愛(ài)華網(wǎng)? ? ? 試點(diǎn)年內(nèi)全面落地
今年，大病保險(xiǎn)所能惠及到的人群及地區(qū)都將進(jìn)一步擴(kuò)大。
近日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)出2014年1號(hào)文，即《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），要求2014年全面推開(kāi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，未開(kāi)展試點(diǎn)的省份要在6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。
看病難、看病貴已成為我國(guó)當(dāng)今社會(huì)面對(duì)的一道難題，隨著大病保險(xiǎn)在各省份的相繼鋪開(kāi)，這一由政府主導(dǎo)，通過(guò)向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的運(yùn)作方式正在使問(wèn)題得到一定程度的緩解。
大病保險(xiǎn)因其業(yè)務(wù)特殊性，對(duì)有意參與險(xiǎn)企的要求也頗高，雖然目前有大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的險(xiǎn)企有三十多家，但真正在做的還是以國(guó)壽、人保等大型險(xiǎn)企為主，難以企及的物理網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)及“保本微利”的政策限制，都讓中小險(xiǎn)企參與熱情大打折扣。
大病保險(xiǎn)全面推開(kāi)進(jìn)入倒計(jì)時(shí)
因大病保險(xiǎn)由地方政府進(jìn)行統(tǒng)籌，因此不同地區(qū)在業(yè)務(wù)開(kāi)展時(shí)間、籌資水平、報(bào)銷(xiāo)范圍等方面有很大差異性。
“《通知》為大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的全面推開(kāi)劃定時(shí)間表，以及其中要進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí)的要求，其實(shí)也是對(duì)過(guò)去一年時(shí)間里險(xiǎn)企參與大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一種肯定?！币浑U(xiǎn)企健康保險(xiǎn)部的有關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)《中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)》記者表示。
有關(guān)大病保險(xiǎn)政策的出臺(tái)始于2012年，當(dāng)時(shí)發(fā)改委、衛(wèi)生部、人社部、保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。
按規(guī)定，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人；資金來(lái)源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金；支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用專業(yè)優(yōu)勢(shì)承辦大病保險(xiǎn)，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
隨即在2013年3月份，保監(jiān)會(huì)發(fā)布《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，明確保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)應(yīng)遵循收支平衡、保本微利原則，較之前的量力而行、收支平衡有了不小變化。有業(yè)內(nèi)人士分析，這說(shuō)明險(xiǎn)企開(kāi)展業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)被承認(rèn)，險(xiǎn)企只有能夠盈利才會(huì)進(jìn)一步加大投入，市場(chǎng)化運(yùn)作的意識(shí)愈發(fā)清晰。
此次發(fā)布的《通知》中強(qiáng)調(diào)，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，有利于健全全民醫(yī)保體系；減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；創(chuàng)新管理服務(wù)方式，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的管理和專業(yè)優(yōu)勢(shì)；完善分級(jí)診療服務(wù)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)水平。
據(jù)記者了解，因大病保險(xiǎn)由地方政府進(jìn)行統(tǒng)籌，因此不同地區(qū)在業(yè)務(wù)開(kāi)展時(shí)間、籌資水平、報(bào)銷(xiāo)范圍等方面有很大差異性，且現(xiàn)有的不同模式也為即將開(kāi)展此業(yè)務(wù)的地區(qū)提供了借鑒。
如山東省針對(duì)新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為15元，保險(xiǎn)病種涉及兒童白血病、終末期腎病等20種大病，在經(jīng)新農(nóng)合最高10萬(wàn)元的報(bào)銷(xiāo)后，大病保險(xiǎn)在對(duì)其中合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償，年度內(nèi)超過(guò)8000元的部分補(bǔ)償比例不低于50%，8000元以內(nèi)給予一定補(bǔ)償，最高限額每人每年20萬(wàn)元。
遼寧采取的是額度承保方式，第一年籌資標(biāo)準(zhǔn)在15元~20元之間，只要被保險(xiǎn)人合規(guī)自負(fù)費(fèi)用達(dá)到1萬(wàn)元起付線就可得到保險(xiǎn)公司50%補(bǔ)償，且不設(shè)封頂線，此方式的好處即讓那些小病重癥患者也有機(jī)會(huì)得到幫助。
有數(shù)據(jù)顯示，截至2013年年底，全國(guó)已有25個(gè)省份出臺(tái)了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案，確定134個(gè)試點(diǎn)城市，覆蓋人群2.1億人。
大型險(xiǎn)企市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)明顯
但從實(shí)際來(lái)看，除幾家大中型險(xiǎn)企在積極參與投標(biāo)外，多數(shù)險(xiǎn)企對(duì)此并不積極，原因無(wú)外乎做不了或者不愿做。
大病保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)的全面啟動(dòng)無(wú)疑為險(xiǎn)企在該業(yè)務(wù)上的拼搶又創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。但從實(shí)際來(lái)看，除幾家大中型險(xiǎn)企在積極參與投標(biāo)外，多數(shù)險(xiǎn)企對(duì)此并不積極，原因無(wú)外乎做不了或者不愿做。
《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》中對(duì)可開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的險(xiǎn)企作了明確規(guī)定：注冊(cè)資本不低于人民幣20億元或近三年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元（專業(yè)健康保險(xiǎn)公司除外）；滿足保險(xiǎn)公司償付能力管理規(guī)定，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險(xiǎn)公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%。
前述硬性規(guī)定無(wú)疑僅是進(jìn)入市場(chǎng)的敲門(mén)磚，在投標(biāo)過(guò)程中真正拼的還是企業(yè)的硬實(shí)力?！笆紫仍谖锢砭W(wǎng)點(diǎn)上得做到廣覆蓋，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是在新農(nóng)合基礎(chǔ)上開(kāi)展的，物理網(wǎng)點(diǎn)能否布局到鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)對(duì)業(yè)務(wù)的順利開(kāi)展至關(guān)重要，像國(guó)壽、人保在這方面擁有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)；其次諸如品牌形象、信息系統(tǒng)先進(jìn)程度及專業(yè)的健康保險(xiǎn)服務(wù)隊(duì)伍的打造等都是競(jìng)爭(zhēng)重點(diǎn)?！?上述險(xiǎn)企健康保險(xiǎn)部有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。
在記者之前的調(diào)查采訪中發(fā)現(xiàn)，具備先進(jìn)的信息技術(shù)開(kāi)發(fā)能力是險(xiǎn)企開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的必備條件之一。因?yàn)檫^(guò)去新農(nóng)合系統(tǒng)不是統(tǒng)一的省級(jí)平臺(tái)，有一個(gè)縣一個(gè)平臺(tái)的，也有一個(gè)市一個(gè)平臺(tái)的，涉及到藥品使用對(duì)碼工作，險(xiǎn)企就需專門(mén)開(kāi)發(fā)一套系統(tǒng)，將險(xiǎn)企系統(tǒng)內(nèi)每一個(gè)藥品的編碼和不同新農(nóng)合系統(tǒng)、不同醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)的藥品編碼分別對(duì)應(yīng)上，這要求團(tuán)隊(duì)對(duì)醫(yī)學(xué)、信息系統(tǒng)都非常熟悉。
除了物理網(wǎng)點(diǎn)不具優(yōu)勢(shì)及工作前期投入大、難度大等因素?cái)r住險(xiǎn)企之外，“保本微利”的政策限制讓那些還處在拼規(guī)模、搶市場(chǎng)的險(xiǎn)企也失去積極性。就記者了解，從已出臺(tái)的實(shí)施意見(jiàn)看，各地政府對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司當(dāng)年盈利率基本控制在大病保險(xiǎn)籌資總額的5%以下，多為3%左右。
相比這些中小險(xiǎn)企，包括國(guó)壽、人保等在內(nèi)的大型險(xiǎn)企卻是大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的積極參與者，除了踐行國(guó)企參與社會(huì)管理的職能外，對(duì)市場(chǎng)未來(lái)機(jī)遇的把握才是其所看重的。
“大病保險(xiǎn)是由政府主導(dǎo)開(kāi)展的，和政府的合作無(wú)疑對(duì)提升險(xiǎn)企在當(dāng)?shù)氐挠绊懥Υ笥幸嫣帲诶习傩招闹邢劝衙曍Q起來(lái)方便今后開(kāi)展商業(yè)保險(xiǎn)的二次銷(xiāo)售；同時(shí)，凡是能夠投標(biāo)成功的，一般都是一次簽下幾千萬(wàn)人的大單，大數(shù)法則的運(yùn)用讓盈利并不困難，且對(duì)這些大數(shù)據(jù)的把握，可以用于某地疾病發(fā)病情況研究，并為產(chǎn)品研發(fā)等業(yè)務(wù)提供依據(jù)?！币徽陂_(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的險(xiǎn)企省公司總經(jīng)理對(duì)記者強(qiáng)調(diào)。
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