愛(ài)華網(wǎng)心絞痛(angina pectoris)是由于心肌急劇的、暫時(shí)的供氧和需氧不平衡所引起的臨床綜合征。其臨床特征為陣發(fā)性的前胸壓榨樣疼痛感覺(jué)，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)、左上肢、頸部、左肩部和后背部，常發(fā)生于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后上述癥狀迅速消失。
心絞痛的概念是在1972年由Heberden引入臨床，當(dāng)時(shí)認(rèn)為是一種與活動(dòng)明顯有關(guān)的胸部絞榨和焦慮感的綜合征，但他并沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這是心原性的。幾年之后其他人對(duì)有這些癥狀的病人進(jìn)行尸檢后證實(shí)，心絞痛是冠狀動(dòng)脈疾病所致。目前已普遍將此綜合征歸咎于心肌缺血，但是心絞痛也可能由其他部位疾病所致，如食管、肺部、胸腔內(nèi)大血管及胸壁肌肉性疾病也引起類似的癥狀。心絞痛的病因可歸為如下3類：①冠狀動(dòng)脈本身的疾病；②冠狀動(dòng)脈以外的其他心臟疾病；③非心原性疾病。在心絞痛的病人中，冠狀動(dòng)脈本身的病變，特別是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是最重要的病理原因，約占心絞痛病人的90％；另外冠狀動(dòng)脈的炎癥(主要是多發(fā)性大動(dòng)脈炎累及冠狀動(dòng)脈所致)、夾層、栓塞等因素可引起冠狀動(dòng)脈阻塞病變，導(dǎo)致心絞痛發(fā)作；冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能損傷，即使冠狀動(dòng)脈沒(méi)有固定狹窄也可引起心絞痛(如X綜合征和變異性心絞痛)。冠狀動(dòng)脈以外的心臟病，如主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全、肥厚性心肌病及未被控制的高血壓。非心原性胸痛包括食管痙攣或炎癥、肋間神經(jīng)痛、肋骨軟骨炎、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞等也可引起類似心絞痛的癥狀，因此非心原性胸痛也應(yīng)引起足夠的重視。此外，一些心外因素(也稱繼發(fā)性因素)也可影響和參與心絞痛的發(fā)作，如嚴(yán)重貧血、阻塞性肺部疾病和一氧化碳中毒也可限制血液攜氧或釋放氧的能力，甲狀腺功能亢進(jìn)和嗜鉻細(xì)胞瘤可增加心肌耗氧量，而嚴(yán)重高血壓可增加左心室的后負(fù)荷而加重心肌缺血，這些誘因均可加重心絞痛。
因?yàn)樾慕g痛的主要原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變。因此本章所討論的“心絞痛”是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，是冠心病的一個(gè)臨床類型。
心絞痛有許多分類方法，將它分為穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛有利于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后，因?yàn)槎叩陌l(fā)病機(jī)制、冠脈病變特征、預(yù)防和治療有明顯不同，因此我們分別予以討論。另外本章也介紹一些特殊類型的心絞痛，如由于冠狀動(dòng)脈痙攣介導(dǎo)的變異性心絞痛、冠狀動(dòng)脈主要分支正常的微血管性心絞痛即X綜合征。
第一節(jié)穩(wěn)定性心絞痛
穩(wěn)定性心絞痛是指在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)(1979年WHO規(guī)定病程穩(wěn)定1個(gè)月以上)病情比較穩(wěn)定，心絞痛發(fā)生的頻率、持續(xù)時(shí)間、誘因及緩解方式均相當(dāng)固定。其穩(wěn)定性包括兩個(gè)方面的含義：其一是指病情穩(wěn)定；其二是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定，無(wú)潰瘍、破裂、夾層及血栓形成等不穩(wěn)定因素。穩(wěn)定性心絞痛的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致的固定性狹窄。
一、發(fā)病機(jī)制
(一)產(chǎn)生心臟疼痛的原因
關(guān)于引起心臟疼痛的原因，有兩個(gè)假說(shuō)，即機(jī)械假說(shuō)和化學(xué)假說(shuō)。這兩個(gè)學(xué)派已爭(zhēng)論了幾十年，但從目前的研究結(jié)果而言，機(jī)械假說(shuō)已不太可能解釋心絞痛，因?yàn)閷?duì)心臟予以機(jī)械性刺激并不能引起疼痛，雖然從理論角度還不能完全排除冠狀動(dòng)脈機(jī)械伸展致病的可能性。而化學(xué)假說(shuō)卻得到了大量實(shí)驗(yàn)的支持，這一假說(shuō)認(rèn)為在心肌缺血缺氧的情況下，心肌內(nèi)積聚過(guò)多的代謝產(chǎn)物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質(zhì)，腺苷、緩激肽、組胺與5—羥色胺等多肽物質(zhì)，以及氫離子、鉀離子，這些致痛物質(zhì)可直接刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳人纖維末梢而產(chǎn)生痛覺(jué)。例如，在一項(xiàng)研究中，給心絞痛病人靜脈注射腺苷后，90％以上再次出現(xiàn)心絞痛的癥狀，而在使用茶堿拮抗腺苷P1受體后可明顯減輕運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心絞痛的癥狀。
(二)疼痛的傳入途徑及其特點(diǎn)
對(duì)心絞痛和神經(jīng)傳導(dǎo)的機(jī)制仍缺乏足夠的了解，但目前推測(cè)這些不適癥狀起源于心臟內(nèi)交感神經(jīng)末梢的感覺(jué)終板。心臟的感受器由游離的神經(jīng)末梢組成，其中主要是交感神經(jīng)末梢，少數(shù)為迷走神經(jīng)末梢，他們主要分布在小冠狀動(dòng)脈的近端。當(dāng)心肌缺血、缺氧時(shí)，局部產(chǎn)生且積聚的代謝致痛物質(zhì)刺激這些感受器，引起了痛覺(jué)的神經(jīng)沖動(dòng)，啟動(dòng)了神經(jīng)傳導(dǎo)途徑。該沖動(dòng)主要經(jīng)心臟交感神經(jīng)末梢的傳人纖維進(jìn)入上頸節(jié)至第5胸椎旁交感神經(jīng)節(jié)，然后這些痛覺(jué)信息被傳到相應(yīng)的脊髓節(jié)段的后角神經(jīng)元并交叉進(jìn)入對(duì)側(cè)的脊髓心臟束上行人丘腦，再由丘腦傳人大腦皮層而產(chǎn)生疼痛的感覺(jué)。然而來(lái)自心臟的痛覺(jué)真正在原刺激部位(即心臟)被感知的情況是較少見(jiàn)的。迷走神經(jīng)傳人纖維在心絞痛中的作用仍不太清楚。
因?yàn)樾慕g痛屬于內(nèi)臟痛，具有內(nèi)臟痛的特點(diǎn)：疼痛的定位不準(zhǔn)確和產(chǎn)生牽涉痛。心絞痛的上面兩個(gè)特征產(chǎn)生的原因是：①心臟內(nèi)缺乏傳導(dǎo)觸覺(jué)信號(hào)的神經(jīng)纖維，因此通常是彌漫且難以準(zhǔn)確定位的；②來(lái)自心臟和軀體組織的痛纖維在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分享共同的傳導(dǎo)通路，心臟交感神經(jīng)的傳人沖動(dòng)和來(lái)源于胸部的神經(jīng)沖動(dòng)可能會(huì)聚于相同脊髓節(jié)段的同一神經(jīng)元，結(jié)果會(huì)產(chǎn)生牽涉痛。被牽涉的部位可感到疼痛，也可表現(xiàn)為皮膚感覺(jué)過(guò)敏或痛覺(jué)過(guò)敏；可涉及不同的部位，例如心絞痛發(fā)作時(shí)最常放射的部位是左肩、左臂和左手的內(nèi)側(cè)，這恰與星狀神經(jīng)節(jié)(由第1胸節(jié)和第8頸節(jié)組成)管轄的皮膚區(qū)域相一致，提示心臟的痛覺(jué)傳人與星狀神經(jīng)節(jié)相同的脊髓階段；放射到上頜骨，可能是心臟痛覺(jué)傳人第5顱神經(jīng)節(jié)或由迷走神經(jīng)傳人纖維所介導(dǎo)；向腿部放射提示其心臟的痛覺(jué)被傳人了與下交感神經(jīng)節(jié)相應(yīng)的脊髓節(jié)段。心絞痛還可向其他罕見(jiàn)的部位放射，雖然有些情況令人費(fèi)解，但可能均與疼痛的傳人途徑密切有關(guān)。
(三)疼痛的調(diào)控機(jī)制
在痛覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)上傳到中樞的過(guò)程中，疼痛的信息也在不斷被調(diào)控，因此會(huì)產(chǎn)生不同的疼痛值，對(duì)疼痛有不同的體驗(yàn)，即在疼痛上有很大的個(gè)體差異。疼痛的主要調(diào)控部位在脊髓和腦干，閥門(mén)控制學(xué)說(shuō)可以解釋疼痛的調(diào)控過(guò)程。
閥門(mén)控制學(xué)說(shuō)認(rèn)為，疼痛的神經(jīng)沖動(dòng)在抵達(dá)高級(jí)中樞之前，首先需通過(guò)脊髓內(nèi)閥門(mén)，而它的開(kāi)與關(guān)取決于外周輸入和腦干下行神經(jīng)活動(dòng)，前者例如按摩、熱冷等皮膚刺激可具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，而后者通過(guò)刺激中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)和延髓的中縫大核可激活下行神經(jīng)通路，抑制后角會(huì)聚性神經(jīng)元的活動(dòng)，而起到鎮(zhèn)痛作用，有些物質(zhì)也可在中樞水平對(duì)疼痛的程度進(jìn)行調(diào)節(jié)。例如腦嗎啡受體和嗎啡樣物質(zhì)，3個(gè)具有代表性的嗎啡樣物質(zhì)包括①內(nèi)啡肽：主要由腦垂體分泌；②腦啡肽：主要由腎上腺皮質(zhì)分泌；③強(qiáng)啡肽：來(lái)源尚不清楚。嗎啡樣物質(zhì)通過(guò)刺激特異性的嗎啡受體而達(dá)到選擇性抑制后角會(huì)聚性神經(jīng)元活動(dòng)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。目前業(yè)已通過(guò)研究證實(shí)了內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)的調(diào)控心絞痛中的作用。
人們對(duì)心絞痛的感知程度有很大差別。除上述提到的原因外，還與下列因素有關(guān)。①體內(nèi)嗎啡樣物質(zhì)的水平：一些研究發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性心肌缺血病人血漿β—內(nèi)啡肽水平比有癥狀者高，且在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)β—內(nèi)啡肽增加更明顯；②性格類型：A型性格的病人較B型病人更易發(fā)生心絞痛；③情緒因素：抑郁和悲傷可導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素和去甲腎上腺素分泌增加，而這兩種激素均拮抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)的鎮(zhèn)痛作用而使得病人對(duì)傷害型刺激反映過(guò)度；④精神因素：焦慮時(shí)會(huì)對(duì)疼痛的感覺(jué)敏感；⑤生物節(jié)律：同一個(gè)病人在早晨時(shí)對(duì)疼痛的敏感性增加、痛感下降，而在基本時(shí)間則相對(duì)不敏感。這可能與早晨交感神經(jīng)興奮過(guò)度，分泌過(guò)多的兒茶酚胺對(duì)抗了內(nèi)啡肽的鎮(zhèn)痛作用。
總之，在心肌缺血、缺氧時(shí)心肌內(nèi)聚積了大量致痛物質(zhì)，作用于心臟內(nèi)交感神經(jīng)的傳人末梢而產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，傳到脊髓胸頸段，再上行通過(guò)丘腦傳到大腦皮層而產(chǎn)生疼痛，其中在因?yàn)閭€(gè)體體內(nèi)內(nèi)源性嗎啡樣的物質(zhì)水平及心理精神因素的影響會(huì)產(chǎn)生不同的痛閾值。因此即使相同程度的缺血刺激會(huì)引起程度差別很大的體驗(yàn)，有的甚至無(wú)任何癥狀。
二、病理生理
心絞痛是心肌需氧和供氧不平衡的臨床結(jié)果，任何使心臟需氧增加和(或)供氧減少的因素均可使心絞痛發(fā)生。穩(wěn)定性心絞痛主要發(fā)生在冠狀動(dòng)脈有固定性狹窄的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)于使心肌需氧 (即氧耗量)增加的情況下。
(一)心肌耗氧量的主要決定因素
心肌耗氧量是指單位時(shí)間內(nèi)消耗氧氣的量，是心臟能量代謝的一個(gè)指標(biāo)。決定心肌耗氧量的主要因素有下列3種。
1．心室室壁張力 與收縮期心室內(nèi)壓力、心腔大小和室壁厚度有關(guān)。根據(jù)Laplace公式，其與心室腔內(nèi)壓和心室內(nèi)徑成正比，而后者又取決于心室內(nèi)容量。所以，當(dāng)左心室收縮期壓力或左心室容量增加時(shí)心室壁張力增加，因而心肌耗氧量增加。
2．心肌收縮及其持續(xù)時(shí)間 通常用每分鐘總射血時(shí)間來(lái)說(shuō)明。左心室射血時(shí)間X心率；每分鐘射血時(shí)間。因?yàn)樯溲獣r(shí)室壁張力最大，所以射血時(shí)間占總時(shí)間越多，氧耗量也越大。當(dāng)每搏射血時(shí)間不變時(shí)，心率增加時(shí)每分鐘射血時(shí)間也增加，氧耗量也增加。所以，心肌氧耗量與心率和射血時(shí)間均相關(guān)。
3．心肌收縮力 心肌收縮力越強(qiáng)，耗氧量也越大。臨床上為方便起見(jiàn)常用心率、血壓和心室容量負(fù)荷(三重乘積)情況估計(jì)心肌耗氧量；也有用心率、心縮期血壓(即二重乘積)作為粗略判斷心肌耗氧量的指標(biāo)。在心導(dǎo)管檢查中，心肌耗氧量可依心率、心肌收縮力和左心室前、后負(fù)荷來(lái)判斷。
使心肌耗氧量增加的常見(jiàn)因素如下。
(1)高血壓、左心室肥厚、左室流出道狹窄、暴露于寒冷的環(huán)境和充血性心力衰竭等主要使心室內(nèi)收縮期張力增加而增加心肌耗氧量。
(2)運(yùn)動(dòng)、勞累和情緒激動(dòng)時(shí)心率增加。
(3)體力活動(dòng)或使用正性肌力藥物，主要通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力而增加心肌耗氧量。
(二)冠狀動(dòng)脈固定性狹窄時(shí)的血液動(dòng)力學(xué) 在休息狀態(tài)下，心肌細(xì)胞能從冠狀動(dòng)脈血流中攝取血液氧含量的65％-75％，因此心肌細(xì)胞平時(shí)對(duì)血液中氧的攝取已接近于最大量，氧供再增加時(shí)已難以從血液中更多地?cái)z取氧，只能依靠增加冠狀動(dòng)脈的血流量來(lái)提供。在正常情況下，安靜時(shí)冠狀循環(huán)處于低流量、高阻力狀態(tài)，具有很大的儲(chǔ)備能力，其血流量可隨身體的生理情況而有顯著的變化。在劇烈體力活動(dòng)時(shí)，冠脈循環(huán)迅速變?yōu)楦吡髁?、低阻力狀態(tài)，其間心率加快，冠狀動(dòng)脈適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)張，阻力降低，冠狀動(dòng)脈血流量可增正常的7-7倍；缺氧時(shí)，由于局部聚積擴(kuò)張血管的活性物質(zhì)，如NO，PGl2等，冠狀動(dòng)脈阻力下降，適當(dāng)擴(kuò)張能使冠狀動(dòng)脈血流量增加4—5倍。在正常情況下，冠狀循環(huán)的阻力主要來(lái)源于小冠狀動(dòng)脈，而心肌內(nèi)小動(dòng)脈隨著心肌的氧耗量而改變其內(nèi)在的張力，如心肌耗氧量增加時(shí)，阻力血管即擴(kuò)張，因而允許心肌血流按比例增加，即冠狀動(dòng)脈有很大的血流儲(chǔ)備量。當(dāng)大的心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄超過(guò)50％時(shí)，其傳導(dǎo)功能受損而產(chǎn)生相當(dāng)大的阻力。此時(shí)冠狀循環(huán)的最大儲(chǔ)備量開(kāi)始下降，但是由于心肌缺血所引起的代謝紊亂可激活自身調(diào)節(jié)機(jī)制造成小的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張而使總的冠狀動(dòng)脈阻力趨于正常。大的冠狀動(dòng)脈逐漸狹窄能使小動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張，以維持正常的靜息血流量直到超過(guò)小動(dòng)脈的擴(kuò)張儲(chǔ)備能力為止。雖然這種代償機(jī)制能防止靜息條件下出現(xiàn)心肌缺血，但當(dāng)心臟負(fù)荷增加及心肌耗氧量增加超過(guò)小動(dòng)脈的擴(kuò)張儲(chǔ)備能力時(shí)則可發(fā)生相對(duì)的心肌供血不足而產(chǎn)生心絞痛；當(dāng)嚴(yán)重狹窄到90％以上時(shí)，小冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張儲(chǔ)備基本耗竭，從而減少靜息血流量，因此可在輕微體力活動(dòng)，甚至安靜狀態(tài)下發(fā)生絞痛。總之，穩(wěn)定性心絞痛是心肌耗氧量增加所介導(dǎo)的，在靜息狀態(tài)通常不發(fā)生。當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄或其主要分支嚴(yán)重狹窄時(shí)，其擴(kuò)張性減弱，血流量減少且相對(duì)比較固定，此時(shí)尚可應(yīng)付心臟平時(shí)的需要，休息時(shí)可無(wú)癥狀；當(dāng)心臟負(fù)荷突然增加，如勞累、激動(dòng)、左心衰及在寒冷環(huán)境中等，使心肌張力增加，心肌收縮力增加和心率增加等而致心肌氧耗量增加，心肌對(duì)血液的需求增加，而由于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，不能供應(yīng)足夠的血液，因此心肌血流供求矛盾加重，心肌血液供給不足，從而引起心絞痛。這種情況指的是心肌氧耗量增加引起的心絞痛，主要是由于心肌耗氧量的增加最終超過(guò)固定性狹窄的冠狀動(dòng)脈最大代償供血能力所引起的心肌缺血。在多數(shù)情況下，穩(wěn)定性心絞痛病人中，勞累誘發(fā)的心絞痛常在同一心率X收縮期血壓的水平上發(fā)生。
三、病理解剖
穩(wěn)定性心絞痛大都發(fā)生于冠狀動(dòng)脈及其主要分支有固定性狹窄的基礎(chǔ)上。其粥樣硬化斑塊的特點(diǎn)是向心性狹窄，脂質(zhì)核心小，纖維帽較厚，富含平滑肌細(xì)胞，巨噬細(xì)胞及其他炎癥細(xì)胞含量少，常伴有鈣化。這種斑塊質(zhì)地較硬，故稱為“硬斑塊”。這種斑塊不易破裂及形成潰瘍，因此比較穩(wěn)定，進(jìn)展緩慢。
冠狀動(dòng)脈造影顯示穩(wěn)定性心絞痛的病人，有單支、雙支及三支冠狀動(dòng)脈狹窄>70％者分別各有25％，5％—10％有左冠狀動(dòng)脈主干狹窄>50％，其余約15％病人無(wú)顯著狹窄(其心絞痛的發(fā)作可能與冠狀循環(huán)的小動(dòng)脈病變或內(nèi)皮功能損傷有關(guān))。
嚴(yán)重的心絞痛病人，如靜息狀態(tài)發(fā)作的心絞痛，夜間心絞和餐后心絞痛，傾向于易患多支冠狀動(dòng)脈疾病，且病變彌漫，狹窄程度重。
四、臨床表現(xiàn)
(一)癥狀
心絞痛的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛，同時(shí)伴有胸悶、不適等伴隨癥狀；有的病人則無(wú)胸痛，而與活動(dòng)相關(guān)的其他諸多不適癥狀，如極度疲乏、呼吸困難及胸悶等，這些癥狀被稱為心絞痛的同等癥狀。
心絞痛的典型癥狀包括6個(gè)方面的內(nèi)容：疼痛的部位、疼痛的性質(zhì)、疼痛的持續(xù)時(shí)間、疼痛的誘發(fā)因素、緩解方式及伴隨癥狀，下面分別予以詳細(xì)的描述。
1．疼痛的部位 心絞痛的典型部位是在胸骨體上段或中段之后，可波及心前區(qū)，疼痛范圍常不是很局限的，而是約有自己拳頭和手掌大小，界線不很清楚，有時(shí)疼痛部位可偏左或偏右，即表現(xiàn)在左前胸或部分右前胸區(qū)域，但很少超過(guò)乳頭線之外。有時(shí)心絞痛則完全與胸骨區(qū)無(wú)關(guān)，發(fā)生于胸部以外，以上腹疼痛或不適相對(duì)多見(jiàn)，其次為上肢、頸部、咽部、頜骨和牙齒等部位，這種疼痛需要與相應(yīng)器官所致的不適相鑒別。一般而言，穩(wěn)定性心絞痛每次發(fā)作的疼痛部位相對(duì)固定。心絞痛發(fā)作時(shí)，近一半病人可出現(xiàn)放射痛，即在出現(xiàn)胸痛的同時(shí)還感到疼痛向身體的其他部位放射，其中以向左肩、左臂和手指內(nèi)側(cè)放射最常見(jiàn)。此外也可向上放射到頸部、咽部、下頜骨、牙齒、面頰及頭部，向下放射到上腹部，少數(shù)也可放射到臀部及雙腿，向后放射至左肩胛骨；向右放射至右肩、右臂及手指內(nèi)側(cè)。
2．疼痛的性質(zhì) 對(duì)同一病人而言，每次發(fā)作的疼痛程度可輕重不一，但性質(zhì)基本上是一致的。典型的胸痛常表現(xiàn)為緊縮或壓迫樣感覺(jué)或絞榨樣，約占心絞痛病人的60％左右，常伴有焦慮或?yàn)l死的恐懼感。不典型癥狀是將胸痛描述為燒灼樣或鈍痛，但很少形容為針刺樣、刀扎樣或抓痛等尖銳性疼痛；若形容為任何尖銳性疼痛基本可除外心絞痛。有時(shí)病人對(duì)疼痛的性質(zhì)敘述不清時(shí)籠統(tǒng)地歸咎為胸部不適。勞累性心絞痛癥狀是逐漸發(fā)生的，即剛開(kāi)始發(fā)作癥狀較輕，以后迅速加重而迫使病人立即停止活動(dòng)，停下休息。疼痛呈現(xiàn)出來(lái)勢(shì)較慢、去勢(shì)快的特點(diǎn)。疼痛緩解后，有些病人可遺留皮膚感覺(jué)過(guò)敏或前胸部發(fā)悶的現(xiàn)象。然而大多數(shù)有經(jīng)驗(yàn)的心絞痛病人，發(fā)作后即無(wú)任何不適，并可恢復(fù)疼前的活動(dòng)。
3．誘發(fā)因素 心絞痛最常見(jiàn)的誘發(fā)因素是體力活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、腦力勞動(dòng)和情緒激動(dòng)；其他的誘發(fā)因素還有飽食、用力排便、寒冷、大量吸煙、心動(dòng)過(guò)速的休克等。勞累型心絞痛發(fā)生于勞力當(dāng)時(shí)，而不是勞力之后，并且在停止勞力后很快消失；情緒激動(dòng)如過(guò)度興奮、憤怒或焦慮不安時(shí)，常伴有交感神經(jīng)的興奮和血漿兒茶酚胺的分泌增加，這樣與體力活動(dòng)一樣能使心率增快、血壓升高，從而使心肌耗氧量增加。一些研究也發(fā)現(xiàn)，情緒激動(dòng)所誘發(fā)心絞痛的閾值常低于運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)時(shí)心絞痛的閾值，故推測(cè)可能同時(shí)伴有交感神經(jīng)介導(dǎo)的血管收縮因素參與。飽餐誘發(fā)心絞痛多發(fā)生于進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐后20-30min，主要是由于進(jìn)餐所致的下壁心肌缺血和其后冠狀動(dòng)脈反射性收縮使供血減少兩種因素迭加所致，使心絞痛易于發(fā)生，其原因是飽餐已造成潛在的心肌缺血。
4．持續(xù)時(shí)間 穩(wěn)定性心絞痛呈陣發(fā)性發(fā)作，每次一般不超過(guò)3-5min，很少超過(guò)15min。疼痛持續(xù)時(shí)間短至數(shù)秒鐘，長(zhǎng)達(dá)幾小時(shí)甚至幾天、幾周的胸痛不支持為心絞痛發(fā)作。
5．緩解方式 體力活動(dòng)誘發(fā)的心絞痛，通常在中斷活動(dòng)后1-3min內(nèi)可以自行緩解，或舌下含服硝酸甘油也能在數(shù)分鐘之內(nèi)使之緩解。硝酸甘油緩解心絞痛的特點(diǎn)是：①作用迅速：一般在 3—5min之內(nèi)或更短；②作用完全：緩解是徹底而不是部分的；③可預(yù)防心絞痛的發(fā)作，且能增加病人的運(yùn)動(dòng)耐量。如果連續(xù)3次用0．4mg硝酸甘油不能緩解疼痛，且持續(xù)時(shí)間大于20min，要考慮發(fā)生了急性心肌梗死，應(yīng)迅速到附近醫(yī)院急救。
6．伴隨癥狀 心絞痛發(fā)作時(shí)可伴有胸悶、氣短、疲倦及衰弱之癥狀，有時(shí)甚至心絞痛的癥狀被這些非特異癥狀所掩蓋，這應(yīng)引起重視。
(二)體征
在心絞痛的發(fā)作間期，病人可能無(wú)任何體征。即使在心絞痛發(fā)作時(shí)進(jìn)行體格檢查者，也沒(méi)有能確立診斷的特異性體征，因此通常認(rèn)為，體格檢查對(duì)穩(wěn)定性心絞痛病人來(lái)說(shuō)相對(duì)幫助不大。不過(guò)仔細(xì)地認(rèn)真體檢能提供有用的診斷線索和確立病人患冠心病的危險(xiǎn)因素。在心絞痛發(fā)作期或發(fā)作后立即進(jìn)行檢查，能提高檢查的價(jià)值。仔細(xì)的體檢包括全身性檢查和心臟檢查，特別是應(yīng)注意對(duì)冠心病預(yù)后和作冠狀動(dòng)脈重建術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期效果能產(chǎn)生影響的并發(fā)疾病的存在。
1．全身性檢查
(1)皮膚的黃色瘤：提示存在血脂紊亂，因?yàn)槿８视蜐舛仍龈吆虷DL—C濃度降低加速脂質(zhì)沉積于細(xì)胞內(nèi)而形成黃色瘤，可出現(xiàn)在跟腱手指關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和肘關(guān)節(jié)附近。
(2)角膜老年環(huán)和視網(wǎng)動(dòng)脈瘤變：前者的存在和大小似乎與年齡和血清總膽固醇、LDL—C呈正相關(guān)，其發(fā)病率隨年齡而增加，最常見(jiàn)于Ⅱ型高血脂癥病人；后者常見(jiàn)于冠心病和糖尿病或高血壓病病人。
(3)耳垂皺痕：可能與冠心病有某些聯(lián)系。
(4)血壓：在心絞痛發(fā)作間期，血壓可能正常，或并發(fā)存在有高血壓。在心絞痛發(fā)作期間血壓可能急劇升高，可先于心絞痛或由心絞痛引起。
(5)周?chē)苷鳎褐車(chē)鷦?dòng)脈疾病和冠心病的關(guān)系緊密且充分肯定，這種關(guān)系不但見(jiàn)于有癥狀的，而且也見(jiàn)于無(wú)癥狀、但已有踝／臂血壓指數(shù)降低或血管超聲檢查已證實(shí)的早期外周動(dòng)脈疾病病人，在血管部位聽(tīng)診，如頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈等，可聞及收縮期雜音，或末梢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等。
2．心臟檢查 肥厚性心肌病或主動(dòng)脈瓣病變出現(xiàn)的雜音，提示心絞痛不是由冠心病引起的或除外了冠心病。心臟體征一般均出現(xiàn)于心絞痛發(fā)作前或發(fā)作期間。由在心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)下列變化。
(1)心率增快：可增加心肌氧耗量，引起心絞痛發(fā)作。
(2)可觸及心尖部反常搏動(dòng)：與心肌缺血產(chǎn)生室壁運(yùn)動(dòng)障礙的部位有關(guān)。
(3)第四或三心音奔馬律、交替脈或伴有肺部濕鑼音：系心肌缺血而產(chǎn)生暫時(shí)性左心室收縮功能障礙。
(4)第二心音逆分裂：因短暫性心肌缺血所致的左、右心室收縮不協(xié)調(diào)和左心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲所致。
(5)心尖部收縮期雜音，系暫時(shí)性的乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致。如這種雜音接續(xù)存在則可能是慢性心肌缺血所致的乳頭肌纖維化、心內(nèi)膜下心肌梗死或局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常，改變了乳頭肌的相對(duì)位置所致。
五、實(shí)驗(yàn)室檢查
任何實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)穩(wěn)定性心絞痛幾乎無(wú)診斷價(jià)值，但是可以發(fā)現(xiàn)冠心病的危險(xiǎn)因素和引起心絞痛的繼發(fā)性因素：如貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及低氧血癥等。
(一)血常規(guī)
要求所有的心絞痛病人均做此項(xiàng)檢查，可發(fā)現(xiàn)是否合并貧血、血小板增多癥及紅細(xì)胞增多癥等疾病。Hb和RBC下降即出現(xiàn)貧血，因?yàn)樨氀蓽p少血液攜帶氧的能力，增加心臟負(fù)荷(Hb<90g／L與心臟負(fù)荷增加有關(guān))；若Hb<70g／L時(shí)可出現(xiàn)ECG ST—T改變。若出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥和粒細(xì)胞增多癥，因?yàn)榭稍黾友呵凶兞?，誘發(fā)心絞痛發(fā)作。
(二)血脂分析
目前已有足夠的證據(jù)證明血脂紊亂與冠心病的發(fā)病密切相關(guān)，因此對(duì)于每一個(gè)懷疑心絞痛病人，必須有全面的血脂及脂蛋白分析結(jié)果。典型的致動(dòng)脈粥樣硬化的血脂特點(diǎn)是：總膽固醇 (TC)、LDL—C、小而密LDL—C、三酰甘油升高而HDL—C下降。
(三)血糖
目前研究認(rèn)為，葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危險(xiǎn)因素，因此所有懷疑冠心病的病人都應(yīng)該測(cè)定空腹血糖，若并發(fā)肥胖的病人可行口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)，以了解有無(wú)高胰島素血癥或高胰島素原血癥。
(四)甲狀腺功能
若合并甲狀腺功能亢進(jìn)，可出現(xiàn)持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速，T3、T4升高，TSH降低。這些激素可引起心率加快、增加代謝率，從而增加氧耗量；同時(shí)可激活血小板，引起冠狀動(dòng)脈收縮，減少氧供，誘發(fā)心絞痛。
六、非創(chuàng)傷性檢查
(一)心臟X線檢查
在穩(wěn)定性心絞痛病人中，胸片正?；虬l(fā)現(xiàn)心影增大、肺淤血，后者主要見(jiàn)于慢性心肌缺血致心肌纖維化或心肌梗死后出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭。
(二)心電圖檢查
是篩選冠心病最常用、最重要的檢查方法。其包括靜息ECG、負(fù)荷ECG和Holter監(jiān)測(cè)。
1．靜息心電圖 所有根據(jù)臨床癥狀、冠心病危險(xiǎn)因素而擬診為心絞痛的病人，均應(yīng)常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖檢查。雖
然這種方法不能肯定是否有冠狀動(dòng)脈疾病，因?yàn)榧词乖谛慕g痛非常嚴(yán)重的病人靜息ECG正常的也很常見(jiàn)(約占50％)。但是，靜息ECG可以有冠心病其他表現(xiàn)，例如陳舊性心肌梗死的表現(xiàn)或非特異性的ST—T改變。
另外，靜息ECG還可以有其他異常表現(xiàn)，例如左心室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征或傳導(dǎo)障礙或室性、房性早搏等心律失常，這些信息對(duì)確定胸痛的機(jī)制或確定死亡或心肌梗死高危人群均有幫助。
2．胸痛發(fā)作時(shí)的心電圖 對(duì)懷疑有心絞痛的病人，若條件允許均應(yīng)在胸痛發(fā)作時(shí)常規(guī)描記12導(dǎo)聯(lián)ECG。因?yàn)槿绻谛赝窗l(fā)作時(shí)ECG正常，那么心絞痛的可能性?。蝗舭l(fā)作時(shí)ECG有變化，則可高度提示為冠心病心絞痛，并且可大致了解心肌缺血的范圍及部位，從而推斷病變的冠狀動(dòng)脈。絕大多數(shù)心絞痛病人可出現(xiàn)發(fā)作性心肌缺血引起的ST改變，主要表現(xiàn)為ST段壓低時(shí)0．1mV(1mm)以上，發(fā)作緩解后可恢復(fù)。有時(shí)出現(xiàn)T波的變化，主要表現(xiàn)為T(mén)波倒置或低平，而平時(shí)有T波持續(xù)倒置的病人，發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷⒓醇傩哉；ｋm然這些改變反映心肌缺血的特異性不如ST段變化，但如果與靜息ECG比較有明顯差異，也有助于診斷。
3．負(fù)荷心電圖 包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和藥物負(fù)荷心電圖，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷ECG包括活動(dòng)平板和二階梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。后者因有諸多缺點(diǎn)，目前已很少應(yīng)用。藥物負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)包括雙密達(dá)莫和異丙腎上腺素，目前已很少應(yīng)用?，F(xiàn)在臨床上常用的負(fù)荷心電圖為活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以下作重點(diǎn)介紹。
(1)適應(yīng)證：所有懷疑有冠心病和已確診的冠心病的病人，均常規(guī)行此項(xiàng)檢查。有3個(gè)目的，即協(xié)助診斷、判斷預(yù)后及評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐量。對(duì)懷疑有心絞痛的病人，作出臨床判斷和靜息ECG后的第一項(xiàng)檢查，可能就是活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)ECG。對(duì)經(jīng)過(guò)仔細(xì)評(píng)價(jià)臨床癥狀、
冠心病危險(xiǎn)因素和靜息ECG后高度提示冠心病時(shí)，才做運(yùn)動(dòng)心電圖檢查。
(2)禁忌證：包括相對(duì)禁忌證和絕對(duì)禁忌證。
①絕對(duì)禁忌證：急性心肌梗死發(fā)病5天內(nèi)、藥物治療未控制的不穩(wěn)定性心絞痛、引起癥狀或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常、有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、未控制的心力衰竭和急性肺栓塞、急性心肌炎或心包炎和急性主動(dòng)脈夾層。
②相對(duì)禁忌證：冠狀動(dòng)脈左主干狹窄、中度狹窄的心臟瓣膜病、電解質(zhì)異常、嚴(yán)重的高血壓[收縮壓>200mmHg(26．6kPa)和 (或)舒張壓>110mmHg(14．63kPa)]、肥厚性心肌病，以及其他形式的流出道梗阻、導(dǎo)致不能充分運(yùn)動(dòng)的身心障礙及高度房室傳導(dǎo)阻滯。
(3)常用的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方式：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)包括3個(gè)階段：起始熱身運(yùn)動(dòng)(低負(fù)荷)，進(jìn)行性不間斷運(yùn)動(dòng)伴隨不斷增加的負(fù)荷量；分級(jí)運(yùn)動(dòng)，每級(jí)維持足夠的時(shí)間長(zhǎng)度；運(yùn)動(dòng)終止恢復(fù)期，有些異常反應(yīng)出現(xiàn)在恢復(fù)期，因此運(yùn)動(dòng)后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)6-8min或至心率和心電圖恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前狀態(tài)。常用的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方式包括踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。根據(jù)運(yùn)動(dòng)量及臨床癥狀又分為極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。根據(jù)各個(gè)單位的具體情況及病人的情況選擇不同的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方式，目前臨床上常用的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?；顒?dòng)平板運(yùn)動(dòng)方案有多種，應(yīng)根據(jù)病人的體力及測(cè)試目的而定。健康個(gè)體多采用標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案，而老年人和已確診的冠心病人宜采用改良的Bruce方案。滿意的運(yùn)動(dòng)方案應(yīng)采取個(gè)體化之原則，運(yùn)動(dòng)時(shí)間維持在6—12min之間，但運(yùn)動(dòng)耐量以METS而非用運(yùn)動(dòng)時(shí)間來(lái)評(píng)價(jià)。年齡預(yù)計(jì)的最大心率為220—年齡，如果在分級(jí)運(yùn)動(dòng)中的運(yùn)動(dòng)量可達(dá)到年齡預(yù)計(jì)的最大心率，那么稱為極量運(yùn)動(dòng)；若僅達(dá)到年齡預(yù)計(jì)的最大心率的85％—90％，則稱之為次極量運(yùn)動(dòng)。而癥狀限制性運(yùn)動(dòng)則是主要應(yīng)用于已確診的冠心病病人，指在未達(dá)極量或次極量運(yùn)動(dòng)水平時(shí)已出現(xiàn)心肌缺血的心絞痛，ST段下降的癥狀而終止運(yùn)動(dòng)。
(4)終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的指征：包括絕對(duì)指征和相對(duì)指征。
①絕對(duì)指征：隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的增加，收縮壓較基線水平下降>10mmHg，伴隨其他缺血證據(jù)；中—重度心絞痛；出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如共濟(jì)失調(diào)、頭暈或接近暈厥；灌注不良的征象(如紫紺、蒼白)；出現(xiàn)影響監(jiān)測(cè)ECG及血壓的技術(shù)故障；受試者拒絕繼續(xù)運(yùn)動(dòng)；持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速；無(wú)病理性Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Sr段抬高)
1．0mm(Vl及aVR導(dǎo)聯(lián)除外)。
②相對(duì)指征：隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的增加，收縮壓較基線水平下降>10mmHg，但不伴隨其他缺血證據(jù)；ST段或QRS波的變化(如ST段過(guò)度壓低>2nlm)或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的QRS電軸明顯偏移；除持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速以外的其他心律失常(如多形室性早搏、短陣性室性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、心臟傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩)；疲乏、氣短、耳鳴、腿痙攣；出現(xiàn)束支阻滯或不能與室性心動(dòng)過(guò)速相鑒別的室內(nèi)阻滯；進(jìn)行性胸痛、高血壓反應(yīng)[收縮壓>250mmHg(33．25kPa)和 (或)舒張壓>115mmHg(15．3kPa)]。
(5)判斷標(biāo)準(zhǔn)：陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型的心絞痛；運(yùn)動(dòng)中或后即刻ECG出現(xiàn)ST段水平或下斜型壓低≥0．1mV，或原有ST段下降者，運(yùn)動(dòng)后在原有基礎(chǔ)上再下降0．1mV，并持續(xù)2min以上才逐漸恢復(fù)正常者；運(yùn)動(dòng)中血壓下降。陰性標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)已達(dá)預(yù)計(jì)心率，ECG無(wú)ST段下降或下降較運(yùn)動(dòng)前小于0．1mV。
(6)診斷價(jià)值：活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)ECG診斷冠心病的敏感性和特異性隨著冠脈的嚴(yán)重程度不同而有差別。通過(guò)比較冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的敏感性和特異性，研究結(jié)果表明選擇Sr段壓低≥0．1mV為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，其特異性為80％-90％，敏感性平均為66％，單支病變?yōu)?0％，三支病變?yōu)?90％，其總的特異性和敏感性均不如負(fù)荷心肌核素顯像。
當(dāng)冠心病診斷不明確時(shí)，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)ECG輔助診斷，但不能單靠運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果的陰性或陽(yáng)性排除或診斷冠心病。運(yùn)動(dòng)ECG的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值直接與受檢人群疾病的流行情況相關(guān)，流行率越高，其預(yù)測(cè)價(jià)值越大，在冠心病發(fā)病率低的人口研究中，其假陽(yáng)性的比率高；而且在女性病人中，其假陽(yáng)性也很常見(jiàn)。因此應(yīng)當(dāng)由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的醫(yī)生來(lái)解釋運(yùn)動(dòng)ECG的檢查結(jié)果，要結(jié)合病史、體格檢查及危險(xiǎn)因素當(dāng)作綜合分析、判斷。
4．動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)(Holter)檢查 其診斷冠心病的價(jià)值不如負(fù)荷ECG，但從中可發(fā)現(xiàn)ECGST—T改變的動(dòng)態(tài)變化和各種心律失常。其出現(xiàn)可與病人的運(yùn)動(dòng)和癥狀相對(duì)照，可發(fā)現(xiàn)有癥狀的心肌缺血和無(wú)痛性心肌缺血。其診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)目前仍不統(tǒng)一，但是多數(shù)作者采用“3個(gè)1“標(biāo)準(zhǔn)：①基線的ST段在等二位線上者，呈水平或下斜型壓低》1mV，在J點(diǎn)0．08s處測(cè)量；如基線的ST段已降低者，要減去已降低的幅度，ST段再壓低≥2mm；ST段抬高時(shí)亦然，基線的ST段在等位線上者，在J點(diǎn)后0．08s測(cè)量，在基線ST段已抬高者，再減去已抬高的幅度，ST段再抬高≥1 mm；②ST段明顯移位至少持續(xù) 1min；③兩次心肌缺血發(fā)作至少有1min的間隔。因?yàn)槠湓\斷心肌缺血是以ST段偏移為標(biāo)準(zhǔn)，而體位等其他因素也可影響，故在判斷時(shí)要綜合分析，小心判斷。與運(yùn)動(dòng)ECG相比，動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)對(duì)于診斷慢性穩(wěn)定性心絞痛難以提供額外重要的綜合信息。根據(jù)ECG學(xué)指導(dǎo)原則，其評(píng)價(jià)心肌復(fù)極變化，因此需要使用有足夠頻率反應(yīng)的裝置。最常使用2個(gè)導(dǎo)聯(lián)或3個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄，并且包括雙極V5胸導(dǎo)聯(lián)。目前正在推廣的是動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)記錄系統(tǒng)，它可能提供許多優(yōu)點(diǎn)。
(三)超聲心動(dòng)圖
根據(jù)超聲成像方式而分為M型超聲，二維(即B型)超聲及多普勒超聲，根據(jù)探頭所處的位置而分為經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)和血管內(nèi)超聲(IVUS)，根據(jù)超聲成像的前提而分為靜息超聲心動(dòng)圖和負(fù)荷超聲心動(dòng)圖。在穩(wěn)定性心絞痛的診斷中，靜息超聲心動(dòng)圖主要用于排除其他合并癥而對(duì)心肌缺血無(wú)直接確診價(jià)值，而靠對(duì)心肌室壁運(yùn)動(dòng)情況推斷相應(yīng)冠脈的阻塞而引起的心肌缺血，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可增加其診斷的敏感性。臨床常用的是應(yīng)用TTE的3種成像方式評(píng)價(jià)心臟的結(jié)構(gòu)與功能。
1．靜息超聲心動(dòng)圖 主要用于評(píng)價(jià)冠心病病人的左室整體及局部功能，測(cè)量出左室射血分?jǐn)?shù)；冠心病并發(fā)出現(xiàn)的情況，如左心室肥大、心臟瓣膜疾病及室壁瘤；排除其他心臟病，如肥厚性心肌病、擴(kuò)張性心臟病及心包積液；協(xié)助診斷冠心病，二維超聲心動(dòng)圖可探測(cè)到缺血區(qū)心室壁的運(yùn)動(dòng)異常：運(yùn)動(dòng)減弱、無(wú)運(yùn)動(dòng)和矛盾運(yùn)動(dòng)。二維超聲心動(dòng)圖檢查有助于評(píng)價(jià)心腔的大小，左心室的局部和整體功能。此外，由于心肌梗死、心肌重構(gòu)和室壁瘤，冠狀動(dòng)脈疾病病人的左心室構(gòu)型多較復(fù)雜，M型超聲心動(dòng)圖檢查可準(zhǔn)確和重復(fù)測(cè)量、心腔的大小和室壁的厚度。靜息超聲心動(dòng)圖還可評(píng)價(jià)左心室的收縮功能和舒張功能，可準(zhǔn)確測(cè)量下列指標(biāo)：射血分?jǐn)?shù)、射血時(shí)間間期、收縮期和舒張期容積、室壁張力每搏容量、心搏出量和舒張期多普勒血流頻譜。
2．負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查可作為“經(jīng)典”運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)加超聲心動(dòng)圖檢查的一種可供選擇的方法，和作為觀察運(yùn)動(dòng)時(shí)有無(wú)心肌缺血及其部位的一種補(bǔ)充方法，包括運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖和藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖。前者是在分級(jí)運(yùn)動(dòng)后立即進(jìn)行超聲顯像，可通過(guò)確定新的室壁運(yùn)動(dòng)異常部位來(lái)檢出心肌缺血的部位， 85％以上的病人可獲得滿意的超聲圖像。這項(xiàng)檢查具有高度的可重復(fù)性，缺點(diǎn)是不能在運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)顯像。多方面研究顯示運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖能檢出冠心病，其診斷準(zhǔn)確性與運(yùn)動(dòng)“Tl心肌灌注核素閃爍法顯像相似，優(yōu)于心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。對(duì)不能運(yùn)動(dòng)的病人或運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后即刻超聲顯像質(zhì)量差的病人可采用藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查，可選擇的藥物包括大劑量雙嘧達(dá)莫、腺苷、多巴胺和多巴酚丁胺，最近一種有希望的替代藥物是阿布他明(arbutamine)。已有研究證明，藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖診斷冠心病的敏感性順序是多巴酚丁胺>多巴胺>雙嘧達(dá)莫，因此目前臨床上廣泛應(yīng)用多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖來(lái)協(xié)助診斷冠心病，判斷存活心肌。
多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖是通過(guò)靜脈滴注多巴酚丁胺使心臟運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，而用超聲心動(dòng)圖觀察用藥前后心肌室壁運(yùn)動(dòng)的變化來(lái)判斷有無(wú)心肌缺血。靜脈滴注多巴酚丁胺的起始劑量為10μg/ks· min-1共3min，然后每隔3min增加10μkg·min-1直達(dá)到最大劑量40μg/kg·min-1，持續(xù)6min。在沒(méi)有達(dá)到其年齡且預(yù)測(cè)最大心率的85％以上并且沒(méi)有缺血癥狀或體征的病人，可給予小劑量的阿托品(0．25mg，最大量為1．0mg)，同時(shí)多巴酚丁胺持續(xù)給藥 (這特別適用于正在服用β阻滯劑的病人)，整個(gè)試驗(yàn)中均監(jiān)測(cè)心電圖，每隔1min要作一次標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)ECG記錄；屏幕監(jiān)測(cè)二維超聲心動(dòng)圖(顯示靜息和負(fù)荷檢查的圖像)，并且用錄像或數(shù)字設(shè)備記錄。正常心肌表現(xiàn)為負(fù)荷時(shí)心肌運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)和增厚，而缺血心肌則表現(xiàn)為局部室壁增厚減弱和一過(guò)性的室壁運(yùn)動(dòng)異常。
合理解釋負(fù)荷時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)變化，需要豐富的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)，當(dāng)然最佳的記錄裝置和計(jì)算機(jī)顯示是必需的。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲診斷醫(yī)生，這種方法是顯示冠狀動(dòng)脈疾病所引起的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常的極佳工具，但它的缺點(diǎn)是有5％的病人缺乏足夠的聲窗，而10％的病人檢查結(jié)果不具有診斷性。
3．血管內(nèi)超聲顯像(IVUS) 這一技術(shù)須與冠狀動(dòng)脈造影術(shù)同時(shí)應(yīng)用，是一種介入性診斷措施。將超聲探頭置入導(dǎo)管遠(yuǎn)端，直接置于冠狀動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行成像。在診斷冠心病方面，主要是CAG的補(bǔ)充和發(fā)展。
IVUS不僅可直接顯示冠脈壁的粥樣硬化病變，可辨別斑塊的成分，如鈣化、脂質(zhì)成分，而且可用Doppler探頭測(cè)量血流速度，評(píng)價(jià)冠脈血流的儲(chǔ)備。因此，IVUS可對(duì)冠脈的解剖和功能均可作一詳細(xì)的評(píng)價(jià)。另外，IVUS還可對(duì)支架置人后的貼壁情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，指導(dǎo)治療。但I(xiàn)VUS也有其固有的缺陷，只能對(duì)某一處病變仔細(xì)分析，不可能了解整個(gè)冠狀循環(huán)的情況。
4．TEE TEE可直接顯示狹窄的冠狀動(dòng)脈，診斷冠心病。由于它具有良好的聲窗和優(yōu)質(zhì)的圖像，可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心臟瓣膜的功能，檢測(cè)左房?jī)?nèi)血栓。已顯示經(jīng)食管多巴酚丁胺心臟超聲心動(dòng)圖對(duì)檢出心肌缺血是實(shí)用可行、安全和準(zhǔn)確的，對(duì)不適合TIE的病人可允許作此項(xiàng)檢查。
(四)心肌核素灌注顯像檢查
包括靜息心肌核素灌注顯像和負(fù)荷心肌核素灌注顯像，所采用的同位素常用的是201Tl99mTcMIBI，目前國(guó)內(nèi)廣為應(yīng)用的是 99mTcMIBI，而國(guó)外則多用201Tl。
I．靜息心肌核素灌注顯像 系病人處于靜息狀態(tài)下注射同位素對(duì)心肌進(jìn)行掃描而成像，放射性核素，如201Tl和99mTc—MIBI，經(jīng)注射后可隨冠狀動(dòng)脈血流很快被正常心肌所攝取，其攝取量與冠脈血流成正比，因此心肌梗死后瘢痕部位因無(wú)血流通過(guò)，在心肌顯像時(shí)表現(xiàn)為灌注缺損；若冠狀動(dòng)脈供血不足則產(chǎn)生心肌缺血，在心肌顯像時(shí)表現(xiàn)為放射性稀疏。
2．負(fù)荷心肌核素灌注顯像 包括心肌灌注運(yùn)動(dòng)顯像和藥物負(fù)荷心肌核素顯像，所采用藥物為雙嘧達(dá)莫、腺苷和多巴酚丁胺。心肌灌注運(yùn)動(dòng)顯像是在運(yùn)動(dòng)高峰或癥狀限制終點(diǎn)(如出現(xiàn)心絞痛和呼吸困難時(shí))時(shí)注射放射性核素，并鼓勵(lì)病人繼續(xù)運(yùn)動(dòng) 30-45s，以保證在運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)反映心肌灌注和攝取核素的圖型，病人靜息幾分鐘后再攝取圖像，在數(shù)小時(shí)后重復(fù)攝像或在24h后加做再分布顯像。不能運(yùn)動(dòng)的病人可采用藥物負(fù)荷心肌核素灌注顯像，靜脈注射雙嘧達(dá)莫或腺苷使正?；蜉^正常的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，而狹窄的冠脈不能再進(jìn)一步擴(kuò)張，引起冠狀動(dòng)脈竊血，產(chǎn)生局部心肌缺血。注射多巴酚丁胺則增加心肌氧耗量而使狹窄冠脈所支配的心肌產(chǎn)生
相對(duì)性心肌缺血，從而取得與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)相似的效果。
運(yùn)動(dòng)201Tl或99mTc—甲氧基異丁基異腈(99mTc—MIBI)心肌灌注閃爍顯像法，同時(shí)做ECG，對(duì)檢出冠心病，確定多支血管病變，確定，病變血管部位及心室壁活動(dòng)異常的部位的心肌活動(dòng)，無(wú)論有無(wú)靜息ECG異常，均優(yōu)于單獨(dú)作活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)ECG。經(jīng)研究表明，與冠狀動(dòng)脈造影術(shù)證實(shí)并無(wú)冠心病存在作對(duì)比時(shí)，本檢查診斷冠心病的敏感性平均為82％，特異性為88％。
負(fù)荷心肌灌注閃爍顯像時(shí)對(duì)異常靜息ECG(如左心室肥大和勞損、左束支阻滯等)的病人特別有用。與心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)相比，要考慮如下幾個(gè)問(wèn)題：①該檢查方法相對(duì)昂貴，其費(fèi)用是ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的3—4倍；②有胸痛而靜息心電圖正常的病人應(yīng)首先常規(guī)做ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以篩選和檢出冠心??；③在冠心病患病率低或中等的病人中，本法不宜作篩選試驗(yàn)；④該方法檢出單位冠狀動(dòng)脈病變的病人比ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)更敏感。
3．放射性核素心腔造影 通過(guò)靜脈內(nèi)注射焦磷酸亞錫被細(xì)胞吸附后，再注射99mTc，即可使紅細(xì)胞被標(biāo)記上放射性核素，從而得到心腔內(nèi)血液顯影。本法可用于測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)及顯示室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙。
(五)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)
冠狀動(dòng)脈造影對(duì)穩(wěn)定型心絞痛病人的治療至關(guān)重要，目前它被視為確定冠狀動(dòng)脈疾病解剖的最可靠的方法，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而由于本法是一種創(chuàng)傷性的檢查，有一定的危險(xiǎn)性，因此要嚴(yán)格適應(yīng)證。對(duì)那些經(jīng)過(guò)病史分析冠心病危險(xiǎn)因素及非創(chuàng)傷性的診斷方法仍不能確診或已確診的冠心病需要冠脈血運(yùn)重建治療時(shí)方可考慮本方法。
1．CAG的適應(yīng)證 鑒于冠脈血運(yùn)重建技術(shù)的開(kāi)展及CAG并發(fā)癥率低，因此下列情況應(yīng)考慮做CAG。
(1)嚴(yán)重穩(wěn)定性心絞痛(CCS分級(jí)3級(jí)，尤其是藥物治療不能控制癥狀者)。
(2)慢性穩(wěn)定性心絞痛(CCS分級(jí)1級(jí)或2級(jí))，并且有心肌梗死病史或低負(fù)荷狀態(tài)下即有心肌缺血的表現(xiàn)。
(3)慢性穩(wěn)定性心絞痛伴束支傳導(dǎo)阻滯，并心肌灌注掃描證實(shí)容易誘發(fā)缺血。
(4)穩(wěn)定型心絞痛擬行大的血管外科手術(shù)，如主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)，股動(dòng)脈搭橋術(shù)或頸動(dòng)脈外科手術(shù)。
(5)嚴(yán)重室性心律失常者。
(6)曾行PTCA或CABG再次發(fā)生中、重度心絞痛者。
(7)因臨床需要或特殊職業(yè)需要，需明確診斷者。
2．禁忌證 一般而言，CAG沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，但有相對(duì)禁忌證。
(1)不能控制的嚴(yán)重的充血性心力衰竭和嚴(yán)重的心律失常。
(2)電解質(zhì)紊亂，血鉀過(guò)低。
(3)嚴(yán)重腎疾病，周身感染和其他不能控制的全身疾病。
(4)碘過(guò)敏者(目前作CAG均用非離子型造影劑，對(duì)輕度過(guò)敏者可應(yīng)用)。
(5)急性心肌炎。
3．造影的方法 常用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺途徑的Jukins法和經(jīng)肱動(dòng)脈切開(kāi)途徑的Sones法，目前廣為應(yīng)用的是Jukins法。目前有許多醫(yī)療單位正在開(kāi)展經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺途徑而行CAG，其優(yōu)點(diǎn)是止血方便，無(wú)須臥床休息。完整的CAG檢查應(yīng)包括左冠狀動(dòng)脈、右冠狀動(dòng)脈及左心室造影，檢查左冠狀動(dòng)脈的體位通常有5個(gè)，以保證能最佳顯示某一段冠狀動(dòng)脈，右冠狀動(dòng)脈的檢查體位至少有2個(gè)。應(yīng)避免各段冠狀動(dòng)脈相互重疊，故需要經(jīng)常使用大角度的左前斜位加足位和右前斜位加足位，左心室造影應(yīng)包括右前斜位和左前斜位，這樣可以確定左心室功能以及室壁運(yùn)動(dòng)異常。對(duì)CAG操作與對(duì)結(jié)果的解釋?xiě)?yīng)當(dāng)力求完美，對(duì)CAG結(jié)果的評(píng)價(jià)應(yīng)包括描述冠狀動(dòng)脈病變的形態(tài)與嚴(yán)重程度，以及是否存在側(cè)支循環(huán)。判斷病變的嚴(yán)重程度一般用狹窄直徑減少百分比、狹窄面積減少的百分比和冠脈最小腔徑(MLD)的絕對(duì)值。目前，國(guó)際上一般習(xí)慣用狹窄直徑來(lái)表示。用直徑狹窄的百分比來(lái)診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈主要分支有>75％狹窄或左主干狹窄>50％，即可診斷冠心??；目前逐漸開(kāi)始使用的定量冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(QCA)對(duì)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)狀動(dòng)脈狹窄非常有幫助。在臨床實(shí)驗(yàn)中，50％—70％狹窄的診斷和治療，還必須評(píng)價(jià)心肌缺血的生理意義。對(duì)彌漫性狹窄和(或)小血管病變，最好不使用百分比來(lái)表示狹窄的程度，最好使用MLD，一般而言，近段血管MLD<1mm，提示冠脈有局限性狹窄，即可診斷冠心病，而無(wú)論其狹窄直徑的百分比如何。
對(duì)冠脈病變形態(tài)的描述則按美國(guó)心臟病學(xué)院／美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)而分為A型(簡(jiǎn)單型)、B型(中度復(fù)雜型)和C型(復(fù)雜型病變)具體情況如表5—1。
慢性穩(wěn)定性心絞痛病人中，接近25％病人有單支，雙支或三支冠脈病變，有5％-10％左主干狹窄，15％病人則無(wú)冠狀動(dòng)脈重要狹窄，其病變特征多為A型病變。
總之，CAC已成為診斷冠狀動(dòng)脈疾病的一項(xiàng)常規(guī)檢查，它對(duì)確立診斷和估計(jì)預(yù)后提供大量的信息。然而由于尸檢和超聲研究有力顯示CAC往往低估斑塊的大小且有低度死亡的危險(xiǎn)性(< 0．1％)，所以是否進(jìn)行此項(xiàng)檢查，必須在認(rèn)真復(fù)習(xí)病史和心臟缺血的證據(jù)后，根據(jù)臨床和生理學(xué)的結(jié)果而慎重地作出決定。
六、診斷程序及診斷內(nèi)容
對(duì)于懷疑心絞痛的病人，根據(jù)年齡、性別、病史特點(diǎn)、非創(chuàng)傷性檢查和創(chuàng)傷性的檢查方法，可確立診斷。雖然對(duì)典型胸痛的病人僅靠病史就足以診斷心絞痛，但通常還需要其他檢查以肯定診斷，排除非冠狀動(dòng)脈原性胸痛，確定預(yù)后并選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?br>
表5—1 對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的分類
分型 病變特征
A型病變(PTCA成功率>85％，低危)
無(wú)鈣化或很輕鈣化
不是管腔完全閉塞
狹窄部位不是在血管開(kāi)口處
無(wú)重要分支狹窄
管腔內(nèi)無(wú)血栓
散在病灶(長(zhǎng)度<10mm)
向心型狹窄
容易插管到病灶部位
各節(jié)段間成角<45°
血管內(nèi)膜表面較光滑
B型病變(PTCA成功率在65％—85％；中危)
中度或重度鈣化
管腔完全閉塞<3月
狹窄部位在開(kāi)口處
血管分叉處須2根導(dǎo)引鋼絲
管腔內(nèi)有血栓
病變成管狀(長(zhǎng)度10-20mm)
偏心型狹窄
近端節(jié)段中度彎曲
各節(jié)段間成角45°—90°
血管內(nèi)膜表面不規(guī)則
C型病變(PTCA成功率<60％，高危)
完全閉塞>3個(gè)月
不能防止主要的分支受損
移植靜脈退行性病變易碎裂
彌散性病變(長(zhǎng)>2cm)
近端節(jié)段過(guò)度彎曲
節(jié)段間成角>90°
注：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)／美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)
1．診斷程序
(1)病史：根據(jù)胸痛特點(diǎn)把它分為典型心絞痛、非典型心絞痛
和非心原性胸痛，其具體情況詳見(jiàn)表5—2。
表5—2胸痛的臨床分類
分類 胸痛特點(diǎn)
胸骨后不適，具有典型的性質(zhì)和
典型的心絞痛(明確的心絞痛) 持續(xù)時(shí)間
可由勞力或情緒所誘發(fā)
可經(jīng)休息或硝酸甘油所緩解
不典型心絞痛(可能是心絞痛) 滿足上述特征的2條
非心原性胸痛 不能滿足典型心絞痛的任何特征
或僅滿足1條
對(duì)于具有典型心絞痛的病人，僅靠病史即可診斷，輔以物理檢查和靜息心電圖，但須排除其他原因所致的心絞痛，如HCM、主脈瓣狹窄等，這種診斷程序適合癥狀輕微并對(duì)藥物治療效果好的老年人和不適合或不愿意進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療的病人。
對(duì)于癥狀不典型的病人，可結(jié)合病人的年齡、性別、冠心病的危險(xiǎn)因素、靜息和發(fā)病時(shí)的ECG變化和非創(chuàng)傷性的診斷方法如心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、負(fù)荷心肌灌注成像(201Tl或99mTcMIBI的灌注示蹤劑)及負(fù)荷超聲心動(dòng)圖，來(lái)判斷病人冠心病的可能性。
流行病學(xué)研究證明：男性的冠心病發(fā)病率高于女性，年齡大的人群中冠心病的發(fā)病率高于年齡小的人群。男性、高齡本身是人易患冠心病的因素，因此，根據(jù)Bayes原理，非創(chuàng)傷性的負(fù)荷診斷方法在這些不同人群中有不同的診斷價(jià)值。根據(jù)有癥狀病人的年齡和性別判斷冠心病的可能性見(jiàn)表5—3。
(2)非創(chuàng)傷性的負(fù)荷診斷方法：這些方法已于上文詳細(xì)討論過(guò)，它們主要用于協(xié)助冠心病的診斷，估計(jì)其預(yù)后，并可判斷冠脈病變的功能意義。因?yàn)槊糠N方法對(duì)冠心病的診斷有不同的診斷價(jià)值和局限性。因此應(yīng)根據(jù)具體病人的特點(diǎn)選擇不同的方法。根據(jù)病史特點(diǎn)，冠心病危險(xiǎn)因素及靜息ECG是否正常，可首選ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；若靜息ECG異常，如左心室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯等，可首選負(fù)荷心肌核素成像。若 ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為中度危險(xiǎn)時(shí)，根據(jù)本單位的具體設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)，可以選擇負(fù)荷心肌核素灌注成像或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖，可對(duì)下列情況特有幫助。
①有典型心絞痛的癥狀而運(yùn)動(dòng)ECG不具有診斷性，或因非心臟原因不能完成運(yùn)動(dòng)ECG檢查者，或運(yùn)動(dòng)ECG正常而癥狀相當(dāng)嚴(yán)重者。
②非典型心絞痛者或無(wú)癥狀而運(yùn)動(dòng)ECG檢查結(jié)果陽(yáng)性(低及中危)。
③有典型心絞痛的特殊亞組病人，其運(yùn)動(dòng)ECG結(jié)果陽(yáng)性，但是假陽(yáng)性結(jié)果常見(jiàn)，如年輕女性。
冠心病高危人群的鑒別：應(yīng)用非創(chuàng)傷方法來(lái)診斷和處理冠心病時(shí)，把結(jié)果分為陰性、可疑陽(yáng)性和陽(yáng)性、高危陽(yáng)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)如表5—5。
非創(chuàng)傷性檢查結(jié)果提示，高危的病人冠心病的可能性非常大，若沒(méi)有明顯的冠脈再通治療的禁忌證，應(yīng)該進(jìn)行CAG。這類病人即使無(wú)癥狀，也存在左主干或多支血管病變的危險(xiǎn)，并伴有左心室功能障礙。他們發(fā)生冠心病病變的危險(xiǎn)性增加，而經(jīng)冠脈重建治療后可望得到改善。與此相反，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性的病人，不論有無(wú)癥狀，預(yù)后良好，且冠脈重建治療通常不能改善其預(yù)后，因此若病人無(wú)嚴(yán)重癥狀，通常不需要作CAG。
(3)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及冠脈內(nèi)超聲成像：對(duì)于非創(chuàng)傷檢查提示高危的病人和已確診的冠心病需要作冠脈重建治療者，可行CAG來(lái)確立診斷。了解冠脈病變的嚴(yán)重程度和形態(tài)特征，指導(dǎo)治療，評(píng)估預(yù)后，IVUS已明確斑塊的大小、成分和形態(tài)學(xué)特征，并可指導(dǎo)介入性治療。
總之，對(duì)一個(gè)懷疑有冠心病的病人，可采用多步驟方法評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈疾病的可能性。對(duì)非創(chuàng)傷檢查評(píng)估為高危病人，可采用創(chuàng)傷性檢查方法來(lái)確立診斷，指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。具體評(píng)估步驟可按圖5—2進(jìn)行。
2．胸痛的嚴(yán)重程度 穩(wěn)定型心絞痛的嚴(yán)重程度，國(guó)際上采用加拿大心臟病學(xué)會(huì)(CCS)的建議，對(duì)心絞痛分為4級(jí)。
工級(jí)：一般體力活動(dòng)(例如行走和上樓)不引起心絞痛，費(fèi)力、快速或長(zhǎng)時(shí)間用力才引起心絞痛。
Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)稍受限制，行走或快速上樓、登高、飯后數(shù)小時(shí)發(fā)作的心絞痛。以一般速度在一般條件下平地行走200-400m以上的距離或上一層以上的樓梯時(shí)受限。
Ⅲ級(jí)：日常活動(dòng)體力明顯受限，以一般速度在一般條件下步行 100—400m或上一層樓梯時(shí)受限。
Ⅳ級(jí)：不能無(wú)癥狀地進(jìn)行任何體力活動(dòng)；出現(xiàn)靜息時(shí)心絞痛。
3．對(duì)心絞痛診斷的要求 對(duì)心絞痛診斷的要求，應(yīng)包括臨床分型、冠脈病變嚴(yán)重程度和病變的形態(tài)特征、癥狀嚴(yán)重程度及心肌缺血所導(dǎo)致的后果。對(duì)穩(wěn)定性心絞痛的診斷內(nèi)容是除臨床分型之外的其他內(nèi)容，例如：病因診斷(冠狀動(dòng)脈性心臟病)、臨床分型(穩(wěn)定性心絞痛)、病變?cè)\斷(單支、雙支或三支病變癥狀)、嚴(yán)重程度 (如CCSⅢ級(jí)，左心室心功能狀態(tài)，NYHA分級(jí)，是否并發(fā)心律失常等)。
4．臨床分型 近年對(duì)已確診的冠心病心絞痛的病人主張進(jìn)行仔細(xì)的臨床分型，但對(duì)這些不同的臨床類型如何歸類尚無(wú)一致看法。目前國(guó)際上多根據(jù)臨床癥狀、病變特征的穩(wěn)定性及預(yù)后可簡(jiǎn)單分類為穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛；而對(duì)后者具體分型，目前國(guó)內(nèi)教科書(shū)仍采用1984年WHO的“缺血性心臟病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)“的意見(jiàn)，可作如下歸類。
(1)勞累性心絞痛：其特點(diǎn)為疼痛由體力勞累、情緒激動(dòng)或其他增加心肌耗氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油后消失。
①穩(wěn)定性心絞痛：本型最常見(jiàn)，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在 1—3個(gè)月內(nèi)無(wú)改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動(dòng)程度相同；每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無(wú)改變，持續(xù)時(shí)間相似(3—5min)，用硝酸甘油后也在相同時(shí)間內(nèi)發(fā)生療效。
②初發(fā)型心絞痛：過(guò)去未發(fā)生過(guò)心絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生勞累性心絞痛時(shí)間未到1個(gè)月，有過(guò)穩(wěn)定性心絞痛的病人已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生，但時(shí)間未到1個(gè)月也可列入本型。
③惡化型心絞痛：原為穩(wěn)定性心絞痛的病人，在3個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、程度、時(shí)限、誘因經(jīng)常變動(dòng)并進(jìn)行性惡化。
(2)自發(fā)性心絞痛：其特點(diǎn)為疼痛發(fā)生與體力或腦力活動(dòng)引起心肌需氧量增加無(wú)明顯關(guān)系，而與冠脈供血量減少有關(guān)。疼痛程度較重，時(shí)限較長(zhǎng)，不易為含服硝酸甘油而緩解。
①變異性心絞痛：其特征是發(fā)作ECG示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的Sr段抬高，與之相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)則壓低，其機(jī)制是冠脈痙攣所致的一過(guò)性心肌缺血。
②心肌梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛，由于供血的冠狀動(dòng)脈阻塞，發(fā)生心肌梗死，但心肌尚未完全壞死，部分未壞死的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛。
③靜息心絞痛：本型是心絞痛的嚴(yán)重狀態(tài)，常于休息狀態(tài)下發(fā)病，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(長(zhǎng)達(dá)30min)，但無(wú)心肌梗死的客觀證據(jù)。
(3)混合性心絞痛：其特點(diǎn)是病人既在心肌需氧量增加時(shí)，亦可在心肌需氧量無(wú)明顯增加時(shí)發(fā)生的心絞痛。其機(jī)制為冠脈狹窄使冠脈血流貯備量減少。而這一血流貯備量的減少又不固定，經(jīng)常波動(dòng)性地發(fā)生進(jìn)一步減少所致。
七、鑒別診斷
有許多疾病可以引起類似心絞痛的癥狀，這些疾病包括胸壁局部疾病、消化系統(tǒng)疾病、肺及胸膜疾病、心包疾病、頸椎病及可引起心絞痛發(fā)作的其他心血管疾病，須與冠心病心絞痛相鑒別。因此，當(dāng)遇到胸痛的病人，尤其是不典型的胸痛且冠心病的危險(xiǎn)因素較少或缺少的病人，應(yīng)該開(kāi)闊思路，多想些問(wèn)題，應(yīng)想到要與下列疾病相鑒別。
1．心原心的胸痛
(1)急性心肌梗死：本病疼痛部位與心絞痛相似，但疼痛程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)，含服硝酸甘油多不能使之緩解，常伴有休克、心律失常及心力衰竭。ECG有動(dòng)態(tài)演變：面向梗 死部位導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波高聳一ST段逐漸回落，T波倒置，并逐漸形成病理性Q波；有反映心肌損傷的指標(biāo)(心肌酶譜、肌紅蛋白、肌凝蛋白輕鏈或重鏈、肌鈣蛋白T或I)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程：先逐漸升高，隨后逐漸下降到正常范圍。本病預(yù)后不良，有10％的近期死亡率。
(2)不穩(wěn)定性心絞痛：本病包括許多疾病譜，發(fā)病機(jī)制及病理生理都與本病不同，下節(jié)予以詳細(xì)討論。
(3)嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全：本病有勞力性胸痛，類似冠心病心絞痛，但本病典型的體征及超聲心動(dòng)圖可予以鑒別。 (4)肥厚性梗阻性心肌?。罕静∮屑彝ナ?，可能系一遺傳性疾病，發(fā)病年齡較小，典型的心臟聽(tīng)診和超聲心動(dòng)圖可予鑒別。 (5)急性心包炎：本病多急性起病，起病前有病毒感染跡象，伴有發(fā)熱，多為心前區(qū)疼痛，性質(zhì)為刺痛，上體前傾后疼痛減輕。 ECG上有廣泛的ST—T改變，無(wú)定位價(jià)值，聽(tīng)診可聞及心包摩擦音。這些特點(diǎn)不難與心絞痛相鑒別。
(6)心臟神經(jīng)癥：本病病人常訴胸痛，但為短暫(幾秒鐘)的刺痛或持久(數(shù)小時(shí))的隱痛，病人常喜歡不時(shí)地吸一大口氣或作嘆息性呼吸。疼痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動(dòng)。癥狀多出現(xiàn)于疲勞之后而不在勞累的當(dāng)時(shí)，活動(dòng)后反而舒服，有時(shí)可耐受較重的體力活動(dòng)而不出現(xiàn)癥狀。含服硝酸甘油無(wú)效或在 10min之后才見(jiàn)效。本病多見(jiàn)于高年齡或絕經(jīng)期的女性，常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱的癥狀。
2．胸壁疾病
(1)胸肋綜合征，又稱Tietze綜合征：本病于1921年首先由Ti-etze描述，有胸壁局部疼痛和壓痛，通常局限于前胸壁，伴有肋骨腫脹。本病的臨床表現(xiàn)類似于心絞痛，但無(wú)心絞痛的發(fā)作特征。典型的Tietze綜合征表現(xiàn)為肋骨與軟骨連接處的疼痛伴腫脹，但不常見(jiàn)。而肋軟骨炎引起肋骨與肋軟骨連接處的壓痛(不伴腫脹)相對(duì)多見(jiàn)，體征是觸診時(shí)肋軟骨連接處有壓痛，治療本病通常要用消除疑慮和抗炎藥物。
(2)肋間神經(jīng)痛：本病通常累及1—2個(gè)肋間，而并不一定局限在前胸性質(zhì)為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性并非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和轉(zhuǎn)身均可使疼痛加重，沿神經(jīng)行經(jīng)處有壓痛，上臂上舉時(shí)局部有牽拉疼痛，這些特點(diǎn)可與心絞痛相鑒別。
3．消化系統(tǒng)疾病
(1)食管疾?。侯愃朴谛慕g痛或與心絞痛共存的食管疾病有胃食管返流和食管動(dòng)力性疾病(包括彌漫性痙攣和鉗夾樣食管，其特征為高度持續(xù)性食管收縮和明顯的弛緩障礙)。食管疼痛引起胸痛的典型表現(xiàn)是“燒心”，特別與體位改變和進(jìn)食有關(guān)；在平臥位時(shí)出現(xiàn)，常有服用牛奶、抗酸藥物及進(jìn)食后緩解，同時(shí)伴有吞咽困難；食管痙攣也可造成持久性胸骨后相同強(qiáng)度的不適癥狀，或在吞咽時(shí)或吞咽后產(chǎn)生嚴(yán)重的痙攣性疼痛。胃食管返流可經(jīng)Bernstein試驗(yàn)而確診，而食管動(dòng)力性疾病可經(jīng)食管測(cè)壓而確診。因?yàn)槭彻芡匆部稍诜孟跛岣视秃缶徑?，所以與心絞痛的鑒別更為復(fù)雜和困難。二者的典型特征如表5—6所示。
(2)消化性潰瘍：本病有上腹部痛，有時(shí)易與下壁心肌供血不足所致的心絞痛相混淆。本病可以經(jīng)纖維胃鏡而確診。
(3)膽絞痛：膽絞痛癥狀有時(shí)與心絞痛混淆。本病的疼痛是固定性的，每次發(fā)作持續(xù)2-4h，部位為右上腹，但也可在上腹部或心前區(qū)。可放射到肩胛骨，偶爾放射到肩部。誘因?yàn)轱柌?，尤其是脂肪餐，伴惡心、嘔吐。本病通常為膽石癥所致，故可經(jīng)B超來(lái)確診。
4．呼吸系統(tǒng)疾病
(1)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓?。罕静《嘁?jiàn)于年輕女性，可引起胸痛，
表5—6 食管性胸痛和心臟性胸痛的相似點(diǎn)和不同點(diǎn)
心臟和食管痛的相似點(diǎn) 食管性胸痛的特征
的上腹痛伴放射至頸部
性質(zhì) 沉重、擠壓、緊縮、燒灼，伴 常有燒灼或痙攣感，常伴有燒心
乏力、出汗及焦慮 感，可伴有流涎增加，吞咽困難
放射 放射至喉部，可放射至左 不向左側(cè)方射，放射至兩肩和(或)
肩、左頸及左上臂 較少見(jiàn)上臂。可放射到上腹部
誘因 進(jìn)食后，尤其是進(jìn)食后活 進(jìn)食某些食物后，如酒精、咖啡、
動(dòng)更易發(fā)生 香科后發(fā)生，很少由勞累所致。
體位改變，如躺下能誘發(fā)胸痛持續(xù)時(shí)間很短(2—10min) 可持續(xù)幾小時(shí)；胸痛或輕或重，出現(xiàn)波動(dòng)緩解時(shí)間含服硝酸甘油，站立或精
與心絞痛相混淆。本病除勞累性胸痛之外，常伴有勞累時(shí)呼吸困難、頭暈和暈厥，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胸骨旁抬舉感和P2亢進(jìn)，ECG顯示右心室肥大，以上特征可與心絞痛相鑒別。
(2)急性胸膜炎，本病急性起病，為尖銳性疼，在深呼吸、咳嗽時(shí)加重，伴發(fā)熱，胸片示胸腔積液，這些有助于區(qū)別。 5．頸段脊神經(jīng)根炎 本病可引起固定性痛，有時(shí)伴感覺(jué)障礙，誘因可能與頸部活動(dòng)有關(guān)；體檢可發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)炎癥，肩部韌帶鈣化等，手指背可見(jiàn)有皮膚過(guò)敏區(qū)，這些特點(diǎn)可與心絞痛相區(qū)別。
八、治 療
(一)治療目的
1．防止心肌梗死和死亡，改善預(yù)后 為達(dá)到此目的，應(yīng)試圖減緩或中止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，并防止并發(fā)癥，尤其是血栓形成。在此方面，改變生活方式和藥物治療都具有重要意義。但是，如果通過(guò)介入技術(shù)能改善心肌灌注，也可以保護(hù)心肌。
2．減輕或消除癥狀，提高生活質(zhì)量 改變生活方式，藥物治療和冠脈重建技術(shù)都起著一定的作用。
(二)治療方法
1．改變生活方式，養(yǎng)成良好、健康的生活習(xí)慣
(1)飲食：因?yàn)榇蠖鄶?shù)冠心病的病人都存在血脂紊亂，因此應(yīng)提倡低膽固醇飲食，應(yīng)鼓勵(lì)病人采用“地中海飲食”，即多吃新鮮蔬菜、水果、魚(yú)和家禽，飲食習(xí)慣的改變強(qiáng)度取決于血漿總膽固醇和其他脂質(zhì)異常的程度，具體飲食方案詳見(jiàn)血脂紊亂治療的一節(jié)。對(duì)并發(fā)有高血壓或左心室功能不全者則要限制食鹽攝人量，每日攝取量6-10g；對(duì)并發(fā)糖尿病者要采用糖尿病飲食，對(duì)肥胖病人要限制熱量的攝人。
(2)戒煙：因?yàn)橛写罅孔C據(jù)表明吸煙是冠心病發(fā)病中最為重要的經(jīng)典危險(xiǎn)因素，并且可逆轉(zhuǎn)，因此對(duì)吸煙病人應(yīng)積極戒煙。
在Framingham心臟研究中，每天吸1支煙可使心血管病死亡率增加31％，這種情況不分性別均存在。戒煙后既能改善癥狀，還能改善預(yù)后。原來(lái)每日吸煙20支的高血壓病病人，戒煙可減少心血管危險(xiǎn)性35％—40％。
吸煙可降低血漿LCAT活性，從而降低HDL，這樣使冠心病危險(xiǎn)性增加。另外，吸煙可引起冠狀動(dòng)脈痙攣、損害血管內(nèi)皮功能、增加纖維蛋白原濃度及增強(qiáng)血小板聚集，諸如這些因素都增加冠心病的危險(xiǎn)性。因此戒煙后降低冠心病危險(xiǎn)性延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。
戒煙是不需要費(fèi)用，且不良反應(yīng)很輕，應(yīng)鼓勵(lì)全部吸煙病人戒煙，據(jù)研究現(xiàn)行吸煙者中70％有完全戒煙的愿望。但病人在其戒煙過(guò)程往往需要給予特殊的幫助，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向病人提供簡(jiǎn)短的戒煙咨詢：包括病人是否吸煙，建議每位吸煙的病人戒煙和幫助其戒煙，如安排日期、提供自我?guī)椭牧虾桶才艔?fù)查隨訪，以加強(qiáng)病人的依從性，使其堅(jiān)持戒煙。其間已證明尼古丁皮膚貼片是安全有效的。
(3)控制體重：根據(jù)Framingham心臟研究資料，在男性和女性中肥胖都是心血管疾病的獨(dú)立易患因素。因此，對(duì)于肥胖的病人，應(yīng)控制體重，以減輕冠心病的危險(xiǎn)性。
因?yàn)榉逝钟趾推渌谛牟∥ｋU(xiǎn)因素并存，如血脂紊亂、高血壓和糖尿病，為了改善血脂濃度和糖耐量，必須進(jìn)行努力協(xié)作，通過(guò)體育活動(dòng)和限制熱卡的攝人，來(lái)達(dá)到理想體重。
(4)適當(dāng)活動(dòng)：流行病學(xué)研究認(rèn)為，缺少活動(dòng)的人(如久坐的職業(yè)人員)冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)為1．9，而適當(dāng)活動(dòng)可減少冠心病發(fā)生。在多項(xiàng)易患因素干預(yù)試驗(yàn)(MRFIT)研究的10年隨訪中，從事中度體育活動(dòng)的人中冠心病死亡率降低，比活動(dòng)少的人減少 27％，因?yàn)樵黾芋w育活動(dòng)可增高HDL—C，減輕胰島素抵抗，減輕體重，降低血壓，提高心臟最大輸出量和增加從血液攝取氧的量，通過(guò)上述機(jī)制可降低冠心病危險(xiǎn)性。
應(yīng)鼓勵(lì)病人在其能耐受的前提下進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，因?yàn)樗梢栽黾舆\(yùn)動(dòng)耐量和減輕癥狀，并對(duì)體重、血壓、血脂、糖耐量和胰島素敏感性均有益處。但在建議運(yùn)動(dòng)之前，應(yīng)全盤(pán)考慮病人是否適合和癥狀的嚴(yán)重程度，采取個(gè)體化原則，根據(jù)癥狀限制性活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來(lái)確定有關(guān)運(yùn)動(dòng)量，制定運(yùn)動(dòng)處方。每周3次，每次 30min的中度戶外活動(dòng)的定期方案，可有心臟保護(hù)作用。有些專家建議，全部成人每日應(yīng)進(jìn)行30min或更長(zhǎng)時(shí)間的中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)。對(duì)于冠心病的病人，應(yīng)避免作等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，如舉重等，盡量減少心絞痛發(fā)作的頻率，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極勸說(shuō)病人參與定期的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，通常是散步和藥物治療相結(jié)合。
如果病人經(jīng)常反復(fù)發(fā)生心絞痛，應(yīng)更改激烈的體力活動(dòng)，而且在許多情況下僅須少量的改變。例如，打高爾夫球時(shí)改坐高爾夫的推車(chē)替代步行，有穩(wěn)定性心絞痛的病人并不一定不能完成費(fèi)力的活動(dòng)，其重要性不但關(guān)系到娛樂(lè)活動(dòng)和生活方式，而且關(guān)系到職業(yè)工作的需要，但等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，如舉重、鏟雪及越野滑雪，從高坡下滑運(yùn)動(dòng)者是不適合冠心病病人，并且穩(wěn)定性心絞痛病人應(yīng)避免極度勞累。但通?？梢跃徛剡M(jìn)行活動(dòng)(如上、下樓梯等)或進(jìn)行短暫的休息。最好是使心絞痛發(fā)作的次數(shù)減少到最小，偶爾發(fā)作并不可怕，但在估計(jì)做使心絞痛發(fā)作的運(yùn)動(dòng)前，可事先含服硝酸甘油。
經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素有綜合有益的效應(yīng)而使心絞痛通常傾向于好轉(zhuǎn)，也許是冠脈側(cè)支循環(huán)形成的結(jié)果。
(5)保持良好的心態(tài)及避免緊張等不良的情緒：緊張、焦慮等可誘發(fā)心絞痛的發(fā)作。在病人得知患冠心病后，許多病人有與現(xiàn)實(shí)不相符的對(duì)預(yù)后的憂愁情緒，使其產(chǎn)生過(guò)度焦慮，從而增加心絞痛發(fā)作頻率。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向病人提供實(shí)際評(píng)價(jià)和符合疾病臨床特點(diǎn)的易于理解的解釋，使之對(duì)心絞痛及其預(yù)后有個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，這種簡(jiǎn)單易行的認(rèn)知療法會(huì)對(duì)病人的一些不良情緒和心態(tài)產(chǎn)生良好的治療作用。另外，病人也可以得到心理專科醫(yī)生的幫助，他們可以從松弛技術(shù)和其他控制應(yīng)激的方法得益。若方法得當(dāng)，可以減少對(duì)藥物和外科手術(shù)的需要。
2．積極糾正冠心病危險(xiǎn)因素 防止動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。
(1)血脂紊亂：已經(jīng)經(jīng)許多大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)，血脂紊亂是冠心病最經(jīng)典、最危險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，并且經(jīng)有效的調(diào)脂治療可降低心血管疾病的危險(xiǎn)性，降低心血管死亡率，并可穩(wěn)定或甚至消退粥樣硬化斑塊。
目前研究認(rèn)為，冠心病的脂質(zhì)特征是血清中總膽固醇、LDL—膽固醇、餐后三酰甘油升高，而HDL—膽固醇降低，特別是高膽固醇血癥與冠心病危險(xiǎn)增高的相關(guān)性最密切，尤其是血漿中LDL所攜帶的膽固醇升高。MRFIT表明，血漿總膽固醇濃度與冠心病死亡率之間有連續(xù)性和分級(jí)呈正相關(guān)，而且小而致密的LDL更具有致動(dòng)脈粥樣硬化性。許多流行病學(xué)研究已確立，HDL—C與冠心病的發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)。在Framingham研究中HDL—C<35mg／dl者，與HDL—C>65mg／dl者相比冠心病的發(fā)病率高8倍。據(jù)估計(jì)，HDL—C每增高1mg／dl，男性的冠心病危險(xiǎn)減少2％，女性減少3％。由于HDL—C與三酰甘油在代謝中的相互關(guān)系，減弱了三酰甘油與冠心病的相關(guān)性的強(qiáng)度，但目前的研究仍認(rèn)為，高三酰甘油血癥仍被確定為冠心病的危險(xiǎn)因素，尤其是餐后三酰甘油濃度更是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。總之，許多流行病學(xué)研究都認(rèn)為，血脂紊亂是冠心病的危險(xiǎn)因素，只是每項(xiàng)血脂紊亂與冠心病危險(xiǎn)相關(guān)的程度不同而己。因此，對(duì)冠心病合并血脂紊亂應(yīng)積極有效地治療，這樣可以減少冠心病發(fā)生，降低冠心病死亡，穩(wěn)定冠脈粥樣硬化斑塊。
飲食治療：應(yīng)采用NCEP推薦的第二階段飲食(STEPⅡ)，即總脂肪占總熱卡的≤30％，碳水化合物占總熱卡≥55％，蛋白質(zhì)占總熱卡的15％左右，膽固醇每日攝取量為<200ms。每天攝人的總熱量應(yīng)能達(dá)到并保持理想體重，這種飲食治療可降低總膽固醇濃度5％—13％。開(kāi)始和維持飲食治療是復(fù)雜的，而且是很費(fèi)時(shí)的工作。營(yíng)養(yǎng)師的咨詢是確定病人飲食習(xí)慣的有效方法。營(yíng)養(yǎng)師參加工作可以保證病人，營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)。為達(dá)到飲食治療的最大效果，需要努力協(xié)作，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)向病人著重說(shuō)明飲食治療的重要性。經(jīng)6個(gè)月的飲食治療，若病人的LDL—C已達(dá)標(biāo)，即LDL—C≤100mg／dl，刮每間隔6個(gè)月進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪；若LDL—C未達(dá)標(biāo)，即LDL—C> 100mg／dl，則開(kāi)始藥物治療。藥物治療：對(duì)于大多數(shù)合并血脂代謝紊亂的冠心病病人而言，單用飲食治療很難使LDL—C、TG達(dá)標(biāo)，常常需要在飲食治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用藥物治療。最常應(yīng)用的調(diào)脂藥物有如下幾種：3羥基3甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(HMG—CoA還原酶抑制劑)、纖維酸衍生物、煙酸、膽酸結(jié)合劑(即樹(shù)脂類)及丙丁酚。①HMG—CoA還原酶抑制劑(他汀類、Statins)：本類藥物的應(yīng)用是調(diào)整血脂治療的一項(xiàng)重要進(jìn)展。其作用機(jī)制為部分抑制合成膽固醇的限速酶—HMG—CoA還原酶，使肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇減少，刺激BLE受體，使含apoB和apoE的脂蛋白從血漿池的清除率增加。
結(jié)果使血漿中LDL—C降低，VLDL和IDL顆粒也被清除。此外，它們尚有降脂之外的作用：保護(hù)細(xì)胞內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、增加纖溶活性等，這樣可協(xié)助降低冠心病發(fā)生。
臨床常用的藥物及其劑量有：洛伐他汀(10—80mg／d)，辛伐他汀(5-40mg／d)，普伐他汀(10-40mg／d)，氟伐他汀(20-40mg／d)及阿托伐他汀(10—80mg/d)。其調(diào)脂結(jié)果，降低LDL—C20％～ 40％，增高HDL—C 5％～15％，降低三酰甘油10％—20％，主要應(yīng)用于以膽固醇升高的血脂紊亂。
②纖維酸衍生物：其作用機(jī)制較復(fù)雜，主要是增加肝脂蛋白脂酶活性，降低VLDL，從而降低三酰甘油，且尚可降低血漿中游離脂肪酸濃度。另外，吉非羅齊也可降低小顆粒致密LDL濃度，降低 M活性，改善纖溶。
該類藥物對(duì)血脂的影響如下：降低三酰甘油20％-50％，增加HDL—C濃度10％-15％，LDL—C降低10％-15％，主要應(yīng)用于三酰甘油升高或HDL—C降低為主的血脂紊亂者。
③樹(shù)脂類：目前國(guó)內(nèi)較少應(yīng)用，不作介紹。
④煙酸：其主要作用機(jī)制是減少肝內(nèi)VLDL的合成與釋放，降低脫和LDL—C的濃度，且可減少肝生成的三酰甘油量。
結(jié)晶型煙酸在每日劑量1．5—6g時(shí)可降低，LDL—C 10％—25％，三酰甘油降低20％—50％，HDL—C升高15％-35％。
⑤丙丁酚：其降脂機(jī)制尚不完全清楚，可能會(huì)抑制凹，L—C的氧化，其優(yōu)越的特性是具有抗氧化作用，能減輕高膽固醇血癥所致的早期微循環(huán)的改變。
丙丁酚：國(guó)內(nèi)商品名為暢泰，每日劑量1．0g，可降低LDL—C 5％—15％，但HDL—C也降低20％-30％，對(duì)三酰甘油不受影響。目前國(guó)際上研究，在做冠脈介入治療前4周應(yīng)用丙丁酚，且在術(shù)后連續(xù)應(yīng)用，可降低術(shù)后再狹窄的發(fā)生率。
另外，降脂藥物的作用機(jī)制、效果和不良反應(yīng)見(jiàn)表5—7。
表5—7 降脂藥物的作用機(jī)制、效果和不良反應(yīng)
藥物 作用機(jī)制、降脂效果 生物化學(xué) 全身性
不良反應(yīng) 不良反應(yīng)
膽酸結(jié)合劑增加膽汁酸經(jīng)腸道排出量， 與其他藥物結(jié)合 無(wú)全身性毒性，常
(樹(shù)脂) 增加LDL受體活性，有效地 減少吸收脂溶性 有消化道不適癥
降低LDL—C，輕度增高 維生素 狀，如便秘、腹脹
HDL—C，增高三酰甘油
煙酸 降低血漿FFA,減少肝合成 改變肝功能測(cè)定 皮膚潮紅、搔癢、
VLDL，可能抑制膽固醇合 結(jié)果，增加UA濃 胃腸道不適
成，有效地降低LDL—C、 度，產(chǎn)生ICT
三酰甘油，增高HDL—C
HMG—CoA抑制HMCG—CoA還原酶， 一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶 輕度胃腸道癥
還原酶抑制減少膽固醇的合成，提 增高，CK升高 狀，肌炎綜合征
劑(他汀類)高LDL受體活性，有效地
降低LDL—C濃度，增高
HDL—C
貝特類 減少肝臟合成VLDL,增 一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶 膽石癥、腹痛、惡
高肝脂蛋白脂酶活性，有 升高 心、皮疹、肌炎
效地降低TG，增高HDL—C
(2)積極控制高血壓：在不同地區(qū)和不同人種進(jìn)行的許多流行性病學(xué)研究都確定高血壓與冠心病的發(fā)病率直接相關(guān)，認(rèn)為高血壓是冠心病的一個(gè)經(jīng)典危險(xiǎn)因素。在舒張壓最高的20％人中[平均105mmHg(13．97kPa)]冠心病的發(fā)生率，是舒張壓最低的20％人群[76mmHg(10．1kPa)]的5—6倍，舒張壓每增高7．5mmHg(1．0kPa)，估計(jì)冠心病危險(xiǎn)增加29％，而用藥物降壓治療的病人，冠心病發(fā)生率和死亡率減少16％，這個(gè)結(jié)論擴(kuò)大到已確診的冠心病病人抗高血壓治療是合理有益的。在冠心病并發(fā)高血壓的治療中，其目標(biāo)血壓為135／80mmHg(18．0／10．64kPa)以下，在選擇藥物方面也要考慮到降壓藥物對(duì)血脂代謝的影響。由于β受體阻滯劑和鈣拮抗劑也具有抗心肌缺血作用，因此在冠心病并發(fā)高血壓時(shí)，
首先選擇這兩類藥物，但禁用短效的二氫吡啶類鈣拮抗劑；在既往有心肌梗死的穩(wěn)定性心絞痛中，首選無(wú)內(nèi)源性擬交感活性的p受體阻滯劑；若有使用β受體阻滯劑的禁忌證或血壓未降至目標(biāo)水平，應(yīng)考慮使用維拉帕米或地爾硫罩，對(duì)心肌梗死后心功能不全的病人和存在多種冠心病危險(xiǎn)因素時(shí)，可選擇ACE抑制劑。
另外，因?yàn)楦哐獕撼０橛衅渌谛牟∫谆家蛩兀绶逝?、血脂紊亂及胰島素抵抗及糖耐量減退，因此要對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評(píng)估和治療。非藥物治療，如適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重、低鹽飲食及低脂飲食，在綜合降低冠心病危險(xiǎn)因素治療中有舉足輕重的作用。
(3)有效地治療糖尿?。汗谛牟∈翘悄虿〉闹匾l(fā)癥，在弗漢明心臟研究中，認(rèn)為它也是冠心病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，糖尿病可通過(guò)血脂紊亂(HDL—C下降，三酰甘油及小而密LDL—C升高，以及降低纖溶活性，可引起PAI—l增高)而促進(jìn)冠心病的進(jìn)展。另外，胰島素本身促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，增加動(dòng)脈壁內(nèi)膽固醇的積聚，已研究認(rèn)為，積極有效地控制血糖，可降低冠心病的死亡率(降低41％)，同時(shí)也要對(duì)糖尿病并發(fā)存在的易患因素進(jìn)行綜合干預(yù)，如適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重、有效降壓和降脂治療。
上述是對(duì)冠心病病人的生活方式和易患因素的干預(yù)進(jìn)行評(píng)述，表5—8是AHA／ACC對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)的目標(biāo)及措施。
3．藥物治療 藥物是治療冠心病最基本、最重要的方式，不僅可緩解急性發(fā)作，還可以預(yù)防心絞痛發(fā)作，提高病人的生活質(zhì)量。
(1)急性發(fā)作時(shí)的治療：在心絞痛突然發(fā)作時(shí)，要立即停止活動(dòng)并休息。若癥狀仍不緩解，可使用作用較快的硝酸酯類藥物，一般選用硝酸甘油和硝酸異山梨酯：一般首先舌下含服硝酸甘油
0．3-0．6mg，因可為唾液所溶解而吸收，1—2min即開(kāi)始起效，約半小時(shí)后作用消失。對(duì)約92％的病人有效，其中76％在3min內(nèi)見(jiàn)效。若無(wú)效或?yàn)槌浞志徑?，可每?min再含服0。4mg，15min內(nèi)可含用1．2-1．5mg，若心絞痛癥狀持續(xù)20min，且不為硝酸甘油所緩解可到附近醫(yī)療中心就診，以除外急性心肌梗死。也可選用硝酸異山梨酯，5-10mg舌下含服，1—5 min見(jiàn)效，作用維持 2-3h。最近市面上有這兩種藥物的噴霧劑，比片劑更容易吸收。
另外，也可含服一些起效快的中藥制劑，如速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸。
(2)緩解期的治療：
①抗血小板治療：雖然血小板聚集能力增高未被認(rèn)為是冠心病的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但使用抗血小板制劑可降低冠心病死亡的危險(xiǎn)性，目前已經(jīng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)阿司匹林可有效地降低冠心．病病人發(fā)生死亡的危險(xiǎn)性?，F(xiàn)在較新的血小板制劑，如噻氯匹定及GPⅡb／Ⅲa拮抗劑在治療穩(wěn)定型心絞痛方面并不比阿司匹林優(yōu)越。
阿司匹林不可逆地抑制環(huán)氧化酶的活性，減少血小板內(nèi)TXA2的形成，從而抑制TXA2誘導(dǎo)的血小板的聚集。在3000例以上的穩(wěn)定性心絞痛病人中使用阿司匹林，可減少心血管疾病的危險(xiǎn)性平均33％；在瑞典心絞痛阿司匹林試驗(yàn)(SAPAT)中，在服用索他洛爾的穩(wěn)定性心絞痛病人加用75mg阿司匹林，可減少主要結(jié)果事件(心肌梗死和死亡)34％，可減少次要的血管疾病32％，而另一項(xiàng)人數(shù)較少的研究中，發(fā)現(xiàn)患慢性穩(wěn)定性心絞痛但無(wú)心肌梗死的男性病人中服阿司匹林，隔日325mg，隨訪5年，減少心肌梗死危險(xiǎn)87％。
因此，國(guó)內(nèi)外較一致的觀點(diǎn)是：對(duì)慢性穩(wěn)定性心絞痛病人，只要沒(méi)有用阿司匹林的禁忌證，建議常規(guī)每日服用75—160mg的阿司匹林。
雖然華法林抗凝對(duì)心肌梗死后的病人有益，但目前沒(méi)有資料支持穩(wěn)定性心絞痛病人長(zhǎng)期服用華法林。
②抗心肌缺血的藥物：
A．硝酸酯類：亞硝酸異戊酯對(duì)心絞痛的臨床療效由Brunton于1867年首先描述，但至今為止，口服硝酸酯類仍是各種類型心絞痛最常用、最有效的藥物。本類藥物即可立即緩解心絞痛發(fā)作，也可預(yù)防心絞痛作用，可有效地治療心肌缺血，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量。盡管如此，對(duì)其作用機(jī)理至今才認(rèn)為較透徹。
a．作用機(jī)制：硝酸酯類是非內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張劑，可直接向血管提供擴(kuò)張血管的物質(zhì)—一氧化氮(NO)。不管血管內(nèi)皮是否完整，硝酸酯都有擴(kuò)張血管的能力。
硝酸酯進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞后轉(zhuǎn)變?yōu)橛蟹磻?yīng)的NO或S—亞硝酸巰基化合物，激活細(xì)胞內(nèi)的鳥(niǎo)核甙酸環(huán)化酶，產(chǎn)生單磷環(huán)鳥(niǎo)苷，引起細(xì)胞內(nèi)Ca2+離子減少，從而引起血管平滑肌松弛，產(chǎn)生擴(kuò)張血管作用。
硝酸酯的擴(kuò)血管作用在正常人和冠心病病人的各種動(dòng)脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)都明顯，包括冠狀動(dòng)脈及其側(cè)支循環(huán)。硝酸酯的抗心絞痛作用從以下兩個(gè)方面得到解釋。一是降低心肌耗氧量：可直接擴(kuò)張靜脈，減少靜脈回心血量，減少左心室回心血量，從而減輕心臟的前負(fù)荷，減少心室壁張力和心肌耗氧量；二是直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及其側(cè)支循環(huán)，硝酸酯可使心外膜的狹窄冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，增加心肌灌注血量。因此，硝酸酯通過(guò)減少心肌耗氧量和(或)增加心肌灌注量，從而起到抗心絞痛作用。
另外，硝酸酯類藥物通過(guò)NO刺激鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，從而導(dǎo)致抑制血小板作用。雖然靜脈注射硝酸甘油的抗血栓作用已在慢性穩(wěn)定型心絞痛病人中得到證實(shí)，但其臨床意義還不清楚。
b．制劑類型：
硝酸甘油：有片劑、針劑、氣霧劑及軟膏等。硝酸甘油片劑最常用，而氣霧劑則起效最快，皮膚軟膏則可緩慢吸收，可繼續(xù)24h釋放，預(yù)防夜間心絞痛作用。片劑受光線照射后易于失效，因此需要避光保存，口腔硝酸甘油噴霧劑能按定量發(fā)放，在粘膜干燥的病人，0．4mg霧化劑量可能比舌下含服吸收更好，也能迅速地散在舌下或舌下作為預(yù)防。在誘發(fā)心絞痛發(fā)作的活動(dòng)前5-10min應(yīng)用噴霧。。
硝酸異山梨醇：是一種有效的抗心絞痛制劑，但其口服給藥的生物利用度低，迅速被肝臟代謝?？诜盟幒螅獫{濃度有顯著的波動(dòng)。本藥有兩種代謝產(chǎn)物(其中的5—單硝酸異山梨醇有強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張作用)，清除速度快于母體藥物，而月．以原形從尿中排泄?，F(xiàn)有的劑型有舌下含化片劑、咀嚼片劑、口服片劑、緩慢釋放膠囊或片劑及噴霧劑等。本藥每日給藥30mg,分3-4次給藥，因?yàn)樯跻桩a(chǎn)生耐藥性，因此采用的劑量應(yīng)允許每日有10-12h無(wú)硝酸酯的間隔期。如果1日給藥3次(即8：00，13：00，18：00)，其抗心絞痛療效持續(xù)約6h，隨給藥次數(shù)增加，每次抗心絞痛的療效降低。
5—單硝酸異山梨醇：是二硝酸異山梨醇有活性的代謝產(chǎn)物。其口服可完全吸收，其生物利用度100％，因?yàn)楸舅師o(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng)。5—單硝酸異山梨醇攝人后30min和24h之間，其血漿半衰期 4—6h，單劑20mg的片劑藥療持續(xù)時(shí)間為8h。每日1次或不均等服藥間隔，不產(chǎn)生耐藥性；但間隔12h的1日服藥2次，會(huì)發(fā)生耐藥性。長(zhǎng)效的緩釋制劑，每日1次，每次劑量30-240mg，據(jù)估計(jì)能長(zhǎng)時(shí)間提供足夠的低濃度硝酸酯，并可避免形成耐藥性，因?yàn)橛行ё饔玫臅r(shí)間估計(jì)只有12h或更短。
外用型硝酸甘油油膏：硝酸甘油油膏(15mg／2．5cm)局部應(yīng)用 (最常見(jiàn)用法是涂在胸壁)1．5-5cm是有效的，作用開(kāi)始推遲約 30min，因作用時(shí)間持續(xù)4-6h，所以特別適用于臥位或只能坐椅的嚴(yán)重性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛病人，也可用于夜間心絞痛病人臥床后的預(yù)防。皮膚滲透量隨著皮膚含水量而增加，如果糊劑用塑料紙覆蓋，塑料邊緣緊貼皮膚，皮膚的吸收量也增多。
硝酸甘油貼膜是以硅酮凝膠或聚合物為基質(zhì)滲入硝酸甘油的貼膜，經(jīng)皮膚吸收硝酸甘油，持續(xù)時(shí)間24—48h，吸收速度取決于不同的制劑方法，包括將藥物貯存于容器中，經(jīng)常滲膜進(jìn)入皮膚。貼膜釋放硝酸甘油的速率從每24h 2．5—15mg不等，相對(duì)低劑量 (每24h2．5-5mg)不能產(chǎn)生足夠的血漿和組織濃度來(lái)維持始終有效的抗心絞痛作用，本劑型能增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間和維持抗缺血作用長(zhǎng)達(dá)12h。應(yīng)用30d，每天應(yīng)用不超過(guò)120h沒(méi)有明顯的硝酸酯耐受或反跳現(xiàn)象。硝酸酯的常用劑型、用法見(jiàn)表5—9。
表5—9 硝酸酯在心絞痛的臨床用法
名 稱 劑 型 劑 量作用持續(xù)時(shí)間 用 法
硝酸甘油 舌下含片 從0．3-0．6mg到 l(1/2)-7min 心絞痛發(fā)作時(shí)
1.5mg
噴霧劑 必要時(shí)0．41mg 同上 同上
皮膚油膏 2％6x6英寸； 7h 每日2-3次
15X 15 cm；
7．5—40mg
皮膚貼膜 2-0．8mg/h 間斷治療時(shí)
持續(xù)12h 8-12h
口服緩釋劑 2．5-13mg 4-8h 每日2-3次
經(jīng)頰部或 1-3mg,5- 3—5h 每日3次
粘膜針劑 200mg／min
二硝酸異 舌下含片 2．5-15mg 60min 心絞痛發(fā)作時(shí)
山梨醇 口服片劑 5—8mg 8h 每日2-3次
咀嚼片劑 5mg 2—2(1／2)h 心絞痛發(fā)作時(shí)
口服緩釋劑 80-120mg 8h 每日1次
噴霧劑 125mg 2-3min 心絞痛發(fā)作時(shí)
油膏 100mg/24h 每日2-3次
針劑 1。25～-5mg/h
5—單硝酸 門(mén)服片劑 20—30mg 12—24h 每口2次，間隔
異山梨醇 7-8h
硝酸戊四 口服緩釋劑 60-240mg 每日1次
醇酯、丁 舌下含服 必要時(shí)10mg 心絞痛發(fā)作時(shí)
四硝酯 舌下含服 必要時(shí)5-10mg 同上
口服片劑 10-30mg 每日3次
c．臨床療效：在勞累性穩(wěn)定性心絞痛病人中，硝酸酯可提高運(yùn)動(dòng)耐量，延長(zhǎng)出現(xiàn)心絞痛的時(shí)間，減輕運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)期間ST段壓低程度。但目前的研究資料認(rèn)為，硝酸酯并不降低冠心病病人的死亡率，目前尚無(wú)慢性穩(wěn)定性心絞痛病人長(zhǎng)期應(yīng)用硝酸酯的臨床試驗(yàn)。若與β受體阻滯劑或鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用，可增加硝酸酯的抗心絞痛和抗缺血效果。
d．適應(yīng)證：本類藥物適用于各種類型的心絞痛。舌下含服硝酸甘油和硝酸甘油氣霧劑是迅速緩解勞累或靜息時(shí)心絞痛發(fā)作和預(yù)防心絞痛發(fā)作的首選治療方法，長(zhǎng)效制劑可用于預(yù)防心絞痛反復(fù)發(fā)作。若有足夠的無(wú)硝酸酯期，所有的長(zhǎng)效制劑同樣有效。目前臨床常用的各種硝酸酯制劑的特征總結(jié)于表5—9。
e．禁忌證：其相對(duì)禁忌證是肥厚梗阻性心肌病和嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄，因?yàn)橄跛狨タ烧T發(fā)暈厥或暈厥前兆。但當(dāng)有心絞痛時(shí)，硝酸甘油可用于緩解癥狀。另外，24h內(nèi)應(yīng)用過(guò)偉哥也是應(yīng)用硝酸酯的禁忌證。因?yàn)閭ジ缈梢种屏姿岫ッ?PDE)，使cGMP降解減少，而NO通過(guò)cGMP介導(dǎo)血管平滑肌舒張，因此應(yīng)用偉哥時(shí)，硝酸酯介導(dǎo)的擴(kuò)血管作用明顯增加且持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。因此，在24h內(nèi)使用硝酸酯者應(yīng)用偉哥或在應(yīng)用偉哥后24h內(nèi)又使用硝酸酯的病人，與明顯的低血壓、心肌梗死，甚至死亡相關(guān)。
f．副作用：最常見(jiàn)的副作用是頭痛、臉紅和低血壓，嚴(yán)重的低血壓罕見(jiàn)。有時(shí)頭痛會(huì)隨長(zhǎng)期硝酸酯治療而緩解，此時(shí)仍有抗心絞痛作用。 有些病人會(huì)出現(xiàn)暈厥或暈厥前兆，少見(jiàn)的情況是，在舌下含化硝酸甘油時(shí)可能由于刺激Bezold Janish反應(yīng)而產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，符合血管迷走神經(jīng)或血管減壓反應(yīng)，這在老年人比較常見(jiàn)。應(yīng)用非常大劑量的硝酸酯可產(chǎn)生高鐵血蛋白血癥，常規(guī)劑量應(yīng)用造成少量高鐵血紅蛋白增加沒(méi)有臨床意義。大劑量應(yīng)用硝酸甘油后可產(chǎn)生動(dòng)脈血氧分壓下降，原因是肺泡區(qū)域肺血管床不能收縮，造成通氣灌注失平衡，結(jié)果導(dǎo)致氧的組織灌注量減少。
E．硝酸酯的耐受性：長(zhǎng)期應(yīng)用硝酸酯所面臨的主要問(wèn)題是會(huì)產(chǎn)生硝酸酯耐受性。其不僅表現(xiàn)在抗心絞痛和血液動(dòng)力學(xué)效果方面，而且也表現(xiàn)在抗血小板的療效方面。因此，這些方面的作用，隨著對(duì)用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而減弱。應(yīng)用各種類型的硝酸酯制劑，持續(xù)維持血中的藥物濃度會(huì)產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。雖然其出現(xiàn)迅速，但經(jīng)短時(shí)間的無(wú)硝酸酯間期后對(duì)藥物的反應(yīng)性容易恢復(fù)。耐受性問(wèn)題出現(xiàn)于所有硝酸酯制劑，而且對(duì)慢性穩(wěn)定性心絞痛病人特別重要，這與接受短療程硝酸酯治療的病人明顯不同。
目前對(duì)硝酸酯耐受性的機(jī)制尚不明了，已提出了下列5種假說(shuō)，但未確定各種機(jī)制的相對(duì)重要性。巰基團(tuán)耗竭：本假說(shuō)已被廣為接受，因?yàn)閹€基是細(xì)胞內(nèi)的輔因子，是硝酸甘油轉(zhuǎn)化為NO和S型硝基硫化物過(guò)程的關(guān)鍵性代謝成分，也是激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶的必需成分，因此，若細(xì)胞內(nèi)巰基耗盡，可使硝酸酯作用減弱，神經(jīng)—
內(nèi)分泌激活，血漿容量擴(kuò)張，硝酸甘油受體下調(diào)。已有資料提示：
高親合力受體的活性仍保持并對(duì)硝酸酯有濃度增加有持續(xù)反應(yīng)；自由基產(chǎn)生增加可使NO分解增加，減輕其擴(kuò)張血管作用。
預(yù)防硝酸酯耐受唯一實(shí)用而且最有效的方法是提供足夠的無(wú)硝酸酯的間期，并且減少給藥次數(shù)。最佳的用藥間隔期還不清楚，應(yīng)用長(zhǎng)效硝酸酯制劑時(shí)建議有8—12h的無(wú)藥間隔期，至于用藥頻率和方法要用具體結(jié)合心絞痛的癥狀類型，是否與運(yùn)動(dòng)有關(guān)及癥狀出現(xiàn)在白天還是衣夜間等情況，個(gè)體化用藥。另外，針對(duì)耐受性產(chǎn)生的機(jī)理，提出下列幾種方法來(lái)預(yù)防其發(fā)生：應(yīng)用含巰基的 ACE抑制劑(如卡托普利，可提供巰基，有時(shí)可抑制激活的神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng))；應(yīng)用乙酰基或甲基半胱氨酸；應(yīng)用利尿劑(可減少血漿容量)；合并應(yīng)用肼酞嗪。
B．β受體阻滯劑：是穩(wěn)定性勞累性心絞痛首選的藥物，是最基本、最重要的治療藥物。
a．作用機(jī)制：β受體阻滯劑主要競(jìng)爭(zhēng)性地抑制神經(jīng)細(xì)胞釋放兒茶酚胺和循環(huán)中兒茶酚胺與β—腎上腺能受體的結(jié)合，從而產(chǎn)生一系列藥理作用。在心臟方面主要表現(xiàn)為負(fù)性頻率作用、負(fù)性傳導(dǎo)作用和負(fù)性肌力作用；減慢靜息狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)時(shí)的竇性心率和 血壓，減少心臟排血量，但它對(duì)冠狀動(dòng)脈循環(huán)的影響比較復(fù)雜；在多數(shù)情況下，由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)β2受體被阻滯，。受體的拮抗作用減弱，可引起冠狀動(dòng)脈收縮及其阻力增高，從而減少冠狀動(dòng)脈血流量。但有報(bào)道它可增加缺血區(qū)心內(nèi)膜與心外膜的灌注比例，影響冠脈血流之分布。
β受體阻滯劑抗心肌缺血和抗心絞痛的機(jī)制有下列4種：通過(guò)阻滯心臟的βl受體，拮抗。兒茶酚胺的作用，使心率減慢，心肌收縮力減弱，減緩左室內(nèi)壓力升高速率，從而減輕心臟作功．降低心肌耗氧量。使缺血心肌的氧供需關(guān)系在低水平上恢復(fù)平衡；心率減慢，延長(zhǎng)了心動(dòng)周期小的舒張時(shí)間，相應(yīng)增加了冠狀動(dòng)脈灌注的有效時(shí)間，有利于心肌血液灌注：影響心肌的血流分布，增加缺血區(qū)心肌的灌注：由于心臟負(fù)荷的降低，減輕了心室內(nèi)膜下層心肌的張力，從而提高內(nèi)膜下與外膜下心血流的比值，改善內(nèi)膜下心肌缺血和心肌耗氧量減少時(shí)非缺血。區(qū)心肌的。血管阻力增加，而缺血區(qū)的血筲阻力尚處于代償性低下?tīng)顟B(tài)，迫使血流從非缺血區(qū)通過(guò)側(cè)支循環(huán)流向缺血區(qū)改善缺血區(qū)心肌的能量代謝，β受體被抑制，可 降低缺血時(shí)兒茶酚胺增多引起血中乳酸和游離脂肪酸水平增高及其導(dǎo)致的心肌氧耗量增加，從而改善缺血心肌對(duì)葡萄糖的攝取以供應(yīng)心肌能量和保護(hù)線粒體的功能和結(jié)構(gòu)，促進(jìn)組織中氧含血紅蛋白的離解，增加組織供氧，使組織供氧利用率增高，總之，其抗心絞痛的機(jī)制主要是通過(guò)降低心肌氧牦量所實(shí)現(xiàn)的。
b．藥理特性和常用藥物：β受體阻滯劑包括—大類藥物，各種藥物具有各自的藥理特性，盡管其共性大于其個(gè)性，表5—10簡(jiǎn)單概括了各種藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)和藥理特性，下面主要敘述幾個(gè)重要的藥理特征。選擇性：β—受體有兩個(gè)主要的亞型，即β1、β2型。在不同的組織內(nèi)有不同的β1、β2受體比例。β1受體主要分布于心肌，刺激β1
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