愛華網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書《中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報告》No.2分報告二之六
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主編 杜樂勛 張文嗎 黃澤民
分報告二? 公立醫(yī)院改制改造
六? 公立醫(yī)院改制的經(jīng)濟學視角
引入市場機制，公立醫(yī)院管理體制和運行機制創(chuàng)新，重組優(yōu)化衛(wèi)生資源，建立與社會主義市場經(jīng)濟體制和公共財政政策相適應的醫(yī)療服務和經(jīng)營管理新體制，將是衛(wèi)生改革的難點。
近年來，由于公立醫(yī)院體制存在的弊端，造成衛(wèi)生行業(yè)服務效率低下、服務質(zhì)量下降、醫(yī)患關(guān)系緊張、衛(wèi)生資源浪費嚴重、國有資產(chǎn)流失、醫(yī)療費用上漲過快等，使得公立醫(yī)院參與市場競爭的前景堪憂。又因為衛(wèi)生行業(yè)結(jié)構(gòu)的特殊性，加上沒有建立促進同質(zhì)服務提供者之間的有效競爭，醫(yī)療機構(gòu)缺乏來自外部產(chǎn)品(服務)市場、資本市場(機構(gòu)控制權(quán)市場)、經(jīng)理人市場和勞動力市場等要素市場以及信息披露機制、破產(chǎn)機制、聲譽機制等制度的監(jiān)督和約束，對醫(yī)療機構(gòu)而言，沒有退出機制和被取代的壓力對醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營者和醫(yī)生而言，也沒有被取代的壓力。 我國公立醫(yī)院一直使用內(nèi)部融資機制，其補償渠道主要包括政府財政補助、醫(yī)療服務收費和藥品差價收入。改革開放以來，為促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，各級財政在比較困難的情況下，不斷增加對衛(wèi)生事業(yè)的投入。但各級衛(wèi)生部門均普遍反映政府財政補助相對不足，國家大量投入形成的醫(yī)療資源過分集中于大部分公立醫(yī)院，表現(xiàn)為一些大醫(yī)院的高端設(shè)備和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)流失于體制性損耗。醫(yī)療服務收費方面，我國實行的是壓低服務價格的供方籌資政策和“以藥補醫(yī)”的衛(wèi)生補償政策，醫(yī)療收費中不設(shè)勞務收入，大量技術(shù)勞務價格長期低于成本，基本醫(yī)療服務收費標準受到政府物價部門的嚴格控制，沒有隨社會經(jīng)濟發(fā)展進行及時調(diào)整，只對一些應用新儀器、新設(shè)備和新開展的醫(yī)療診治服務按成本制定收費標準。由此引發(fā)了醫(yī)院過度依賴于藥品批零差價和大型設(shè)備檢查收入取得補償，助長了醫(yī)療行業(yè)收取紅包、回扣等不正之風，以及以大處方、高價藥、重復檢查為代表的誘導消費和過度醫(yī)療等行為。近年來，“看病貴”并非醫(yī)療價格過高造成的，而是醫(yī)療市場管理存在缺陷，醫(yī)藥價格調(diào)控“不到位”，醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值沒有得到充分體現(xiàn)造成的。 深化公立醫(yī)院管理體制改革的政策取向：理順政府與公立醫(yī)院、非營利性醫(yī)院、營利性醫(yī)院之間的關(guān)系，應繼續(xù)推進分類管理政策的實施，落實相關(guān)的財政補貼、價格和稅收政策。政府究竟舉辦多少公立醫(yī)院，不僅與國家財政負擔能力和政府的社會目標有關(guān)，而且與政府對公立醫(yī)院的監(jiān)管能力有關(guān)。對于競爭性較強、市場機制比較完善的醫(yī)療保健服務，政府可少辦，讓營利性或民辦非營利性醫(yī)院去辦，政府集中財力辦好需要政府辦的且只有政府才能辦好的那部分醫(yī)療衛(wèi)生服務。 公立醫(yī)院比重過大時，政府有義務采取措施，防止醫(yī)療服務壟斷行為的出現(xiàn)。占主導地位、有控制力的大型國有醫(yī)院仍保留國有產(chǎn)權(quán)，但要明晰產(chǎn)權(quán)，采用靈活的管理形式，通過強化競爭、激勵、監(jiān)督和制約機制，提升醫(yī)院管理水平和運行效率。對公立醫(yī)院要進行成本核算，制定合理的價格，以相對低廉的價格滿足群眾的基本醫(yī)療需求。在稅收政策上，以政府為主舉辦的醫(yī)院，其主體具有非營利性，除個人所得稅外，應繼續(xù)免除所有稅收；對多種形式的社會辦院，其主體為多渠道的民間資本，盡管具有營利的特性而應照章納稅，但在創(chuàng)建初期應給予一定稅收減免，給予民間資本充分發(fā)育的空間。政府要加強對公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，監(jiān)督其是否真正非營利，是否承擔了其應承擔的社會責任，并將社會投資的經(jīng)濟回報率控制在合理合法范圍之內(nèi)，保證其收益主要用于醫(yī)院發(fā)展。加快政府職能轉(zhuǎn)變，建立與醫(yī)院之間的新型監(jiān)管關(guān)系。 從經(jīng)濟學角度分析，醫(yī)療服務具有供方壟斷性、委托代理雙重性和需求剛性，片面強調(diào)衛(wèi)生的福利性或單純推行市場化，都不利于醫(yī)療服務市場的發(fā)展。在堅持市場取向改革的同時，政府必須進行有效的調(diào)控干預來糾正市場缺陷。因為市場只青睞有支付能力的消費者，市場化的醫(yī)療對低收入階層具有排斥作用。市場具有供求、價格、競爭等要素之間相互聯(lián)系和制約的作用機理，競爭與效率是市場經(jīng)濟的普遍法則，這是衛(wèi)生發(fā)展所需要的。政府應加快職能轉(zhuǎn)變，集中能力和財力，綜合運用規(guī)劃、經(jīng)濟、行政和法律手段引導和管理市場，履行規(guī)劃、準入、監(jiān)管、經(jīng)濟政策調(diào)控和信息發(fā)布、促進多樣化和競爭等職能。政府與醫(yī)院的關(guān)系要由現(xiàn)行行政隸屬關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)檎O(jiān)管關(guān)系，以解決醫(yī)政職能不分、醫(yī)政職能“錯位”等弊端。 政府在醫(yī)療服務市場中的職責具體包括：①政府為引導和調(diào)控市場而通過公共財政支出主動承擔出資人角色并面向人群直接提供醫(yī)療服務，主要是通過直接投資舉辦少量的公立醫(yī)院，著重于提供貧困和邊遠地區(qū)以及中低收入群體的醫(yī)療服務、應急救援和急救服務及傳染病、精神病等特殊疾病的醫(yī)療服務。②政府組織和建立基本社會醫(yī)療保障制度而承擔籌資者角色，通過財政轉(zhuǎn)移支付，擴大醫(yī)療保險制度覆蓋面和醫(yī)療救助人群，改善居民對基本衛(wèi)生服務的可及性，促進衛(wèi)生與社會經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展。對衛(wèi)生資源和技術(shù)進行準入、規(guī)劃和布局。制定法律法規(guī)，監(jiān)控服務價格，維護醫(yī)療市場公平競爭的環(huán)境，維護患者和社會公眾合法權(quán)益。 公立醫(yī)院管理體制改革是一項非常復雜的系統(tǒng)工程，要推動這項改革，需要多方面力量的支撐、利益的調(diào)整和職能的轉(zhuǎn)變。①制定并盡快頒布非營利醫(yī)療機構(gòu)管理的相關(guān)法律、法規(guī)，使非營利醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)、設(shè)立、經(jīng)營管理、清產(chǎn)核資、財務審計、資產(chǎn)評估等轉(zhuǎn)制過程中的問題有章可循。②協(xié)調(diào)政府衛(wèi)生、民政、工商、財政、稅務、社會保障等部門的相關(guān)政策，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)之間的兼并重組，促進營利、非營利醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。③加快公立醫(yī)院人事與分配制度改革，解決醫(yī)生、護士、管理者等人力資源配置方式與員工激勵問題。醫(yī)院人事分配制度改革的實質(zhì)就是要達到通過人力資本的產(chǎn)權(quán)交易和引入競爭機制，對不同市場合約進行自由選擇，實現(xiàn)人力資源的合理流動與有效配置。④完善社會保障體系，解決國有醫(yī)院轉(zhuǎn)制過程中人員安置問題和轉(zhuǎn)制后人員流動問題，減少轉(zhuǎn)制成本。⑤發(fā)展和完善醫(yī)師協(xié)會、醫(yī)院協(xié)會等行業(yè)組織的功能，通過行業(yè)協(xié)會的制度規(guī)則形成行業(yè)自律，同時又要防止衛(wèi)生行業(yè)壟斷的產(chǎn)生。 （執(zhí)筆人：孫乃強張文鳴） 主要參考文獻 吳馬：《擴張應該量力而行》，《中國醫(yī)院院長》2005年第14期。 李玲：《城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需理清的幾個問題》，《中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)》2004年第9期。 劉燕玲：《醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改什么?怎么改?》，《中國衛(wèi)生》2005年第1期。 胡鴻藻、王甫群等：《“先行者”視點：改制不能一刀切》，《中國衛(wèi)生》2005年第6期。 劉燕玲：《改制不能包治百病》，《中國衛(wèi)生》2005年第6期。 楊淦：《從國企改革反觀醫(yī)院改制》，《中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)》2005年第2期。 鄭大喜：《公立醫(yī)院管理體制改革的經(jīng)濟學視角》，《中國衛(wèi)生》2005年第7期。 郭文風：《正確認識醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革》，《中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)》2004年第11期。 張智慧：《政府職能轉(zhuǎn)換是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵》，《中愛華網(wǎng)本文地址 » http://www.klfzs.com/a/9101032201/353867.html
