愛華網(wǎng)???? 醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)面臨公立醫(yī)院制度藩籬 漫長曲折的醫(yī)改又出現(xiàn)新的舉動。 7月底，一份名為《深圳市醫(yī)師多點自由執(zhí)業(yè)實施細則》（以下簡稱《細則》 ）的方案由深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會提交給廣東省衛(wèi)生廳，如順利獲批，新式“多點執(zhí)業(yè)”有望在今年年底前在深圳正式實施。 目前中國大陸注冊的醫(yī)師約200萬，但卻沒有一人享有國際通行的自由執(zhí)業(yè)權(quán)。在中國，每個醫(yī)生都要隸屬于某個合法醫(yī)療機構(gòu)，否則無法上崗?！岸帱c執(zhí)業(yè)”被認為是醫(yī)生走向“自由執(zhí)業(yè)”的重要一步。 一些有想法的醫(yī)生則單兵作戰(zhàn)，試圖脫離這種制度。最近從北京協(xié)和醫(yī)院辭職的主治醫(yī)師于鶯，是其中的先行者。 “如果說醫(yī)院盈利是一個大蛋糕，我們這個層面的醫(yī)生就只能吃到蛋糕渣，但這些蛋糕的渣渣又承擔(dān)了醫(yī)院七八成甚至更高的工作，意味著我們高付出低回報。我們要考慮的是忍耐著等到吃蛋糕的那天，還是說我不跟你們干了，自己去做蛋糕。于鶯認為，自由執(zhí)業(yè)能夠讓私立醫(yī)療機構(gòu)有條件去競價，但是首先得“讓醫(yī)生有勇氣走出來、有門路走出來”。 但是，這條道路困難重重?！艾F(xiàn)在這種模式，小變小動還可以，大變動的風(fēng)險太大。從國家層面來看，沒那么簡單。中國要實行這個辦法（自由執(zhí)業(yè)），需要配合的條件，否則容易出問題。”原衛(wèi)生部副部長孫隆椿接受時代周報記者采訪時表示，“不過，條件成不成熟也是人創(chuàng)造的，現(xiàn)在這么多試點，就是國家在創(chuàng)造條件?！?p> 但醫(yī)療市場的開放仍不明朗?！叭绻t(yī)療領(lǐng)域不進行徹底的市場化改革，而是實行私立和公立醫(yī)院不能被平等對待的雙軌制運行機制，那么所謂醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)在很大程度上成了空話?！币晃婚L期關(guān)注醫(yī)改的醫(yī)生對時代周報表示。 公立醫(yī)院淡定，私營機構(gòu)著急 允許醫(yī)生多點自由執(zhí)業(yè)，被認為能夠一舉多贏，其中最關(guān)鍵的有兩點：盤活醫(yī)生資源，進而優(yōu)化醫(yī)療資源配置；在競爭中刺激公立醫(yī)院和私營醫(yī)療機構(gòu)兩者整體技術(shù)和服務(wù)水平的提高，緩解現(xiàn)今公立醫(yī)院壟斷而導(dǎo)致的“看病難、看病貴”等問題。 “多點執(zhí)業(yè)”并非新鮮事。早在2009年12月，廣東省衛(wèi)生廳就發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的試行管理辦法》，從2010年1月1日起，廣東省試行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，凡具有副高職稱且在該技術(shù)職務(wù)上連續(xù)工作兩年以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，可申請不超過3個地點執(zhí)業(yè)，但須經(jīng)第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)。 或由于醫(yī)生“必須經(jīng)由原來的醫(yī)院同意”的硬性規(guī)定，試點工作開展困難。以深圳市為例，到2010年末，全市只有一人申請獲批多點執(zhí)業(yè)。據(jù)民營醫(yī)院深圳市遠東婦兒科醫(yī)院副院長況福平透露，唯一的這一人是原深圳市兒童醫(yī)院的院長李成榮?！?010年遠東邀請他來擔(dān)任名譽院長?？墒抢钤洪L的情況很特殊，他當(dāng)時正好退休?！?p> 截至2012年12月，根據(jù)深圳市衛(wèi)人委披露的數(shù)據(jù)，深圳試點醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)三年來申請并成功獲批多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生只有36人。而全市公立醫(yī)院的副高級以上的醫(yī)生有6100人，這些人中曾經(jīng)試圖申請多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師也只有170人。廣東省16萬醫(yī)生中過去三年也僅有3800多人提出過申請。 “我們醫(yī)院也會有專家到其他醫(yī)療機構(gòu)坐診，但是很少很少。至于開診所，至少我們科室是明令禁止的?！睆V州市華僑醫(yī)院一位醫(yī)生向時代周報透露。 綜合多方信息，目前被批準(zhǔn)的公立醫(yī)院醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的情況，除了醫(yī)生退休這類情況，往往是醫(yī)生“被多點執(zhí)業(yè)”的情況。比較常見的，包括醫(yī)院原來的VIP部或外賓部被剝離，由公變私，那么原單位的醫(yī)生就有可能兩邊執(zhí)業(yè)。另一種情況則限于兩家醫(yī)院間的合作?！皟杉裔t(yī)院之間關(guān)系好，你的某個科室不強，可能我就會派一些專家過去坐診，但局限合作關(guān)系，不相關(guān)的就沒有?！鄙钲谀橙揍t(yī)院醫(yī)生向時代周報透露。 原有法規(guī)在實踐中的局限必須要被突破，多點執(zhí)業(yè)的試行才有可能順利開展。深圳這次報送的《細則》，試圖為現(xiàn)行政策破冰。根據(jù)《細則》，深圳中級技術(shù)職務(wù)的醫(yī)生也可多點執(zhí)業(yè)，且不需衛(wèi)生行政部門和所屬醫(yī)院的同意，執(zhí)業(yè)地點數(shù)量不限。這三個改變，被寄望能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)生資源在不同醫(yī)療機構(gòu)之間的流動。 “公立醫(yī)院人才流失，看似流失，卻是流動，從國家層面、區(qū)域?qū)用鎭碚f一定是好事?！睆V東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波曾表示。 但是《細則》能否真的實現(xiàn)醫(yī)生資源盤活，還存爭議。業(yè)內(nèi)一些人士表示，新規(guī)對職稱較低的醫(yī)生影響不大。一般醫(yī)院傾向聘請的是專家級別醫(yī)生，一些中級以上職稱的醫(yī)生名氣可能不夠大；此外，職稱較低的醫(yī)生所承擔(dān)工作量往往更大，沒有額外時間。 “一個（公立醫(yī)院）主治醫(yī)生的身份不大可能抽自己的休息時間去坐診，他們的工作本來就已經(jīng)超負荷了。”于鶯告訴本報記者，“教授、副教授級別的醫(yī)生或許機會較大，因為他們在醫(yī)院的工作不一定是超負荷狀態(tài)?！?p> 專家級別的醫(yī)生則預(yù)計流動性變大?！叭绻吣艹雠_，對公立醫(yī)院影響應(yīng)該不大，因為醫(yī)生本身的時間也會分配好，有些專家一周就做幾次半天門診，其余時間較自由，況且私營醫(yī)療機構(gòu)也不用天天去?！鄙鲜錾钲谑腥揍t(yī)院醫(yī)生告訴記者，“不是好不好的問題，這應(yīng)該就是一個趨勢，以后都應(yīng)該會是這樣?！?p> 出人意料的是，此次《細則》的報送，公立醫(yī)院的表現(xiàn)依舊“淡定”，著急的反而是多數(shù)人以為的受益方私營醫(yī)療機構(gòu)。相對于公立醫(yī)院，大部分私營的醫(yī)療機構(gòu)在“留人”方面要困難得多。 “這個醫(yī)院給的錢多，工作沒那么累，醫(yī)生會在這家醫(yī)院做多點，另一家做少一些，甚至把病人帶走，長期以往對?？瓢l(fā)展不好。”況福平表示，“對公立醫(yī)院醫(yī)生來講，你還是單位人，受原單位限制。單位特意把你的班排得很麻煩，把你搞得很疲憊，兩邊跑幾次就會受不了。” 由于公立醫(yī)院醫(yī)生更多顧及原單位晉升、地位等因素，受到的束縛本就比私營醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生大。因此，多點執(zhí)業(yè)執(zhí)行后醫(yī)生的“流動”或許將更多地發(fā)生在私營醫(yī)院之間。 事實上，廣東省多點執(zhí)業(yè)政策的初衷，就是為了私營醫(yī)院的醫(yī)生能夠流動。廖新波曾向媒體透露，廣東爭取為醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)試點的初衷，是由于一些在廣東省內(nèi)獨資或合資開辦診所的香港醫(yī)師，希望開辦連鎖店，但這一計劃因內(nèi)地不允許多點執(zhí)業(yè)而陷入困境。 “獵狗戴著項圈算什么自由” 盡管此次深圳《細則》將“多點執(zhí)業(yè)”稱為“多點自由執(zhí)業(yè)”，但在業(yè)內(nèi)醫(yī)生看來，多點執(zhí)業(yè)遠不是自由執(zhí)業(yè)。 醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)目前已成為一種國際慣例。一般認為，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)所指的是持執(zhí)業(yè)證的醫(yī)生，有選擇“個體行醫(yī)、合伙行醫(yī)或者受聘于醫(yī)院行醫(yī)”的自由?！霸谟⒚肋@些國家，醫(yī)生注冊不是限制在某家醫(yī)院的，你到這個醫(yī)院就把執(zhí)業(yè)證帶在身上，離開醫(yī)院就帶走，醫(yī)院限制不了醫(yī)生?！睕r福平表示。 在國內(nèi)，醫(yī)生執(zhí)業(yè)須同時擁有《醫(yī)生資格證》和《醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊證》，“我們一定要定個點通過某一家醫(yī)院的考試，這家醫(yī)院發(fā)給我們《執(zhí)業(yè)注冊證》，兩證在手才能上崗。”上述華僑醫(yī)院醫(yī)生告訴本報記者。而這種規(guī)定就意味著每個醫(yī)生都必須隸屬某個合法醫(yī)療機構(gòu)。一位醫(yī)生在網(wǎng)上打趣，“獵狗戴著項圈算什么自由？” 人的觀念就是一個難題。于鶯認為，目前如果要搞自由執(zhí)業(yè)，最大的阻力可能不是來自醫(yī)院，而是來自公立醫(yī)院的醫(yī)生?！昂貌蝗菀走M了很好的三甲醫(yī)院，被制度逼著去寫論文、評職稱，有些人真的從來沒想過要從醫(yī)院出來。” 這樣的觀念也由于目前公私立醫(yī)療機構(gòu)的不平等待遇而得到加強。 由于私營醫(yī)療機構(gòu)不具備人事權(quán)，醫(yī)生想要得到晉升相當(dāng)困難。“民營醫(yī)院的職稱評定要跟公立醫(yī)院對等（才行）。民營醫(yī)院醫(yī)生的中級職稱到高級是很難晉升的，因為沒有科研項目的指標(biāo)。所以我們很多副高的醫(yī)生逼著又回到公立醫(yī)院。這樣醫(yī)生怎么流動得起來？”況福平告訴記者。
時代周報記者獲悉，這樣的情況并非孤案，中國民營醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生“兩頭大中間小”（年輕醫(yī)生與退休醫(yī)生多）的情況普遍存在。而原因就在醫(yī)生晉升的機會上，民營醫(yī)院受到較嚴重的歧視。作為中堅力量的“前線醫(yī)生”不愿脫離公立醫(yī)院體制，原因大抵在此。 “脫離體制，教授啊、主任啊那些高高在上的學(xué)術(shù)地位就都沒有了。你跟傳統(tǒng)學(xué)術(shù)界不搭邊，他們根本不帶你玩?！庇邡L笑著說，“張強（原同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院血管外科主任，后轉(zhuǎn)投私營醫(yī)療機構(gòu)）還有我們這些人，是第一個吃螃蟹的人，但還不知道會不會吃死呢。先驅(qū)搞不好就成為先烈！” “自由執(zhí)業(yè)”之困，既涉及政策和體制的開放，亦與社會配套不足密切相關(guān)。上世紀(jì)80-90年代中國改革開放后允許民資買下醫(yī)院繼續(xù)經(jīng)營，才出現(xiàn)大量的私營醫(yī)院或診所。但是各方面對這類醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管方面卻不到位，造成了患者對于私營醫(yī)療機構(gòu)的信心缺失?！斑@些就是市場監(jiān)管人的問題，不單要開放私立機構(gòu)，還要有嚴格考核?！庇邡L對時代周報表示，“另外還有第三方考核，比如保險公司?！?p> 關(guān)于自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生的個人保障問題，在國外通行的解決方式就是通過保險公司來加強醫(yī)生工作的穩(wěn)定性，同時也通過保險的方式對醫(yī)生行業(yè)進行規(guī)范和甄選。 “西方每個醫(yī)生都有一定的保險，如果醫(yī)生問題出太多，就沒有人愿意為你提供保險，這樣就做不下去了。這樣就能強化醫(yī)生本身的自律性。你不可能每樣都靠政府管，政府又做裁判員又做運動員真不容易?！比馉桚X科中國區(qū)副總裁鄒建龍對時代周報記者表示。 在中國，保險公司與執(zhí)業(yè)醫(yī)生的商業(yè)保險關(guān)系設(shè)計還是個新鮮事，但并非不可能啟動。由于醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)必然帶來豐厚的利潤，這個市場其實不難建立?！艾F(xiàn)在這個市場不透明不開放，所以沒有保險公司涉足。一旦市場活躍起來，保險公司是聞風(fēng)而動的?！庇邡L這樣認為。
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