愛華網(wǎng)? ? ? 人生大事，莫過于，生老病死。能將這四大事集于一體的行業(yè)，醫(yī)療以外再也找不出第二個行業(yè)。老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)，是這個國家13億人最樸素，也是最強(qiáng)烈、最直接的愿望。
全國人民惦記著醫(yī)療，世界人們也惦記著醫(yī)療。美國的醫(yī)保改革，是奧巴馬政權(quán)最大的政治熱點(diǎn)，也是這幾年民主共和兩黨斗爭天王山戰(zhàn)役。
醫(yī)療之于一大國，不亞于工業(yè)與農(nóng)業(yè)。醫(yī)療，和養(yǎng)老、教育等一樣，既是民生方面最重要的板塊，也是國力分配思維的重要博弈場所。國家應(yīng)該在醫(yī)療項目上投入多少？占比如何？如何投入？無不考驗(yàn)一國執(zhí)掌者最大的智慧，無不成為社論智庫爭議的最大方向。
醫(yī)療的改革，已不能不改，然而醫(yī)療的改革，亦不可不慎。還醫(yī)院一個清凈、舒適的環(huán)境，還醫(yī)生應(yīng)有的社會尊重和待遇，還病人以希望和尊嚴(yán)，應(yīng)該是醫(yī)療改革最重要的方向。
醫(yī)改，永遠(yuǎn)是中國人心頭最掛念的事。
接受采訪的前一天，孫隆椿剛剛結(jié)束一個醫(yī)療問題相關(guān)的會議，回到北京的家中。對于醫(yī)改問題，他有興趣。但一聊到醫(yī)改的話題，孫隆椿的第一反應(yīng)是“過去講了很多，也不起作用”。這位二十多年來一直關(guān)注中國醫(yī)改的前衛(wèi)生部副部長坐在家中的沙發(fā)上，談到醫(yī)改問題，嘆了口氣。
孫隆椿是地質(zhì)找礦相關(guān)專業(yè)出身，1990年由地質(zhì)礦產(chǎn)部調(diào)任衛(wèi)生部，初時對醫(yī)療衛(wèi)生體制并不熟悉。但是在衛(wèi)生部的八年期間，曾多次參與基層調(diào)研，到各地衛(wèi)生廳局和醫(yī)院實(shí)地考察，包括各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。因此對城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系可以說“有一個完整的思路”。
1990年代正是中國改革全面開啟的時代，在這一背景下，一波大的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革在90年代中期被開啟。一般認(rèn)為，衛(wèi)生部先后高調(diào)啟動過兩輪醫(yī)改。第一波在80年代，醫(yī)改內(nèi)容主要是在原有體制下引進(jìn)了部分市場機(jī)制，而第二波正是90年代中期。
孫隆椿彼時分管衛(wèi)生政策法規(guī)，因此負(fù)責(zé)醫(yī)改文件的起草?！澳菚r衛(wèi)生部成立了十幾個調(diào)研小組，對前期遇到的一系列問題逐一進(jìn)行調(diào)研，涉及范疇既有衛(wèi)生工作的政策、方針，也包括衛(wèi)生體制、醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、公共衛(wèi)生開展等具體問題。” 在一次媒體采訪中，孫隆椿表示。
90年代全面改革啟動下的醫(yī)改，無疑為后來的醫(yī)改開了一個好頭。但孫隆椿也認(rèn)為，一些當(dāng)時就被發(fā)現(xiàn)和討論的醫(yī)療體系改革核心問題，到今天仍然存在。事實(shí)上，在這次調(diào)研后，孫隆椿上報的調(diào)查總結(jié)中，諸如公立醫(yī)院改革等一些至今仍被認(rèn)為是醫(yī)改關(guān)鍵的建議已經(jīng)被提出。但后來為什么沒有繼續(xù)，孫隆椿自己“也不大清楚”。
核心改革還未“真正起步”
1990年代末期的醫(yī)改，作為城市經(jīng)濟(jì)改革的配套，衛(wèi)生工作被提升到空前高度，而改革的最大成效被認(rèn)為是“在大范圍內(nèi)將公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)為醫(yī)保制度”，朱幼棣在《大國醫(yī)改》一書中寫道。
但有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生體制方面的核心改革，卻沒有多少觸及。2008年，在《2008中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報告》新聞發(fā)布會上，孫隆椿曾說“中國的醫(yī)改還沒有真正起步，有的人卻說什么‘醫(yī)改不成功’，這種說法顯然值得商榷。”一句話引起了波瀾，主要的爭議在于中國醫(yī)改高調(diào)啟動過數(shù)次，為什么說沒有“真正起步”？
孫隆椿認(rèn)為這是一個概念范疇的問題?！艾F(xiàn)在說到醫(yī)改的效果，談醫(yī)保增加了多少，談新農(nóng)合，這跟我們當(dāng)時說的醫(yī)改不是一回事?！彼J(rèn)為，在1990年代初，醫(yī)改指的主要是“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、管理體系、運(yùn)行機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制的改革”，但后來的“醫(yī)改”，除了這一塊的任務(wù)，又加上了醫(yī)保和藥改兩大范疇，范圍更大也變得更復(fù)雜。
“保險原本應(yīng)是自由選擇，按照原來的想法，不在醫(yī)改的范疇之內(nèi)。而藥的招標(biāo)采購?fù)耆巧虡I(yè)行為，流通系統(tǒng)是用直接采購還是招標(biāo)采購，是醫(yī)藥流通部門的事，按說也和醫(yī)療部門沒有直接關(guān)系?！睂O隆椿說，“我認(rèn)為核心問題是醫(yī)療體制的問題，這也是‘沒有真正起步’的意思，比如公立醫(yī)院改革，說是在‘深水區(qū)’,可是深水在哪，要往哪里游，到現(xiàn)在為止沒個方案，怎么談成功失敗？”
十八屆三中全會公報里所提到的醫(yī)改內(nèi)容，孫隆椿覺得目前還是延續(xù)了2009年國務(wù)院的醫(yī)改方案，醫(yī)療衛(wèi)生體制的核心問題觸及較少?！搬t(yī)改難，我認(rèn)為難在政府投入和總思路的設(shè)計、確定。2006年全國黨中央國務(wù)院組織的衛(wèi)生部工作會議后，醫(yī)保方案執(zhí)行了、新農(nóng)合方案也執(zhí)行了，不是完全沒有效。我建議到2016年國家再開一次全國工作會議，搞一到兩年的調(diào)研討論，對預(yù)防為主，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，公立民營醫(yī)院合作等重大問題拿出意見供中央?yún)⒖?。?br>
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)沒有被認(rèn)真抓
時代周報：你說到“預(yù)防為主”，這個醫(yī)改文件里一直都有提到？
孫隆椿：醫(yī)改的頂層設(shè)計，第一個大事就是要把重點(diǎn)轉(zhuǎn)向“預(yù)防為主”的方針，這是整個衛(wèi)生部門醫(yī)療工作轉(zhuǎn)型的大是大非的問題?！邦A(yù)防為主”其實(shí)在解放后就提出了，2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中仍強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)，但是就是不夠重視。從醫(yī)療經(jīng)費(fèi)投入上看，發(fā)達(dá)國家用于防病的占了1/3，中等的也占百分之二十多，中國在10%到12%之間徘徊。
時代周報：是財政分配出了問題？
孫隆椿：財政是政策導(dǎo)向的結(jié)果，說是預(yù)防為主，實(shí)際上沒做到。預(yù)防為主的工作效益也是逐漸發(fā)揮作用的，到每個人看病少了，就會把多余的醫(yī)療費(fèi)用調(diào)到預(yù)防工作上來，這是個良性循環(huán)。當(dāng)然現(xiàn)在也不是馬上就把錢都投到預(yù)防上，要逐漸過渡。但衛(wèi)生工作的轉(zhuǎn)型必須從現(xiàn)在開始，經(jīng)過十年二十年的努力，建立實(shí)現(xiàn)一整套以預(yù)防為主的制度規(guī)范。
時代周報：關(guān)于頂層設(shè)計，你也提到城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)？
孫隆椿：西方國家的成功經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。我在衛(wèi)生部時曾到新加坡去訪問，他們的醫(yī)療體系給我留下很深的印象。我回來就問陳敏章部長，中國的醫(yī)療服務(wù)體系為什么不像西方那樣的搞法？但我們沒辦法，我們是按照蘇聯(lián)模式建立起來的，到現(xiàn)在我們還是這個體系。但現(xiàn)在社會已經(jīng)不適應(yīng)這個體系了，我們要建立兩層結(jié)構(gòu)，雙向轉(zhuǎn)診，一定要把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心六項功能做到位。
這一塊其實(shí)也是早就提過了，但就是沒有人認(rèn)真去抓它。也不是完全沒有抓這一塊，比如北京社區(qū)的醫(yī)療政策，全國撥款，不搞以藥養(yǎng)醫(yī)，這也是措施。但是只能說還沒達(dá)到我們設(shè)想的那個水平。要真正把社區(qū)衛(wèi)生工作辦好，一個是經(jīng)濟(jì)上要保證，二是必須要保證高質(zhì)量的全科醫(yī)生的培訓(xùn)以及教育。
全科醫(yī)生的水平低了不行，前幾年我到衛(wèi)生部問過全科醫(yī)生資深訓(xùn)練這個事情，但是當(dāng)時全科醫(yī)生在全國也沒有幾個，也就沒有資深訓(xùn)練。同時我們的大學(xué)院校里面也沒幾個設(shè)立了全科專業(yè)，所以我們更沒有來源。找一個醫(yī)生，訓(xùn)練三個月，就成全科醫(yī)生，那怎么行呢？必須從大學(xué)開始學(xué)起。
國家撥款對供方老是含含糊糊
時代周報：公立醫(yī)院改革被認(rèn)為是醫(yī)改的核心?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”談得 最多了。你怎么看？
孫隆椿：醫(yī)療費(fèi)用對國家來講是大的負(fù)擔(dān)，財政是很大的問題。醫(yī)療費(fèi)用占GDP的17%左右，應(yīng)該是目前世界上占比最高的。但我們國家達(dá)不到，我們只有不到6%。
但是嚴(yán)格來說，國家在財富里面，要拿出相當(dāng)一部分解決醫(yī)療問題，這就是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。而且錢要放兩頭，既要保證需方患者，也要保證供方醫(yī)院。醫(yī)生要發(fā)工資，醫(yī)院要買設(shè)備，供方有條件才可以治病?，F(xiàn)在國家不是沒給，但是這個政策對供方諱莫如深，老是含含糊糊，醫(yī)院只能以藥養(yǎng)醫(yī)，如果國家養(yǎng)你了，為什么要用藥來養(yǎng)？
時代周報：醫(yī)院這一塊的改革應(yīng)該是政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)？
孫隆椿：基本的公共衛(wèi)生，必須是政府為主的責(zé)任，現(xiàn)在叫公立醫(yī)院，就要政府包開支。但是允許社會資本進(jìn)入不是什么問題，早就出來了，這是上世紀(jì)80年代就提出了。但是為什么辦不好？問題在于專家不夠。不只是民營醫(yī)院不夠，全國都不夠。何況公立醫(yī)院有科研教學(xué)這些配套體系，在協(xié)和醫(yī)院的主任醫(yī)師，很難想象會跑到民營醫(yī)院去?？傊?，我認(rèn)為民營醫(yī)院想辦全方位的醫(yī)院不容易，可能辦專科醫(yī)院會好些。因此公立醫(yī)院占主導(dǎo)的模式，短期內(nèi)無法改變。民營醫(yī)院沒有二三十年成長不起來，你永遠(yuǎn)受制于醫(yī)生資源。
反過來，公立醫(yī)院也應(yīng)引進(jìn)市場機(jī)制，這個90年代就講了。公立醫(yī)院部分業(yè)務(wù)和民營資本結(jié)合，特需病床、護(hù)理服務(wù)民營，患者自愿選擇，沒有什么不可以。
時代周報：這個有爭議，怎么維持公立醫(yī)院公益性？
孫隆椿：有人認(rèn)為公立醫(yī)院不能像老板一樣掙錢，但其實(shí)只要相關(guān)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算，稅收照交就可以，這個并不復(fù)雜。最早浙江就有醫(yī)院，整個口腔科承包給民營資本。規(guī)范也很容易制定，現(xiàn)在不是有講“不超過15%”嗎？這就是保證一大片，放開一小塊。
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