愛華網(wǎng)???? 世界衛(wèi)生組織調查表明,全球有1/3患者是死于不合理用藥,而不是疾病本身。世界衛(wèi)生組織早在1985年內(nèi)羅畢會議上就指出,合理用藥即患者所用藥物適合其臨床需要,所用劑量及療程符合患者個體情況,所耗經(jīng)費對患者和社會均屬最低。事實上,不合理用藥現(xiàn)象目前依然是全世界所有國家都存在的問題。針對當前不合理用藥表現(xiàn),在考察醫(yī)療單位用藥合理性的同時應強調醫(yī)療單位對患者心身關懷與提高管理水平的重要性。積極開展醫(yī)院臨床合理用藥的臨床研究，為更安全、有效、經(jīng)濟、合理地使用藥物提供科學依據(jù)。[1 魏建英，虞璧丹，楊悅.合理用藥國際指標的調查[J].醫(yī)藥導報，2009.28] 1. 合理用藥的基本要素 一般所指的合理用藥是相對的，合理用藥包括安全、有效、經(jīng)濟、適當四個基本要素。用藥首先強調的是安全性，只有在這個前提下，才能談合理用藥。安全的意義在于用最小的治療風險讓患者獲得最大的治療效果。其次是藥物的有效性，這是使用藥物的關鍵。臨床上不同的藥物其有效性在程度上有很大差別，如根除病源治愈疾病、延緩疾病進程、緩解臨床癥狀、預防疾病發(fā)生、避免不良反應、調節(jié)人體生理機能等等。在藥物使用安全有效過程中，還應該考慮是否經(jīng)濟，患者能否承受得起。如果一種藥品既安全又有效但價格昂貴，患者負擔不起，也談不上合理。最后是適當，包括7個方面：①適當?shù)乃幬?；②適當?shù)膭┝浚虎圻m當?shù)臅r間④適當?shù)耐緩?，指綜合考慮用藥的目的、藥物性質、患者身體狀況以及安全經(jīng)濟、簡便等因素，現(xiàn)在提倡一種序貫療法，即輸液控制癥狀之后，改換口服藥物進行鞏固治療；⑤適當?shù)幕颊?；⑥適當?shù)寞煶蹋虎哌m當?shù)闹委熌繕恕牧硪粋€角度講，合理用藥包括用藥原則、用法、用量、藥物選擇、合理配方、合理停藥等幾個方面。臨床上醫(yī)生開處方，一張?zhí)幏街婚_一種藥的情況極為罕見，兩種以上藥品同時應用十分普遍。因此，合理配方可降低不良反應，提高治療效果；而不合理配方可降低療效，甚至療效完全抵消，不良反應增加或出現(xiàn)嚴重不良后果。因此，必須開展合理用藥的臨床研究，尤其是配伍用藥的合理使用的臨床研究。[2 奚曉偉.臨床合理用藥中易忽視的問題[J].中國醫(yī)藥指南，2011,09]
2.臨床合理用藥研究中容易忽視的問題 A.藥物的合理選擇 縱向選擇藥物。嚴格掌握適應證、對癥下藥屬于縱向選擇藥物。在掌握藥物的適應證方面，不僅要掌握藥物的共同適應證，同時要掌握藥物的具體適應證。 橫向選擇藥物。醫(yī)師必須做到能夠在許多同類產(chǎn)品中選擇出最有效，副作用最少，最經(jīng)濟的藥品。要做到這一點，就要求醫(yī)師對同類產(chǎn)品進行橫向比較，按其特點、療效及不良反應進行歸類和排隊。 B. 藥物的合理用量指導個體化用量的方法 藥物濃度監(jiān)測如地高辛、普魯卡因酰胺和利多卡因，其血漿清除率若有20%的改變就可產(chǎn)生嚴重不良后果；又如華法令血漿蛋白結合率99%為正常，但只要有1%的改變就會導致嚴重中毒。 根據(jù)臨床癥狀及體征的變化調整劑量根據(jù)臨床癥狀調整劑量是最重要和最基本的方法，如根據(jù)血壓變化調整可以影響血壓的藥物（如各種降壓藥、升壓藥）的劑量及間隔時間，根據(jù)心率變化調整可影響心率的藥物（如阿托品、洋地黃、β-阻滯劑、甲狀腺素等）的劑量。最佳劑量以達到最好的療效和最小副作用為原則。有些藥物可先用小劑量，然后根據(jù)臨床反應調整劑量，或慢慢加量直至出現(xiàn)滿意療效且無不良反應為止。但有些藥物，如抗微生物藥物，多采用首劑大劑量使血藥濃度迅速達到理想的濃度，以利于殺滅或抑制微生物。如開始就采用小劑量，不僅不利于抗感染和迅速控制癥狀，而且容易使微生物產(chǎn)生耐藥性。 C.藥物的合理用法 間歇性用藥間歇性給藥不僅可減少頻繁用藥的麻煩、降低藥品消耗，而且可以提高療效和減少副作用。如抗結核藥由原來每天服藥3次改為每天服藥1次；有些抗癌藥小劑量長期連續(xù)給予療效不佳，而且副作用更大，如果改為大劑量間斷給藥，不僅副作用減輕，而且療效更好。又如利尿劑連續(xù)給予利尿效果很快不明顯，并且引起水電解質紊亂，如果采用服藥2~4d，停藥2~3d的方法，則可顯著增強療效，并減輕不良反應。 按時辰規(guī)律服藥抗癌藥以中午用藥毒性小，夜間服用毒性最大；降壓藥以上午服用作用最強、且易致體位性低血壓，故上午服用應適當減量。鐵劑晚7時吸收率最高，上午較低，故晚間服用較好。氨茶堿上午7時吸收率較高，以上午7時服用較好。阿司匹林上午6時服用半衰期較長、消除慢、藥效高，而晚上6時服藥療效較差。利多卡因下午3時皮下注射可麻醉52min，早上7時或晚上11時作用只能維持20~25min。 交替給藥有些藥物采取交替給藥法可防止耐藥、維持療效、減少不良反應。如心功能不全及高血壓的治療可交替應用擴血管藥、利尿劑和轉換酶抑制劑。因為單純的擴血管藥可引起抗利尿激素及醛固酮分泌增加，引起水鈉儲留，加重心臟負擔，使擴血管藥改善心功能和降壓作用減弱。為此，可應用利尿劑治療水鈉儲留以維持降壓作用，但利尿劑可增強體內(nèi)腎素血管緊張素的活性而引起血壓升高，使治療作用減退，對此可應用轉換酶抑制劑以抑制腎素血管緊張素的活性，降低血壓，改善心功能。 D.合理停藥 合理停藥可以防止蓄積中毒有些藥物毒性較大，稍有蓄積就會產(chǎn)生嚴重后果。如依米丁長期應用可使心肌變性，引起心衰、心率紊亂甚至死亡。半衰期較長的藥物不可久用，如溴化物的半衰期長達12d，一般連續(xù)用藥不能超過7d，否則會蓄積中毒。有些藥物如維生素，雖然毒性很小，但是長期應用則可導致體內(nèi)維生素不平衡，影響機體的正常功能，甚至中毒的發(fā)生。 及時停藥可以防止對藥物的依賴性和成癮性的發(fā)生。 藥物依賴性如精神藥物、抗焦慮藥物（安定、利眠寧、氨甲丙二酯）久用可引起依賴性，一般用藥不超過3個月，如必須應用應更換藥品。成癮性嗎啡、度冷丁等不能超過5d，一般用藥1周即產(chǎn)生耐藥，1~2周就可引起成癮。 防止藥源性疾?、匍L期應用氯丙嗪可引起藥源性精神病，長期應用抗生素可引起二重感染，氯霉素有可能引起再生障礙性貧血。因此，上述藥物一般不超過2周。②除敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎外，一般急性感染可在退熱后2~4d停藥，磺胺藥局部用藥不超過5d。 合理延長給藥時間可以鞏固療效，防止疾病復發(fā)抗癆治療病情穩(wěn)定后繼續(xù)服藥一般在1年左右，抗精神病藥物治療宜維持用藥1~2年左右，抗癲癇藥物治療小劑量維持用藥可長達3~4年。 逐漸減量停藥例如催眠藥、降壓藥等長期應用之后不能突然停藥，否則會引起癥狀反跳。定期間斷停藥長期服用皮質激素可致腎上腺皮質發(fā)生萎縮，突然停藥可致腎上腺危象。故應采取逐漸減量停藥的方法。 3. 合理用藥臨床研究中醫(yī)師的具體任務和目標 合理用藥的臨床研究需要醫(yī)院不同職工、不同部門的通力配合才能健康有序地進行下去。以下是臨床醫(yī)師在合理用藥臨床研究中的具體任務和目標： 臨床醫(yī)師在臨床診療中發(fā)揮自己的專業(yè)特長合理用藥。合理用藥要求患者接受適于他們臨床需要的治療藥物,符合其個體化的劑量和給藥時段,并且獲得藥物消費最低的成本。 開展治療藥物監(jiān)測(TDM)。配合臨床藥師利用現(xiàn)代的分析測試手段,對一些重點藥物和重點病人進行血藥濃度監(jiān)測,并根據(jù)測定結果,調整用藥劑量或用藥間隔,設計個體化給藥方案,予以合理用藥。 開展藥物不良反應(ADR)監(jiān)測。藥物不良反應監(jiān)測和報告工作,是醫(yī)療工作者的一項常規(guī)工作,一旦發(fā)現(xiàn)藥物不良反應,臨床醫(yī)師應按規(guī)定及時收集和填報藥物不良反應報表并上報。這項工作對提高藥物治療水平,防止藥害事件,減少病人痛苦,縮短住院時日、節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源和經(jīng)費均有重要意義。 開展合理用藥的臨床研究是一個十分復雜、繁瑣的過程，需要投入大量的人力物力財力，但從長遠來看是具有十分重要意義的。作為醫(yī)務工作人員，我們應該積極主動地參與合理用藥的臨床研究工作，促進醫(yī)學事業(yè)的健康發(fā)展，為臨床合理使用藥物貢獻自己的力量。
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