愛(ài)華網(wǎng)???? 人生大事，莫過(guò)于，生老病死。能將這四大事集于一體的行業(yè)，醫(yī)療以外再也找不出第二個(gè)行業(yè)。老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)，是這個(gè)國(guó)家13億人最樸素，也是最強(qiáng)烈、最直接的愿望。 全國(guó)人民惦記著醫(yī)療，世界人們也惦記著醫(yī)療。美國(guó)的醫(yī)保改革，是奧巴馬政權(quán)最大的政治熱點(diǎn)，也是這幾年民主共和兩黨斗爭(zhēng)天王山戰(zhàn)役。 醫(yī)療之于一大國(guó)，不亞于工業(yè)與農(nóng)業(yè)。醫(yī)療，和養(yǎng)老、教育等一樣，既是民生方面最重要的板塊，也是國(guó)力分配思維的重要博弈場(chǎng)所。國(guó)家應(yīng)該在醫(yī)療項(xiàng)目上投入多少？占比如何？如何投入？無(wú)不考驗(yàn)一國(guó)執(zhí)掌者最大的智慧，無(wú)不成為社論智庫(kù)爭(zhēng)議的最大方向。 醫(yī)療的改革，已不能不改，然而醫(yī)療的改革，亦不可不慎。還醫(yī)院一個(gè)清凈、舒適的環(huán)境，還醫(yī)生應(yīng)有的社會(huì)尊重和待遇，還病人以希望和尊嚴(yán)，應(yīng)該是醫(yī)療改革最重要的方向。 醫(yī)改，永遠(yuǎn)是中國(guó)人心頭最掛念的事。 接受采訪(fǎng)的前一天，孫隆椿剛剛結(jié)束一個(gè)醫(yī)療問(wèn)題相關(guān)的會(huì)議，回到北京的家中。對(duì)于醫(yī)改問(wèn)題，他有興趣。但一聊到醫(yī)改的話(huà)題，孫隆椿的第一反應(yīng)是“過(guò)去講了很多，也不起作用”。這位二十多年來(lái)一直關(guān)注中國(guó)醫(yī)改的前衛(wèi)生部副部長(zhǎng)坐在家中的沙發(fā)上，談到醫(yī)改問(wèn)題，嘆了口氣。 孫隆椿是地質(zhì)找礦相關(guān)專(zhuān)業(yè)出身，1990年由地質(zhì)礦產(chǎn)部調(diào)任衛(wèi)生部，初時(shí)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制并不熟悉。但是在衛(wèi)生部的八年期間，曾多次參與基層調(diào)研，到各地衛(wèi)生廳局和醫(yī)院實(shí)地考察，包括各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。因此對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系可以說(shuō)“有一個(gè)完整的思路”。 1990年代正是中國(guó)改革全面開(kāi)啟的時(shí)代，在這一背景下，一波大的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革在90年代中期被開(kāi)啟。一般認(rèn)為，衛(wèi)生部先后高調(diào)啟動(dòng)過(guò)兩輪醫(yī)改。第一波在80年代，醫(yī)改內(nèi)容主要是在原有體制下引進(jìn)了部分市場(chǎng)機(jī)制，而第二波正是90年代中期。 孫隆椿彼時(shí)分管衛(wèi)生政策法規(guī)，因此負(fù)責(zé)醫(yī)改文件的起草?！澳菚r(shí)衛(wèi)生部成立了十幾個(gè)調(diào)研小組，對(duì)前期遇到的一系列問(wèn)題逐一進(jìn)行調(diào)研，涉及范疇既有衛(wèi)生工作的政策、方針，也包括衛(wèi)生體制、醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、公共衛(wèi)生開(kāi)展等具體問(wèn)題。” 在一次媒體采訪(fǎng)中，孫隆椿表示。 90年代全面改革啟動(dòng)下的醫(yī)改，無(wú)疑為后來(lái)的醫(yī)改開(kāi)了一個(gè)好頭。但孫隆椿也認(rèn)為，一些當(dāng)時(shí)就被發(fā)現(xiàn)和討論的醫(yī)療體系改革核心問(wèn)題，到今天仍然存在。事實(shí)上，在這次調(diào)研后，孫隆椿上報(bào)的調(diào)查總結(jié)中，諸如公立醫(yī)院改革等一些至今仍被認(rèn)為是醫(yī)改關(guān)鍵的建議已經(jīng)被提出。但后來(lái)為什么沒(méi)有繼續(xù)，孫隆椿自己“也不大清楚”。 核心改革還未“真正起步” 1990年代末期的醫(yī)改，作為城市經(jīng)濟(jì)改革的配套，衛(wèi)生工作被提升到空前高度，而改革的最大成效被認(rèn)為是“在大范圍內(nèi)將公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)為醫(yī)保制度”，朱幼棣在《大國(guó)醫(yī)改》一書(shū)中寫(xiě)道。 但有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生體制方面的核心改革，卻沒(méi)有多少觸及。2008年，在《2008中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告》新聞發(fā)布會(huì)上，孫隆椿曾說(shuō)“中國(guó)的醫(yī)改還沒(méi)有真正起步，有的人卻說(shuō)什么‘醫(yī)改不成功’，這種說(shuō)法顯然值得商榷。”一句話(huà)引起了波瀾，主要的爭(zhēng)議在于中國(guó)醫(yī)改高調(diào)啟動(dòng)過(guò)數(shù)次，為什么說(shuō)沒(méi)有“真正起步”？ 孫隆椿認(rèn)為這是一個(gè)概念范疇的問(wèn)題?！艾F(xiàn)在說(shuō)到醫(yī)改的效果，談醫(yī)保增加了多少，談新農(nóng)合，這跟我們當(dāng)時(shí)說(shuō)的醫(yī)改不是一回事?！彼J(rèn)為，在1990年代初，醫(yī)改指的主要是“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、管理體系、運(yùn)行機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制的改革”，但后來(lái)的“醫(yī)改”，除了這一塊的任務(wù)，又加上了醫(yī)保和藥改兩大范疇，范圍更大也變得更復(fù)雜。 “保險(xiǎn)原本應(yīng)是自由選擇，按照原來(lái)的想法，不在醫(yī)改的范疇之內(nèi)。而藥的招標(biāo)采購(gòu)?fù)耆巧虡I(yè)行為，流通系統(tǒng)是用直接采購(gòu)還是招標(biāo)采購(gòu)，是醫(yī)藥流通部門(mén)的事，按說(shuō)也和醫(yī)療部門(mén)沒(méi)有直接關(guān)系。”孫隆椿說(shuō)，“我認(rèn)為核心問(wèn)題是醫(yī)療體制的問(wèn)題，這也是‘沒(méi)有真正起步’的意思，比如公立醫(yī)院改革，說(shuō)是在‘深水區(qū)’,可是深水在哪，要往哪里游，到現(xiàn)在為止沒(méi)個(gè)方案，怎么談成功失??？” 十八屆三中全會(huì)公報(bào)里所提到的醫(yī)改內(nèi)容，孫隆椿覺(jué)得目前還是延續(xù)了2009年國(guó)務(wù)院的醫(yī)改方案，醫(yī)療衛(wèi)生體制的核心問(wèn)題觸及較少?！搬t(yī)改難，我認(rèn)為難在政府投入和總思路的設(shè)計(jì)、確定。2006年全國(guó)黨中央國(guó)務(wù)院組織的衛(wèi)生部工作會(huì)議后，醫(yī)保方案執(zhí)行了、新農(nóng)合方案也執(zhí)行了，不是完全沒(méi)有效。我建議到2016年國(guó)家再開(kāi)一次全國(guó)工作會(huì)議，搞一到兩年的調(diào)研討論，對(duì)預(yù)防為主，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，公立民營(yíng)醫(yī)院合作等重大問(wèn)題拿出意見(jiàn)供中央?yún)⒖?。?p> 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)沒(méi)有被認(rèn)真抓 時(shí)代周報(bào)：你說(shuō)到“預(yù)防為主”，這個(gè)醫(yī)改文件里一直都有提到？ 孫隆椿：醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)，第一個(gè)大事就是要把重點(diǎn)轉(zhuǎn)向“預(yù)防為主”的方針，這是整個(gè)衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)療工作轉(zhuǎn)型的大是大非的問(wèn)題。“預(yù)防為主”其實(shí)在解放后就提出了，2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中仍強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)，但是就是不夠重視。從醫(yī)療經(jīng)費(fèi)投入上看，發(fā)達(dá)國(guó)家用于防病的占了1/3，中等的也占百分之二十多，中國(guó)在10%到12%之間徘徊。 時(shí)代周報(bào)：是財(cái)政分配出了問(wèn)題？ 孫隆椿：財(cái)政是政策導(dǎo)向的結(jié)果，說(shuō)是預(yù)防為主，實(shí)際上沒(méi)做到。預(yù)防為主的工作效益也是逐漸發(fā)揮作用的，到每個(gè)人看病少了，就會(huì)把多余的醫(yī)療費(fèi)用調(diào)到預(yù)防工作上來(lái)，這是個(gè)良性循環(huán)。當(dāng)然現(xiàn)在也不是馬上就把錢(qián)都投到預(yù)防上，要逐漸過(guò)渡。但衛(wèi)生工作的轉(zhuǎn)型必須從現(xiàn)在開(kāi)始，經(jīng)過(guò)十年二十年的努力，建立實(shí)現(xiàn)一整套以預(yù)防為主的制度規(guī)范。 時(shí)代周報(bào)：關(guān)于頂層設(shè)計(jì)，你也提到城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)？ 孫隆椿：西方國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。我在衛(wèi)生部時(shí)曾到新加坡去訪(fǎng)問(wèn)，他們的醫(yī)療體系給我留下很深的印象。我回來(lái)就問(wèn)陳敏章部長(zhǎng)，中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系為什么不像西方那樣的搞法？但我們沒(méi)辦法，我們是按照蘇聯(lián)模式建立起來(lái)的，到現(xiàn)在我們還是這個(gè)體系。但現(xiàn)在社會(huì)已經(jīng)不適應(yīng)這個(gè)體系了，我們要建立兩層結(jié)構(gòu)，雙向轉(zhuǎn)診，一定要把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心六項(xiàng)功能做到位。 這一塊其實(shí)也是早就提過(guò)了，但就是沒(méi)有人認(rèn)真去抓它。也不是完全沒(méi)有抓這一塊，比如北京社區(qū)的醫(yī)療政策，全國(guó)撥款，不搞以藥養(yǎng)醫(yī)，這也是措施。但是只能說(shuō)還沒(méi)達(dá)到我們?cè)O(shè)想的那個(gè)水平。要真正把社區(qū)衛(wèi)生工作辦好，一個(gè)是經(jīng)濟(jì)上要保證，二是必須要保證高質(zhì)量的全科醫(yī)生的培訓(xùn)以及教育。 全科醫(yī)生的水平低了不行，前幾年我到衛(wèi)生部問(wèn)過(guò)全科醫(yī)生資深訓(xùn)練這個(gè)事情，但是當(dāng)時(shí)全科醫(yī)生在全國(guó)也沒(méi)有幾個(gè)，也就沒(méi)有資深訓(xùn)練。同時(shí)我們的大學(xué)院校里面也沒(méi)幾個(gè)設(shè)立了全科專(zhuān)業(yè)，所以我們更沒(méi)有來(lái)源。找一個(gè)醫(yī)生，訓(xùn)練三個(gè)月，就成全科醫(yī)生，那怎么行呢？必須從大學(xué)開(kāi)始學(xué)起。 國(guó)家撥款對(duì)供方老是含含糊糊 時(shí)代周報(bào)：公立醫(yī)院改革被認(rèn)為是醫(yī)改的核心。“以藥養(yǎng)醫(yī)”談得 最多了。你怎么看？ 孫隆椿：醫(yī)療費(fèi)用對(duì)國(guó)家來(lái)講是大的負(fù)擔(dān)，財(cái)政是很大的問(wèn)題。醫(yī)療費(fèi)用占GDP的17%左右，應(yīng)該是目前世界上占比最高的。但我們國(guó)家達(dá)不到，我們只有不到6%。 但是嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，國(guó)家在財(cái)富里面，要拿出相當(dāng)一部分解決醫(yī)療問(wèn)題，這就是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。而且錢(qián)要放兩頭，既要保證需方患者，也要保證供方醫(yī)院。醫(yī)生要發(fā)工資，醫(yī)院要買(mǎi)設(shè)備，供方有條件才可以治病?，F(xiàn)在國(guó)家不是沒(méi)給，但是這個(gè)政策對(duì)供方諱莫如深，老是含含糊糊，醫(yī)院只能以藥養(yǎng)醫(yī)，如果國(guó)家養(yǎng)你了，為什么要用藥來(lái)養(yǎng)？
時(shí)代周報(bào)：醫(yī)院這一塊的改革應(yīng)該是政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)？ 孫隆椿：基本的公共衛(wèi)生，必須是政府為主的責(zé)任，現(xiàn)在叫公立醫(yī)院，就要政府包開(kāi)支。但是允許社會(huì)資本進(jìn)入不是什么問(wèn)題，早就出來(lái)了，這是上世紀(jì)80年代就提出了。但是為什么辦不好？問(wèn)題在于專(zhuān)家不夠。不只是民營(yíng)醫(yī)院不夠，全國(guó)都不夠。何況公立醫(yī)院有科研教學(xué)這些配套體系，在協(xié)和醫(yī)院的主任醫(yī)師，很難想象會(huì)跑到民營(yíng)醫(yī)院去。總之，我認(rèn)為民營(yíng)醫(yī)院想辦全方位的醫(yī)院不容易，可能辦專(zhuān)科醫(yī)院會(huì)好些。因此公立醫(yī)院占主導(dǎo)的模式，短期內(nèi)無(wú)法改變。民營(yíng)醫(yī)院沒(méi)有二三十年成長(zhǎng)不起來(lái)，你永遠(yuǎn)受制于醫(yī)生資源。 反過(guò)來(lái)，公立醫(yī)院也應(yīng)引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制，這個(gè)90年代就講了。公立醫(yī)院部分業(yè)務(wù)和民營(yíng)資本結(jié)合，特需病床、護(hù)理服務(wù)民營(yíng)，患者自愿選擇，沒(méi)有什么不可以。 時(shí)代周報(bào)：這個(gè)有爭(zhēng)議，怎么維持公立醫(yī)院公益性？ 孫隆椿：有人認(rèn)為公立醫(yī)院不能像老板一樣掙錢(qián)，但其實(shí)只要相關(guān)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算，稅收照交就可以，這個(gè)并不復(fù)雜。最早浙江就有醫(yī)院，整個(gè)口腔科承包給民營(yíng)資本。規(guī)范也很容易制定，現(xiàn)在不是有講“不超過(guò)15%”嗎？這就是保證一大片，放開(kāi)一小塊。
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