維細(xì)胞開始增殖,3～4天后,成纖維細(xì)胞開始遷移到傷口處血凝塊內(nèi),并開始分泌自身的富含膠原的基質(zhì)。創(chuàng)傷后約一周,激活成纖維細(xì)胞開始分泌膠原,并且成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)變成為纖維細(xì)胞,并表達(dá)α-平滑肌肌動蛋白,纖維細(xì)胞及膠原交織可以產(chǎn)生強烈的收縮力量，使傷口愈合。

九 血管再生和神經(jīng)反應(yīng)

肉芽組織內(nèi)含有大量新生血管。成纖維細(xì)胞生長因子(FGF2)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)促進血管生成。內(nèi)皮細(xì)胞通過蛋白酶水解基質(zhì)成份,在基質(zhì)內(nèi)發(fā)生遷移,形成一條條內(nèi)皮細(xì)胞帶,臨近的內(nèi)皮細(xì)胞束又可連接起來,形成新生血管,并通入血液。

十 瘢痕生成

TGF-β1、2可以促進膠原沉積和成纖維細(xì)胞分泌其它基質(zhì),抑制膠原酶,阻斷纖維蛋白溶解酶原,促進血管生成,并對巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞起到趨化作用。在高氧狀態(tài)下TGF-β1、β2表達(dá)增加,可以引起瘢痕形成。瘢痕主要由膠原構(gòu)成,并且膠原纖維的組成方式也不一樣。在正常皮膚中膠原以“籃球”方式進行組排,在肉芽組織中,膠原排列方式雜亂無章,而瘢痕中膠原平行于皮膚表面。

當(dāng)前，瘢痕與燒傷晚期修復(fù)在組織工程中,自體表皮培養(yǎng)3周已能達(dá)到原面積的10000倍,為傷創(chuàng)面的覆蓋帶來巨大的裨益?？梢灶A(yù)料,組織工程與基因工程的發(fā)展,將生產(chǎn)出某種含義上的“含真皮皮片”,為患者帶來福音。燒傷患者治療中對功能與康復(fù)的重視,雖將使燒傷晚期整復(fù)病例減少,但瘢痕及與其相關(guān)的基本問題仍是整形外科的重點之一,這一問題也將更為廣泛地與纖維囊性變病理現(xiàn)象相聯(lián)系。

目前雖已證實導(dǎo)致瘢痕增生的主要病理改變是發(fā)生在轉(zhuǎn)錄水平上的膠原增生,但對這一過程的調(diào)控因素仍無更多的了解,相信對過度增長瘢痕與攣縮的治療在今后會有一定突破,這一突破仍將得益于分子生物學(xué)技術(shù)與基因工程?，F(xiàn)在對瘢痕成纖維細(xì)胞生長因子、特異性表達(dá)蛋白等的研究,以及有關(guān)瘢痕攣縮動力,環(huán)境概念的建立,可以看成是這一過程的開始。同樣,種族間差異,無瘢痕愈合也將提供一定的研究啟示。

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