愛華網(wǎng)???? 帶著大病保險是否可持續(xù)的疑問，各商業(yè)保險公司已經(jīng)開始了市場化的摸索。 2012年8月，發(fā)改委、衛(wèi)生部、人社部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），提出政府要采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式開展；今年3月份，保監(jiān)會發(fā)布《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，明確保險公司經(jīng)營大病保險應(yīng)遵循收支平衡、保本微利原則。 自政策落地至今一年多，包括國壽股份、人保等多家保險公司已參與到大病保險業(yè)務(wù)中，但因各省情況不一，且業(yè)務(wù)涉及到政府部門、醫(yī)療機構(gòu)等，尚有政策溝通、系統(tǒng)對接等一系列復(fù)雜問題需解決，保險公司在業(yè)務(wù)推進過程中正經(jīng)歷艱難的磨合期，大病保險業(yè)務(wù)也因此在多地推行仍然較為緩慢。 據(jù)《中國經(jīng)營報》記者采訪了解，就目前各地區(qū)實施意見來看，政府對商業(yè)保險公司開展大病保險業(yè)務(wù)當(dāng)年盈利率基本控制在大病保險籌資總額的5%以下，如遼寧省為3%~5%，山東省為2%左右。 “保本微利的原則較之前規(guī)范健康險委托管理業(yè)務(wù)應(yīng)采取的量力而行、收支平衡原則有了很大提高，說明商業(yè)保險公司開展大病保險業(yè)務(wù)的風(fēng)險被承認，只有盈利才能鼓勵商業(yè)保險公司加大投入力度，市場化運作的意識更加清晰。”國壽股份健康保險部健康險管理處高級經(jīng)理馮鵬程強調(diào)。 據(jù)國壽股份統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，該公司現(xiàn)已在20個省級分公司中標(biāo)城鄉(xiāng)居民人數(shù)1.3億人，中標(biāo)保費規(guī)模突破25億元。 謹慎開展大病保險業(yè)務(wù) 按《意見》規(guī)定，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障，在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。大病保險的資金來源也是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。 事實上，大病保險業(yè)務(wù)開閘至今一年多，商業(yè)保險公司并沒有蜂擁而至搶占市場，而更多采取謹慎態(tài)度，這與之前試點的商業(yè)保險公司在承保城鎮(zhèn)職工大病保險時出現(xiàn)“一年賺、兩年平、三年賠”現(xiàn)象不無關(guān)系。 國壽股份山東分公司也曾有過類似遭遇。“這與當(dāng)時的政策、市場、經(jīng)驗都有關(guān)系?！眹鴫酃煞萆綎|省分公司健康保險部總經(jīng)理岳文成對記者表示。 他告訴記者，當(dāng)時在做城鎮(zhèn)職工大病保險時更多的是以一個企業(yè)、縣市為承保單位，人口少，保險講究的大數(shù)法則效果達不到。同時，城鎮(zhèn)職工的保費數(shù)額繳納3年內(nèi)一樣，沒有考慮到物價、藥品價格等快速上漲因素，虧損在所難免。此外，相關(guān)的管理體系也不到位，如一個城鎮(zhèn)職工賬號一家人用，有時去一次醫(yī)院可檢查出13例掛床。業(yè)內(nèi)將不在醫(yī)院住或3天以上沒有診療費費用就可以稱為掛床。病人“掛床住院”主要因為一些病在門診不屬于報銷范圍，所以患者為報銷費用苦等床位或請求醫(yī)院為其辦理掛床。 有了前車之鑒，山東省在推動大病保險業(yè)務(wù)上更加穩(wěn)妥，采取“實現(xiàn)省級統(tǒng)籌、全省統(tǒng)一籌集標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一報銷目錄、統(tǒng)一報銷政策”基本政策，僅涉及新農(nóng)合參保群體，是新農(nóng)合基礎(chǔ)上的二次補償保險。 通過招標(biāo)，國壽和人保成為山東省大病醫(yī)療的承保險企，分別承保3300萬人及3200萬人。全省99.8%的新農(nóng)合覆蓋面既讓保險公司能夠運用大數(shù)法則，同時也防止了一戶多用的現(xiàn)象出現(xiàn)。 據(jù)悉，山東省針對新農(nóng)合的大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為15元，相比一些地區(qū)個人負擔(dān)達到一定比例就可享受大病保險不同，山東省將新農(nóng)合保障病種鎖定在兒童白血病、終末期腎病等20種大病上，依據(jù)過往經(jīng)驗，這些大病可治愈幾率較大，且一旦發(fā)生治療費用都有一個大概范圍，能夠在控費的前提下將社會資源向最需要的人傾斜。國壽股份山東分公司在實際工作中又將新農(nóng)合基本醫(yī)療目錄范圍擴充，提高了患者的實際報銷比。 在全省統(tǒng)一的報銷政策方面，20類大病醫(yī)療費用經(jīng)新農(nóng)合報銷后（最高10萬元），新農(nóng)合大病保險再對個人負擔(dān)費用中合規(guī)醫(yī)療費用給予補償，年度內(nèi)超出8000元的部分補償比例為73%，8000元以內(nèi)的補償比例為17%，最高限額每人每年20萬元。
政府、險企、醫(yī)院相互制約相互配合 “大病保險涉及到方方面面，只有也只能在政府主導(dǎo)下才能做好，一方面在政策設(shè)計時讓保險公司能夠依照大數(shù)法則開展業(yè)務(wù)，另一方面通過政府的監(jiān)控機制把醫(yī)院的不規(guī)范行為排除，為保險公司的理賠打好基礎(chǔ)，這才能夠讓業(yè)務(wù)可持續(xù)?！眹鴫酃煞萆綎|省分公司副總經(jīng)理徐明光表示。 雖然政府在政策、制度設(shè)計上與保險公司共同協(xié)商合作，為保險公司提供前期測算需要的各種數(shù)據(jù)，盡量考慮到保險公司的經(jīng)營使其業(yè)務(wù)可持續(xù)，但保險公司在實際操作中仍面臨著系統(tǒng)對接這一大難題。保險公司要從新農(nóng)合系統(tǒng)里采集身份信息、提供結(jié)算服務(wù)等功能，還要在醫(yī)療系統(tǒng)中盡力控制風(fēng)險，即時掌握核對就診情況等，這也成為很多地區(qū)大病保險進展緩慢的原因之一。 在岳文成看來，系統(tǒng)對接首先是技術(shù)考驗，因為山東省新農(nóng)合不是統(tǒng)一省級平臺，有一個縣一個平臺的，也有一個市一個平臺的，其中涉及到的對碼工作，就是要把國壽系統(tǒng)內(nèi)每一個藥品的編碼和不同新農(nóng)合系統(tǒng)、不同醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)的藥品編碼分別對應(yīng)上，這要求對醫(yī)學(xué)、信息系統(tǒng)都非常熟悉，難度和工作量不言而喻，同時系統(tǒng)對接還需彼此信任。他坦言，在業(yè)務(wù)開展前期，與醫(yī)院的對接并不十分順暢，之后也是在政府的協(xié)調(diào)下不斷磨合，國壽股份山東省分公司最終與200余家醫(yī)院成功進行了對接。 在系統(tǒng)實現(xiàn)對接的基礎(chǔ)上，為達到《意見》中提出的為參合群眾方便、及時享受大病保險待遇，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)的要求，國壽股份山東省分公司與衛(wèi)生系統(tǒng)在省、市、縣三級機構(gòu)建立了聯(lián)合辦公室，形成合署辦公工作機制。省市兩級主要負責(zé)政策制定、業(yè)務(wù)進展分析等，縣區(qū)主要負責(zé)執(zhí)行、業(yè)務(wù)推動、非即時結(jié)報的一站式服務(wù)等。 “聯(lián)合辦公不僅讓報銷群眾不用跑冤枉腿，同時還可起到相互監(jiān)督的效果，一個窗口、兩套軟件，共同審核，保險公司可以審查新農(nóng)合是不是按規(guī)定報，新農(nóng)合也可以監(jiān)督保險公司有沒有問題，一站式服務(wù)能夠杜絕違規(guī)報銷的問題?！鄙綎|省長清區(qū)衛(wèi)生局局長劉道辰說道。 記者在采訪中獲知，不少保險公司不愿進入大病保險領(lǐng)域的最主要原因是不能掌控醫(yī)療體系風(fēng)險，而要完成即時結(jié)報，與醫(yī)院的聯(lián)合必不可少。 為解決這一問題，山東省從政策上做了一些硬性規(guī)定，盡可能達到控費、控風(fēng)險的效果。如在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，新農(nóng)合目錄以內(nèi)藥品的使用率需達到90%，目錄以外的不能超過10%，若需使用目錄以外藥品的，還有一個告知制度。此外，政府部門每年還會監(jiān)督考核醫(yī)療機構(gòu)目錄執(zhí)行情況。 從審計報表來看，無論鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院還是省級醫(yī)院，住院門診有大幅上升趨勢。也正是有了新農(nóng)合、醫(yī)院、險企系統(tǒng)的三方對接，章丘市人民醫(yī)院于今年3月9日完成了全省即時結(jié)報的第一單。 據(jù)統(tǒng)計，截至9月30日，國壽股份山東省分公司對接即時結(jié)報醫(yī)療機構(gòu)260余家，共補償大病保險15萬余人次，月均1.7萬人次左右。僅在章丘市參合農(nóng)民近80萬人，完成新農(nóng)合大病保險賠付5500余人次，賠付910萬余元，其中即時結(jié)報3500余人次，賠付470萬余元，非即時結(jié)報1900余人次，賠付440萬余元。 可持續(xù)仍面臨挑戰(zhàn) 據(jù)悉，目前山東省衛(wèi)生局已經(jīng)召集保險公司研究明年的賠付政策和病種，病種可能從現(xiàn)在的20種擴展到50種，籌資水平也可能借鑒今年的情況有所調(diào)整。 經(jīng)過近一年實踐，商業(yè)保險公司在參與政府主導(dǎo)下的大病保險市場化運作中仍有不少問題需解決和完善。 岳文成表示，下一步還將繼續(xù)做好新農(nóng)合大病保險補償方案測算、補償規(guī)則修訂、醫(yī)療目錄變更、醫(yī)療目錄對碼等工作；同時重點擴充具有醫(yī)學(xué)從業(yè)背景、健康保險服務(wù)工作背景等專業(yè)人員數(shù)量；此外，還將持續(xù)推進醫(yī)療機構(gòu)巡查工作、與衛(wèi)生主管部門聯(lián)合定期開展醫(yī)療案件稽核工作、建立健全醫(yī)療預(yù)警指標(biāo)體系等。 在技術(shù)系統(tǒng)方面，目前國壽股份山東省分公司的系統(tǒng)已開發(fā)運轉(zhuǎn)到二期，據(jù)了解，一期主要完成了對碼、結(jié)算等基本功能，二期在此基礎(chǔ)上還可進行數(shù)據(jù)分析、報表形成等，能夠為保險參與社會管理提供詳細數(shù)據(jù)，如某一病種的發(fā)病人數(shù)、發(fā)病率、流行性、突發(fā)性病變統(tǒng)計分析等。接下來，該公司還要做社保平臺的整合，技術(shù)系統(tǒng)或許還要繼續(xù)升級。 除了保險公司本身，政府層面的制度設(shè)計也有待完善。據(jù)長清區(qū)衛(wèi)生局有關(guān)負責(zé)人告訴記者，大病保險目前還存在重復(fù)投保的問題，因新農(nóng)合由衛(wèi)生部門負責(zé)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險由人社部門負責(zé)、醫(yī)療救助由民政部門負責(zé)，這三者制度上相互獨立，很容易產(chǎn)生重復(fù)參保問題，重復(fù)參保就會導(dǎo)致重復(fù)賠付，這也不利于大病保險的可持續(xù)運作。
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