愛華網(wǎng)近一段時間，有學者發(fā)表的“醫(yī)療衛(wèi)生改革基本不成功”的結(jié)論成為街談巷議的熱點。我并不認為該結(jié)論是嚴謹?shù)?、確切的，但人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀很不滿意卻是無可爭議的，批評醫(yī)療衛(wèi)生的言辭容易引起社會共鳴也是理所當然的。改革開放20多年了，我們基本告別了物質(zhì)匱乏和服務短缺的時代，社會生活的各個層面都發(fā)生了很大變化，老百姓基本可以說是衣食無憂、安享太平。帶來這一切的，“市場化”功不可沒。如果說大家現(xiàn)在有什么鬧心的事，最主要的有兩個：一個是孩子的教育問題；再一個就是求醫(yī)看病的事。這兩個領(lǐng)域不但花錢多，而且需要擠破頭排長隊、托關(guān)系找門路、求爺爺告奶奶，得到的服務也還是不能令人滿意。讓我們仿佛又回到了計劃經(jīng)濟那個時代。每個人幾乎都在這些方面碰過釘子，受過“窩囊氣”，除非你是學校校長、醫(yī)院院長、教育局長、衛(wèi)生局長，當然，書記、市長也是管用的。但既便如此，這些方面的狀況似乎仍然是雷打不動，說不得、碰不得。我在一個學術(shù)場合說了一句“人民對醫(yī)療衛(wèi)生不滿意”的話，立時有幾個人圍上來打起了口水仗，其中有些還是熟人、朋友。這是典型的“擠公交車效應”：車上的人總反對再往上擠人了，車下的人總希望能擠上去。 我本來只關(guān)注各方面對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的議論，不愿摻合熱鬧發(fā)表意見，何況這個問題確實很復雜，不好說、也說不好。但看到不少人一邊倒地把醫(yī)療衛(wèi)生問題歸咎于“市場化”，就覺得忍不住談點個人看法：簡單拿“市場化”說醫(yī)療衛(wèi)生的事，如同霧里看花、似是而非；簡單否定“市場化”，回歸“政府主導論”，可能是為糾小錯而犯大錯。 這些年來，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革引入“市場機制”、“競爭”等價值取向本身沒有錯，改革雖然也暴露出不少問題，但總體上還是有成效的。目前出現(xiàn)的各種問題，主要還是改革不徹底，當然政策措施仍有必要作進一步調(diào)整完善。今日之醫(yī)療衛(wèi)生體系，說其“商業(yè)化”，似乎不為過醫(yī)院也罷、醫(yī)生也罷，確實到了“認錢不認人”的地步了；但說其“市場化”，那完全不盡然。讓我們用“市場化”的一些核心標準如“市場主體”、“產(chǎn)權(quán)”、“獨立法人”、“準入”、“開放”、“競爭”等套一套，看看我們的醫(yī)療衛(wèi)生體系到底“市場化”到了什么程度。 就“市場主體”、“產(chǎn)權(quán)”、“獨立法人”而言，目前醫(yī)療衛(wèi)生資源還是高度壟斷的，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)名義上清晰但實際上要么“天下一家”、要么“內(nèi)部人控制”，政府職能方面仍然是管辦不分、政企不分、政事不分。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域目前的病癥，就好比20多年前國有企業(yè)的病癥。據(jù)統(tǒng)計，雖然我國公辦醫(yī)院的數(shù)量約占醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的1％左右，但擁有的床位、設備和醫(yī)務人員等醫(yī)療資源，仍占到全國醫(yī)療資源的90%以上，多渠道辦醫(yī)的格局還沒有形成。換言之，數(shù)量占99％的民辦醫(yī)院擁有不到一成的醫(yī)療衛(wèi)生資源。說到底，醫(yī)療衛(wèi)生體制改來改去，醫(yī)療衛(wèi)生資源絕大多數(shù)還“姓公”，這與“市場化”的企業(yè)改革是不可同日而語的。而醫(yī)院雖然“姓公”，但到底是誰的卻說不清楚，是院長的嗎，是衛(wèi)生部門的嗎，是市政府的嗎？全是似是而非。上海的醫(yī)院“市場化”改革雷聲大、雨點小，為什么？因為你作為民營資本或行業(yè)外資本，即使想進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域、想收購醫(yī)院，你都不知道找誰去談。江蘇宿遷、河南新鄉(xiāng)把一些公辦醫(yī)院賣了，那是市委、市政府做的決策。 就“準入”、“開放”、“競爭”而言，社會資本和行業(yè)外資本進入醫(yī)療服務領(lǐng)域的門還是大敞的，民辦醫(yī)院在市場準入、土地使用、勞動用工和人事制度、職稱評定和科研成果獎勵制度、社會保障制度等方面還不能與公辦醫(yī)院一視同仁，政策上存在許多障礙和歧視?，F(xiàn)在辦個小診所還算容易，但辦大醫(yī)院就很難了。醫(yī)療衛(wèi)生資源總體上還是高度壟斷的，所謂競爭只是公辦醫(yī)院與公辦醫(yī)院之間的競爭，公辦醫(yī)院與民辦醫(yī)院之間的競爭并不在一條起跑線上。只要政府不真正做到“管辦分離”，就必然會存在所謂“親爹后娘”的現(xiàn)象。 總之，現(xiàn)在的公辦醫(yī)院，房子是政府蓋的，設備是政府買的，醫(yī)生的工資是財政發(fā)著，面向老百姓的高額收費也還照收不誤，這是什么樣的“市場化”啊！因此，不存在所謂“市場化”過度的問題，而只是沒有真正意義上“市場化”的問題。我認為，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點，仍然是進一步打破壟斷、引入市場機制、強化競爭。現(xiàn)在人們抱怨就醫(yī)難、看病貴，往往不明就里，把全部怨氣往醫(yī)院身上撒，認為是醫(yī)院的“市場化”行為引發(fā)了種種問題，這也是有失公允的。實際上，“就醫(yī)看病”的問題，是一個涉及到醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療保障體制的復雜問題，具體可分解為兩個方面：一是誰來給我們看?。窟@是醫(yī)療服務的提供問題，具體又涉及到醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)藥、醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生等方面的問題。二是誰來為我們“埋單”？這是醫(yī)療保障的問題，也即錢的問題、經(jīng)濟問題。在計劃經(jīng)濟時代，這兩個方面分得并不是那么清楚的：政府或單位既是醫(yī)療服務的提供者（醫(yī)院都是政府或單位辦的），也是“埋單”者，患者個人基本上是不花錢的。這是一種醫(yī)療服務、醫(yī)療保障一體化的福利制度。國外以英聯(lián)邦國家為代表，至今仍有相對多的國家采用的正是這種體制。在計劃經(jīng)濟時代，我們的醫(yī)療保障水平并不高、醫(yī)療服務的質(zhì)量和效率也不高，但最大的好處是覆蓋面寬、社會公平性好。那時人們在就醫(yī)看病方面的煩惱和后顧之憂，可能確實不如現(xiàn)在這樣多，故而不少人對那種醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療保障體制還是很懷念的。問題是，那種體制好縱然是好，但在市場經(jīng)濟條件下卻是不可持續(xù)的，國家和單位負擔不起。正因此，我們才改革，把醫(yī)療服務體系與醫(yī)療保障體系分開，使提供醫(yī)療服務者和埋單者成為一種市場關(guān)系、契約關(guān)系、激勵制約關(guān)系。在醫(yī)療保障方面，我們引入個人負擔機制，以減輕國家和單位的負擔，并增加個人責任和自我約束激勵。在新體制下，單位（或國家）和職工個人把錢交給社會保險機構(gòu)，社會保險機構(gòu)代表職工向醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療服務，醫(yī)療機構(gòu)向患者提供醫(yī)療服務。這是一種典型的、但比較復雜的“三角關(guān)系”，如果加上藥廠和藥商，則是一種“多角關(guān)系”。這種制度設計本身在理論和實踐方面都沒有什么大的問題，也是世界上多數(shù)國家采用的體制。改革這些年來，要說有什么教訓的話，那就是在社保機構(gòu)與醫(yī)院、患者與醫(yī)生的市場博弈中，后者總是贏家。社保機構(gòu)和參保職工希望通過購買的方式獲得“質(zhì)優(yōu)價廉”的醫(yī)療服務，為此針對醫(yī)院設置了“藥品目錄”、“診療項目目錄”“定點醫(yī)院”、“費用結(jié)算”等許多制約性的規(guī)定和辦法。但實踐中，醫(yī)療總費用上去了，患者個人負擔加重了，但醫(yī)療服務質(zhì)量卻不見得提高多少，確實是國家和社保機構(gòu)“上有政策”、醫(yī)院和醫(yī)生“下有對策”，“外行玩不過內(nèi)行”。國外解決這些問題的核心招數(shù)是充分市場化、充分競爭。你這個醫(yī)院搗鬼了，今后我就不選擇你了，你沒有病人客戶源了，也就生存不下去了。但我們的情況不是如此，醫(yī)療資源高度壟斷，許多城市的大醫(yī)院、好醫(yī)院是“孫二娘開店獨此一家”，你不找我找誰？因此，不是“市場化”過度的問題，而是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后的問題，是壟斷沒有打破的問題，是競爭不充分的問題。當然，我們也可以有另一種選擇，就是對現(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療保障制度作一個徹底的“翻盤”，回到醫(yī)療服務與醫(yī)療保障一體的服務體制來。也即不再搞什么社會醫(yī)療保險了，把錢直接交給醫(yī)院好了，由醫(yī)院直接為患者提供醫(yī)療服務，這恐怕正是“政府主導者”所期望的。這樣，醫(yī)院和醫(yī)生“花錢”肯定會仔細多了，但又會有效率低下、服務不足等許多別的問題出來?？傊?，沒有一種十全十美的制度，選什么樣的制度取決于我們更看重什么罷了。就我個人觀點，還是搞什么社會醫(yī)療保險好，關(guān)鍵是同步推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，強化市場機制和競爭機制。 近一、二十年來，醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供倒退了嗎？沒有。雖然我們對醫(yī)院多有微詞，但不能否認的是，雖然費用上升了，但我們在享受醫(yī)療服務方面有更多的選擇、更多的便利，醫(yī)療條件和醫(yī)療服務的質(zhì)量也大為改善，恐怕沒幾個人再愿意回到從前，除非他喜愛“短缺”。想想20多年前托關(guān)系買彩電的往事吧，那時你是“上帝”嗎？這一切正是市場的力量。當然，現(xiàn)在醫(yī)生的出路多了，不當醫(yī)生可賣藥，賣不成藥可造藥，故而收“紅包”的膽子也壯了。這好比是“打開窗戶飛進來幾只蒼蠅”。市場經(jīng)濟體制下的醫(yī)德醫(yī)風建設確實是一個新課題。這正是我們的政府、我們的行業(yè)協(xié)會大有可為的地方，而不是忙著加蓋公章證明某種牌子的牙膏好用。 我的結(jié)論是，在市場經(jīng)濟體制下，對醫(yī)療衛(wèi)生服務和產(chǎn)品的提供，主張單純的“市場主導論”和“政府主導論”都是片面的，正確的做法應該是兩者的互補結(jié)合。在國外，在類似的公共或準公共服務領(lǐng)域，通常體現(xiàn)所謂“二八律”（或“三七律”），即“二成”為政府直接舉辦（如公立醫(yī)院、公立學校等，以追求社會公平為目標，主要服務于窮人），“八成”為通過市場提供（政府可以是購買者）?！笆袌觥焙汀罢辈⒉皇菍α⒌?，而是互補的。公共衛(wèi)生是一種公共產(chǎn)品，一般醫(yī)療服務是一種準公共產(chǎn)品，確實存在所謂“市場失靈”問題，這決定了政府必然應在醫(yī)療衛(wèi)生服務和產(chǎn)品的提供方面承擔重要職責。但“政府主導”不是簡單的“政府主辦”，而是建立在充分發(fā)揮市場機制和競爭機制基礎上的“政府提供”或“政府購買”。 最后，我想說，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革問題很復雜，需要深入研究、謹慎決策。我們目前在這方面的研究是很不充分的，需要組織專門力量深入研究，而不是一哄而上，人云亦云，迷了視野。
2005年10月
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