程某某，男，55歲，湖南人。2009年3月20日初診。

患者訴雙眼瞼皮膚瘙癢、紅疹，20余天，伴眼脹、視蒙、久視則疲勞1年多，西醫(yī)診斷為“神經(jīng)性皮炎”，內(nèi)服抗過敏片劑、霜劑，并涂消炎藥膏，無效。舌紅，舌苔白膩，脈細。查眼瞼皮膚潮紅、粗糙、有黃白色皮屑附著，無破損，無潰膿。

辨證：風熱血燥。

治法：疏風散邪，清熱養(yǎng)血。

主方：消風散加減。

處方：荊芥10克，防風10克，蟬蛻10克，苦參10克，蒼術10克，當歸12克，生地15克，知母10克，石膏20克，牛蒡子10克，通草10克，銀花15克，丹皮10克，甘草6克。5劑，水煎服。外擦0.5％四環(huán)素可的松眼膏，每日2次。

二診：眼瞼皮疹全消，皮面色澤正常、光滑，且眼脹、酸澀諸癥均消。

按風邪上受，客于胞瞼，搏于瞼膚，傷津化燥，則有瞼紅、脫屑；風盛則癢，故見眼瞼瘙癢。風熱血燥為其主要病機，治當祛風清熱、涼血止癢，方選消風散加減，方證對應，效如桴鼓。

陶壽彭，男，1941年生，江蘇省鹽城市中醫(yī)院肝膽內(nèi)科主任中醫(yī)師。自幼跟師學習，20歲獨自應診，臨床擅長治療急、慢性肝炎、肝硬化、腹水、膽石癥及內(nèi)科疑難雜癥。此外，還擅長治療不孕不育、男性性功能障礙、前列腺等疾病。曾獲市科技進步獎2項，發(fā)表學術論文10余篇。

組成：鮮白茅根50～250克（沒有鮮品可以飲片代替，但量要大），鮮蘆根50～250克（沒有鮮品可以飲片代替），沙參15克，石斛10克，茯苓10克，澤瀉10克，雞內(nèi)金10克，益智仁10克。

功效：清熱利水，滋陰生津。

主治：臌脹（陰虛濕熱型）。

用法：先煮白茅根、蘆根，30分鐘后過濾，將所得湯液再煎煮剩余藥物。每日1劑，服用2次。

方解：臌脹陰虛濕熱型，其臨床主要表現(xiàn)為脘腹脹滿，低熱入夜尤甚，手足心熱，口干，身熱汗出而不解，身目發(fā)黃，小便黃而少，大便或溏或干燥，舌紅苔黃膩，脈細滑數(shù)。有時可見牙衄、鼻衄或蜘蛛痣等。肝腎陰虛，責之于素體陰虛，先后天不足，或房事過度，腎精虧耗，或久病傷陰，或長期使用溫燥或苦寒的藥物……濕熱的形成則多為患者濕熱素盛或平素長期飲酒，嗜食辛辣，濕熱內(nèi)生，或外感濕熱之邪，內(nèi)蘊肝膽等。

如是單一因素，陰虛則補陰，而對于濕熱邪氣，則清利濕熱。但當這兩個矛盾的因素組合在一起，那治療就頗為棘手，原因在于滋養(yǎng)陰液的藥物易滋膩礙脾；而苦寒清利濕熱的藥物多傷陰。為此，陶壽彭在多年的臨床工作中，不斷探索，總結形成“加味二根湯”一方。經(jīng)數(shù)十年的應用，效果可靠。

方中取鮮茅根、鮮蘆根以生津止血，清熱利水退黃，沙參、石斛養(yǎng)陰生津，補而不膩，茯苓、澤瀉以淡滲利水，雞內(nèi)金助運化而寬脹，益智仁健脾益腎，性溫而不傷陰。全方養(yǎng)陰不戀濕，利濕不傷陰。

加減運用：腹水比較重的，加生白芍30克加強利尿的作用；便秘者可加生白術30克，以健脾通便，利濕消腫；便溏者宜加太子參15克，炒白術10克，以益氣健脾。（鹽城市中醫(yī)院陶國斌整理）

不寐，又稱失眠，是指經(jīng)常就寢后難以入睡，或多夢易醒，醒后不能再睡，甚至徹夜不得寐。五臟六腑之病，皆令人不寐。雖有多種原因可致不寐，總而言之，可分為虛實兩類：實證是指形體違和，致營衛(wèi)不調(diào)而不寐的，如“胃不和則臥不安”；虛證是指精神因素及氣血虧耗方面的病變，如思慮傷脾，恚怒傷肝，致血不養(yǎng)心或陰虛陽亢。實證多見于食滯、痰濁、責于中焦胃腑；虛證病在心、脾、肝、腎。筆者根據(jù)臨床表現(xiàn)四診所獲得的體征及醫(yī)技檢查的有關資料，結合癥狀之間的連帶關系，進行推理歸納，確定病因病機，病性病位，明確診斷，采用經(jīng)方論治，每每獲收良效。

半夏厚樸湯治不寐

郭某，女，39歲，2005年3月16日初診?；颊卟幻聰?shù)月，?？诜捕ǖ人幰跃S持睡眠，近一月來通宵不能入睡，伴有口干苦，頭沉頭暈，胸脘滿悶，納谷不思，惡嗅食氣，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈沉滑數(shù)。

證屬肝氣郁滯，胃失和降，氣滯化火。治宜疏肝解郁，和中消滯，清熱安神。方用半夏厚樸湯加味。

方藥：法半夏12克，厚樸15克，茯苓12克，紫蘇梗10克，炒棗仁20克，合歡皮30克，梔子12克，豆豉10克，竹茹10克，炒枳實12克，朱遠志10克，甘草6克。水煎服，早晨服1次，每晚臨睡前服1次，連服6劑而安然入睡。

按《素問·逆調(diào)論》指出：“胃不和則臥不安。”本例患者因情志不暢，肝氣郁滯，木郁侮土，脾胃升降失司，不能運化和敷布津液，于是濕聚為痰，痰濁中阻，郁久化火，上擾心神，神不守舍而致不寐。用半夏厚樸湯，辛、苦藥并用，辛散氣滯，宣通郁結；苦能燥濕降逆；辛以散結，苦以降逆，辛開苦降，理氣和中，化痰降逆。心胸煩熱不適，起臥不安，是無形郁熱擾于胸膈所致，故合梔子豉湯，用苦寒之梔子清心胸煩熱，辛、甘、微苦寒之豆豉升散郁熱。二藥相須伍用，散胸中之邪氣，宣泄無形之郁熱，實為清熱除煩之良劑。竹茹《本草匯言》云：“此藥甘寒而降，善除陽明一切火熱痰氣為疾，用之立安?！倍漂熖禑嵝臒┎幻?。炒枳實苦寒沉降，行氣消脹，消積除滿?！吨髦蚊卦E》云：“主心痞，化心胸痰，消食，散敗血，破積堅?！迸涑礂椚矢仕岫?，養(yǎng)肝血，益心陰而寧心神，善治心肝血虛引起的心煩不寐；合歡皮甘平，有解郁和血，寧心安神之功?！侗窘?jīng)》言其“主安五臟，和心志，令人歡樂無憂?！边h志苦辛而溫，性善宣泄通達。入心經(jīng)，能開心郁，助心氣而寧心安神；入腎經(jīng)，通腎氣，接腎水而強志不忘。水火交接，心腎開通，則神志自寧。茯苓健脾寧心安神，療心神失養(yǎng)之不寐；甘草補脾、清熱，調(diào)和諸藥。上方共奏和中降逆、理氣化痰、清心安神之效，藥證合拍，切中病機，療效亦彰。

小陷胸湯療不寐

李某，男，45歲，2006年9月23日初診。主訴不寐年余，加重1月?；颊呙客硭X前必服地西泮、甲氨二氮等藥，才能入睡。兩月前因食麻辣火鍋，飲酒過量，胃脘燒灼不適，惡心嘔吐，胸骨后灼熱疼痛，伴有咳吐黃痰，因怕服抗焦慮西藥刺激胃而不寐加重，特延中醫(yī)診療?？淘\：通宵不能入睡，胃脘灼痛，胸悶不適，頭暈頭重，心煩口苦，納谷不思，大便干燥，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

證屬過食辛辣，脾胃陰傷，通降失司，痰熱內(nèi)生，神明被擾。治宜清泄痰熱，養(yǎng)心安神。

方藥：全瓜蔞30克，黃連10克，清半夏9克，薏苡仁20克，石菖蒲10克，炒棗仁20克，遠志10克，百合35克，白芍藥20克，甘草6克，茯神15克，大黃6克（后下），水煎服。上方服5劑后，睡眠明顯好轉，不服地西泮亦能入睡，胃脘灼熱痛大減，大便通，納谷增。原方去大黃，繼服7劑不寐而愈，半年隨訪無復發(fā)。

按此例患者素有不寐病史，近因過食辛辣，大量飲酒，致使脾胃損傷，宿食停滯，濕熱互結，聚濕生痰，壅遏中州，痰熱上擾神明而發(fā)不寐?！稄埵厢t(yī)通》指出：“脈滑數(shù)有力不眠者，中有宿滯痰火?！庇眯∠菪販鍩峄担瑢捫厣⒔Y，祛致病之主因。芍藥甘草湯，酸甘化陰，養(yǎng)血斂陰，疏肝和脾，緩急止痛。木和土順，中州健運，水谷得化，氣血旺盛，五臟六腑得養(yǎng)，以絕生痰之源。半夏配薏苡仁取半夏秫米之意，通調(diào)陰陽，飲邪消退，胃氣和順，神安自寐。遠志配石菖蒲通心竅，交心腎，益腎健腦聰智，開竅啟閉寧神。炒棗仁配百合、茯神，炒棗仁內(nèi)補營血而安神，清心除煩，益陰斂汗?！端幤坊x》云：“棗仁，仁主補，皮益心血，其氣炒香，化為微溫，藉香以透心氣，得溫以助心神。凡老若傷血，用智損神，致心虛不足，精神失守，驚悸怔忡，恍惚多忘，虛汗煩渴，所言必多。又取香溫以溫肝、膽，若膽虛血少，心煩不寐，用此使肝、膽血足，則五臟安和，睡臥得寧；如膽有實熱，則多睡，宜生用以平膽氣?！卑俸蠟檠a益之品，能養(yǎng)心陰，清心熱而安神，且性質(zhì)平和，補虛而不礙邪，祛邪而不傷正，尤以熱病后期余熱未清，虛煩不寐用之更宜。《日華子本草》云：“安心，定膽，益志，養(yǎng)五臟?！避蛏耩B(yǎng)心安神，補心氣，滲濕和中?！端幮哉摗吩疲骸隘燂L眩，風虛，五勞，口干。止驚悸，多恚怒，善忘。開心益智，安魂魄，養(yǎng)精神。”三藥相伍養(yǎng)營血而安心神，清心熱而定魂魄。大黃力猛善走，能蕩滌腸胃，推陳致新，痰熱毒邪從消化道排出，消化道通暢，全身血管、淋巴管、氣管、汗腺、各臟腑聯(lián)絡管道、經(jīng)絡皆通暢，通則不病，上方清熱瀉火以治陽，滋養(yǎng)營血以助陰，陰陽協(xié)調(diào)，陽入于陰則寐，陽出于陰則寤。藥中病機，不寐則愈。

桂枝湯愈不寐

佟某，女，41歲，2009年4月5日初診。主訴不寐半年余。半年來夜間一直口服地西泮、多慮平等調(diào)節(jié)睡眠，白天神疲乏力，頭暈目眩，而影響工作。故求治于中醫(yī)治療?？淘\：不寐多夢，神疲乏力，精萎靡，頭目眩暈，胸中窒悶，納谷量少，舌質(zhì)淡紅，苔白根較厚，脈濡細。

此為中州虛弱，痰濕內(nèi)停，衛(wèi)氣失運。方用桂枝湯加味。

方藥：桂枝10克，白芍藥10克，炙甘草10克，遠志肉10克，茯神12克，合歡皮30克，夜交藤30克，靈芝10克，制半夏10克，生龍骨30克，生姜10克，大棗12枚。服上方6劑后，夜夢減少，能較前入睡為快，但仍感胸中不適，易驚易醒，納少，苔白。繼原方加炒谷麥芽各30克，廣陳皮12克。上方服6劑后，睡眠時間延長，無易驚易醒，諸癥消失，按原方繼服3周，不寐病愈。

按《靈樞·邪客篇》：“黃帝問于伯高曰：夫邪氣之客也，或令人目不螟不臥出者，何氣使然？伯高曰……厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)于外。行于陽，不得入于陽，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹻滿，不得入于陰，陰虛，故目不螟。黃帝曰：善，治之奈何？伯高曰：補其不足，瀉其有余，以通其道，而去其邪?！北纠颊咧兄萏撊?，痰濕內(nèi)停，衛(wèi)氣失運，故選桂枝湯疏理脾胃，調(diào)和營衛(wèi)，和其衛(wèi)氣之行。陳慎吾認為理解桂枝湯的關鍵在于“桂枝本為解肌”。肌與脾相合，解肌即能理脾，脾為后天之本。營衛(wèi)者，皆生于水谷，源于脾胃。營行脈中，則“和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”，衛(wèi)行脈外“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合”，營和衛(wèi)“陰陽相隨，內(nèi)外相貫”。通過桂枝湯的滋陰和陽來達到調(diào)理脾胃、以協(xié)理全身的陰陽氣血。衛(wèi)陽正常出入營陰，氣血調(diào)和，心神得于濡養(yǎng)。調(diào)理脾胃以堵生痰之源，用桂枝湯意在治本。制半夏、遠志肉去其內(nèi)阻之痰濕，通其被阻之經(jīng)絡，衛(wèi)氣得入于陰而得寐。

配茯神、合歡皮、夜交藤、靈芝等養(yǎng)心益陰、安神定志之品，以增調(diào)治不寐之效，實為治標，標本兼治，功效頗佳。

防己地黃湯除不寐

張某，女，33歲，2012年10月3日初診。主訴頑固性不寐2年余?；颊呋疾∏盀槟呈”ｋU公司大堂經(jīng)理，因和領導不和被免職，免職后一直在家，不和其他人交往，情緒不穩(wěn)，晝夜不寐。經(jīng)多家醫(yī)院診治，服用中西藥物多種，不寐無好轉。時有默默自語，時有狂躁呼喊，家人與患者十分苦惱。經(jīng)朋友介紹延余診治。刻診：不寐多夢，心煩意亂，面黃無光澤，兩目滿布紅血絲，默默自語，時狂躁不安，時聲淚俱下，不思飲食，大便偏干且黑，2~3日1行，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑大。

證屬肝郁氣滯，郁久化熱，痰熱內(nèi)生，蒙蔽心竅。治宜：舒肝解郁，清化痰熱，養(yǎng)心安神。

方藥：生地黃90克，防己10克，防風10克，桂枝10克，甘草10克，酒大黃10克，桃仁10克，梔子15克，淡豆豉12克，柴胡12克，黃芩15克，生龍牡各30克，磁石30克，炒棗仁30克，浮小麥40克。5劑，水煎600毫升，分早、中、晚服，臨睡前加服谷維素30毫克、地巴唑20毫克、多慮平25毫克。服上方3劑，瀉下黏膩惡臭大便兩次，夜間能進入淺睡2小時左右，已思飲食，上方酒大黃改為6克，加制半夏10克，繼服10劑。服10劑藥后，患者已能入睡，故停服西藥，繼原方再服14劑，服后患者能安然入睡，諸癥消失。

按患者因肝氣郁滯，克制脾土，水濕失運，郁久化熱，痰熱蒙蔽清竅，心神失養(yǎng)而發(fā)不寐。傷寒大家高齊民老先生指出：“防風疏肝解郁，舒所郁之肝氣。防己利濕，濕去則痰不生，先防痰迷心竅。桂枝通心陽、伐肝氣；肝木最怕桂枝，所以有‘木得桂而枯’之說。生地甘寒養(yǎng)心陰，安心神，心安神才能藏?。簧卮髣┝磕芮甯斡羲疅?，熱泄神欣然而安。甘草調(diào)和諸藥。所以防己地黃藥能‘不安神而神自安’?！迸涔鹬?、甘草、酒大黃、桃仁取桃核承氣湯之意，破血祛瘀，清泄瘀熱，醒神開竅；梔子豉湯清心除煩；柴胡、黃芩、生龍牡、磁石、大黃、桂枝、半夏為柴胡加龍骨牡蠣湯，取其和解少陽，疏肝和胃，清熱鎮(zhèn)靜；“損其肝者緩其中”，甘草配浮小麥緩肝之急，養(yǎng)心之氣，和血健脾。方藥切中病機，頑癥之不寐而告痊愈。通過本病例的治療，筆者深深體會到“治內(nèi)傷如相”的深刻含義。