愛華網(wǎng)? ? ? 大病保險(xiǎn)雖然由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保經(jīng)辦，但并不是商業(yè)保險(xiǎn)，而是政府主導(dǎo)的一項(xiàng)基本公共福利政策。今年6月底前試點(diǎn)工作將覆蓋全國。
2014年2月8日，國務(wù)院醫(yī)改辦下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》，要求尚未開展試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止目前，已有27個(gè)省份出臺了大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，130多個(gè)城市開展了試點(diǎn)。已實(shí)施的效果如何？老百姓能從中獲益多少？未來能實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算么？
大病保險(xiǎn)屬于“二次報(bào)銷”
根據(jù)2012年8月30日發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。
人力資源和社會(huì)保障部副部長胡曉義對媒體表示：“不是說你整個(gè)花費(fèi)我報(bào)銷50%，而是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，超過的部分，只要是合規(guī)的支出，再報(bào)銷至少50%。” 可見，大病保險(xiǎn)屬于“二次報(bào)銷”。
從具體試點(diǎn)來看，目前有的地方是按照發(fā)生的大額費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，有的地方是按大病病種報(bào)銷。這兩種報(bào)銷模式有什么區(qū)別？各地報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到或超過原先預(yù)期的50%？
從2013年運(yùn)行情況來看，試點(diǎn)地區(qū)基本達(dá)到報(bào)銷比例不低于50%的要求。但補(bǔ)償?shù)膶?shí)際效果受各地起付線、封頂線、報(bào)銷目錄、報(bào)銷額度等方面的影響，合規(guī)費(fèi)用范圍并不一致，造成各地參保（合）患者的個(gè)人承擔(dān)比例會(huì)有所不同，差異比較大。
此次《通知》提到，將加大對合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用界定、提升統(tǒng)籌層次、完善籌資機(jī)制等重大問題的研究力度。對這3個(gè)重大問題的研究非常有必要，最好能對合規(guī)費(fèi)用范圍作一個(gè)指導(dǎo)性的界定，更好地降低參保（合）人的家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
山東、青海版本實(shí)施效果較好
山東、青海兩省都是較早開始試點(diǎn)大病醫(yī)保的，實(shí)施下來效果也較好，專家認(rèn)為其部分經(jīng)驗(yàn)值得其它省份借鑒。
山東省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)以省為統(tǒng)籌單位。因此，雖然人均籌資水平只有15元，但是統(tǒng)籌層次高，基金池子大，更好地發(fā)揮大數(shù)法則的優(yōu)勢，在一定程度上防止了家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出。
青?；I資水平幾乎是全國最高，達(dá)到人均50元，效果也是最好的。合規(guī)的費(fèi)用報(bào)銷目錄達(dá)到1113項(xiàng)，幾乎是全國最寬的。受益大病保險(xiǎn)政策，大病參保（合）患者人均自付不到7000元，個(gè)人支出占比不到25%。其中報(bào)銷額度最高的患者達(dá)到24萬元。2012年青海農(nóng)牧民人均純收入為5364。38元，按照人均自付不到7000元，每位大病患者每年就診1。5次計(jì)算，上萬名患者家庭避免陷入因病致貧境地。
與此同時(shí)，大病保險(xiǎn)的介入，提高了參?；颊邎?bào)銷額度，但由于醫(yī)療需求具有趨高性，患者容易流向更高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更多人到異地大城市大醫(yī)院看病，醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升，增大醫(yī)保資金的支付壓力。如何規(guī)避超支風(fēng)險(xiǎn)？
山東主要采用“事前、事中監(jiān)管”和“事后雙審核”的方式。兩家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立專業(yè)服務(wù)隊(duì)伍，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策執(zhí)行情況進(jìn)行實(shí)地監(jiān)督。同時(shí)，通過新農(nóng)合和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“雙審核”，剔除了治療過程中不合理的藥品和診療項(xiàng)目。
青海還利用衛(wèi)生信息化手段、單病種付費(fèi)、總額預(yù)付制等方式，實(shí)時(shí)監(jiān)控費(fèi)用增長情況，對21類重特大疾病、104種疾病實(shí)行單病種付費(fèi)，排名前十位的大病治療次均費(fèi)用不到2萬元。
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