愛華網(wǎng)第四十三講利水退腫藥利尿通淋藥+第四十四講利濕退黃藥概述 利尿通淋的中成藥
發(fā)表者：趙東奇432人已訪問
利尿通淋藥：車前子、滑石、木通、通草、石韋、海金沙、萆薢
下面繼續(xù)介紹薏苡仁的功效和它的應(yīng)用情況。薏苡仁呢，和茯苓一樣，都具有利水滲濕和健脾這兩方面的功效，所以它可以廣泛用于很多水濕病證和脾虛證，尤其是對于水濕內(nèi)盛兼有脾虛的，也是比較適合的。但是為什么只說茯苓是利水滲濕的要藥，而不說薏苡仁是利水滲濕的要藥呢？原因有二。第一，是在利水滲濕和健脾這兩個功效方面，茯苓都應(yīng)該是優(yōu)于薏苡仁，就是茯苓要強一點，尤其是在利尿方面，薏苡仁是很不明顯的，茯苓更強一些。另外，這個薏苡仁它的藥性在生用的時候，它是微微的偏寒的，它類似于澤瀉，還是比較適合于濕熱證，但這主要指的生的薏苡仁。那么薏苡仁炒了以后，它又微微的偏溫，所以它對寒熱虛實實際上它是有所選擇的。也是根據(jù)它的不同的炮制品，但是最主要的是因為它主要的功效的強度。所以它相對于茯苓來講，它的主治病證雖然一樣，但是它的重要性不及茯苓，所以茯苓一般稱為要藥，而沒有把薏苡仁稱為要藥。但是薏苡仁雖然不是利水滲濕的要藥，一般來講還是寒熱虛實都可以使用的，應(yīng)用非常廣。這是前面兩個功效。
第三個功效，舒筋。我們前面講了舒筋，就是舒緩經(jīng)脈，或者筋腱，是對關(guān)節(jié)拘攣，屈伸不利一種治療作用。那么這個薏苡仁呢，這個功效也可以用于風(fēng)濕痹證，尤其是濕濁偏盛的痹證，如果出現(xiàn)了經(jīng)脈拘攣，或者腳氣腫痛，如果出現(xiàn)了經(jīng)脈拘攣，都可以使用。在很多祛風(fēng)濕的方當(dāng)中，使用薏苡仁多與它的舒筋的作用可能密切相關(guān)。但是這個薏苡仁它的舒筋這個功效基本上歷代的醫(yī)家都是認(rèn)同的。除了舒筋，它還有沒有祛風(fēng)濕作用，這個就有一點分岐。所以在有的教材上，薏苡仁的功效沒有寫舒筋，而是寫的除痹，消除痹證。其實除痹我們講祛風(fēng)濕藥講了，也就是祛風(fēng)濕的意思。根據(jù)那種觀點，認(rèn)為薏苡仁本身就是祛風(fēng)濕藥。如果說把薏苡仁作為一個祛風(fēng)濕藥來對待，那么它最佳的適應(yīng)證就是濕邪偏盛的濕痹，因為它長于除濕，所以舒筋這一點沒有分歧。但是在那些書上剛好功效里面又沒有提到舒筋，而是籠統(tǒng)的說的是除痹，這是兩個不同的內(nèi)容，所以到底薏苡仁有沒有祛風(fēng)濕的作用？嚴(yán)格的講，也應(yīng)該有一點。所以如果說要準(zhǔn)確的表述的話，把所有不同版本的教材把它綜合起來，我想它應(yīng)該叫除痹舒筋，就是叫兼有一點舒筋作用的祛風(fēng)濕藥，它更適合濕濁偏盛的濕痹而兼有經(jīng)脈拘攣，關(guān)節(jié)屈伸不利，但是作用都比較平和，因為它本身是食品，本身就有藥力不夠這方面的情況，這是關(guān)于祛風(fēng)濕的問題。
第三個，清熱排膿。那么這個清熱呢，可能包括肺熱，大腸熱，或者其他熱，肺和大腸這都應(yīng)該包括。所以有的書上說它清肺排膿，那不全面，因為它盡管可以用于肺癰，咳吐膿痰，比如說和前面的葦莖、蘆根，或者魚腥草這些配伍，治療肺癰咳吐膿痰，那么它表現(xiàn)出了清肺排膿。但是薏苡仁也可以用于腸癰，用于腸癰那就不是清肺熱的問題了，那就是清大腸熱。而且就是說一些外癰在熱盛膿多的，在一些外科的專著里面，也有把薏苡仁作為治療外癰的一個清熱排膿的藥物。所以它這個清熱應(yīng)該還是一個比較廣義的，不僅僅是一個肺臟的問題，所以我們這里就沒有說它清肺排膿，籠統(tǒng)的說清熱，這是有一定的用意的。但是呢，它畢竟不是清熱解毒藥，所以不管它用于肺癰、腸癰，或者其他的外癰，往往它是作為清熱解毒藥的一個輔助的藥物。這是關(guān)于薏苡仁的功用，薏苡仁本身就是個食品，比如說現(xiàn)在的八寶粥里面，一般是八種原料，薏苡仁是其中之一。比如說很多人用這個薏苡仁煮粥，或者煮其他的食品，本身就是一種食品，所以它的作用是比較平淡的，用量一般比較大，用30克、50克，其實都可以。那么就是生用的時候，它可能清熱排膿，或者利水滲濕的作用要強一些。那么炒用了以后，健脾，尤其是脾虛腹瀉的時候，多用炒的苡仁。這四味藥呢，就是利水退腫藥里面要求掌握的。另外一個，香加皮，我們已經(jīng)結(jié)合五加皮，把它的異同說了，不再重復(fù)，為了節(jié)省時間。
下面就翻到183頁，第二節(jié)，利水滲濕藥的第二節(jié)，利尿通淋藥。這一類的藥，主要是用于濕熱淋證的。這一類藥的基本功效，基本主治，性能特點，在章的概述當(dāng)中，已經(jīng)是詳細(xì)的介紹了。那么要補充一點，在這一節(jié)的概述當(dāng)中，就是中醫(yī)對淋證的認(rèn)識。臨床上根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，它又有不同的名稱。比如說小便有出血的往往把它叫做血淋，從現(xiàn)在的微觀的角度來講，急性的尿路感染，如果在顯微鏡下都有紅血球，從這個意義上來講，一般的淋證可能都有出血，只不過（有）輕重而已。那傳統(tǒng)是用肉眼觀察，那是比較嚴(yán)重的。所以在這種情況下，還是按傳統(tǒng)的用比較宏觀的方法。有明顯出血的，那么稱為血淋，一般可以配伍止血的藥，尤其是涼血止血的藥。如果小便淋澀疼痛，有時候突然中斷，或者嚴(yán)重的腹痛，可能在小便里面發(fā)現(xiàn)砂石，或者經(jīng)過拍片，X光片，有的腎盂里面，或者在輸尿管里面，或者在膀胱里面，可能有結(jié)石，這種尿路結(jié)石中醫(yī)分別叫做石淋，或者叫砂淋。如果這個結(jié)石的顆粒比較大一點，更多的是用的石淋，比如說泥沙樣的，小的沙粒狀的，一般稱為砂淋，但是一回事。另外，有的淋證小便是混濁的，尿道口經(jīng)常有那種粘液，小便是白的，混濁的，這個稱為膏淋。膏淋一般是濕濁偏盛，熱象不是很重，濕濁偏盛，可能往往除濕濁的藥考慮的要多一些。不管膏淋、石淋、砂淋，或者血淋，用寒熱兩分，它基本上都是屬于熱淋的，或者都可以叫濕熱淋證，所以這類的藥它都是寒性的。當(dāng)然有的淋證也有虛寒性的，需要用補虛的方法，那不是我們這一類藥主要治療的范疇，它是很少見。這就是概述當(dāng)中補充說明一點。
下面要介紹的具體的利尿通淋藥呢，在本章的三類藥當(dāng)中，它的藥味是最多的，但是我們要求的藥也不多，有一些是不講的。就是要講的一般都很簡單，尤其是在利尿通淋方面具有明顯個性特征的不多，都不鮮明。所以這一節(jié)的藥實際上要求很簡單，我們只是把它提到為止。尤其是它利尿通淋就是治療濕熱淋證，不管什么膏淋、血淋，或者所謂的熱淋、砂淋這一類，原則上都可以用，并沒有哪一種對哪一種淋證，哪一味藥對哪一種淋證特別好，特別適合。象這一類的藥，極個別。另外真正利尿通淋作用很強的，還不一定是這一類的藥物。比如說我們前面學(xué)的梔子、大黃，或者象什么蒲公英，或者象魚腥草，這樣的一些藥都提到了能夠利尿通淋，其實可能對于濕熱淋證那樣的一些藥作用完全不在我們這一節(jié)要講的這一些藥的作用強度之下，有的可能更強，比如說象梔子這一類，效果可能還更好一些。所以這類的藥，我們雖然藥味多一點，但是要求不高。
第一味藥，也是這一節(jié)里面要求掌握的車前子，有的又叫車前仁，是車前草用的成熟的種子。它有一個穗狀，開花以后穗狀里面的種子，把它收集下來，其實是很小的，這個已經(jīng)是把它放大了，整個它還不如米粒大，沒有米粒大，比米粒小一些，也是細(xì)長細(xì)長的，有一點帶圓柱狀的一種黑色的，比較微細(xì)的種子類的藥材。那么前人呢，就說悠閑的時候經(jīng)常坐上一個小車在外面去游逛。這個草本植物到處都是，好象就在道路兩邊，所以就叫做車前草，好象那個小車旁邊，隨處可見。所以在古書里面，它有一個名稱就叫當(dāng)?shù)溃褪窃诼愤吷咸幪幎伎梢砸姷降?。所以這個藥物在全國任何一個緯度，任何一個海拔的高度都可以有，分布十分廣泛的一個草本藥材。那么這個車前子，或者叫車前仁作為利尿通淋的藥，它具有利尿通淋藥的共性，它都能夠清利濕熱，能夠減輕濕熱淋證的各種癥狀，所以它是治療濕熱淋證很常用的一個藥物，一般的淋證都可以使用。所以它在這方面，在治療淋證方面，沒有什么很明顯的個性特征，有的書上好象給它加了一個個性特征，就是說它滑能利竅，所以它能消除淋證的小便淋澀疼痛的。實際上呢，是這個車前子里面含有大量的粘液質(zhì)，它的煎湯有了那種粘涎感，粘稠的，尤其是冷了以后，粘涎狀，實際上這也是一個法象藥理學(xué)，因為它性狀里面滑滑的，它的煎液，好象是不是因為它滑，小便也就滑利了？好象在說它的個性特征，實際上并沒有真正說明。所以我們現(xiàn)在沒有保留它，也沒有保留的必要。所以在治療濕熱淋證方面，它是一個甘味的藥，很平和的，所以什么淋證，只要有熱的它都能用，不管血淋、膏淋，或者砂淋，廣泛的使用，這方面我們就不要求掌握。那么它作為一個利尿通淋的藥在同類藥當(dāng)中，要說它有特征的話，就是它的利尿作用比很多通淋的藥物明顯。很多利尿通淋的藥物它關(guān)鍵在于緩解尿道的那種刺激癥狀，灼熱疼痛，小便的量增加并不是很多。但車前子不一樣，不但能夠有效的減輕小便尿道的灼熱疼痛這樣的一些癥狀，小便的量也明顯的增加，所以，車前子不但把它作為一個利尿通淋的藥，（還）常常作為一個利尿退腫的藥，在治療水腫的方當(dāng)中常常出現(xiàn)。它本身是一個寒性的利尿藥，按道理來講，它應(yīng)該是用于濕熱的水腫，濕熱的水腫能不能用呢？完全能用，用了有效。而且前人對于一些虛寒性的水腫還要用車前子，就是因為它作用比較平和，而且有明顯的利尿的效果，有利于消腫。最有代表性的就是濟生腎氣丸，《濟生方》當(dāng)中的腎氣丸，那它再加到這個桂附地黃湯里面，桂附地黃丸里面，它和肉桂、附子這一類的藥一起使用，用于陽氣虛的，脾腎陽虛，或者腎陽虛的虛寒性水腫，也用它來利尿退腫作為輔助的藥物。舉這個例子，就說明了它有明顯的利尿作用，它不但不單單的作為通淋藥，還作為利尿退腫的藥，寒熱都可以選用。另外又由于它利尿作用比較明顯，常常把它用于治療水濕瀉泄，水濕的腹瀉，或者暑濕引起的腹瀉。我們在臨床經(jīng)常見到一個現(xiàn)象，凡是腹瀉的患者，小便的量就減少，小便黃赤。如果小便開始清長，量開始增加了，那大便一定在慢慢的成形，次數(shù)在開始減少了，因為這個水濕瀉就是因為小腸的分清別濁的功能失調(diào)了，水和糟粕并走于下，成為糞便，最后形成大便排出。所以從小腸進入膀胱的減少了，所以小便黃赤短少。根據(jù)這樣一個現(xiàn)象，就提出了治療水濕的一個經(jīng)驗，就要利小便實大便，增加小便的量。也就是說恢復(fù)小腸分清別濁的功能，這樣子小便的量增加清長，大便的含水量就減少，大便就開始成形，次數(shù)也減少。那么這個車前仁呢，在這方面就是有比較好的效果。所以前人有不同的說法，有的說它是利小便實大便，有的說它是分清別濁，有利于治療水濕瀉泄。我們說它滲濕止瀉，它本身不是一個收澀的止瀉藥，因為止瀉應(yīng)該說是一個收斂的作用，車前子不是收澀藥，它的止瀉絕不是一個收斂功效，它也是通過滲濕利水，因為它也是一個甘淡的藥，實際上也是基于能夠明顯增加尿量，能夠通利小便，這個作用比較明顯，用于暑濕瀉，或者水濕瀉。這個暑濕瀉或教者水濕瀉呢，很多是屬于功能失調(diào)，從西醫(yī)學(xué)的角度沒有什么感染，這樣用了之后，車前子能夠收到比較可靠的療效。說在古代文獻上，就說歐陽修患水濕瀉，最后就是因為他家人買回的藥很快就好，最后得到這個方就是一個鹽水炒的車前子，然后把它研成散劑，幾包以后就見效了?，F(xiàn)在用這個方法治療一些單純性的功能性的腹瀉有明顯的效果，當(dāng)然在復(fù)方里面效果更好。所以這是一個很可靠的（事實），是《史書》里面記載的，完全是一個事實。也是充分說明了車前子在滲濕止瀉方面是可以充分利用的，但是就是要提醒同學(xué)們注意，它不是收斂止瀉的藥，是通過利小便來實大便，也是滲濕利水，明顯的增加小便的量。它主治的腹瀉不是象腸炎、痢疾那一類，不是濕熱的，不是感染性的，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點來說就是一般的功能性失調(diào)的這個可能效果就比較可靠。
車前子的另一個功效就是清肝明目，和我們前面很多的清肝明目的藥一樣，它都是用于肝熱目赤腫痛。但是這個車前子和桑葉、菊花的情況更相似，它不但是用于實證，對于肝腎陰虛，視物昏花，視力降低同樣有一定的明目效果，所以今后學(xué)習(xí)比如說駐景丸這樣的方劑，是治療虛證的，這個車前子在里面起重要的作用。所以對車前子的清肝明目，那么就可以理解為比如說對于肝熱目疾，它通過清肝，達到了明目的效果，這是一個因果的關(guān)系。如果是對于肝腎虧虛的，清肝和明目是可分的，它有特殊的明目作用。對于肝腎虧虛雖然不用它來清肝，但它可以明目，可以改善視力。所以在眼科方當(dāng)中，這個車前子的應(yīng)用非常廣泛，虛實都在用。另外清肺化痰，治療肺熱咳嗽痰多，這個容易理解，也很常用。尤其是兒科當(dāng)中，一些熱痰咳喘的，加一點車前子就祛除了肺竅的痰，使咳嗽得到緩解。這個車前子的功效比較多，有這么五個方面，但是與它的利尿相關(guān)的是最多的，通過利尿通淋，通過利尿來退腫，治療水腫，通過利尿來止瀉。這是車前子作為利尿通淋藥很重要的一個特征，它有明顯的利尿作用，不僅僅是用于淋證。那么這個車前子在用法和使用注意里面，就提到了一個問題，就是一般車前子要包煎，為什么要包煎呢？因為剛才講這個車前子的顆粒是非常細(xì)小的。煎湯的時候，它經(jīng)常在藥湯里面混懸了很多的車前子，服用的時候很難服用。為了便于服用，所以包煎，這是一個原因。另外一個原因就是剛才說的車前子含有大量的粘液質(zhì)，不包煎的時候，這個粘液質(zhì)很容易，很順利的就溶解在這個煎液當(dāng)中。如果說我們不是及時的分濾這個煎液，有的把這個藥煎好了以后，把它放到旁邊，讓它溫度冷一下，它的藥湯非常粘稠，分離不出來，就象很釅的那種米湯一樣，用包來包煎了以后，它的那種粘液質(zhì)就不容易進入煎液，它就在那個布包里面，兜在里面，所以這樣子它的藥湯就比較澄清，容易分離，也容易服用，因為它的粘液質(zhì)可能和這些療效沒有很直接的關(guān)系。所以兩個方面的原因。但是在包的時候，不要包得太緊。現(xiàn)在就是說包緊了，因為它要膨脹，吸水以后長很大的顆粒，有的時候長兩三倍，就擠壓得很嚴(yán)重。這個時候粘液質(zhì)出來不了，有效成分也不容易出來，就把它松松的裝在一個包袋里面，或者一個沙布，這樣子不影響，粘液質(zhì)既不出來呢，有效成分很容易煎出。這個車前子呢，它是用的成熟的種子。如果用它的全草，這個稱為車前草。那么車前草和這個車前子的功效基本上是一樣的，沒有車前子的時候可以用車前草來代替，只不過它作用可能要緩和一些，要弱一些。另外有個主要的區(qū)別，就是車前子對于肝腎不足的眼科疾病可以使用，它能直接明目。而這個車前草呢，一般對于虛證沒有用，這是其一。其二，車前草有一定的清熱解毒作用，所以它還可以用于一些比較輕的熱毒證。所以熱比較重的，適合于用草，這是兩個藥用草和用種子的時候的一點細(xì)微的區(qū)別。
下面的一味藥，滑石。這是一個礦物藥，它屬于這個硅酸鹽類的礦物藥。滑石在中藥里面，它也是比較常用的一個利水通淋藥，也是各種淋證都可以使用，也是沒有什么個性特征。只要是淋證都可以，作用實際上是比較緩和的一個藥。在有的書上也是說它滑能利竅，因為它之所以叫滑石，用手來觸摸它的粉末的時候，它非常滑膩。這其實也是與它的物理性狀相關(guān)，也不是真正的說明它的作用特征的，所以我們在書上也是沒有保留。所以作為利水通淋藥，我們也不管它是什么淋證，只要是濕熱的，都用它，這是第一個功效。內(nèi)服的第二個功效，清解暑熱?；兀梢酝ㄟ^它的寒涼清瀉的作用，它可以清瀉暑熱，或者清解暑熱。又可以利用它的利濕作用，對于暑濕也能夠用。所以暑證不但有熱，而且常常有濕，兩種情況下，滑石都可以使用。所以在民間，經(jīng)常把這個滑石作為一個清解暑熱，或者清利暑濕的一個藥物，常用的就是一個經(jīng)驗方六一散，六份滑石，一份甘草，這個作為飲料泡或者煎煮了以后（服），但是作用是比較緩和。當(dāng)然比起其他的清暑熱的藥作用并不強，往往用于一些輕證。另外，這個滑石粉外用，象煅石膏一樣，它也能夠收濕斂瘡，對一些濕疹濕瘡減少分泌物，而且促進它的愈合。我們現(xiàn)在知道比如說商店里面賣的那種痱子粉或者嬰兒粉，嬰兒用來爽身的，里面那個主要的成分就是滑石粉。其實它也是與收濕有關(guān)的，比如汗比較多了，比如說腋下，或者頸項下面有的糜爛、發(fā)癢、發(fā)紅，其實就是用它來收濕斂瘡的。這個滑石呢，因為它是一個粉末狀的礦物藥，所以一般也要包煎。那么包煎呢，就是使煎液比較清徹，不容易混湯，便于服用。這是一個原因。另外一個原因呢，大量的滑石的顆粒吞服到胃腸里面去了，時間短沒有什么不良反應(yīng)，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)反復(fù)的長期的滑石的顆粒進入了，它可能使胃腸的一些局部比如說產(chǎn)生肉芽腫這樣的一些病理改變，后果也是比較嚴(yán)重的。因為腸道或者胃粘膜上的一些息肉，或者這種肉芽腫，有相當(dāng)一部分不注意的時候是可以惡變的，所以不主張長期的大量的使這個滑石的顆粒直接進入體內(nèi)。包煎以后進入體內(nèi)的這種細(xì)小的顆粒就明顯的減少，所以它也是包煎的另外一個理由。
下面第三個藥，大家把這個關(guān)字刪掉，就是木通。因為這原來也是根據(jù)《藥典》，《藥典》把關(guān)木通作為一個正名，作為正品，我們這里就跟《藥典》，現(xiàn)在衛(wèi)生部《藥典》委員會已經(jīng)通知了，這個關(guān)木通最好不要使用。其實關(guān)木通下面的一些內(nèi)容本身原來就按照木通（寫）的，因為我們前面也說過，最早的木通從漢代開始，就是木通科的白木通。從清代開始，開始使用毛茛科的川木通。后來又用關(guān)木通，關(guān)木通開始用的歷史不久，我查了一下，最早收載關(guān)木通的是東北的《通化縣志》，也就是幾十年的時間。這個《通化縣志》收載了以后，也不常用，實際上就是最近在十多年來，因為新藥的開發(fā)導(dǎo)致了對白木通和川木通的輕視而重視關(guān)木通。什么原因呢？因為這個關(guān)木通里面含這個馬兜玲酸，要求作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的時候它容易作定性的（鑒別），其他兩種木通呢，現(xiàn)在沒有可靠的方法，既要求作，那么就選一個好作的品種，這樣子慢慢的象古方什么八正散、導(dǎo)赤散，自古以來那時候還沒有關(guān)木通這個藥，現(xiàn)在這些方為主研制的一些新藥中成藥，里面都普遍使用關(guān)木通，沒有用過去的白木通，也沒有使用川木通。由于這個關(guān)木通引起了急性的腎功能損傷，引起了全球的關(guān)注，所以現(xiàn)在已經(jīng)有通知，把處方里面比如說什么清淋顆粒，八正合劑這一類的中成藥，國家的中成藥都通知把里面的關(guān)木通最好改為川木通。其實這些木通從文字的表述都是一樣的，但是那些木通比較安全，所以我們這里就把關(guān)字去掉，就叫木通。這個木通呢，主要是川木通，也可以包括部分地區(qū)現(xiàn)在還在用的白木通，就是木通科的，那么都可以等同的。關(guān)于這個品種的問題呢，我們在186頁的2和3其實都談了，那么就知道川木通和白木通是怎么一回事，所以我們這里就姑且把它的品種就認(rèn)為是川木通，或者是白木通。那么這個藥呢，能夠利尿通淋。在利尿通淋藥當(dāng)中，它也有普通利尿通淋藥的特征，一般的濕熱淋證都可以使用。但是它有一方面的比較突出的個性特征，就是我們在講竹葉的時候提到了，這個木通在利尿通淋方面的特征和竹葉應(yīng)該是一樣的，就是它能夠上清心火，它有一定的清心熱的作用，盡管不強，有這方面的作用。下面能夠利尿通淋，或者能夠利小便，所以對于心熱移于小腸，就是同時有心火上炎，有心煩，口舌生瘡，下面又有小便淋澀疼痛的，常常和竹葉配伍在一起，這就是導(dǎo)赤散的基本組成，主要的部分。要說它有一點特征呢，就是這一點，就是我們書上應(yīng)用1的第三行的后邊一句話開始后半部分。前面呢就是它的普遍性，什么淋證，只要有熱的，它都可以使用的。木通呢，也是一個利尿作用相對比較明顯的，當(dāng)然它沒有車前草或者車前子那么明顯。除了淋證以外，它也可以用于水腫，但用得不如車前子那么廣泛，水腫或者腳氣腫痛，我們書上另提了一段，也是因為它利尿作用相對比較明顯一點。另外這個藥可以通經(jīng)下乳，這個通經(jīng)下乳呢，（有）兩方面的含義，這個通經(jīng)呢，包括能夠通利月經(jīng)。木通可以入血分，盡管它不是一個活血化瘀的藥，但是它和活血通經(jīng)的藥配伍在一起，有一定的協(xié)同作用，類似于桂枝，它雖然不是活血化瘀藥，如果寒凝血瘀的，加桂枝效果增強。那木通呢，它有利于通月經(jīng)，或者有利于通經(jīng)絡(luò)。風(fēng)濕痹證當(dāng)中，經(jīng)絡(luò)不通利，有時候也加一點木通，主要表現(xiàn)在這兩個方面。下乳呢，就是它疏通乳脈。產(chǎn)婦乳汁稀少，主要兩個方面的原因：一種原因，也是最多的，那可能就是氣血虧虛，乳汁生化無源，沒有源泉，量很少，那么要通過補氣血。這個不是木通下乳能夠完全解決的，當(dāng)然加少量的木通在補氣血的藥當(dāng)中，可以有輔助的作用。那么另外一種情況呢，就是乳脈閉阻。本身的乳汁生成沒有問題，但是乳脈不通，這種患者乳房很脹，不舒服，乳汁很少。如果不及時治療的話，可以形成乳癰。那么這個木通主要是針對后者情況的，乳脈不通暢。當(dāng)然一般乳汁稀少往往可能兼有乳脈不通暢，所以它和補虛藥同時用的情況也是有。所以這個木通書上就是這兩方面的功效，關(guān)于它的清心熱是在應(yīng)用當(dāng)中提到了，這個我們要注意，是它的一個特征。使用注意里面，60克引起急性的腎功能衰竭的是早年的報道，現(xiàn)在引起腎功能衰竭的量遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有那么大的量，有的可能用十多克，用的時間稍長一點也有引起腎功能損傷的，所以現(xiàn)在一般不提倡再用關(guān)木通了。所以我們這個使用注意就不一定都要。
我們下面的通草，是通脫木的莖髓，功效和木通可以說完全一樣，只不過它更平淡，作用更緩和，所以這個藥我們不要求。這個就是藥材當(dāng)中一種白色的很輕，就象粉筆那樣的圓柱形，但是象塑料泡沫那樣輕的一個藥。通草它的基本功效和主治，和木通是一樣，更加平和。但是在宋代以前，所稱的通草實際上就是木通，比如說今后學(xué)《傷寒論》的當(dāng)歸四逆湯，里面有通草，那是木通，不是我們這里的通草，要把這個名稱的古今變化適當(dāng)注意，但是我們對這個藥不要求。
下面這個石韋，那天講總論的時候提到了，李時珍說該蕨類植物蔓延石上，生長的環(huán)境，它喜歡長在森林里面的石頭上，它的葉片的質(zhì)地就象加工了的皮革，所以稱為石韋。這個再強調(diào)一次，這個韋是沒有草字頭的，但是在當(dāng)前的中醫(yī)藥文獻當(dāng)中，加草字頭的比不加的多，只是在《中藥學(xué)》里面比較規(guī)范一點，一般都沒有加。其他的，比如說《方劑學(xué)》，或者中醫(yī)臨床學(xué)科里面，很多方里面有石韋的，那韋字多數(shù)情況下都有草字頭，那有違本意。這個石韋呢，也是作一般了解，作為一個利尿通淋的藥，可以用于一般的濕熱淋證。但它有一個特征，就是和涼血止血結(jié)合起來。所以說對于血淋，出血比較明顯的，它還可以發(fā)揮涼血止血的效果。所以相對于前面學(xué)過的一些利尿通淋藥來說，它比較適合于血淋，這個可以作為它的一個特征。另外它清肺止咳，也是象車前子一樣，肺熱咳嗽痰多的可以使用，在復(fù)方里面，沒有什么特殊性。涼血止血作用不強，但是有這個作用，可以作為這方面的輔助。所以這個藥也是就了解它的功效，三個方面。唯一就注意到相對而言，血淋比較適合，就是我們書上應(yīng)用1的最后一行所提到了的一個問題。
下面海金沙，也是一個蕨類植物的孢子，要注意，從藥名來說，很容易誤解它是一個礦物藥。因為這個植物的孢子象那個金黃色的沙粒，很細(xì)的，是根據(jù)它的形狀這樣子命名的一種藥物，但是它不是礦物藥。不但不是礦物藥，是植物藥，而且在植物藥里頭它非常輕。所以這個藥呢，就是一個利尿通淋的專藥，什么濕熱淋證都用，只有那么一個功效，其他的可以忽略。那利尿作用實際上也是不明顯的，所以我們就記這樣一個功效。那么在用法當(dāng)中要包煎，因為這個孢子很輕，是浮在水面上的。不包煎，水液沸騰了以后，馬上就把它沖到藥鍋的外面，里面就沒有剩多少了。包了以后，把它壓在其他的藥材下面，便于煎煮。
再下面的一個藥，萆薢，萆薢呢，作為一個利尿通淋藥它的清熱作用不強，它偏于除濕，所以在有的中藥書上，或者目前的一些教科書上，對于這個萆薢說的是平性，但是古代本草很多也認(rèn)為它是偏寒的，因為（它）本身用于濕熱淋證，應(yīng)該是偏寒的，所以我們選了偏寒的這一種說法，沒有再沿用平性，兩種在古書里面都有，這是一個問題。那么第二個問題呢，我們現(xiàn)在說它的第一功效叫利尿通淋，但是在不少的書上，說它是祛濕濁，互有利弊。這樣子第一功效把它認(rèn)為利尿通淋呢便于同學(xué)們記憶。所有的利尿通淋藥都是這個功效，記起來很方便。它（們）都可以用于濕熱淋證，這個也是普遍性。從強調(diào)普遍規(guī)律而言，那么稱為利尿通淋有優(yōu)點。如果說強調(diào)它的特殊性，從這個功效我們就不太清楚。如果說功效是除濕濁，那么就說它是長于除濕的，主要是用于濕濁偏盛的膏淋，小便混濁，這樣才有利于突出個性。但是記憶的時候又有一定的困難，不利于發(fā)揮它的共性。有的時候有的同學(xué)初學(xué)的時候認(rèn)為它祛濕濁，好象其他的淋證就不能用，其實這個萆薢對于血淋、砂淋，或者熱象明顯的普通的濕熱淋證照樣可以用。所以我們既要掌握它的普遍性，又要掌握它的特殊性。我們再這樣子說它利尿通淋普遍的功效，然后在應(yīng)用當(dāng)中說它比如說應(yīng)用1的第一行，那么有利濕祛濁之功，強調(diào)了它最主要的是利濕祛濁，所以這個濕濁下注引起的膏淋，首先選萆薢，這樣子就把共性和個性結(jié)合起來了。至于萆薢作為一個祛風(fēng)濕藥，實際上應(yīng)用并不多，作用非常緩和。如果要說的話，也是偏于濕濁偏盛的濕痹。所以這些藥都非常簡單，有的一味藥就要求那么一句話。
后面剩下來的幾味藥不要求，我們就不講了。比如說瞿麥、萹蓄，今后在八正散當(dāng)中要學(xué)，而且還是比較常用的。一般的濕熱淋證都可以用，它沒有什么特殊性。那要說有一點的話，瞿麥它可能有一點活血化瘀的作用，對于有的那種血淋可能兼有瘀血，比如說小便里面有瘀血塊比較痛的，可能有一定的意義，活血化瘀。至于專門用它來活血化瘀，在月經(jīng)失調(diào)方面的病證當(dāng)中，實際上它應(yīng)用得并不多。所以瞿麥、萹蓄雖然我們沒有講，但大家知道它是利尿通淋藥，自然能夠知道。地膚子，190頁的，這個也是什么淋證都可以用的一個利尿通淋的藥。（但）這個藥用得更多的是濕熱引起的皮膚瘙癢，治療皮膚病可能相對還用得多一些，可以內(nèi)服，也可以煎湯薰洗。也是比較常用的，雖然我們沒要求，大家要知道這個藥，治療濕熱皮膚病很重要的藥。至于后面的冬葵子，一個是作用不強，另外一個，目前品種有混亂。真正的冬葵子就是我們蔬菜當(dāng)中這個冬莧菜成熟的種子，后來慢慢的就由于這個藥材收購人員出的誤差，很長時間以來，就把這個冬葵子的植物來源認(rèn)為是苘麻子，就是一個草字頭，一個同志的同不要上面那一橫，同志們的同，不要上面那一橫，口字上面那一橫沒有，那個讀[qing]，苘麻子。那個也是一個錦葵科的一個經(jīng)濟植物，比較高大。因為在很多地方這個苘麻作為一個經(jīng)濟植物，大片大片的栽培，這個種子就是一個副產(chǎn)物，沒有什么用處。這個它和冬葵是同科屬的，都是錦葵科的。但是這個冬葵要矮小一些，這個苘麻呢要高一些，所以種子形狀完全一樣，個頭要大一些。有的當(dāng)?shù)氐囊恍┤碎_始可能是一個試探的心理，很象是個冬葵子，就冒充冬葵子帶到一些藥材收購部門去賣，公然就賣掉了。這樣慢慢慢慢的都把它作為冬葵子去賣，賣了過后這個藥材收購的人不承認(rèn)自己的錯誤，反而認(rèn)為這個就應(yīng)該是冬葵子，所以很長的時間就包括《藥典》都說這個苘麻子是這個冬葵子的來源。苘麻子在《新修本草》里面是一個單獨的藥，是作為活血化瘀，用來治療眼科病的，并不作為利尿通淋的藥。那能不能利尿通淋，現(xiàn)在都不知道。所以藥材也存在問題，真正要用的就是這個冬莧菜，這個冬葵，用它的種子才是正品，但作用不強，在一些成方里面有。
下面這個燈心草，和前面的通草也是很相似，作用也是和通草一樣的緩和。這個關(guān)于利尿通淋的藥呢，就講這樣的一些內(nèi)容。
第四十四講利濕退黃藥概述利濕退黃藥溫里藥(轉(zhuǎn)載)
發(fā)表者：趙東奇455人已訪問
溫里藥概述
現(xiàn)在開始上課，192頁利水滲濕藥的第三節(jié)，利濕退黃藥。利濕退黃藥的基本功效就叫利濕退黃，其實利濕退黃是兩個功效，利濕是清利濕熱的簡稱；退黃是利膽退黃的一個簡稱，所以把清利濕熱和利膽退黃合并在一塊，這個功效叫做利濕退黃。只有這樣子理解以后，對這一類的藥的應(yīng)用才比較準(zhǔn)確，因為首先它是一個清利濕熱的藥，所以它除了濕熱黃疸可以用以外，其他的濕熱病證，比如說有的利濕退黃藥還用于濕溫病，有的可能用于濕熱的瘡疹，濕熱的帶下，或者另外的濕熱病證。實際上它的清利濕熱和前面我們學(xué)過的一些藥一樣，它治療多種濕熱病證。利膽退黃它主要就是消退黃疸，恢復(fù)肝膽的疏泄功能，使膽汁的排泄能夠正常，所以使黃疸的癥狀減輕或者消除。所以有的利濕退黃藥它治療的不一定是濕熱引起的黃疸，比如說有的是濕濁偏盛引起的黃疸，或者是寒濕的黃疸，寒證的，那么它主要用來利膽退黃。它加上一些溫性的藥或者利水除濕的藥，主要不在清熱。所以這一類藥物的清利濕熱和利膽退黃是可以分開的，是兩個功效，所以這樣對認(rèn)識這一類藥物的臨床應(yīng)用比較方便。所以我們書上有的藥是把它分開，比如說象茵陳蒿，因為它功效比較少，就把它的兩種功效各自表述。有的藥本身功效就比較多，象虎杖、金錢草，那么就把兩個功效合并在一起，就使它功效里面的文字不要過于的冗長，便于學(xué)習(xí)和記憶。但是所有的這一類的藥，它最基本的功效都可以分開，都可以合并，只是說我們具體處理的時候有靈活性而已。所以這是關(guān)于利濕退黃藥的功效的問題。在臨床上當(dāng)然這一類的藥最多治療的是濕熱黃疸，是最佳的主治證。能夠利膽退黃的藥在我們要學(xué)的中藥里面不多，我們這一節(jié)一共只有五味藥，后面兩味藥是草藥，不講，前面三味藥都是（要）掌握的、比較重要的。前面我們還學(xué)過一些，比如說梔子、大黃、秦艽，祛風(fēng)濕藥當(dāng)中的；以后的比如說郁金，活血化瘀藥當(dāng)中的；或者涼血止血藥當(dāng)中的大、小薊，這樣一些藥實際上都有一定程度的利膽退黃作用。就包括另外的一些清利濕熱的藥，比如說象蒲公英這樣，都可以用。但是這方面的作用可能有的比較微弱一些，比較典型的就是我們這一節(jié)的三味藥物，這是關(guān)于利濕退黃藥的情況。關(guān)于它的配伍、性能其實前面講過了，我們就不再重復(fù)。
下面就介紹具體的這三味藥，第一味藥叫做茵陳蒿?！端幍洹番F(xiàn)在把蒿字刪掉了，就叫茵陳，都可以。為與《藥典》同步，所以不要蒿字。在過去的文獻里面一般都稱為茵陳蒿，但最早也沒有蒿字的。古代的本草就是因陳，而且這個因沒有草字頭，就這個原因的因。唐代的《本草拾遺》的作者陳藏器，在《本草拾遺》里面就講過了，這個藥為什么叫做因陳？而且沒有草字頭的這個因，因陳。就是這種草本植物呢，“因舊苗而生，故名因陳”。就說明它是多年生的草本，上一年的地上部分枯萎了，但是地下部分它的根還是存活的，第二年的春天它在前一年的那個枯萎了的地上部分的那個部位再長出來，所以“因舊苗而生”，這個陳就是舊苗的意思，因就是沿習(xí)，這個是講它多年生這樣一個特征。后人加入蒿字兒，所以這個都是在最古的時候，因陳，現(xiàn)在去掉也是完全可以的。所以關(guān)于這個名稱，大家作一個常識的了解，茵陳和茵陳蒿。另外這個茵陳蒿的植物來源有茵陳蒿和濱蒿兩種植物，等同的使用，作為同一味藥。關(guān)于茵陳蒿的采收，在唐宋時期或者唐宋以前，在文獻上這個茵陳蒿的采收，是這個植物充分長成的時候，采收比較晚，就是在花期。后來到了明代，慢慢的有人就提出來這個茵陳蒿要用幼苗，剛剛生長出來不久采收，這種剛生長不久的采收，采收了以后很幼嫩，所以好像就很柔軟，象那個棉花的形狀，所以叫綿茵陳。長成熟了以后采收，就把它叫做茵陳蒿了。那在過去的藥材也有這么一個區(qū)別。到了明代就認(rèn)為，只是綿茵陳就是采它的幼苗，這個功效才比較好。李時珍當(dāng)時就把這個民間的認(rèn)識，記載到《本草綱目》里面，“三月茵陳，四月蒿，五月、六月當(dāng)材燒?！币馑际钦f，要作為茵陳蒿這個藥物使用呢，就是春天三月采來才是茵陳，四月就稍微長大了一點，就一般的蒿草類了，五月、六月只能作燃料。所以從明代一直到現(xiàn)代，這個茵陳一般都是用的綿茵陳，就是幼苗。近年來的研究，又發(fā)現(xiàn)茵陳蒿的利膽退黃的一個重要的化學(xué)成分呢，就是它里面所含的香豆素類的成分。而這個茵陳，這兩種植物含的香豆素的成分，花期的含量最高。所以我們現(xiàn)在這個教科書上，概述的第三行，春季幼苗高約三寸時采收，或秋季花蕊長成時采收，我們就把兩種茵陳同時收載，那就是對李時珍那個五月、六月當(dāng)材燒，就是否定了。究竟這個春天采的幼苗，就是綿茵陳，和秋天花蕊時候采的所謂的茵陳蒿，它們的差異性，可能還有進一步研究的必要。如果說把香豆素作為利膽的一個重要的成分，花期采的藥材相對還要好一些。這個也是我們現(xiàn)在用茵陳蒿不要拘泥于用綿茵陳，如果有時候藥材里面不是綿茵陳的，我們知道，古代是用的，現(xiàn)代研究也是有道理的，至于進一步的差異是以后的工作，就不能排斥它，這個關(guān)于藥材的問題。那么茵陳蒿（的功效）就是把利濕退黃分解了，它就是這么一個利濕退黃的專藥，其他沒有什么功效。所以它又是利濕退黃最重要的一個藥物，把它合并在一起顯得過于單薄，所以就把利濕退黃分為清利濕熱和利膽退黃兩種功效。茵陳蒿把兩種功效合并起來，就是治療濕熱黃疸的，從古到今最重要的一個藥物。早自張仲景的茵陳蒿湯，茵陳蒿就作為一個君藥，配伍梔子和大黃，就這三味藥。是治療多種濕熱黃疸，包括黃疸性的肝炎，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來講，包括肝膽尤其是膽囊、膽管阻塞不通引起的一些黃疸這一類的，它都是有明顯的利膽退黃的效果，所以把它稱為要藥，所以它最佳適應(yīng)證是濕熱證。但是這個黃疸我們剛講了可能多數(shù)是濕熱的，但有的熱象不明顯，濕濁比較偏盛，舌苔比較厚膩，但是不發(fā)黃，口也不渴，舌質(zhì)也不紅，那么這樣一般就認(rèn)為是濕濁偏盛。茵陳蒿就可以和前面的利水滲濕藥，比如說茯苓、豬苓、澤瀉這一類的，比如說茵陳四苓散，茵陳五苓散。那主要用豬苓、茯苓、澤瀉來利水滲濕，用茵陳蒿來利膽退黃，就不需要它過多的清熱，所以就不配清熱的藥，不一定要大黃、梔子，就是它對濕濁偏盛的。另外這個黃疸甚至于還有虛寒性的，不但濕濁偏盛，而且陽氣虧虛，這樣的黃色一般不鮮明，從其他的癥象，它的舌質(zhì)也很淡，比如說脈也比較沉細(xì)。還可以和一些溫補陽氣的藥，比如說茵陳四逆湯，配伍附子、干姜。在這樣的一些方里面，茵陳蒿主要就是利膽退黃，那就與它清熱幾乎是沒有關(guān)系了。它的清熱作用已經(jīng)被附子、干姜這些完全制約了。所以茵陳蒿這個利膽退黃是獨立的，它不一定都要用于濕熱證，不完全是通過清利濕熱才能夠退黃，沒有濕熱的它同樣是退黃的，說明利膽退黃是一種特殊的功效。茵陳蒿的清利濕熱，除了用于濕熱黃疸以外，其他的濕熱病證，同樣可以使用。那又說明在利膽退黃之外，它的清利濕熱又是獨立的，獨立的功效。所以我們書上的應(yīng)用二，它可以用于濕溫病，比如說今后在大家學(xué)習(xí)治療溫病學(xué)的一些方劑里面，里面是用到了茵陳蒿的。比如說《溫?zé)峤?jīng)緯》當(dāng)中的甘露消毒丹，里面用茵陳蒿和黃芩這樣的一些藥，治療濕溫病。另外濕疹，煎湯熏洗，局部的使用，濕瘡這些都可以，（還有）濕熱引起的其他的皮膚瘙癢。所以它應(yīng)用相當(dāng)廣的，類似于前面清利濕熱的藥。所以這個茵陳蒿應(yīng)該這樣子來理解它，兩方面，它可以單獨使用。作為清利濕熱的藥用于多種濕熱病證，作為利膽退黃的藥治療多種原因引起的黃疸證，但是兩者結(jié)合起來，它最佳的適應(yīng)證是濕熱黃疸。不是濕熱黃疸的，分別配伍，比如說濕濁偏盛的，配伍滲濕利水的（藥）；寒濕偏盛的，配伍溫里的附子、干姜這一類的藥。當(dāng)然根據(jù)現(xiàn)代的觀點，比如說黃疸有肝郁氣滯，有瘀血內(nèi)阻，還可以配伍疏肝行氣或者活血化瘀的，都是有利于提高臨床效果的。這是關(guān)于茵陳蒿的簡單的情況。
下面第二味藥金錢草，這個是《本草綱目拾遺》在清代開始收載的一種藥，但當(dāng)時不叫金錢草，當(dāng)時叫神仙對坐草。它是一個小的藤本植物，兩片葉是對生的，所以把它叫做神仙對坐草。這個藥現(xiàn)在在全國各地，用的植物的來源不一樣。這個《本草綱目拾遺》收載的神仙對坐草，它主要產(chǎn)在四川，所以叫四川大金錢草?，F(xiàn)在用得稍次一點的，比如廣東、廣西這一帶的經(jīng)常使用的是一種豆科植物，叫做廣金錢草。在全國另外還有一些地方，它也有習(xí)慣性的地方的一些用藥，但是不能認(rèn)為是正品?！端幍洹房隙ǖ恼罚褪菆蟠夯频男〉牟荼局参?，是神仙對坐草，就是所謂的四川大金錢草，這是正品。但是在很多方當(dāng)中有些成藥里面廣金錢草，豆科植物的金錢草應(yīng)用也還是比較廣泛，這些都大同小異，臨床應(yīng)用，所以目前一般沒有分它。金錢草的功效，這個除濕退黃當(dāng)然也可以叫利濕退黃，就是把清利濕熱和利膽退黃合并起來了，就把茵陳蒿的兩個功效。因為它的功效相對的比較多一點，所以就把它合并起來。它也是可以治療濕熱黃疸，但是在治療濕熱黃疸方面，它不如茵陳蒿的效果好，利膽退黃的效果，所以它用得要次要一些。尤其是臨床上治療黃疸性肝炎，茵陳蒿的作用明顯要優(yōu)于金錢草?，F(xiàn)代研究茵陳蒿不但是有很好的保肝作用，因為黃疸性肝炎本身造成肝細(xì)胞的一些損傷或者破壞，很好的保肝作用，利膽作用也很強。同時有人發(fā)現(xiàn)，它對病毒也有一定的制約作用，當(dāng)然是不是對肝炎病毒有特異性的，現(xiàn)在還有待于研究?？傊话闫毡檎J(rèn)為，真正是傳染性的黃疸性的肝炎，茵陳蒿是最重要的，利濕退黃是優(yōu)于金錢草的。但是認(rèn)為金錢草在有一種情況下，可能要優(yōu)先考慮，就是因為膽管或者膽囊里面有了結(jié)石，肝膽結(jié)石，引起了膽汁阻塞不通，而最后造成的這種黃疸，結(jié)石性的黃疸，就認(rèn)為金錢草具有排結(jié)石的作用。有的書上說金錢草能夠化結(jié)石，當(dāng)然這個要正確理解，不要誤解，不能誤解為這個金錢草的制劑服用了以后，肝膽的結(jié)石或者其他的結(jié)石就能完全把它化掉，溶解了，沒有了，它不是這個意思。就是說對結(jié)石的治療，或者對一部分結(jié)石的排除，有積極的意義。根據(jù)目前的用藥經(jīng)驗，可能服用金錢草劑量比較大，服用時間比較長，對一些肝膽結(jié)石，比如說有的它可以改變這個膽汁的酸堿度，或者里面的一些化學(xué)成分，有所改變。已經(jīng)有了的肝膽結(jié)石，可能不容易在上面附著，這個結(jié)石的成分，所以就是它長大的速度明顯的緩慢，而且有的可能就停止長大了。比如說現(xiàn)在它的直徑是1公分，可能服用以后一直保持這個狀態(tài)，增大的可能性比較小，這個是比較普遍的一種現(xiàn)象。有的情況對于一些特殊的膽酸鹽形成的一些結(jié)石，當(dāng)然究竟哪一類的，現(xiàn)在也是說法不一樣。用了金錢草的制劑以后，可以出現(xiàn)崩解的這種現(xiàn)象，就是說大的結(jié)石，比如說直徑是1厘米的它可以碎成幾個小塊，比如說0.2、0.3這樣的直徑，這樣碎小了以后，它就容易通過膽管最后進入小腸，它有利于這類結(jié)石的排出。另外它通過金錢草的清熱作用，減少因為結(jié)石在肝膽里面形成的一些所謂的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)說的炎性的反應(yīng)，簡稱熱證，使?jié)駸岬囊恍┌Y象緩解。當(dāng)然這個結(jié)石比較大的，要通過，它本身就不能通過膽管，要靠它整個的利用它的這種利膽排石的作用，要通過膽管讓它進入小腸，這個可能還是很困難的。有的太大了，一定讓它進入膽管，它嵌頓在里面可能就出現(xiàn)急腹癥，劇烈的膽絞痛，所以這個一般過大的，直徑超過1公分或者1公分左右的，那要把它排出來相當(dāng)困難，所以這個還是可能要和手術(shù)結(jié)合起來。對于肝管內(nèi)的廣泛存在的泥沙樣的結(jié)石，手術(shù)沒有辦法，因為它整個在肝臟里面那些小管里面都有，手術(shù)不可能切除那么多，不可能的，這個可能從外科的方法，手術(shù)的方法，就覺得非常棘手，沒用。而且即使有時候通過手術(shù)，它還要反復(fù)的復(fù)發(fā)，這個也是一個難題。但是金錢草可能對這一類的，廣泛性的泥沙樣的肝內(nèi)的膽管結(jié)石，可能就是一個優(yōu)勢，它容易排出，所以它有排結(jié)石的效果。所以因為這個膽結(jié)石引起的黃疸，這個可能它就比茵陳蒿更有一個好處，多一個好處，就是它對結(jié)石的直接排石的作用，或者說化結(jié)石的作用。盡管有這樣的說法，我們要正確的對待，并不是完全把它溶解掉。這是金錢草作為一個除濕退黃的藥，它可以作為茵陳蒿的輔助藥，尤其是有結(jié)石的情況下，可能還要優(yōu)先考慮，所以是一個首選的，在這種情況下。另外金錢草又是一個利尿通淋的藥，它清利濕熱，除了濕熱黃疸以外，還可以用于濕熱淋證。一般的濕熱淋證，不管血淋、砂淋或者膏淋這些都可以使用。但是這一些淋證當(dāng)中也是它最有個性特征的，就是石淋、砂淋。泥沙狀的一般稱為砂淋，結(jié)石比較大的稱為石淋。這個主要指的是尿道結(jié)石，在腎盂里面，腎盂的結(jié)石，或者在輸尿管里面或者在膀胱里面，總的都是在泌尿道里面，泌尿道的結(jié)石，這個中醫(yī)就叫做石淋或者砂淋。用了金錢草的制劑以后，同樣和肝膽結(jié)石一樣，有的不容易再長大，可能也有的會崩解，小的它通過尿道，它本身有利尿的作用，小便增多了，它有個沖刷作用，就容易通過小便排出。另外通過它的清熱作用，可以減輕一些炎性的刺激，尿道的灼熱疼痛這樣的一些癥狀。所以它也是治療砂淋或者石淋的首選的一個藥物，所以在利尿通淋當(dāng)中，它有個性，這個需要注意，長于治療石淋、砂淋。當(dāng)然其他的濕熱病證，比如說治療濕熱瘡疹，治療濕熱帶下，婦女因為濕熱引起的白帶過多，這些也有用金錢草的，其實都有一定的效果。所以它也是應(yīng)用比較廣泛的一個清利濕熱的藥。另外清熱解毒，可以治療熱毒瘡癰和毒蛇咬傷，比較輕的毒蛇、毒蟲。金錢草呢治療瘡癰強度算一個中等，所以還是經(jīng)常使用的，但是這個藥總體說來，它比較平淡，所以我們這個藥味里面，就寫的甘、淡，不苦，沒有什么苦寒藥的不良反應(yīng)，所以一般用量都很大。比如說有的肝膽結(jié)石、尿路結(jié)石的患者，每天早上起來，有的用到了每天500克左右的，先煎湯，每天作為飲料不停的飲用，那相當(dāng)有好處，這是關(guān)于金錢草。
下面的一個藥虎杖，這個虎杖我上次講總論的時候，提到了這個蓼科的植物它有這個莖，它這個莖不太清楚，有的莖比較粗，它有象虎皮上的斑紋，它大的時候可以象手杖那么大，所以稱為虎杖。它藥用的部位是它的根莖和根，這個藥在本草學(xué)里的別名很多。那我們在書上的195頁的，這個參考資料的第二，就說本草文獻里面還有陰陽蓮、大葉蛇總管、斑莊、花斑竹，有幾十個不同的別名，但是這里列的這幾種都是近年來在一些文獻上經(jīng)常能夠見到的，我們見到了以后知道它是虎杖，但不提倡用這樣的名字。但是有的現(xiàn)在違反了這個原則，比如說前幾年，在南方有一個制劑，也是一個成藥，當(dāng)時是地方標(biāo)準(zhǔn)，那么叫做復(fù)方陰陽蓮片，一個片劑。那么陰陽蓮就是虎杖，其實就是復(fù)方的虎杖片。其實都不該用這樣的一些名稱。其余的蛇總管、斑莊、花斑竹這些名稱都經(jīng)常出現(xiàn)在一些處方或者一些產(chǎn)品當(dāng)中，這個我們要有一個常識性的了解。虎杖在過去是把它放在活血化瘀藥，化瘀止痛的藥，它本身能夠活血化瘀止痛，用于多種瘀血疼痛證。這個是可以的，但是因為活血化瘀的藥比較多，也是為了搞平衡，因為利濕退黃藥，就這樣子把虎杖加在里面也就三味藥，而且前面的金錢草，而且它還有雙重性，它可以放在利尿通淋藥就這一章的第二節(jié)，也是很恰當(dāng)?shù)模绻@樣子排下來，典型的利濕退黃藥，我們常用的就是個茵陳蒿，那么這一節(jié)的藥就過于單薄了。所以基于這樣的考慮，也就把虎杖從活血化瘀藥里面放在了利濕退黃藥，因為它本身就有利濕退黃，所以它的第一個功效利膽退黃，其實也可以改為利濕退黃，或者除濕退黃，這樣更準(zhǔn)確。實際它也是清利濕熱，又能夠消退黃疸。除了濕熱黃疸以外，比如說濕熱淋證，古代的本草上經(jīng)常說，這個虎杖能夠通五淋，就是說什么樣的淋證，濕熱淋證，不管血淋、砂淋這些它都可以使用，通五淋。而且有的本草書上單用，還描述就是它的療效還相當(dāng)好，緩解尿道的疼痛癥狀都有明顯的效果，或者其他的，比如說有的用于濕熱痢疾，或者其他的濕熱瘡疹，同樣的可以。所以這個最好把它改為利濕退黃。既清利濕熱，又消退黃疸。作為黃疸如果有瘀血的，它又能夠活血化瘀，所以就相當(dāng)于和活血化瘀（藥）配伍在復(fù)方里面一樣?；⒄冗@個藥功效很多，它對應(yīng)的有很多主治，利膽退黃有濕熱黃疸，如果把它作為廣泛的利濕的藥，清熱利濕的比如說濕熱淋證、濕熱瘡疹、濕熱痢疾，都可以使用。清熱解毒呢主要是瘡癰，燒傷、燙傷；活血化瘀是一些瘀血疼痛證；然后清肺止咳是治療肺熱咳嗽，比如說我們剛才說的那個復(fù)方陰陽蓮片，主要就是用來治療急性支氣管炎，或者慢性支氣管炎急性發(fā)作以后咳喘痰多，實際上清肺祛痰止咳的就用的這個功效。另外我們在使用注意當(dāng)中，還有除了它活血化瘀，孕婦忌服。它略有瀉下通便的作用，另外它還是一個緩下藥，有緩和的瀉下通便作用。如果熱結(jié)便秘不是很甚的，可以把它作為一個通便的藥，尤其是它治療黃疸或者熱毒瘡癰。如果兼有熱結(jié)便秘，如果癥狀不是很重，虎杖本身就兼有通便的作用有利于其他的藥物的一個治療。虎杖因為這個功效比較多，記憶起來有一定的困難，告訴同學(xué)們一個簡單的記憶的方法，虎杖的功效和大黃的功效十分相似。大黃是一個重點藥記住了以后，把虎杖和大黃稍加對比就能記住。大黃第一就是瀉下作用，只不過它很強，虎杖比較緩和，我們沒有把它作為一個功效，放在使用注意里面，如果我們把虎杖的瀉下通便寫在功效清肺祛痰的后面，對不對？完全對的，它本身就有這個功效，只是說和大黃有主次。大黃瀉火解毒或者說清熱解毒都可以，我們把虎杖改為瀉火解毒，行不行？一樣的，也可以用于一些臟腑熱證。比如說肺熱證，它就是一個臟腑熱證。它也是清熱瀉火藥，同時又是清熱解毒藥，和大黃一樣的是用于熱毒瘡癰和燒傷、燙傷，內(nèi)服、外敷都是可以的?；钛?，大黃有，虎杖也有。治療婦科病的一些瘀血引起的痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)或者跌打損傷，虎杖也能用。近年來虎杖有的還作為治療瘀血引起的胸痹，冠心病的心絞痛，因為虎杖里面含有一個化學(xué)成分叫做白藜蘆醇甙，又叫白藜蘆醇苷，現(xiàn)在在國外發(fā)現(xiàn)是能夠擴張冠狀動脈一個比較好的化學(xué)成分。比如說有的在國外提倡喝紅葡萄酒，那個葡萄酒，為什么提倡呢？它有利于心血管。那為什么呢，就是因為葡萄皮里面有白藜蘆醇甙?，F(xiàn)在專門把它提出來，有的正在從事這方面的研究，專門在虎杖里面提這種成分，（來）治療冠心病心絞痛，實際也是一個活血化瘀的作用。大黃現(xiàn)在多了一個涼血止血的作用，那虎杖不明顯，可以用，出血證也可以用?；⒄惹宸戊钐?，大黃沒有明顯的祛痰作用，但是也能清肺熱。所以它們真正互相沒有的，就是虎杖祛痰大黃沒有，大黃止血，虎杖一般現(xiàn)在沒有肯定。其余的功效基本上（相似），這樣子我們都聯(lián)系起來記。它們都是蓼科的植物，所以這樣子就提供一個學(xué)習(xí)的方便。當(dāng)然這樣看可不可行，當(dāng)然不可行，你也可以單獨的記。所以這個就是關(guān)于利濕退黃藥當(dāng)中的三味藥物，我們就介紹這樣一些內(nèi)容，這三味藥都是需要重點掌握的。
所以我們第十二章利水滲濕藥，我們就介紹完了，能夠利水滲濕的藥，就是有利尿作用的藥，（除）這一章以外前面學(xué)過不少，我們提到了，后面還有。比如說止咳平喘藥當(dāng)中的桑白皮、葶藶子或者補氣藥當(dāng)中的黃芪、白術(shù)，這些都是典型的利尿退腫的藥物。象這個活血化瘀藥當(dāng)中的郁金這一類，都是比較典型的利濕退黃的；涼血止血藥當(dāng)中的大薊、小薊這些，也是典型的利尿通淋的，包括白茅根等等，所以以后還會有一些典型的利水滲濕藥。我們分別就和這一章的藥聯(lián)系在一起來學(xué)。
現(xiàn)在我們就介紹第十三章，溫里藥。溫里藥它的含義，以溫里祛寒為主要功效，常用于治療里寒證的藥物，稱為溫里藥。這個剛剛和清熱藥相對應(yīng)，清熱藥是治療里熱證的，溫里藥是治療里寒證的。如果說這個證候，這個病證按照寒熱兩分，除了表熱證，剩下的全是里熱證。同樣的道理，除了表寒證，外感風(fēng)寒，剩下來的所有寒證都是里寒證。所以從這個角度來講，溫里藥它的包涵面是很廣的，它應(yīng)該有很多的藥物，都是溫里的藥物。其實我們前面也學(xué)過不少典型的溫里藥，比如說解表藥當(dāng)中的生姜這一類的藥；芳香化濕藥當(dāng)中的砂仁、白豆蔻這樣的一些藥，都是很典型的；還有祛風(fēng)濕藥當(dāng)中的一些藥，都屬于。所以除了這一章，在此前和此后能夠溫里的都很多。所以溫里藥它就是從理論上來講，它就是溫散里寒，治療里寒證的，或者說以溫里散寒、溫里祛寒為主要功效，主要治療里寒證的藥物，統(tǒng)稱為溫里藥，又叫祛寒藥。這個祛寒也是祛的里寒。從中醫(yī)的理論來看，這個寒邪可以外感也可以內(nèi)生。由于陽氣的虧虛，它有外寒和內(nèi)寒，有外來的和內(nèi)生的，它都可以用溫里的藥。但實際上我們下面這一章要講的溫里藥，主要是溫中的。其他的溫里作用可以把它看成一種兼有功效，為什么要這樣來理解呢？因為從理論上來講，雖然是溫里藥可以針對五臟六腑。五臟六腑都有里寒證，首先肺，肺的里寒證，往往表現(xiàn)出來是痰咳喘，寒痰的咳嗽，寒痰的氣喘。這樣的藥物它集中在祛痰止咳平喘藥，所以能夠治療肺寒的藥，能夠溫肺的主要不在這一章，在祛痰止咳平喘藥了。再回到心，那心是主神志，心主血脈，那心的里寒證，一個是血脈瘀阻，一個心主神志的功能失調(diào)，輕的比如說心神不寧，重的昏厥，寒邪閉竅，竅閉神昏，所以能夠溫心的藥，大部分在活血化瘀或者在開竅藥里面，集中反映在那兒。那么從肝，當(dāng)然也是肝藏血的，主疏泄。那么肝受寒，那么也是往往血瘀，寒凝血瘀，或者氣機凝滯。所以能夠治療肝寒證的很多藥物也在活血化瘀和行氣藥里面，尤其是疏肝理氣的。腎一般都是虛證，虛寒證，腎陽虛引起的腎的寒證，多數(shù)在今后的補陽藥。當(dāng)然脾胃的溫里的一些散寒的藥，其他章節(jié)也有，比如說行氣藥、消食藥，等等，或者有關(guān)作用于脾胃的這些章節(jié)，但主要反映在這一章。所以根據(jù)我們具體收載的藥物，這個實際情況，那么我們這一章的藥物是以溫中的藥物為主的。這樣來理解有什么好處？就是說把溫中作為這一章藥物的規(guī)律性的功效，每一味藥都有，其他的作為一個兼有功效。這樣子同學(xué)們記憶起來非常方便，學(xué)習(xí)起來非常方便。從學(xué)的第一味藥到最后一味藥，它都可以溫中散寒，它的歸經(jīng)都可以歸在脾胃經(jīng)。這個就在學(xué)習(xí)的時候減少了很多麻煩，這一句話就每一個藥都適用，溫里藥。有的藥可能兼有溫肝的、溫心的、溫肺的，甚至于補陽的，就是治療腎的虛寒證的，它可能兼有。兼有就是部分藥，部分藥記起來那就要方便得多了。所以這是我們在含義當(dāng)中說明這樣子來學(xué)習(xí)，看是會不會要好一些。所以第二個問題，關(guān)于這一類藥的功效與主治。那么這一類藥剛才說了最基本的功效就是溫中，兼有最多的就是溫經(jīng)。經(jīng)脈受寒，出現(xiàn)了頭痛、腹痛或者引起了疝氣，睪丸腫脹疼痛這樣的一些病證，能夠溫經(jīng)散寒。但是在具體的功效術(shù)語使用的時候，有這么一個規(guī)律，凡是這個藥它的功效寫的是比如說溫里散寒，因為寒凝滯主痛，一般的溫里藥都有止痛作用，或者叫做散寒止痛或者祛寒止痛。凡是在功效術(shù)語里面是溫里散寒、散寒止痛、祛寒止痛的，那么這樣的藥物它其中就包括了溫中散寒、溫中止痛和溫經(jīng)散寒、溫經(jīng)止痛這兩個方面。這一章里面有相當(dāng)多的一部分藥物，它只能夠溫中，它的功效就要回避散寒止痛或者祛寒止痛、溫里散寒這樣的比較籠統(tǒng)的功效。直接就說溫中，或者溫中止痛。所以這一類藥物的第一功效，在我們這個教科書上，就是這兩種情況。第一種情況就剛才說的，籠統(tǒng)的說它散寒止痛、溫里止痛、祛寒止痛、溫里祛寒，這樣不同的說法，那么它就包括了溫中和溫經(jīng)兩個方面。如果沒有溫經(jīng)作用或者溫經(jīng)作用不明顯，臨床上主要是用于脾胃的寒證的，那么就說它溫中或者溫中止痛。所以我們一看功效，就知道它的主治證，有的比較寬泛，有的比較局限，這是關(guān)于這一類藥的基本功效。當(dāng)然有的可能兼有溫肺或者溫陽，它分別可以治療肺寒證或者陽虛證。另外比較特殊的，這一章少數(shù)的藥物兼有回陽作用或者回陽救逆的作用，是治療亡陽證的，我們講附子的時候再說。所以這個就是關(guān)于這一類藥物的功效和主治。一個是共性的，然后兼有的，就是比較少，兼有的就是一個溫陽，一個回陽，或者溫肺。第三個關(guān)于性能特點，這一類的藥物都是用于治療里寒證的。那么根據(jù)藥性確定的原則，能夠消除或者減輕寒證的就是溫?zé)岬乃?。這一章的藥物是典型的溫?zé)崴?，溫?zé)嵝再|(zhì)都很強，有相當(dāng)多的就是寫的熱性，甚至大熱性，有的就是寫溫性。這個溫性也是比前面溫性的藥明顯的偏向性要大一些。就是我上次講的清代程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》當(dāng)中說的，就是標(biāo)溫性的藥有溫煦之溫，有溫?zé)嶂疁兀瑴仂阒疁厝绱禾斓年柟?，人人可近，一般不會引起明顯的因為溫而引起的不良反應(yīng)。比如我們前面的發(fā)散風(fēng)寒藥，又叫辛溫解表藥，這個溫可能就是溫煦之溫，一般的人都能接受，它不會有明顯的因為溫的偏性造成的一些傷害。那么這個溫里藥的溫，可能就是溫?zé)嶂疁?，溫?zé)嶂疁胤情_冰解凍不可以輕試，真正要里寒比較盛的，才用，反之里寒不盛或者沒有里寒用了可能就容易助熱，就容易化火，那就容易對人體造成新的一些病理損害。所以典型的溫?zé)崴庍@種藥性，從藥味來講，因為寒邪是凝滯的，溫里就是使寒邪消散，它有散的作用特征。所以也符合辛能行能散，一般這一類的藥都有辛味，加上這一類的藥本身就是辛辣芳香的。在我們烹飪當(dāng)中用的調(diào)味品，主要都集中在溫里藥，胡椒、干姜、肉桂、丁香，就包括我們前面的白豆蔻、草果、草豆蔻這些都是調(diào)味品，它也是溫里藥。比如說我們現(xiàn)在燉牛肉、燉羊肉，很多都要加一點草果或者草豆蔻在里面，那是作為調(diào)味品在使用。本身就是辛辣芳香的，所以這一類的藥，藥味都是辛味為主。當(dāng)然有的能夠補陽，溫補陽氣那又有甘味，有燥性的，可能還有苦味，那是個別的藥。歸經(jīng)，這個（以）我剛才那樣子來理解這一章，也有利于理解和記憶歸經(jīng)。這一章的藥都能夠溫中，所以每一個藥從附子到最后要學(xué)的，比如說蓽茇，大綱要求的，我都寫上脾胃經(jīng)，一點都不錯，百分之百的都能溫中。凡是功效是寫的散寒止痛、祛寒止痛的它還能溫經(jīng)，溫經(jīng)主要涉及到肝，除了脾胃，還有一個肝經(jīng)。能夠補陽的，能夠回陽的，以腎為主的，兼心、兼脾都可以。因為本身就歸脾胃，脾胃就重復(fù)就不管了，以腎、心為主，兼有回陽或者溫陽的，那把心、腎經(jīng)加上去了。這樣子一般來說都和教科書上能夠吻合起來，有利于理解記憶歸經(jīng)，也有利于理解記憶功效和主治。這樣子把比較復(fù)雜的，沒有什么規(guī)律性的一些東西，就把它變得有一定的規(guī)律，就掌握了重點，我認(rèn)為這樣有好處。所以我覺得同學(xué)們應(yīng)該這樣子來認(rèn)識這個問題。這一類的藥物它有少數(shù)的藥有毒性，尤其是附子這一類，所以也是性能里面需要注意的一個問題。這是關(guān)于性能特點。第四個配伍應(yīng)用，也是寒熱虛實。這一類的藥本身就是溫里的，就是針對寒邪的，但它針對的里寒。如果有表寒，那么用發(fā)散風(fēng)寒的，表里同治。寒和熱，和清熱藥同樣的道理，除非是寒熱雜錯，那么這個很特殊，沒有意義，我們不管。清熱的藥配伍就沒有必要性，因為太特殊了。虛，根據(jù)中醫(yī)的理論，為什么有寒？為什么里寒？一個是寒邪外侵，陰盛則寒；另外一個是素體陽虛，陽虛生內(nèi)寒，陽虛往往都兼有明顯的氣虛的。所以這一類的溫里的藥，主要是配伍補陽的藥或者是補氣的藥，主要是補陽藥，（這是）虛的問題。實的問題，除了寒熱以外，比如說，這個寒邪往往影響人的一些臟腑功能，比如說脾的運化，腎的主水，往往水濕內(nèi)停，所以這個寒凝水阻，有水濕的，配伍除濕的藥，燥濕、化濕、利濕都行。濕凝結(jié)于局部可能就是痰飲、痰濁，可以配伍化痰的藥。如果寒在脾胃，消化能力降低了，飲食積滯，配伍消食的藥；寒凝氣滯，氣機阻滯，配伍行氣的藥；寒凝血瘀，配伍活血化瘀的藥，等等。所以這個實的這部分配伍是相當(dāng)廣泛，很多章節(jié)其實都能夠配伍在一起。這個癥狀也可以考慮，如果想得到，想不到也不重要。如果想得到，比如說這一類的藥都能夠治療脾胃虛寒，那么脾胃虛寒比如說有惡心嘔吐的，那配伍止嘔的藥；如果有腹瀉的配伍止瀉的藥，這些只要言之成理，符合這一章藥治療病證的一些特征，都應(yīng)該是很好的內(nèi)容。在考試的時候如果書上沒有這些內(nèi)容，如果那一位同學(xué)這樣答了，可能還要獎勵他一點得分，說明他真正是學(xué)好了，不完全是，他并不是在死讀書，是把整個中醫(yī)理論和這一類的藥物緊密的結(jié)合起來了。他有發(fā)揮，真正他有開拓性的思維，那是一種好事。所以配伍就是根據(jù)寒熱虛實，加上一些最主要的主治證的一些癥狀，有針對性的作一些配伍。第五個問題使用注意，還是和前面的章節(jié)（一樣）因證選藥，它主要是什么樣的臟腑的寒證，那主要選作用于什么樣的臟腑的。比如說陽虛的虛寒證那要選有溫陽作用的這個溫里藥等等；疼痛比較厲害的以止痛作用比較強的，這個它有不同的內(nèi)容。另外一個三因制宜，這個和清熱藥一樣，只不過剛剛相反，溫?zé)岬募竟?jié)、溫?zé)岬牡貐^(qū)該用溫里藥也要輕用，反之，如果說是寒冷的季節(jié)、寒冷的地區(qū)，該用溫里藥可能適當(dāng)?shù)闹匾稽c。因人也是素體，它的寒熱很容易闡述。關(guān)于中病即止，也是不要過用，過用了就容易助熱，容易化火，產(chǎn)生新的這種病理改變。另外一個就是病證禁忌，這一類的藥是治療寒證的，那熱證肯定不能用，陰虛火旺也不能用。我們前面講孕婦妊娠禁用藥當(dāng)中，溫里藥一般偏性比較大，作用有的比較峻猛，孕婦一般要慎用。慎用藥里面有溫里藥，因為中醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)前宜涼。所以在妊娠期間溫?zé)岬乃帉Ξa(chǎn)婦是不利的，適當(dāng)?shù)钠诤疀龅乃幨怯泻锰幍?，所以孕婦也是一個證候禁忌。從藥材方面這個沒有什么特殊的，附子這一類個別的藥需要久煎，一般不（普遍）實用，所以這個可以要求，也可以不要求。所以整個這一類的藥物概述部分大概就這樣一個問題，和我們教科書上表述不同的地方，就是大家注意一下。就是我說的它的功效方面的共性，就是都可以溫中的問題，以及術(shù)語溫中和普通的祛寒它們的區(qū)別在什么地方？這樣有利于把握這一類藥的基本功效，基本的主治以及歸經(jīng)等等，都可以迎刃而解。這個是供同學(xué)們參考的。但是從廣義上來講，這個溫里藥是包括溫各個臟腑，不一定都在中焦，但是根據(jù)我們這一章的具體情況，它是以中焦為主的。這一節(jié)課就講到這里
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